CHAPITRE XVII

Épithéliomes glandulaires.

Définition des épithéliomes glandulaires. — Altérations glandulaires pouvant en imposer pour l'épithéliomc. — Dégénérescence granuleuse. — Epithéliomes de la glande mammaire — Coup d'œil sur les épithéliomes de diverses glandes de l'économie. — Épithéliomes sudoripares.

Lorsque l'épithélium d'une glande de l'économie, au lieu de proliférer normalement à sa base d'implantation, subit une déviation telle que ses éléments s'accumulent de façon à former des assises cellulaires plus ou moins nombreuses ; lorsque surtout les cellules qui constituent ces assises montrent une désorientation accentuée de leur grand axe par rapport à leur direction normale, nous avons affaire à la variété de tumeurs que nous distinguons sous le nom d'épithéliomes glandulaires. La désorientation de ces épithéliomes correspond à celle que nous avons constatée dans les tumeurs de revêtement d'appellation semblable, et celles-ci peuvent être toutes comprises sous un même terme générique.

Si les épithéliomes glandulaires sont moins rares que les véritables adénomes, il n'en est pas moins assez difficile de rencontrer des tumeurs qui évoluent entièrement sous cette forme sans présenter dans quelques-unes de leurs parties une désorientation plus complète et une tendance à la transformation en carcinomes. J'en ai vu cependant plusieurs exemples très nets et l'on peut en relever également un certain nombre dans la littérature scientifique.

On me pardonnera de rappeler aussi souvent que je le fais les caractères de transition (|ui relient entre elles les tumeurs

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épithéliales de même origine. Evidemment cela nuit quelque peu à la précision de la classification et l'esprit serait à la (bis mieuxguidéel plus satisfait s'il pouvait rapporter sans hésitation tel type de tumeur aux adénomes, tel autre aux épithéliomes et un troisième enfin aux carcinomes. Les choses ne se passantpas ainsi dans la nature, on aboutit cependant, ainsi que je le disais plus haut, à une notion commode mais fausse et contraire au principe — que les faits m'ont toujours démon- I ré juste — de l'unité du processus néoplasique épithélial.

Plus étroitement encore dans les tumeurs glandulaires que dans les tumeurs de revêtement, en effet, l'accroissement par transformation en reproduit exactement le développement phylogénétique, de telle sorte qu'au pourtour d'un carcinome glandulaire nous retrouvons très souvent des zones en voie d'hypertrophie glandulaire simple qui se rapportent à l'adénome, des zones plus avancées déjà frappées d'hyperplasie qui représentent le type épithéliome et, enfin, des zones parvenues au terme ultime de la déviation pathologique, des zones carcinomateuses.

Ces faits de transformation et de polymorphisme apparent ne constituent donc pas un obstacle au principe de la désorientation ; ils nous enseignent seulement que notre investigation ne doit pas s'arrêter, dans une tumeur, à la constatation d'un type intermédiaire, mais que nous devons, au contraire, nous efforcer d'y déceler le degré de désorientation immédiatement supérieur. Des coupes larges et nombreuses intéressant tous les points du néoplasme permettent seules, souvent, de résoudre le problème e1 d'acquérir une certitude.

»56 LES CAS'CERS ÈPlTUh\LlAUX

Avant de passer à la description des divers types d'épithé- Homes glandulaires, je dois dire un mot de certaines formes d'altérations cellulaires qui se rencontrent souvent dans les glandes, en dehors de toute affection neoplasique, et peuvent en en imposer pour de l'épithéliome. Un examen rigoureux, une interprétation judicieuse des caractères cytologiques permettent cependanl presque toujours de dissiper tous les doutes e1 de

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Fig. 92.

Dégénérescence granuleuse des glandes du corps de l'utérus. Gross. 2S0/1.

décider de la véritable nature du tissu que Ton a sous les yeux. L'inflammation aiguë ou chronique détermine souvent non seulement une altération profonde du tissu conjonctif périglandulaire, mais parfois aussi diverses modifications de la cellule sécrétante. Tantôt le revêtement épithélial s'atrophie et se résorbe; lanlôl il subit une hypertrophie notable tout en conservant son aspect et son implantation normales; tantôt, enfin,

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on le voit subir une sorte de dégénérescence plus profonde qui, portant sur le noyau et sur le corps cellulaire, en altère profondément la Corme. Or, lorsqu'on est en présence d'un fragment minime de tissu suspect, comme c'est le cas, par exemple, dans les examens de muqueuse utérine provenant de curage explorateur et que rien ne permet de contrôler l'examen de la région glandulaire, qui sert d'unique pièce à conviction, force

Fig. 93.

Epithéliome glandulaire du sein (n° 184. G. L.) montrant des acinis hypertrophiés et hyperplasiés. o, résidus épithéliaux tombés dans la lumière glandulaire; b, couche cellulaire d'un acinus ; c, stroma; d, cavité dépourvue d'épithélium et n'ayant au centre qu'un amas résiduel; e, cavité glandulaire vide. Gross. 20/1.

est bien de chercher dans l'élude cytologique du tissu un élément de diagnostic. Les cas d'atrophie et même d'hypertrophie glandulaires sont d'ordinaire assez faciles à élucider; il n'en va pas de même de ceux où la cellule glandulaire a subi les altérations qui en altèrent la forme et les rapports. La figure 97 représente; un de ces cas provenant d'une muqueuse utérine sinon macroscopiquement normale, du moins absolument indemne de toute manifestation néoplasique. L'examen du lambeau figuré

CANCERS KflTHKLIAUX. 17

a58 LES CANCERS ÊPITIIÊLIAUX

ci-contre (fig. 92), joint à un ensemble de faits cliniques, faisait d'abord pencher fortement la balance en faveur d'un cancer utérin évoluant sous la forme d'épithéliome glandulaire. Peutôtre serait-on reste dans le doute si, par suite d'autres circonstances, l'ablation de l'utérus ne s'était imposée et ne nous avait permis de constater l'absence complète de toute prolifération néoplasiquc. En réalité, on se trouvait ici en présence d'une métrite caractérisée par la dégénérescence granuleuse des cellules aussi bien que par l'hypertrophie des culs-de-sac glandulaires. En effet, l'examen de la couche cellulaire nous permet de reconnaître que si ses éléments constituants se sont gonflés au point de confondre leurs parois et de former une sorte de syncitium, l'orientation des noyaux altérés qui persistaient encore n'a pas changé; que leur direction est restée toujours centrifuge et qu'ils ne forment en réalité qu'une ou deux assises. L'épaississement de la coin lie glandulaire, épaississement qui, dans certains cas, peut aller jusqu'à l'obturation complète de la lumière du tube, provient non de l'hyperplasie cellulaire, mais de la dégénérescence et du gonflement de tous les éléments. Les noyaux eux-mêmes participent à cette altération et ne contiennent plus que des grains chromatiques épars, faiblement colorables, au lieu du riche réseau qu'ils présentent d'habitude.

La dégénérescence granuleuse n'est probablement pas rare dans le tissu glandulaire; elle doit se rencontrer vraisemblablement avec un grand nombre d'affections inflammatoires de ce tissu, affections qui ne se compliquent point de néoformations tissulaires et ne peuvent par conséquent en imposer pour des tumeurs, pas plus que n'en imposent les lésions inflammatoires de l'épidémie cutané, mais il importait de la signaler ici, en raison des hésitations qu'elle peut provoquer dans les cas d examen des curages explorateurs de certaines cavités inaccessibles à l'investigation directe.

Epithéliomes de la glande mammaire. — Le cas n° 184, cité au commencement de ce volume comme exemple d'évolution pathologique du tissu glandulaire, mérite d'être étudié de P^us près, car nulle pari je n'ai rencontré de type de transition aussi net, aussi démonstratif entre les adénomes et les carcinomes

ÉPITHÊ LIOM ES GLANDULAIRES »59

glandulaires, D'une façon générale, d'ailleurs, la glande mammaire nous servira toujours de type en raison du grand nombre des tumeurs qui en provenaient et que nous avons eu l'occasion d'examiner.

Sur une coupe d'ensemble de cette tumeur {fig. (p), nous

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Fig. 94.

Portion plus grossie de la figure précédente, montrant trois culs-de-sac garnis d'épithélium sur plusieurs couches et contenant des débris cellulaires. Gross. 200/1.

constatons ton l d'abord deux laits importants : l'épithélium de revêtement a considérablement proliféré ; il l'orme une assise à plusieurs couches de cellules : celle assise est même assez épaisse pour qu'en certains points de la coupe les tubes glandulaires coupés tangentiellemenl nous donnenl l'apparence de

LES CANCERS È P IT 11 É El A U X

lobules pleins analogues à ceux du carcinome. En second lieu, nous pouvons voir que les résidus épithéliaux provenant de la chute des cellules les plus voisines de la surface s'accumulent dans la lumière glandulaire et y forment une masse granuleuse fortemen! colorable par l'hématoxyline. Quelques-uns de ces

Fie. o.5.

Coupe verticale passant par le mamelon d'un sein atteint d'épithéliome (184. t. L.). a, coupe du mamelon; b, canal gnlactophore dilaté ; c, canal galactophore contenant un épithélium épaissi en forme de villositcs. Gross. 8/1.

tubes sont dépourvus de leur épithélium, seule la masse résiduelle indique qu'ils ont été le siège d'un processus dégénératif analogue à celui de leurs voisins.

Étudiés de plus près {fig. 94), ces tubes se montrent tapisses de cellules légèrement ovoïdes, de taille assez uniforme, tantôt

ÊPITUÊLIOMES GLANDULAIRES a6i

à L'état de repos, tantôt, au contraire, en voie de division indirecte. Fait important à noter, les divisions cellulaires s'effectuent à tous les niveaux de la couche de revêtement, mais la direction de la division est presque toujours oblique par rapport au plan d'implantation normal. Labasale fort épaissie entoure de toutes parts les lobules d'épithéliome, et en aucun point on ne peut constater une rupture, une irruption du tissu néoplasique clans le tissu conjonctif. L'évolution semble se faire entièrement dans

Fig. 96.

Tubes glandulaires (sudoripares) en voie d'hyperplasie dans un carcinome

de la peau. Gross. 25o/i.

le sein des tubes, et l'extension de ceux-ci a lieu par un véritable bourgeonnement de ceux-ci dans le tissu périlobulaire. Ces tumeurs, bien qu'évoluant d'une façon assez lente, plus lente que les carcinomes, et bien que circonscrites dans les limites «1rs tubes glandulaires, sont cependant susceptibles de généralisation. Je dois à l'obligeance de INI. Morestin, actuellement chef de clinique dans le service de M. Le Dentu, une observation ti rs complète d'un cas histologiquemcnt identique à celui que nous venons d'étudier. J'en ai également fait l'examen histolo- ,^i*|uc, et l'histoire de la malade nous apprend qu'en dépil du diagnostic adénome porté eliniquement tout d'abord en raison