CHAPITRE IV

Diagnostic.

Le diagnostic complet est toujours difficile à porter et Ton peut constater que sur les 12 cas réunis ici, il n’a été posé exactement que 4 fois (obs. IV, VIII, X, XI).

Dans ces 4 cas, il s’agissait 3 fois de lésion mitrale, 1 fois de péricardite ancienne terminée par symphyse ; les cancers étaient 3 fois externes (vulve 1 , col de l’utérus 2), et une fois interne (côlon). Dans ce dernier cas, le diagnostic ne fut d’ailleurs assuré que par la laparotomie, à cause de l’absence de cachexie qui ne permettait pas d’affirmer la nature de la sténose intestinale.

Dans les 8 cas restants, 4 fois on ne vit que la maladie du cœur, 4 fois inversement, la laissant échapper, on reconnut seulement la présence du cancer.

Quelles sont les causes qui ont entraîné ces erreurs?

1° L affection cardiaque a été seule diagnostiquée , pour les raisons suivantes :

Obs. III. — Cancer de l’œsophage, insuffisance et rétrécissement aortiques avec signes d’auscultation classiques; la malade n’accusa jamais aucune douleur, aucune gène de la déglutition ; vers la fin de sa vie seulement, elle présenta des vomissements non caractéristiques qu’on ne sut à quoi rattacher ; l’attention

était surtout attirée sur le cœur qui, par ses lésions, suffisait au besoin à expliquer l’état précaire de la malade.

Obs.VI. — Cancer de la grande courbure de l’estomac, insuffisance aortique avec signes classiques d’auscultation; l’attention, en l’absence totale de symptômes fonctionnels gastriques, fut uniquement attirée sur l’état du cœur et sur celui de la plèvre (pleurésie à grand épanchement).

Obs. IX. — Cancer de la petite courbure de l’estomac, rétrécissement aortique et péricardite, avec souffle propagé dans les vaisseaux du cou, frottement caractéristique; la malade n’accusa qu’une vague sensation de douleur épigastrique, jamais de vomissement; on se préoccupa seulement de son système circulatoire.

Obs. XII. — Cancer de la cavité utérine, insuffisance mitrale, asystolie ; la malade était une cardiaque avérée, ancienne rhumatisante, asystolique, faisant des embolies; d’autre part, sa tumeur, totalement arrêtée dans son développement, ne pouvait donner aucun symptôme.

Dans la deuxième catégorie des cas :

2° L affection cancéreuse a été seule diagnostiquée , à cause des particularités suivantes :

Obs. I. — Cancer du corps thyroïde, insuffisance aortique; le malade était très difficile à ausculter à cause du bruit que faisait sa respiration (il avait du Cheyne-Stokes) et il sembla ne pas y avoir de bruit anormal.

Obs. II. — Cancer de l’œsophage à signes classiques, anévrisme de l’aorte ; on ne pouvait soupçonner la lésion aortique en l’absence d’examen radioscopique, et à cette époque ce dernier ne pouvait pas encore être fait à l’hôpital de la Croix-Rousse.

Obs. V. — Cancer du plancher delà bouche, rétrécissement aortique, probablement sans insuffisance ; le deuxième bruit était sourd mais non soufflant ; on ne parle pas de souffle systolique dans l’observation et s’il en existait un, il devait être peu intense et mis sur le compte de l’anémie.

Obs. VII. — Cancer du cæcum, rétrécissement aortique endocardiaque ; on percevait un souffle systolique de la base du cœur, mais sans frémissement, sans propagation dans les vaisseaux du cou ; de plus la notion étiologique manquait, la malade n’ayant jamais eu de rhumatisme articulaire aigu. On crut à un souffle anorganique.

Pour tirer des conclusions de ces faits, on doit mettre de côté l’observation I, où la respiration de Cheyne- Stokes empêchait une auscultation fine, et l’observation II, où il s’agissait d’un anévrisme de l’aorte.

Il ressort des autres cas que :

1° Le diagnostic complet, cancer et affection cardiaque est fait lorsqu'on se trouve , d'une part , en présence d'un cancer externe dont l'existence s' affirme d'ellemême, et d'autre part , d'une lésion mitrale, surtout rétrécissement, ou d'une lésion du péricarde dont les signes sont caractéristiques et ne peuvent être interprétés comme des souffles anorg uniques .

2° L’affection cardiaque seule est reconnue quand ses signes sont caractéristiques ( rétrécissement mitral , insuffisance aortique ) ou, à plus forte raison, quelle s' accompagne d'asystolie et quand le cancer atteint un organe interne. Il passe alors inaperçu pour deux raisons : parce qu'il est latent, grâce précisément à /’ affection cardiaque et aux troubles circulatoires quelle entraîne ,

troubles qui diminuent sa malignité et parce qu'il est larvé , l'attention du clinicien étant toute détournée au profit du cœur.

3° Le cancer seul est reconnu lorsqu'il est externe ou siège sur un conduit dans lequel il produit des phénomènes de sténose et lorsque l'affection cardiaque consiste en un rétrécissement aortique pas très serré [sans frémissement , sans propagation du souffle dans les vaisseaux ) et qu'aucune notion étiologique ne vient aider le clinicien. Fatalement alors , le souffle systolique est interprété comme un souffle anor g unique que l'anémie du sujet légitime amplement; la cardiopathie est donc larvée par l'anémie.

Pratiquement, il faut reconnaître que beaucoup de ces erreurs de diagnostic sont inévitables. On pourra peut-être les diminuer en interrogeant toujours minutieusement les cardiaques sur les troubles fonctionnels de leurs différents appareils, et en faisant avec soin l’examen de celui qui révèle une souffrance même minime (toucher vaginal et rectal, cathétérisme de l’œsophage, palper abdominal, chimisme stomacal, etc.) .

Il faudra de plus interroger les cancéreux sur leurs antécédents cardiaques ou rhumatismaux, palper et ausculter systématiquement leur cœur, tenir pour organique, non seulement tout souffle diastolique de la base (Tripier et Dévie (73), mais aussi lout souffle systolique qui, même en l’absence de frémissement et de propagation, ne subit pas de variations journalières ou dans les changements de position, car la coexistence des deux affections est loin d’être une rareté. Ce diagnostic complet, on le verra, a d’ailleurs son importance.