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des modifications de la cage thoracique, du médiastin et du diaphragme variables suivant le ‘territoire atéleclasié.

L'infiltration péri ou juxta-hilaire est en général à caractire plus foncé, c’est là le siège du néoplasme ; mais fréquemment, sa dimension n’est pas très grande comparativement à la zone condensée elle-même. Néanmoins, ia présence de cette opacité juxta-bronchique péri-hilaire est d’une énorme importance pour le diagnostic (fig. 9).

L’exploration lipiodolée à ce stade peut ne pas donner le résultat décisif. C’est qu’en effet la compression bronchique est loin d’être complète.

De plus, l'interprétation radiographique nécessite toujours une radiographie de profil, l'injection des bronches pouvant se faire parfaitement en avant et en arrière dela bronche atteinte et les images bronchiques ainsi obtenues recouvrant la région pathologique.

L’examen bronchoscopique permet de constater une obstruction bronchique. Il ne faudrait pas croire que celle-ci soit toujours extrinsèque car en effet, ces cancers juxta-bronchiques infiltrent très précocement la bronche et déterminent un bourgeonnement intra-bronchique surtout visible du reste à la période d’état.

Tels ne sont pas les seuls signes du cancer juxta-bronchique au début. Les réactions ganglionnaires précoces à distance sont fréquentes et dans ces cancers devront être recherchées dans les régions lymphatiques susclaviculaires ou axillaires, |

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Période d'état :

La période d'état du cancer juxta bronchique est essentiellement caractérisée en même temps que par les progrès de la suppuration, par l'apparition d’une image plus ou moins marquée d’atélectasie. A ce moment, le malade suppure de plus en plus, crache de 150 à 200 grammes par jour d’une expectorisation qui ressemble à celle d’une bronchectasie. La déformation hippocratique des doigts qui ne manque jamais, achève de donner à ces malades l’aspect typique des suppurants pulmonaires. Cependant, l’amaigrissement toujours important doit attirer l’attention.

A l’examen radiologique on constate le développement d’une opacité diffuse qui finit par masquer une partie plus ou moins importante du champ pulmonaire noyant sous une même teinte le foyer parenchymateux et le cancer juxta-hilaire, Celui-ci qui a augmenté d’importance, dessine généralement une zone plus foncée, plus ou moins arrondie dans la partie interne du champ pulmonaire. Au-delà, se développe l’opacité particulière à l’atélectasie avec disparition des arborisations bronchiques, homogène, diffuse, pas très foncée (fig. 9).

Cependant, l’hémithorax devient immobile, la respiration complètement abolie dans une zone très étendue, le souffle bronchique plus apparent et des râles souscrépitants diffus.

L'examen lipiodolé montre cette fois un arrêi net du lipiodol et l'examen bronchoscopique révèle l'envahissement de la bronche (fig. 16).

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Evolution :

Dès ce moment, le malade est menacé par une série de complications qui ne manquent pas d'intervenir dans ce cancer dont l’évolution est en général beaucoup moins longue que celle du cancer pseudo-kystique.

1° D'une part les complications suppurées sont fréquentes et de tous ordres. Souvent le malade meurt par extension de la suppuration bronchique pulmonaire ou pleurale. Lorsque le malade est surinfecté de gangrène il est fréquent de voir survenir une grosse hémoptysie terminale par ulcération d’un gros vaisseau.

2° Les autres complications sont dues à l’évolution même du cancer : les compressions, les métastases. Les compressions sont extrêmement fréquentes dans cette forme en raison de sa situation juxta-hilaire ; en même temps que la sténose bronchique, survient souvent une compression récurrentielle, syndrome sur lequel à bien insisté notre maître le Professeur Sergent ; d’autres fois, survient une compression phrénique associée ou non à une paralysie irido-dilatatrice : syndrome phrénopupillaire. (Sergent et Georges).

Toutes les autres compressions médiastines sont possibles.

3° On ne saurait trop insister sur la possibilité des métastases. Ces cancers sont beaucoup plus métastatiques que les cancers nécrosants. Les métastases ont été signalées dansle rachis(Roger,Creymieux),dans la moelle (Paviot), dans le rein (Lemierre et Lambling), dans l’encéphale (Troisier, Marchand), dans le foie (obs, n° 8). Les

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plus fréquentes semblent être les métastases cérébrales. Mais leur caractère le plus intéressant est d’être, parfois, suivant l’heureuse expression du Professeur Lemierre, « bivalentes » : la tumeur métastatique étant elle-même le siège d’une suppuration (Lemierre, Troisier).

De toute façon la mort dans ces cancers est rapide.

Ce qui paraît vraiment dominer leur évolution, c’est la suppuration qui préside à l’histoire clinique de bout en bout, qui marque le début, qui est le principal accident de la période d’état, qui souvent finit par emporter le malade par l'intensité des phénomènes infectieux.

Ce sont ces formes dont le diagnostic, très difficile il est vrai, n’a été pendant longtemps que des découvertes d’autopsies.

Le cas de Lemierre et Lambling est particulièrement intéressant, l’évolution s'était faite de bout en bout par uve gangrène subaiguë à rechute et la preuve du cancer ne put être faite que par l’examen histologique d’un fragment de la région périhilaire et par celui des métastase rénales.

De tous les cancers suppurés, c’est celte forme juxtahilaire infiltrante avec réaction médiastinale qui nous paraît la plus difficile à interpréter, et celle qui simule de plus près les suppurations broncho-pulmonaires primitives.