EST

l'examen histologique n'avait pas apporté la preuve formelle et irréfutable de la nature néoplasique de l'affection, le diagnostic de cancer aurait été réformé.

Cependant, l’évolution ultérieure se chargea de confirmer la nature maligne de l’affection. En effet, en juillet 1933 on vit une ombre reparaître au mème endroit que la précédente et des bourgeonnements combler en partie la cavité. Le Dr Gérard refit une application de radium (masquée pour le malade sous le couvert d'une réintervention chirurgicale). Cette deuxième intervention comme la première fut suivie d'une amélioration, cependant moins importante que la première fois. Le malade ne put reprendre ses occupations.

Il rentra de nouveau en septembre pour une troisième application, celle-ci n'eut pas le bon effet des deux précédentes, le bourgeonnement envahissant petit à petit les téguments autour de la brèche opératoire La suppuration augmenta, l’expectoration devint de plus en plus abondante, purulente, verdâtre, parfois fétide. L'état général déclina progressivement, des douleurs thoraciques, jusque-là peu intenses et qui se manifestaient surtout au moment des applications de radium, devinrent permanentes et assez intenses pour nécessiter la morphine dont il fallut vite augmenter les doses. Enfin une cachexie de plus en pts profonde emporta le malade en février 1934.

Obs. II (inédite) du service du Professeur SERGENT.

M Tex..…., 58 ans, représentant de commerce est adressé le 11 mars 1933 dans le service médico-chirurgical de la Charité pour abcès du poumon par le Dr Janet.

Réformé pour bronchite chronique. Le début des accidents semble s'être fait en deux temps.

En mai 1932 sont apparues, d'une façon insidieuse, de la toux sans expectoration et une douleur thoracique gauche. Ces troubles sont d’ailleurs intermittents et la température

PAUCHARD 6

est normale. En décembre, apparaît de la fièvre (38°) et s’installe une toux opiniâtre sans expectoration. Le Dr Janet alors consulté diagnostique «une bronchite aiguë légèrement fébrile avec petit foyer congestif axillaire gauche ». Puis apparaît une expectoration banale de bronchite, mucopurulente, peu abondante. Un examen radiologique fait à ce moment, montre une zone d'opacité assez homogène du sommet gauche.

Brusquement le 15 janvier, l'expectoration change de caractère devient franchement purulente, verdâtre et plus abondante, mais non fétide. Il s’agit d’une véritable petite vomique (micro-vomique).L'examendes crachats ne montre pas de B. K. mais des cocci. Cette vomique ne s'accompagne pas d’une élévation notable de température.

Du 15 janvier au jour de l’hospitalisation, lexpectoration persiste d’abondance variable, d’ailleurs toujours purulente et non fétide, la température oscille entre 38 et 39°, le malade maigrit progressivement et deux radiographies montrent l’extension de la zone opaque et l'apparition d’une cavité au centre et cela malgré le traitement: une série d'injections d'émétine, injections de vaccin polymicrobien et injections intra-veineuses d'alcool. Le 6 mars, on refait | une radiographie après injection intra-trachéale de lipiodol qui montre une zone d'opacité partant du hile, se prolongeant dans le lobe supérieur gauche de la grandeur d'une mandarine, à bord inférieur de contour bien arrondi. La limite supérieure est moins nette et au-dessus le lobe supérieur est le siège de pommelures. Le lipiodol, bien que le malade ait été mis en décubitus latéral gauche, n'a injecté que les bronches des lobes inférieurs à droite et à gauche. Le lipiodol provoque une expectoration abondante suivie d'une diminution, d’ailleurs passagère de la toux et de l’expectoration.

L'examen, à l'entrée, montre l'existence d’un foyer de matité au sommet gauche surtout net en arrière avec souffle

creux et quelques râles bulleux. Il n'existe pas d’adénopathie axillaire ni sus-claviculaire. La température demeure à 38-39°, l’expectoration est muco-purulente, assez abondante. Mais surtout le malade maigrit d’une façon importante. Une numération globulaire montre cependant qu'il n'y a pas d'anémie importante. Globules rouges : 4.660.000 ; globules blancs : 16.400, avec la formule suivante : polynucléaires : 87 ; lymphocytes : 1; moyens mono: 2; grands mono : 10. Le résultat de l’examen des crachats est identique à ceux faits avant l'hospitalisation, pas de bacilles de Koch ; présence de cocci gram positif.

L'amaigrissement vraiment considérable, l’inefficacité totale des différents traitements médicaux, font envisager l'hypothèse du cancer du poumon excavé et suppuré et un examen cytologique de l’expectoration est fait suivant la méthode de Morin. La réponse du laboratoire (Dr Durand) est la suivante : nombreuses cellules de grande dimension à noyau large, de faible affinité colorante, ayant l'aspect de cellules néoplasiques isolées ou réunies en amas (aspect de fragment de carcinome).

Etant donné la proximité du hile de l’image opaque, on fait faire une bronchoscopie qui permet seulement de constater que la lumière de la bronche gauche est obstruée par du pus.

Le malade est sorti sur sa demande le 13 avril. Il a maigri de 5 kilos en un mois, son expectoration est aussi abondante toujours purulente non fétide, et sa température oscille toujours entre 38 et 39. Les signes physiques sont identiques : signes cavitaires du sommet gauche, l'image radiographique est sensiblement la même qu'à l'entrée : L'ensemble donne à la formation un aspect cavitaire ; toutefois, la zone opaque est moins haute et semble être remplacée par une image claire. Le malade mourut quelques mois après sa sortie de l’hôpital. Quelques semaines avant la mort. on constata, pour la première fois, la présence de bacilles de Koch dans l'expectoration.

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Obs. III (inédite) du service du Professeur SERGENT.

Dem..., 50 ans, déménageur. Entre le 31 mars 1931 dans le service médico-chirurgical de la Charité, envoyé par l'hôpital de Saint-Denis.

Sans antécédent pathologique. Le début des accidents remonte au printemps 1930 (un an environ). A cette époque sont apparus une toux sèche quinteuse et un point de côté à la base gauche en même temps que s’installait une asthénie marquée, une lassitude intense. Puis, très vite est survenue une expectoration rosée qui progressivement a augmenté d’abondance. Cette expectoration épaisse rouge-rosé, parfois gélatiniforme, n’a jamais été fétide, ni muco-purulente. Le point de côté persiste, augmentant d'intensité. De plus s’installe une dyspuée très marquée. L'asthénie est de plus en plus profonde, l’oblige à interrompre son travail et le décide à se faire hospitaliser à Saint-Denis. Notons que l'appétit est parfaitement conservé, l'amaigrissement encore peu important. A signaler que plusieurs examens de l'expectoration n'ont jamais montré de bacilles de Koch. L'examen radiologique a permis de constater l'existence d’une opacité arrondie à la base gauche avec une image claire au centre. La tuberculose éliminée après l'examen des crachats, deux diagnostics étaient discutés, l'abcès du poumon ou le cancer abcédé.

C’est dans ces conditions que le malade entre dans le service. On est alors en présence d'un sujet d’apect général médiocre, très pâle, d’une pâleur un peu terreuse, et au facies amaigri. On constate l'existence d'une matité s'étendant sur tout le 1/3 inférieur du poumon gauche, surtout franche en arrière où les vibrations sont augmentées; la respiration est silencieuse dans cette zone, en arrière, sauf après la toux où l'on perçoit quelques craquements, en avant, la respiration est normale. Il n'existe pas d’adénite sus-claviculaire. Pas contre, on perçoit nettement plusieurs ganglions dans l'aisselle gauche.

A Vs

L'examen radiologique montre à droite une image sensiblement normale, à gauche, entre cœur et paroi, une image très dense à contours supérieurs arrondis qui laisse subsister dens sa partie supérieure une clarté de type cavitaire et que limite à la partie inférieure un petit niveau. Cette image-semble correspondre plutôt à une formation intrapulmonaire qu'intra-pleurale. Une radiographie de profil montre que la formation est très postérieure.

La température oscille entre 37 et 38,2. L'importance de l'expectoration toujours d'aspect rosé varie entre 480 gr. et 270. L'examen ne montre pas de Bacilles de Koch. Une numération globulaire a donné les résultats suivants : gl. rouges: 2.740.000; gl. blancs : 3.500. La formule est la suivante : polynucléaires : 80 ; grands mono-nucléaires : 10 ; moyens mono-nucléaires : 6 ; éosinophiles : 4.

Un traitement à l’émétine est institué. Il n’a aucune action sur la température ni sur l’expectoration-

Le malade sortit sur sa demande le 21 avril. Il fut revu le 9 mai. L'état général avait encore décliné. La pâleur s'était accentuée. L’amaigrissement avait progressé. L'examen physique montrait la persistance des signes cavitaires à la base gauche et la radiographie faite ce jour indiquait une élévation en hauteur du territoire envahi avec une diminution de l’image claire. Le malade mourut le 12 juin 1931, à l'hôpital de Saint-Denis.

Obs. IV (inédite) du service du Professeur SERGENT.

M. Gui..., 58 ans, maréchal! ferrant, entre le 2 juillet 1934, dans le service médico-chirurgical de l'hôpital Broussais avec le diagnostic d’abeès du poumon.

Toussait et crachait un peu avant la guerre. En 1917, à la suite d'une fièvre typhoïde, fait des accidents pulmonaires assez intenses « pneumonie double ». Depuis, dit-il, tous les hivers, il fait une « bronchite » qui apparaît aux premiers froids et dure jusqu'au printemps.

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En novembre 1933, il se met à tousser et à cracher légèrement « comme les autres hivers ». En décembre; apparaît un point de côté droit d'abord localisé dans la partie latérale de l’hémithorax, puis devient plus postérieur ; au début peu douloureux, il devient très progressivement plus intense. Le malade accuse alors une dyspnée légère apparaissant surtout à l'effort. Il commence à maigrir. Son appétit est cependant parfaitement conservé. Le médecin pense à une atteinte pleurale. La douleur devient de plus intense, la dyspnée augmente, devient permanente. A plusieurs reprises les crachats sont examinés, ils ne contiennent pas de bacilles de Koch. Le malade vient à Paris le 26 mai.

Le 28 mai, au réveil, il est pris d’un accès de dyspnée très intense et se met à rejeter brusquement une grande quantité de crachats purulents mélangés de sang « aspect de fraise écrasée » dit-il lui-même. Cette expectoration laisse un très mauvais goût dans la bouche. Il a l'impression d'avoir craché de la « carne pourrie ». Toutefois, cette expectoration n'est pas très fétide, son odeur ne frappe pas son entourage. Les jours suivants, le malade continue à cracher du pus d'une façon assez abondante.

Quelques jours après cette vomique, il consulte un médecin qui, après examen radiologique, pose le diagnostic d'abcès du poumon. On lui fait douze injections bronchiques d’huile goménolée Les premières injections provoquent une cessation presque complète de l’expectoration. Puis celle-ci reprend et redevient aussi abondante, elle est toujours brunâtre, mêlée parfois de sang. La dyspnée s’accentue. La douleur thoracique surtout devient très intense, permanente, aggravée par les quintes de toux fréquentes.

C'est alors qu'il est adressé au D' Kourilsky, avec le diagnostic d'abcès du poumon et qu'il entre le 2 juillet dans le service médico-chirurgical du Professeur Sergent à l'hôpital Broussais. On se trouve en présence d’un malade amaigri,

A) : y Re

depuis janvier 1934, il a perdu 11 kilos 500. I] se plaint d’une douleur extrêmement pénible qui nécessite, dès son admission, la morphine. Son expectoration est purulente, noirâtre, abondante (100 à 250 gr.), contenant parfois du sang. Elle présente par intermittence ce mauvais goût déjà signalé, son odeur n’incommode pas les voisins.

Examen :

A la base droite il existe une matité franche s'étendant de la ligne axillaire jusqu'à la gouttière vertébrale en arrière. Cette zone mate correspond à la région où siège le maximum de la douleur thoracique. À l’auscultation dans cette région on constate la disparition du murmure vésiculaire, quelques crépitations superficielles. En avant, la respiration est normalc.

L'examen somatique ne révèle pas d'autre lésion si ce n'est une pyorrhée alvéolo-dentaire qui remonte aux dires du malade à une vingtaine d'années. Le cœur est normal, la tension artériélle est de 15-10 ; le foie est cependant un peu gros : le bord inférieur déborde le rebord costal, un certain degré d'éthylisme avoué peut l'expliquer. A noter que l'appétit est parfaitement conservé pour tous les aliments.

L'étude de ses antécédents personnels et familiaux permet de recueillir en outre les renseignements suivants: il a eu une crise de R. A. A. à l’âge de 13 ans ; en 1925 une crise de douleur poly-articulaire généralisée fébrile, qui l’a immobilisé pendant 7 mois et fut traitée par le salycilate de soude. D’autre part, il a fait une partie de la guerre jusqu’en 1917. En 1916, il a contracté le paludisme à Salonique, n'a pas eu d'accès depuis son retour en France. En 1917 il fut réformé à la suite d'une typhoïde et d'accidents pulmonaires non tuberculeux que nous avons déjà signalés (il n'avait pas été vacciné en raison del'état de son cœur). On ne retrouve pas de syphilis dans ses antécédents, il n'en présente aucun stigmate. Il a exercé jusqu’en 1927 la profession de maréchal ferrant. C’est un petit fumeur. Il fume une

Fig. 3. — CANCER NÉCROSANT CIRCONSCRIT (Obs. IV)

Image hydro-aérique de la base droite qui évoque tout d'abord l'aspect de l’image d’un abcès du poumon. On remarque les irrégularités de la texture de la partie supérieure de l’image. On vit au cours de l’évolution le niveau horizontal s'élever et l'opacité occuper petit à petit toute la hauteur de l'image arrondie : c’est alors que le drainage chirurgical fut décidé.

Fig. 4. — CANCER CAVITAIRE

Son centre est ramolli, suppurant et rempli de bouillie cancéreuse (Cette figure est la reproduction de la figure 15, observation XVI du mémoire de MM. Sergent, Mignot, Durand, Kourilsky et Benda, in Archives médico-chirurgicales de l'appareil respiratoire, 1931, tome VI, n°6),

(Ge cliché est dù à l’obligeance de M. M. Doin et Cie, Editeurs).

+ © Le S en

dizaine de cigarettes par jour Sa femme âgée de 55 ans est bien portante. Ils ont un garçon actuellement âgé de 29 ans, bien portant; une fille est morte en 1919 à l'âge de 20 ans, de tuberculose pulmonaire.

On pense à la possibilité d'un cancer du poumon suppuré en raison dé l’existence d'hémoptysies répétées (les crachats ne contiennent pas de bacilles de Koch), de l'amaigrissement considérable et rapide, de l'intensité de la dyspnée, de l'existence des douleurs thoraciques très violentes.

Quelques jours après son entrée dans le service, on fait une radiographie qui montre une image hydroaérique de grande dimension dans le lobe inférieur droit. L'extrême base, le cul-de-sac diaphragimatique sont clairs. Une radiographie de profil montre que la formation est très postérieure (fig. n° 4).

L'examen des crachats est refait dans le service. Ils ne contiennent pas de bacilles de Koch.

Une ponction explorative en pleine matité permet de retirer une petite quantité de pus brunâtre sernblant formé de débris sphacélés. Examiné, il ne contient que quelques coeci gram positifs, pas de bacilles de Koch. Deux jours après on refait une nouvelle ponction qui ne ramène que très peu de pus de même caractère macroscopique. On y fait une recherche des cellules néoplasiques, mais étant donné l’état de désintégration des éléments cellulaires, il est impossibie d'étudier la morphologie cytologique.

Le 28 juillet, on commence un traitement radiothérapique. Le 7 août, sans cause apparente se produit une brusque anorexie très marquée pour tous les aliments. Une nou velle radiographie montre que l’image opaque s'est agrandie aux dépens de la partie claire. La température demeure capricieuse, dénivelée, avec des ascensions à 39°. L'expectoration conserve les mêmes caractères ; malgré 13 séances de radiothérapie l'état général décline progressivement, quelques injections d'émétine faites pour essayer de dimi-

Fig. 5. — COUPE DU FRAGMENT ISSU PAR LA PLAIE OPÉRATOIRE (Obs. IV)

On voit de beaux lobes malpighiens se résolvant en boyaux anastomotiques ou même en îlots pauci-cellulaires envahissant et infiltrant le stroma. Les monstruosités nucléaires de la prophase ou de la télophase sont visibles même à un faible grossissement. Sur la gauche de la préparation on observe des filaments cornés résultant d’une intense kératinisation tandis que c'est vers la droite que se fait la plus active prolifération de l’élément épithélial dans le conjonctif (1).