DATES

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igure

expiratoire peu intense très lointain. A droite, en avant, on voit un bombement de la région sus-mamelonnaire, très sensible à la palpation, dans le troisième espace intercostal, tuméfaction rouge et chaude. Il existe de l'hypersonorité sous-Claviculaire, une diminution des vibrations en regard de la tuméfaction, à l'auscultation « obscurité respiratoire ».

Dans l'aisselle droite, il existe un ædème ligneux, dur occupant la base du creux axillaire, le bord inférieur du grand pectoral, tournant en avant et atteignant la région mammaire, la consistance est granuleuse, ferme non fluctuante

On ne perçoit pas d’adénopathie axillaire ni sus-claviculaire.

Le reste de l'examen ne montre rien d’anormal. Le foie estnormal, les bruits du cœur sont un peu sourds mais réguliers. La tension artérielle est normale, les pupilles sont un peu irrégulières mais réagissent à la lumière.

Le malade a encore quelques troubles dyspeptiques vagues. On note des caries dentaires bilatérales. La réaction de Wassermann est négalive.

L'examen des crachats montre la présence d’une flore banale, assez abondante et variée, la présence de très nombreux spirilles (après lavage de la bouche à l’eau iodée) ; ils ne contiennent pas de bacilles de Koch. D'autre part, une numération globulaire montre une diminution du nombre des globules rouges 3.560.000, une hyperleucocytose légère à 12.600. La formule leucocytaire est la suivante : neutrophiles 78 % ; éosinophiles 2 % ; lymphocytes 10 % ; grands mononucléaires 10 %.

Le malade entre en observation sous la direction du Docteur Kourilsky.

Pour éliminer l'existence possible d’une pleurésie purulente on fait une ponction au maximum de matité. On ne réussit qu'à retirer quelques gouttes d’un liquide séro-san-

Fig. 8, — COUPE DE CRACHAT FIXÉ AU BOUIN ET TRAITÉ SUIVANT LA TECHNIQUE DE Monin (Obs. VI)

On constate la présence d'une grande quantité de polynucléaires, de cellules épithéliales et de quelques cellules bronchiques. Grande quantité de cellules alvéolaires, de cellules à poussières bourrées de graisse et d'inclusions phagocytaires et de pigments, quelques placards de cellules endothéliales, fibres élastiques par paquets.

Cellules géantes rares mais nettes avec un ou plusieurs noyaux bourgeonnants, de grandes vacuoles ou une infinité de petites. Les petites présentent des inclusions graisseuses ou lipidiques. Les grosses présentent au carmin de Best et à l'iode des flaques de glycogène. L'épreuve à la salive confirme l'existence de ce dernier.

Pas de mitoses polycentriques mais formes nucléées anormales grosse probabilité en faveur d'un néoplasme.

igure &

glant qui, cultivé, se montra stérile. Une série de films radiographiques montre l'existence de deux images différentes (fig. VIT), il existe d’une part une opacité occupant les 2/3 du lobe supérieur droit de forme arrondie, à limites floues et d'autre part, une opacité diffuse, plus marquée, s'étendant au-dessous de l'ombre précédente novant l'ombre diaphragmatique, évoquant l'idée d'un épanchement pleural et cependant la ponction est restée blanche.

Le caractère négatif de celle-ci conduit à porter le diagnostic de cancer du,poumon (d'autant plus que la présence de cellules néoplasiques dans les crachats vient d’être constatée, D' Parat,(fig. 8), avec propagation pariétale expliquant l'ombre diffuse constatée radiologiquement.

Ce diagnostic devait être confirmé par l’évolution locale de la collection en apparence suppurée. En effet, la tuméfaction augmentait, les téguments devinrent rouges chauds et une ouverture devenait imminentesi bien qu'une incision dut être pratiquée par le Df Desplas. A l’incision il s’écoula un pus roussâtre, irodore, stérile, dont l'examen cytologique fut fait. On ne put voir que des cellules désintégrées en état de lyse très accentuée et histologiquement méconnaissables. Cette intervention amena un soulagement momentané et lorsque la plaie fut nettoyée on aperçut dans le fond une masse rougeâtre, bourgeonnante d'aspect fongueux englobant les côtes.

On décida d'appliquer une série d'irradiations de rayons X, qui furent faites de 4 en 4 jours, sans succès d’ailleurs. La température oscillait toujours entre 38 et 39, l’amaigrissement augmentait progressivement et le malade demanda à rentrer dans son pays (il habitait la Marne). On apprit sa mort un mois et demi après son retour chez lui (avril 1934), mort survenue dans une cachexie progressive.

- Obs. VII (inédite) du service du ECO IeREQUT SERGENT.

‘Dav..., 57 ans, médecin. Entre le 17 janvier 193% dans le service médico-chirurgical de l'hôpital Broussais.

Syphilis probable. Depuis 1919, « bronchites traînantes » tous les hivers. Le

En janvier 1932, accident pulmonaire aigu diagnostiqué, pneumonie grippale. Le début fut insidieux,-et s’accompagna d'une altération marquée de l'état général, la température fut très élevée. L’expectoration était jaune verdâtre, fétide, non sanglante, les deux poumons furent alternativement atteints, l'affection dura trois semaines et fut traitée par un abcès de fixation. La convalescence fut longue, l’'amaigrissement continua d’abord, puis l’état resta stationpaire. à En juin 1933, il se sentit fatigué et eut une hémoptysie qui ne fut pas très abondante mais persista pendant une quinzaine de jours. L'expectoration redevint fétide et l'état général déclina à nouveau. En octobre apparut une douleur dans l’hémithorax gauche.

En octobre, puis en décembre 1933, on fit des clichés radiographiques du thorax. Ils montraient, dit le compterendu du radiologue, une opacité à la partie moyenne du poumon gauche présentant en son centre une image claire avec niveau liquide et un empätement hilaire important Mais surtout le deuxième examen permit de constater une extension de la zone opaque.

Deux ponctions furent faites dans l’hémithorax gauche : elles restèrent blanches. :

Lors de son entrée dans le service on est en présence d’un homme amaigri, à l'aspect général très médiocre, qui tousse et expectore de 50 à 100 grammes de crachats fétides.

A l'examen, on note de la circulation collatérale thoracique. La région sous-claviculaire gauche est mate en avantet en arrière, la sonorité n'est que très légèrement diminuée.

Les vibrations sont abolies dans la zone mate. Dans cette même région on perçoit un souffle intense et quelques râles sous-crépitants après la toux. En arrière les sièges sont beaucoup plus discrets, la respiration est légèrement diminuée. Le côté droit est sensiblement normal.

L'examen des autres appareils ne montre rien d'anormal, aucun stigmate de syphilis. D'autre part, la réaction de Bordet Wassermann est négative. Examen de crachats : recherche du bacille de Koch négative.

Sur le film radiographique on voit une opacité de tout le tiers moyen de l’hémithorax gauche. L'image est assez analogue à celle de la figure 6. |

Cependant, en raison des antécédents suspects, la syphilis pulmonaire est soupconnée, et un traitement est institué. Le malade ne supportant pas le cyanure de mercure on lui fait des injections de henzoate de mercure alternantavec suppositoires mercuriels. Ce traitement n'eut aucune action ni sur les signes fonctionnels (l'expectoration resta toujours abondante et fétide), ni sur la température oscillant entre 38 et 39, ni sur l’état général, l’amaigrissement continua.

Une recherche de cellules néoplasiques dans les crachats par la méthode de Morin fut faite par le D Durand : sa réponse fut catégorique : cellules néoplasiques certaines.

Du 6 février au 15 mars, le malade subit 19 séances de radiothérapie, l'expectoration diminua, la témpérature baissa. Cependant, le poids continua à décroître, et le malade avait perdu 10 kilos à sa sortie le 5 juin 1934 Le malade mourut dans le courant de juillet 1934, dans une cachexie profonde.

II, — Cancers avec oblitération" bronchique

1) Cancers juxtabronchiques

Obs. VIII (inédite) du Service du Professeur SERGENT.

M. Gau.…., 50 ans, tourneur sur métaux, entre le 16 janvier 1934 dans le service médico-chirurgical de l'hôpital Broussais.

Rien d’important à signaler dans ses antécédents jusqu’en 1924. Depuis cette époque, tousse et crache fréquemment. L'examen des crachats aurait révélé la présence de bacilles de Koch. D'abord ce furent des bronchites qui duraient seulement pendant l'hiver, puis toux et expectorations sont devenues permanentes. L'expeetoration est surtout abondante le matin : muqueuse, blanchâtre, rarement muco-purulente, jamais fétide. Une seule fois, crachats sanglants. Le malade avait maigri un peu et se sentait un peu fatigué.

C'est à l'occasion d'une recrudescence de la toux, de l’'expectoration et d’une altération plus marquée de l'état général, qu'il consulte, puis, qu'il est hospitalisé dans le service. À l'examen, on constate de la matité à la base droite en avant, et dans la zone mate l'existence d'un souffle bronchique intense. L'expectoration peu abondante, mais purulente, n'est pas bacillifère. L'examen radiologique montre une opacité généralement arrondie à limite floue partant du hile et occupant la partie inférieure du champ pulmonaire droit respectant la base (fig. 9). Une bronchoscopie est faite — ne révèle rien d’anormal.

On pense à une suppuration pulmonaire chez un bronchitique chronique, bacillaire ancien — On institue un traitement par l'émétine qui reste sans effet. Un nouvel examen radiologique montre l'extension de l’opacité de la base droite.

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On pense à un cancer du poumon suppuré et une recherche des cellules néoplasiques est faite dans les crachats. La réponse du laboratoire (D' Durand) est la suivante : Groupe de cellules isolées d'apparence néoplasique.

Un traitement radiothérapique est commencé. Très rapidement,son voit la température, quiétait subfébrile, baisser, le poids se relever progressivement en même temps que l'état général s'améliore. Quand la série d'irradiations est terminée, une nouvelle radiographie montre un nettoyage relatif de l'image radiologique.

Une nouvelle recherche de bacilles de Koch est négative comme à l'entrée.

L'amélioration persista pendant trois mois. Mais à la fin d'août 1934, le malade fit un épisode pulmonaire aigu fébrile avec dyspnée intense qui entraîna la mort le 15 septembre 1934.

Le malade ne se fit pas hospitaliser pour cette affection. L'autopsie ne put être faite. Mais nous avons appris par le médecin qui le soigna au cours de cette maladie qu'un noyau dur nettement perceptible à la palpation était apparu à la face antérieure du foie. Cette métastase hépatique apporte la confirmation du bien fondé du diagnostic clinique. |

Nous joignons à cette observation les radiographies de deux malades atteints, selon toute vraisemblance, de cancer juxta-bronchique. Ils ont présenté un syndrome de suppuration pulmonaire avec expectoration fréquemment sanglante et une altération marquée de l'état général.

Pour le malade dont la radiographie est reproduite à la figure 10, la preuve du cancer a pu être faite par la bronchoscopie qui permit de faire une biopsie, il s'agissait d’un épithélioma.

Pour le second (radiographie fig. 11) existait seule la probabilité clinique et radiologique.

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Fig. 9. — CANCER JUXTA-BRONCHIQUE (Obs. VIII)

: On remarque d’une part une image à contour ovalaire juxtahilaire droite due vraisemblablement au cancer ; d'autre part une opacité grossièrement arrondie non homogène du lobe inférieur droit, due à l’atélectasie et à la suppuration extra-néoplasique.

Fig. 10. — CANCER JUXTA-BRONCHIQUE (Cancer histologiquement vérifié).

On remarque :

a) Une opacité très intense de forme ovalaire juxta-hilaire droite ;

b) Une opacité moins intense assez homogène à bords dégradés de la moitié inférieure de l'hémithorax droit,

2) Cancer intrabronchique

Obs. IX du service du Professeur SERGENT, publiée par le D' Marcoux. (Journal de médecine et chirurgie pratiques, juin 1933).

M... 56 ans, ancien employé de bureau, entre le 22 avril 1932 dans le service, sur les conseils du Dr Vibert.

Le trouble le plus important qu'il accuse est un amaigrissement de 12 kilos depuis 5 mois. Il tousse légèrement et expectore quelques crachats sanglants par intermittence. Il n'a pas de douleur thoracique, sa température est subfébrile à 37° 8-380.

Dans ses antécédents on ne relève pas d'affections respiratoires. Mais il a eu récemment un abcès actynomicosique de l'angle gauche de la mâchoire qui a duré plus d’un an malgré un traitement ioduré intense. Cet abcès qui s'était fistulisé est guéri complètement depuis 2 mois. On ne retrouve pas d’autres antécédents pathologiques.

A l'examen fait à l'entrée, on est frappé du mauvais état de ce malade ; l'examen thoracique met en évidence l'existence d'une matité de toute la moitié inférieure de l'hémithorax gauche surtout franche en arrière, en avant au-dessus de la matité, zone tympanique et sommet submat, les vibrations vocales sont abolies dans cette région. L’auscultatation de la face antérieure de l’hémithorax permet de constater une diminution considérable du murmure vésiculaire dans la zone mate cependant que dans la partie médiane on perçoit un petit souffle bronchique; en arrière. on perçoit quelques rugosités pleurales et un souffle d'une intensité nettement anormale dans la région inter scapulo-vertébrale ; dans l’aisselle gauche on entend un petit bruit de clapet. L'hémithorax droit est sensiblement normal.

Le reste de l'examen clinique montre en outre l'existence d’une inégalité pupillaire, la pupille gauche est plus petite que la droite, pas de signe d'Argyll-Robertson, il n'y a pas

PAUCHARD 8

Fig. 11. — CANCER JUXTA-BRONCHIQUE PROBABLE

à 72 . ; 4 Image assez analogue à la précédente mais sur laquelle l'image du cancer vraisemblablement noyée dans l’opacité générale n'est

pas visible.

Fig. 12. — CANCER INTRA-BRONCHIQUE (Obs. IX)

Cancer du lobe inférieur gauche, juxta-hilaire qui s'est développé à l'intérieur de la bronche gauche. Caverne suppurée juxta-néoplasique, pleurésie purulente enkystée de la base gauche.

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de grosse adénopathie mais on sent quelques ganglions de la grosseur de grains de plomb dans la région sous-claviculaire gauche.

L'examen radiologique montre une opacité diffuse homogène de tout l'hémithorax gauche. L'image est assez analogue à celle de la figure 15, si ce n'est qu’il n'y a pas de masse péri-hilaire de visible sur le fiim radiographique.

L'expectoration est muco-purulente, parfois sanglante, son abondance atteint 70 à 80 grammes par jour. L'examen bactériologique n’y décèle pas de bacilles de Koch; par contre l'examen cytologique fait par le D' Durand donne le résultat suivant : «Il est difficile d'être affirmatif étant donné l'absence de groupement cellulaire permettant d'affirmer le cancer. Cependant il est à remarquer que la grande majorité des éléments cellulaires est constituée par des cellules mononucléées ce qui est anormal pour un crachat qui habituellement est constitué par des polynucléaires en majorité. D'autre part il y a de place en piace quelques cellules de grande dimension avec un gros noyau clair qui ressemblent aux cellules néoplasiques mais isolées et nulle part groupées en amas permettant de reconnaître un fragment de tissu néoplasique. Dans ces conditions il est prudent de conclure à la possibilité et même à la probabilité d'un cancer du poumon ».

On institue un traitement radiothérapique, on ne peut faire que quatre séances d'irradiation : la température hectique, l’altération progressive de l’état général fait interrompre le traitement. Le malade meurt le 8 juin dans un état de cachexie extrême.

Autopsie : On constate l'existence d’un cancer qui avait envahi la bronche gauche près de sa division et s'est développé à l’intérieur de la lumière bronchique. Au dessous de la tumeur le parenchyme est excavé (caverne suppurée). Les lobes supérieur et inférieur sont condensés, rétractés, atélectasiés ; à la base gauche existe une pleurésie purulente enkystée (fig. 12).