CANCER SECONDAIRE

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Obs. XI (inédite) du service au Professeur Sergent.

Hou..., 28 ans, agriculteur, entre le 10 mai 193% dans le service médico-chirurgical de l'hôpital Broussais.

Bien portant jusqu'en 1931. Au début de 1931, il remarque l'apparition d’une tumeur testiculaire gauche qui atteint rapidement le volume d’une orange. Cette tumeur est douloureuse, l’évolution est apyrétique. En octobre 1931 exérèse de la tumeur par un chirurgien de Cherbourg, l'examen histologique montra qu'il s'agissait d'une tumeur maligne. Un mois et demi après l'intervention, réapparition de douleurs scrotales avec irradiation abdominale, 40 séances de radiothérapie (de 20 minutes chacune) sont faites et la résolution est complète en décembre 1931. L'année 1932 se passe normalement. Le malade a repris toute son activité, son poids s’est accru de 10 kilos. |

En février 1933, apparition d’'asthénie, d’anorexie et amaigrissement rapide. En mars 1933, apparition brutale d'un point de côté violent continu, siègeant surtout à la base de l’hémithorax gauche en arrière de la ligne axillaire, la température monte rapidement à 39,7. Le malade est obligé de cesser ses occupations. Le médecin appelé fait le diagnostic de pleurêsie et fait une ponction exploratrice. Elle permet de retirer un liquide séro-sanglant, légèrement trouble qui ne fut pas examiné. Quelques jours après on refait une ponction. On retire 1 à 2 cc. de liquide purulent épais, jaunâtre, dont l'analyse fut faite : liquide purulent avec pneumocoques nombreux à l'examen direct -- culture pure de pneumocoques, pas d'autre germe — pas de bacille de Koch. L'inoculation au cobaye est négative. D'autres ponctions ultérieures restèrent blanches.

Deux examens radiologiques sont faits. Ils montrent l'existence d'une opacité homogène s'étendant à presque

tout l'hémithorax. Cependant, sous la clavicule gauche, ot peut voir à la partie interne une image plus opaque de contours parfaitement arrondis (fig. 15).

Dans le même temps, le malade commence à tousser. Il entre dans ure clinique pour pleurotomie. Celle-ci n'est pas faite. Traitement anti-infectieux. Après trois semaines améliorations : la température est descendue lentement, l'appétit est redevenu bon, le malade a repris du poids. Cette amélioration persiste jusqu'en juin. En juin, hémoptysie de petite abondance (crachats hémoptoïques sang noir). Quelques jours après le malade se met à expectorer. L'expectoration est peu abondante au début, muco-purulente, verdâtre, non fétide, et s’accompagne de crochets thermiques. Son abondance augmente progressivement et atteint en octobre 500 gr. Après avoir envisagé et rejeté l'hypothèse d'un néoplasme pleural et d'infection pneumococcique, on pense à une affection tuberculeuse (sa mère est morte de tuberculose pulmonaire) et on conseille une cure sanatoriale à Hauteville. Il y arrive en septembre, très fatigué, dyspnéique, toussant et crachant d’une façon continuelle. La température est à grandes oscillations (maximum 39,5). A l'examen clinique on constate alors l'existence de matité et de silence respiratoire sur tout l'hémithorax gauche. Une radiographie montre l'existence d'une opacité presque absolue de cet hémithorax. Dans les crachats : pas de bacille de Koch, flore banale où prédomine le pneumocoque. On pose le diagnostic de pleurésie purulente primitive qui s'est fistulisée et suppuration pleuro-pulmonaire. Un examen radiologique après lipiodol montre une imperméabilité totale de la bronche souche gauche (fig. 16).

Plusieurs thérapeutiques furent mises en œuvres. Elles n’apportèrent pas de modification notable (autovaccin, alcool). Ên octobre et novembre : Expectoration abondante — température élevée et oscillante — le malade a maigri depuis le début des accidents de 18 à 20 kilos. En décembre : Etat géné-

Fig. 15. — SÉMINOME£ SECONDAIRE SUPPURÉ DU POUMON (Obs. XI) (Cliché négatif)

On remarque :

a) Une opacité à contours assez ruée mat arrondis Juxtahilaire gauche dont la limite supérieure se confond dans l’ombre de l'extrémité interne de la clavicule gauche ;

b) Une série de marbrures dans le lobe supérieur dont l'extrême sommet reste relativement clair ;

c) Une opacité diffuse homogène des deux tiers inférieurs du poumon gauche s'étendant à peu près jusqu’à la base, à teinte dégradée sur les bords.

Fig. 16. — SÉMINOME SECONDAIRE SUPPURÉ DU POUMON (Obs. XI)

Radiographie après injection intra-trachéale de lipiodol par sonde naso-pharyngée.

Seules les arborisations bronchiques du lobe inférieur droit sont injectées. Par contre on voit l'arrêt du lipiodol dans la bronche gauche oblitérée près de son origine. D'autre part opacité diffuse de tout le poumon gauche suppurant ou atélectasié.

Fignre 15

Figure 16

ral meilleur. L'appétit reparaît. L'expectoration est moins abondante (250 gr.), le poids remonte un peu. En février, nouvelle période d’aggravation, avec élévation thermique, altération de l’état général, expectoration plus abondante, striée parfois de sang, sans hémoptysie. Cette période dure quinze jours environ. Depuis, alternative d'amélioration et d’aggravation par périodes d'environ quinze jours chacune,

L'examen à l'entrée dans le service est le suivant : Malade amaigri — couché sur le côté gauche pour faciliter l'expectoration — hippocratisme digital marqué. Le thorax est décharné. Rétraction hémithoracique gauche. Les vibrations sont abolies dans tout l’hémithorax gauche en avant et en arrière ; matité franche, silence respiratoire complet à gauche sauf dans la gouttière vertébrale où on perçoit un souffle de compression bronchique.

Il n'y a pas de ganglions axillaires ni sus-claviculaires perceptibles.

Examen des bourses : Le testicule droit est normal. Aucune tumeur n'est perceptible, la cicatrice opératoire estnormale. On note quelques télangiectasies post-radiothérapiques, on ne trouve aucun ganglion inguinal Le cœur est normal, la tension artérielle est de 13-8 L'examen du système nerveux ne révèle rien d’anormal.

Quelques jours après son entrée on fait un examen bronchoscopique dont le résultat est le suivant ; le tube pénètre d’abord dans la bronche souche droite, puis en retirant légèrement le tube, on voit l’orifice de la bronche gauche dont la lumière est obstruée par une masse grisâtre saignante très pulsatile. Dans la crainte d'une hémorragie, on ne fait pas de biopsie.

Dans les jours suivants apparaît un petit ganglion axillaire que l’on prélève pour examen. On constate une sclérose complète du follicule, avec épaississement scléreux très marqué autour des capillaires, aucune cellule qui puisse faire penser au néoplasme.

PAUCHARD 9

: 3 : Ë } \ Fig. 17. — SÉMINOME SECONDAIRE SUPPURÉDU POUMON (Obs. XI).

Poumon gauche fendu par son bord externe.

: Tout le lobe supérieur est le siège d'une grande quantité de petites cavités suppurées.

Marqués par + deux nodules séminomateux sous-scissuraux. Le lobe inférieur est condensé, rétracté : atélectasié mais non suppuré.

On remarque l'épaississement considérable de la plèvre.

Marqués par X les parois de la cavité pleurale suppurée qui communiquait par un petit pertuis avec la corticalité du poumon (fistule pleuro-pulmonaire).

Fig. 18. — SÉMINOME SECONDAIRE SUPPURÉ DU POUMON (Obs, XI) COUPE D'UN FRAGMENT DE LA TUMEUR SUPPURÉE JUXTA-BRONCHIQUE.

Dans les mailles d'un stroma collagène constitué de rubans de fines fibrilles, on voit des spermatogonies à noyaux poussiéreux, à noyaux croûtelleux avec des mitoses normales ou pluri-polaires ainsi que quelques spermatocytes.

Figure 17

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Figure 18

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Le malade crache de 200 à 300 gr. de muco pus, la température est oscillante entre 37 et 38°2. En juin : On fait des injections de substance anti-néoplasique tous les jours. Au début, la température baisse un peu, l’expectoration diminue. Puis, en juillet, alors que le malade a reçu 22 injections de substance anti-néoplasique, la température remonte, l expectoration redevient plus abondente. Le 18 juillet, crise de dyspnée intense. Le 20 août, on recommence les injections de la substance anti-néoplasique. L'expectoration devient plus abondante que jamais. Le 22 août, crise dyspnéïique ‘intense, élévation de la température à 39,6 et mort.

Autopsie :

A l'ouverture du thorax on constate que le poumon droit déborde de plus de quatre travers de doigt la ligne médiane. Le poumon gauche et le péricarde sont complètement tassés contre la paroi costale.

A l'ouverture du cœur on constate que le péricarde est intégralement adkérent au poumon gauche, celui-ci d'autre part adhère dans sa totalité à la paroiï thoracique. On y dis- . tingue :

- 4° Une zone correspondant au lobe supérieur et qui doit être sculptée littéralement ;

20 Une zone correspondant au lobe inférieur et qui peut être décollée à la main jusqu’au diaphragme. En décollant celle-ci au tiers inférieur on rompt une cavité pleurale enkystée contenant 80 à 100 cc. de pus et communiquant par un pertuis avec la corticalité du poumon.

30 Une zone adhérente à la trachée et à la crosse de l'aorte et truffée de ganglions d'aspect néoplasique.

A l’ouverture du poumon gauche on constate :

4° Une cavité grande comme un œuf de poule, logée dans la partie supérieure du lobe inférieur gauche dans la concavité costale postérieure Cette cavité anfractueuse, irrégulière est remplie de débris nécrosés d'apparence néoplasique ;

‘elle s’insinue en avant au dessous de la bronche souche gauche qui est fortement repoussée en dehors et largement ouverte dans la cavité ; :

20 Le cathétérisme des diverses bronches ne montre pas d’obstruction bronchique ni dans le lobe supérieur ni dans le lobe inférieur ; 8e Le lobe supérieur entouré d'une forte coque pleurale de l'apex est criblé d'une série de cavités alvéolaires suppurées qui ne respectent que la trame broncho-vasculaire (toutes ces cavités sont ouvertes entre elles et dans les Dre : (abcès péri- bronchiques multiples) ;

& Le lobe inférieur est atélectasié (volume du tiers au moins de son volume normal). Il existe deux à trois abcès à la base dont l’un communique avec la plèvre ;

50 A l'union des deux lobes existe une zone intermédiaire parsemée de deux nodules néoplasiques gros comme une amende (fig. n°17).

La mort a du être causée par l'ouverture de la collection suppurée dans les bronches, toute la trachée étant remplie jusqu'en haut. Le poumon opposé ne présente aucune lésion notable.

Îl n’existe aucune autre lésion viscérale. La région opérée explorée est sans indication pathologique.

Quelques ganglions aortiques sont examinés : ils ne présentent pas d'aspect anormal.

L'examen histologique d'un fragment de tissu séparant deux logettes suppurées donne le résultat suivant : petites masses séminomateuses séparées par du tissu de caractère inflammatoire ; très nombreuses cellules à poussières, très nombreux lymphocytes, quelques polynucléaires.

On distingue un nodule muqueux dégénéré dans lequel on trouve des grains de pigment provenant de la désintégration du tissu pulmonaire.

On voit nettement des nodules séminomateux avec

grosses cellules à aspect de spermatogonies qui tendent à infiltrer le parenchyme environnant /fig. 18).

On trouve différents stades d'évolution des spermatogonies : noyaux ( croûtelleux » et « poussiéreux » typiques et mitoses pas très nombreuses mais souvent anormales, pleuri-polaires. Le noyau des spermatogonies les plus volumineuses est souvent réniformes et on devine la trace de l'idiozome dans la concavité du noyau. On trouve également un certain nombre de stades de spermatocytes (D Parat).