LES TROUBLES FONCTIONNELS

Souffles anorganiques.

La présence et la fréquence de ces souffles dans la chorée sont extrêmement intéressantes à connaître, car ils présentent parfois une situation et une intensité telles qu’ils peuvent faire hésiter le diagnostic. On a signalé leur présence dans 17,5 */, des cas (Hutinel), dans 33 °/, des chorées (Delabost). Il semblerait que ce chiffre soit encore beaucoup trop faible. Joffroy, Leroux, Comby disent, sans préciser davantage, les avoir trouvés avec une fréquence remarquable. Ces souffles échappent en effet à une statistique exacte, car ils sont fugaces et variables dans un grand nombre de cas. Ils apparaissent un jour, on les constate, et parfois on les recherche vainement le lendemain. Sans doute leur arrive-t-il d'exister entre deux auscultations. En réalité, il n'y à guère de chorées dans lesquelles on ne puisse les trouver à un moment donné (Nobécourt).

Leur pathogénie a fait autrefois l’objet de nombreuses discussions. Ollivier lui consacrait en 1889 une longue

leçon clinique, dans laquelle il distinguait :

1° Des souffles dyscrasiques ;

2° Des souffles propres à la chorée vraie du cœur.

IL attribuait les premiers à une chloro-anémie concomittante, en les comparant aux souffles anémiques qui peuvent se produire dans les gros vaisseaux du cou. Il conseillait d’ailleurs de les rechercher à la base du cœur. Cette théorie n'est plus admise aujourd’hui, où il est établi qu’il n’y a aucun lien entre les souffles cardiaques et l’anémie (Vaquez et Lian).

Au sujet des seconds, associés ou non à une arythmie dont nous parlerons tout à l'heure, et qui, disait Ollivier « sont des souffles de la pointe, souvent isolés et parfois aussi coexistant avec les souffles anémiques de la base » la discussion se faisait plus ardente.

Hasse, en 1867, cherchait à les rattacher à une insuffisance mitrale fonctionnelle temporaire, résultant de la contraction irrégulière des différentes colonnes charnues du cœur gauche. Le cœur, muscle strié, lui paraissait capable d’être lui aussi le siège de mouvements choréiqués portant tantôt sur la totalité, tantôt sur certaines parties du myocarde. Dans le cas où ces contractions spasmodiques se produiraient dans les muscles papillaires, les valvules cesseraient de fermer exactement les orifices. » Ainsi, dit Ollivier, on comprend facilement l'influence de ce spasme localisé aux piliers du cœur et la production de bruits de souffles comparables à ceux de l'insuffisance mitrale définitive. » Bien entendu, il était convenu que de tels désordres fonctionnels ne pouvaient survenir que dans certaines cho-

rées particulièrement intenses « où la plupart des

muscles de la vie de relation, et parfois même quelquesuns de la vie végétalive, sont frappés ».Gette ingénieuse théorie expliquait du même coup pourquoi les souffles anorganiques se montraient si fugaces.

Malheureusement, l'expérience démentait catégoriquement la théorie allemande. Il a toujours été impossible de faire contracter isolément telle ou telle partie du myocarde, D'innombrables expériences ont montré la contraction simultanée et totale de la musculature ventriculaire ; même des fragments, préalablement détachés, excités à l’aide du courant électrique, reprennent manifestement le rythme habituel du cœur. Et maintenant que la radioscopie a permis d'observer in vivo la contraction cardiaque chez l'enfant choréique, et de constater qu'elle se produit d’une façon parfaitement normale, la preuve est faite que cette théorie n'avait que la valeur d’une hypothèse.

Les mèmes raisons ruinent l’explication exactement inverse proposée par Slurges, lequel invoquait une parésie temporaire des piliers valvulaires, dont le résuliat aurait été la production d’une série plus ou moins longue de contractions avortées, affaiblies, incomplètes» non synchrones entre elles et productrices de souffles.

Restait alors une troisième hypothèse, à laquelle se ralliait Ollivier, et qui reposait sur une série d’expériences de François Franck. Celui-ci, étudiant l’action du pneumogastrique sur le cœur, montrait qu’en dehors des phénomènes connus de ralentissement où même d'arrêt des battements, l'excitation du vague produisait

un relâchement appréciable des fibres musculaires, avec

LS, ee

distension des cavités cardiaques. Ce sont des excitations réflexes dans le domaine du pneumogastrique, disait François Franck, qui, au cours des affections douloureuses du foie ou de l'estomac, ou simplement après des efforts violents (cœur forcé) amènent la dilatation du cœur ainsi que la contraction réflexe des vaisseaux pulmonaires. Cette dilatation du cœur, entraînant les piliers, amènerait une insuffisance fonctionnelle valvulaire. Ollivier concluait que des chorées particulièrement intenses pouvaient amener l'extension des troubles nerveux jusqu'au domaine de la X° paire. Seulement, comme le fait remarquer M. Nobécourt, la dilatation est ici la condition sine qua non de la production du souffle. Or l'observation apportée par Ollivier en confirmation de son hypothèse, pas plus que celle contenue dans la thèse de Favier (Lille, 1897) qui a repris cette théorie, ne sont démonstratives, puisqu'elles relatent précisément l'histoire de malades chez qui l'aire de matité du cœur n'était point augmentée. Peut-être cette explication reste-t-elle valable pour de très rares cas de grosse dilatation cardiaque,

Ces discussions n'ont plus d’ailleurs qu’un intérêt historique. Depuis les travaux de Potain, le mode de production des souffles anorganiques est trop connu pour que nous insistions ici. Ce sont des bruits cardiopulmonaires, extra-cardiaques, et qui se produisent dans les languettes pulmonaires placées au-devant du cœur. Leur mécanisme est une aspiration soudaine provoquée dans ces languettes par la contraction du myo-

carde. Lis surviennent dans la chorée ainsi qu'au cours

Mo

de nombreux états pathologiques. On peut même constater leur existence chez des individus parfaitement | bien portanis, car ce sont des bruits physiologiques. Leur siège est différent de celui des souffles organiques. Bien qu'ils ‘soient quelquefois apexiens, ce qui peut troubler le diagnostic dans de rares circonstances, on les trouve le plus souvent susapexiens, parapexiens ou préventriculaires gauches. Les plus fréquemment rencontrés au cours de la chorée sont les susapexiens et les {préventriculaires (Nobécourt). Ils sont généralement doux et moelleux, aspiratifs; on ne saurait leur découvrir de maximum. Ils varient avec la position du malade, avec le rythme de sa respiration, et peut-être faut-il trouver, dans les troubles de la cadence respiratoire chez les choréiques, une des causes principales de leur fréquence. Enfin, ils ne se propagént point.

Ces caractères sont ceux des souffles cardio-pulmonaires types, ceux que l'auscultation révèle dans la grande majorité des cas. Mais il ne faut point oublier l'existence des exceptions ; les observations ne sont nas rares, dans lesquelles on peut voir des souffles anorganiques prendre l'allure des souffles organiques, et viceversa. Les deux exemples suivants sont, à cet égard, singulièrement frappanis :

Oss. I (Nosécourr) Résumé. — Fillette de 11 ans, entrée à

l'hôpital le 12 décembre 1909 pour une chorée de moyenne intensité, datant de huit jours.

Pas d’antécédents héréditaires à signaler.

Pas d’antécédents personnels notables, pas de rhumatisme,

his

La percussion montre un cœur hypertrophié (92 em*. 96).

L'auscultation révèle un souffle localisé exactement à la pointe, souffle systolique intense, en jet de vapeur et faisant venser à une insuffisance milrale.

Cependant, tenant compte de ce qu’il n’y a aucune propagation vers l’aisselle, de ce que des auscultations répétées montrent que ce souffle offre une certaine variabilité, disparaît quelquefois, reparaît à la suite d'émotions ou de mouvements, on porte le diagnostic de souffle extra-cardiaque.

La chorée s'améliore, l'enfant quitte l'hôpital le 18 janvier 1910. Une exploration fréquente du cœur a montré les valvules

intactes.

Oss. II (Nosécourr) Résumé. — Petite fille de 9 ans 1/2 entrée à l'hôpital le 16 janvier 1911 pour chorée datant de deux mois et demi.

Pas d’antécédents héréditaires.

Antécédents personnels mentionnant simplement la rougeole à 3, puis à 9 ans (?).

La chorée, après avoir été assez vive au début, a disparu presque complètement, puis a repris une certaine intensité trois semaines avant l’entrée. Actuellement, chorée légère.

La percussion montre un cœur légèrement dilaté(59 cm”. 29).

L’auscultation révèle un souffle méso-systolique susapexien, doux, aspiratif, sans propagation et par conséquent extracardiaque.

Le lendemain, ce souffle est devenu nettement systolique et exactement apexien: il se propage dans l’aisselle jusque vers son milieu et n’est pas variable. C’est donc un souffle d'endo-

cardite mitrale qui se confirme les jours suivants.