LES LÉSIONS ORGANIQUES
if
Endocardites.
Ainsi qu'il ressort clairement des statistiques, l'endocardite est la plus fréquente des complications cardiaques de la chorée. L’endocarde, tant mitral qu'aortique, est touché dans une proportion de 59 °/, des cas; sur 100 endocardites, c’est 89 fois l’endocarde mitral seul qui est en jeu.
L'endocardite choréique est la plupart du temps une endocardite aiguë, simple, bénigne, atténuée, du type des endocardites infectieuses; ce n'est pas l'intensité . de iä chorée qui règle sa fréquence.
Pour quelles raisons survient-elle ? IL est souvent malaisé de répondre à cette question, sinon tout-à fait impossible dans bien des cas. Dans d’autres, il semblerait que quelque facteur ait favorisé son apparition: hérédité, d'abord, ou si l’on préfère, prédisposition familiale, croissance exagérément rapide, surmenage, qu’il soit physique ou intellectuel. Enfin, il est hors de doute que toutes les malformations congénitales du cœur, aussi
bien que toutes les malformations acquises au cours de
Ride
cardiopathies précédentes, font un appel direct à une localisation du processus infectieux, et ceci n’est point sans assombrir le pronostic des endocardites même frus tes. Le rhumatisme, la chorée sont des maladies qui procèdent souvent par étapes, les rechutes sont fréquentes. La plus légère atteinte du cœur au cours d’une ‘première crise est un handicap redoutable s’il en sur- “vient une seconde. |
Le début de l'endocardite simple est quelquefois précoce, presque toujours insidieux ; il n'y a dans la grande majorité des cas ni troubles subjectifs ou fonctionnels, ni symptômes généraux accusés. Souvent, tout se borne à un léger mouvement fébrile: 37°8, 38° pendant quelques jours. Seuls les signes physiques existent. Ce sont ceux d’une endocardite mitrale d’ailure classique. Mais il est important de remarquer que ces signes ne suivent point pas à pas, chez l'enfant, les grandes phases décrites autrefois par Potain dans ses cliniques de la Charité: première phase d’assourdissement du bruit valvulaire, deuxième phase dans laquelle cet assourdissement fait place à un bruit plus dur; troisième phase enfin où apparait le souffle systolique. Chez l'enfant, les étapes sont beaucoup moins nettes, beaucoup moins tranchées, beaucoup plus hâtivement franchies. Il-y a de nombreux cas dans lesquels le souffle s'installe d'emblée ; d'autres où l’assourdissement cesse rapidement pour faire place à ce souffle qui, s’il est léger, est néanmoins parfaitement apexien et, comme le disait Potain, holosystolique ; d’autres, au contraire, où la phase d'assourdissement dure pendant toute la période aiguë, sans
Vidal 4
jamais faire place à aucun souffle, et cependant siona
l’occasion de revoir l’enfant assez longtemps après, on constate les signes physiques d'une lésion organique établie. Presque toujours, la seconde phase, ou phase d’endurcissement du premier bruit, est supprimée ou écourtée.
Il est à noter, au surplus, que le souffle de l’endocardite, qu'elle soit mitrale ou aortique, présente lorsqu’il s’installe des caractères quelque peu différents de ceux fourni par le souffle que donne une insuffisance
orificielle déjà ancienne. Le souffle de début est géné-
-ralement plus doux, plus aspiratif, plus léger; il se pro-
page moins nettement, et surtout à une distance moindre. C'est ainsi qu'il est assez rare de l'entendre dans Îe dos. Et ceci vient s'ajouter à ce que nous disions au chapitre précédent, pour rendre quelquefois encore plus délicat le diagnostic différentiel d'avec les souffles cardio-pulmonaires. |
- Les 4 observations suivantes montrent bien quelle est l’évolution des symptômes ee ces endocardites simples de l'enfance:
Oss. IT (inédite). — Pig... Roger, 10 ans, entre à l'hôpital le 10 septembre 1921 pour chorée.
Père et mère bien portants.
Ses antécédents personnels comptent une un à l’âge de 3 ans et une première atteinte de chorée à 8 ans, qui a duré six semaines et au cours de laquelle le cœur est resté indemne.
Il n’a jamais eu de rhumatisme,
Réaction de Bordet-Wassermann faiblement positive H5.
= Hi = Il y a trois mois environ, rougeole sans complication, dans la convalescence de laquelle la chorée a fait sa réapparition. 1 septembre. — Mouvements brusques et involontaires des
deux membres droits. Légère participation de la face et du côté
% gauche. La marche est facile mais la parole est un peu embrouillée.
Réflexes normaux. Pas de Babinski,
Volume du cœur normal.
Léger souffle de la pointe, sans caractères précis, ne se propageant pas.
Température du soir: 3704,
13 septembre. — Les mouvements involontaires ont un/peu di-
minué de fréquence et d'intensité. Ils dominent toujours à droite,
et surtout à la main où on constate de petits soubresauts et des
mouvements de reptation.
Le cœur est légèrement augmenté de volume : S = 65 cm° 30.
Le souffle systolique dela pointe est plus intense, plus prolongé et se propage jusque dans l’aisselle. Il couvre tout le petit silence.
Température le soir : 375.
18 septembre. — Dysphagie. Angine d'apparence banale prédominant surtout à gauche, pharyngite postérieure. |
Température le soir: 3908.
27 septembre. — Apparilion de douleurs au niveau du genou droit, qui est chaud, globuleux. On trouve le choc rotulien.
Le souffle systolique conserve ses mêmes caractères.
Température le soir: 38°2,
16 octobre. — L'enfant sort guéri de sa chorée, mais il conserve un souffle systolique d'insuffisance mitrale. S, du cœur =
69 cm°24, Dr
Oss. IV (Nosécourr) (résumé). — Fillette de 12 ans 1/2, entrée à l'hôpital le 12 octobre 1908 pour chorée datant de quinze jours.
Ses antécédents personnels portent une rougeole à l’âge de 4 ans. Pas de rhumatisme. Bordet-Wassermann négatif H°.
A l'entrée, la percussion donne pour la matité précordiale . $ = 66 cm’ 40, l’auscultation indique à la pointe un premier
bruit assourdi et un peu prolongé.
17 octobre. — Premier bruit plus sourd et plus éteint.
30 octobre. — Apparition à la pointe d'un léger souffle systolique. £
17 novembre. — La percussion donne S = 79 cm° 68.
Léger prolongement du premier bruit qui est un peusoufflant. 24 novembre. — Quelques troubles du rythme cardiaque, premier bruit dur, deuxième bruit pulmonaire accentué. Le souffle
systolique a disparu. S, = 69 cm* 72.
Oss. V (Norécourr) (résumé). — Garçon 12 ans 1/2, entre à l'hôpital le 13 février 1922 pour chorée de moyenne intensité. datantd’un mois. |
Aucune maladie antérieure. Pas de rhumatisme.
Bordet-Wassermann négatif H*. Cuti-réaction négative.
Le jour de l'entrée, pas de température.
Cœur normal comme volume et comme rythme. Dans la région apexienne, léger souffle systolique difficile à caractériser. Nous ne pouvons conclure s’il est organique ou anorganique.
22 février. — Cœur toujours d'un nt Mn Premier bruit mitral assourdi et légèrement soufflant. On perçoit à la base le deuxième bruit pulmonaire éclatant (fait fréquent dans
les endocardites mitrales).
Pr
Peu à peu, le souffle mitral se caractérise, se: propage dans
l’aisselle. On perçoit sur la pointe une ébauche de frémissement- .
calaire systolique. Aucun doute sur l'existence d’une inéuffsance mitrale.
Trois mois après, les mouvements choréiques ont disparu. Le souffle systolique de la pointe persiste. Léger mouvement fébrile tous les soirs. Le cœur augmente de volume. Les orthodiagrammes obtenus par M. Duhem montrent qu’il y a un débord de plus en plus marqué des cavités droites. La flèche du ventricule gauche qui était de 11 millimètres le 22 février est
de 16 millimètres le 4 avril.
Oss. VI (Manrax) (résumée). — Fillette de 8 ans, entre à l’hôpital pour chorée. Un an auparavant, douleurs articulaires surtout aux membres inférieurs et particulièrement dans l’articulation tibio-tarsienne droite.
A l’entrée, chorée légère, bornée à quelques mouvements in-
volontaires d'amplitude variable. C’est une flexion ou une extension légère de la main ou de quelques doigts, ou un haussement d'épaule. Le visage est à peu près immobile.
Cœur : Pas de voussure de la région précordiale, ni mouve-
ments visibles de reptation. La pointe, bas dans le 4° espace, en
dehors de la ligne mamelonnaire (en dedans, chez l’enfant normal, à cet Âge) donc, légère hypertrophie des cavités gauches. La matité cardiaque commence au bord gauche du sternum, pas de dilatation du cœur droit.
Auscultation : Souffle holosystolique, fixe et apexien.
Il serait facile de multiplier les observations sem-
blables. Elles montrent toutes que la gravité de la cho-
er SE rée ne commande pas l'apparition de l’endocardite, et la malade dont M. Marfan raconte l’histoire en est un exemple frappant. Remarquons en outre que deux de ces observations marquent entre la chorée et le rhumatisme des rapports différents : dans l’une (obs. III) c'est au cours de la chorée, déjà compliquée d’endocardite, et datant de trois semaines qu'après quelques accidents
infectieux (angine) le rhumatisme fait son apparition ;
dans l’autre au contraire (obs. VI) le rhumatisme a déjà
disparu depuis un an quand la chorée survient, chorée très légère, et l’endocarde se prend à son tour. D'ailleurs, aucun de ces 4 malades n’a présenté de symptômes généraux importants ; chez aucun il n’est question de troubles subjectifs ou de gène fonctionnelle. Ces 4 endocardites débutent insidieusement, l’une (obs. V) d'une facon si troublante qu’un premier examen ne peut certifier l'existence d’une lésion organique. Et toutes évoluent sans que l’observateur lé plus attentif puisse saisir le moment où l’une des phases classiques de l'endocardite fait place à la suivante. Mais l'endocarde aortique ne reste pas toujours indemne, et soit seule, ce qui est rare, soit associée à l’endocardite mitrale, \ce qui est plus fréquent, l’endocardite aortique choréique existe dans une proportion que M. Hutinel a trouvée de 2 sur 17 cas, soit 11,7 °/,. La statistique dont nous parlions tout à l'heure nous a donné, sur 27 cardiopathies, 3 fois l’endocardite aortique, soit 11,11 °/,. M. Nobécourt, étudiant avec M. de Toni, les endocardites aortiques de l’enfance, a trouvé
sur 8 e 2 fois l'endocardite choréique, soit 25 °/,, et
il remarque que ces 2 malades présentaient le double facteur étiologique chorée plus rhumatisme. L’endocardite aortique donne lieu à une symptomatologie analogue à celle de l’endocardite mitrale, et les signes qu'elle fournit sont identiques bien que de siège différent. C’ est l’assourdissement du second bruit, ou la présence d'un souffle aspiratif et léger le long du bord droit du sternum, au niveau du £artilage de la 2° ou de la 3° côte, dans l’espace intercostal. C’est un souffle sans propagation. Quelquefois, on note simplement la présence dans la même région d’un souffle systolique qui traduit un faible degré de rétrécissement aortique ; il est extrêmement rare alors d'en constater la propaga-
tion vers les vaisseaux du cou.
Oss. VII (inédite). — S.. André, garçon de 9 ans, entre à l’hôpital le 25 novembre 1920 pour palpitations et ædème des membres inférieurs.
Antécédents héréditaires : Père mort de congestion pulmonaire. Mère bien portante, pas de fausses couches, enfant unique.
Antécédents personnels : Né à terme, élevé au sein. Coqueluche à 2 ans. Broncho-pneumonie à 3 ans, | et
Le 15 octobre 1919, à l'âge de 8 ans, première atteinte de chorée légère, prédominant aux membres inférieurs, sans complications cardiaques Au cours de cette chorée, crisé de rhu: matisme aux deux articulations tibio-tarsiennes et au cou. La chorée augmente d'intensité. La parole est embrouillée pendant une quinzaine de jours, au bout desquels la chorée rétrocède.
Le 5 janvier, l'enfant vient à la consultation, On constate à
; \ »e Yet cette époque quelques mouvements choréiques des mains et de
la langue. L'examen du cœur montre de la tachycardie, un pro. . longement du premier bruit à la pointe, un léger degré de dilatation.
Il entre à l'hôpital le 25 novembre de la même année.
On constate à l'entrée des signes d’hyposystolie. Il y a de l'œdème des membres inférieurs. Le foie, non douloureux, déborde les fausses-côtes de trois travers de doigt. Albumiaurie légère (0,10 par litre). Pas de fièvre. Poids 24 kgr. 450.
Cœur augmenté de volume. On entend à la pointe un souffle systolique à propagation axillaire, età la base, un souffle diastolique assez fort d’endocardite aortique.
Tension mesurée au Pachon : 13-6.
Urines : 700 centimètres cubes.
Digitaline : Il gouttes. Régime lacté : lait, 500 ; eau : 500.
Glace sur le cœur.
27 et 28 novembre. — Même traitement. Traces légères d’al-
bumine.
29 novembre. — Il quitte l'hôpital sur la demande de ses parents. S
16 décembre. — L'enfant vient à la consultation.
Poids: 24 kgr. 150. Plus d’albumine.
Foie sur la ligne mamelonnaire déborde les fausses-côtes de deux travers de doigt; ni dur, ni douloureux.
Cœur gros. La pointe bat au niveau de la 6° côte, à 2 centimètres en dehors de la verticale mamelonnaire : élle est mobile.
L'auscultation montre toujours un souffle systolique de la pointe, et un souffle diastolique de la base ; ils’y est ajouté un léger roulement pré-systolique sus-apexien.
18 juillet 1921. — L'enfant entre de nouveau à l'hôpital pour
r humatisme. :
Les deux genoux sont tuméliés, chauds et douloureux. Iln'y a pas d'œdème des membres. 4
Le foie est très augmenté de volume, dépassant le rebord costal de quatre travers de doigt sur la verticale mamelonnaire.
Veines jugulaires dilatées. Reflux hépato-jugulaire marqué. Le cœur est encore augmenté de volume. La pointe bat dans le sixième espace. Le bord droit déborde le sternum de 2 centimètres. À l’auscultation on trouve à la pointe un souffle systolique. Le deuxième bruit aortique est sourd et soufflant.… Le deuxième bruit pulmonaire est éclatant.
Pouls à 116, bondissant. Tension mesurée au Pachon 15-7.
L’oreillette gauche est percutable dans l’espace inter-scapulovertébral gauche sur une hauteur de 3 centimètres environ, et le souffle systolique s’y entend nettement.
26 juillet. — Le rhumatisme a cédé sous l’influence de la médication salicylée. ;
Le cœur et le foie sont sans changements.
Les mêmes signes persistent à l’auscultation, qui révèle en outre un léger souffle systolique de Ia base.
Pouls jambier.
En résumé : actuellement, tendance à prédominance des lésions aortiques.
29 juillet. — Le foie paraît un peu moins tendu, et le reflux hépato-jugulaire moins marqué. Cœur sans modifications de volume.
Léger souffle systolique de la pointe.
Souffle systolique à la base, aortique.
Deuxième bruit aortique sourd et soufflant.
Frottement péricardique au niveau du troisième espace.
LÉ Qt
Pouls jambier moins fort. Pouls radial à 100, moins dur et moins bondissant. |
Pouls unguéal, Pas de double souffle crural.
Réflexe cardiaque d'Abrahms positif: après excitation de la paroi, l'aire de matité du cœur se modifie de 1 cm. 3/4 au bord gauche, et de 1 centimètre au bord droit.
2 août. - Nouvelle poussée de rhumatisme articulaire à l'épaule gauche. à
Cœur sans changement.
10 août, — L'enfant quitte l'hôpital sur la dèmande de ses
parents.
Foie déborde de trois travers de doigt le rebord costal.
Cœur sans modifications.
Oss. VIIT (Norécourr) (résumée). — Fillette de 14 ans 1/2, entrée à l'hôpital le 10 octobre 1921 pour chorée,
À 10 ans, scarlatine.
Wassermann négatif (H°).
Un mois avant son entrée à l'hôpital, elle a eu une atteinte de rhumatisme articulaire qui a frappé les genoux, les épaules eb s'est accompagnée de gonflement et de douleurs, puis a disparu après traitement par le salicylate de soude. A ce moment survient la chorée, d'ailleurs légère.
À l'entrée (donc un mois après le début des accidents), on trouve un deuxième bruit aortique éclatant, qui témoigne de
la résolution d’une endocardite aortique.
Ces deux observations montrent une évolution différente du processus infectieux. Dans l’une, l’endocarde mitral, lorsque l'enfant vient consulter pour la première
ro
fois, est seul en cause et l’auscultation révèle alors uniquement un prolongement du premier bruit à la pointe. Mais du 5 janvier au 95 novembre, période que le malade passe chez lui, le tableau change. Ilentre alors à l'hôpital : l'endocardite mitrale s’est confirmée, l'insuffisance existe et l’endocardite aortique à son tour: s'est installée ; les troubles fonctionnels ont fait leur apparition, et le malade est en instance d’asystolie, avec ce syndrome cardio-hépatique si fréquent chez l'enfant. |
Dans la seconde, au contraire, l'orifice mitral est indemne, seul l'endocarde aortique a été touché, et avec assez de promptitude pour qu’en un mois la cardiopathie ait évolué vers la résolution. Guérison ? Nous verrons plus loin ce qu'il en faut penser. |
Il est frappant de constater, malgré les Aéreness dans l’évolution, que chez ces deux malades encore on trouve l'association du rhumatisme et de la chorée. Ceci n’est pas une simple coïncidence. La chorée, à elle seule, touche rarement l’endocarde d’une facon sévère, et encore peut-on être autorisé dans ce cas à soupconner l'existence d’un rhumatisme léger passé inapercu. Or, sauf exception (et l’observation n° VIT que nous venons de citer en est une) l’'endocardite aortique accompagne l’endocardite mitrale, elle la complique en quelque sorte, témoignant ainsi d'une virulence plus grande du processus infectieux, lequel tend à s'étendre, saisit en passant l’orifice aortique pour atteindre enfin, dans des formes plus graves, toutes les parties du cœur. Dans l'étude que MM: Nobécourt et
de Toni ont consacrée à l’endocardite aortique de l'enfance, ils ont trouvé, sur 8 malades, 2 fois la chorée plus le rhumatisme, 2 fois la chorée plus la scarlatine, 2 fois la chorée, le rhumatisme et la scarlatine associés ; la proportion de multiples facteurs étiologiques est ici sensiblement plus élevée que dans l’endocardite mitrale simple. |
Ajoutons que l'association chorée plus rhumatisme pèse souvent lourdement sur l’évolution de la cardiopathie. Sans doute, dans notre observation n° VIL, est-ce à elle, et encore avec part prépondérante au rhumatisme, que sont dues et la prolongation des accidents aigus qui durent depuis des mois, et la marche fatale vers des lésions orificielles complexes à prédominance aortique. La chorée seule, même intense, crée le plus souvent des phénomènes aigus de plus courte durée et capables de rétrocéder plus facilement. IL est intéressant à ce sujet de comparer notre observation avec la
suivante :
Oss. IX (Dourwer) (résumée). — Fillette de 11 ans 1/2.
À eu à 9 ans une première attaque de chorée, sans complica tion.
Pas de rhumatisme.
Une seconde attaque de chorée prend dès le début une intensité considérable,
Après quelques jours pendant lesquels la chorée s'aggrave (température 40°)on constate les signes physiques d'une double endocardite aortique et mitrale.
Pouls 150, Dyspnée vive. Arythmie légère.
