ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

L'évolution des accidents aigus de l’endocardite mitrale simple, dans la chorée, est relativement rapide, et généralement bénigne. Mais la chorée, une fois guérie, qu'adviendra-t-il du cœur ? Ici interviennent de nombreux facteurs qui rendent difficile l’établissement d’un pronostic exact. Quel est au juste l’état anatomique des lésions orificielles? Le myocarde est-il absolument sain et le péricarde indemne ? Quel retentissement ces accidents aigus ont-ils pu avoir, plus ou moins obscurément, sur les différents organes et par contre-coup sur la circulation périphérique? Tous ces points d'interrogation, auxquels il est souvent difficile de répondre, font qu'il n'y a point de règle générale, mais seulement des cas particuliers. £

Dans la pratique, lorsque l'enfant sort de cette phase aiguë, deux cas peuvent se présenter : ou bien le souffle systolique qui s’est établi persiste en accentuant ses caractères ou bien il a disparu.

Dans la première hypothèse, il n’y a pas de doute possible et le diagnostic se pose de lui-mème. Mais la seconde est plus troublante, et il ne faut pas se hâter de parler de guérison, car il est fréquent de voir repa-

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raître ce souffle au bout de quelques semaines et même de quelques mois. Péter disait qu'avant 15 ans, quand un souffle d'insuffisance mitrale n'avait pas été perçu depuis plus de six mois, on ne pouvait pas affirmer encore la guérison. H. Roger étendait ce délai à un an. La réapparition du souffle peut être spontanée, ou survenir à l’occasion d'une rechute du rhumatisme ou de la chorée, ou encore au cours d’une maladie infectieuse nouvelle, fièvre typhoïde par exemple. Mais, lorsque, l’auscultation ne révèle plus rien, il reste cependant ‘ encore un moyen de diagnostic immédiat infiniment précieux, et c'est l'augmentation persistante du volume du cœur. M. Nobécourt, qui insiste particulièrement sur

ce symptôme, cite en exemple l'observation que voici:

Oss. XIII (Nomécourr) (résumée). — Garçon de 11 ans 1/2. Entré à l’hôpital le 5 septembre 1909 pour une chorée intense datant de trois semaines.

18 septembre. — Souffle systolique d’endocardite mitrale.

6 octobre. — Souffle systolique accentué, frottements péricardiaques.

‘ S. du cœur — 102 cm°. 99.

5 novembre. — Souffle mitral seul.

10 décembre. — Souffle mitral disparu. Il a duré trois mois. L'enfant quitte l'hôpital.

S.: du.cœur — 93 cm*. 37:

La guérison complète s’observe cependant dans quelques cas, rares il est vrai. Ollivier, dans une pra-

tique de 23 ans, dit l’avoir constatée 7 fois chez

des enfants choréiques, contre 3 fois seulement chez des adultes atteints de lésions rhumatismales de l’endocarde, et sur un nombre à peu près égal de malades. Képhallinos affirme avoir vu, sur 43 cas, 6 fois la guérison définitive. Ce chiffre est certainement beaucoup trop optimiste. La plupart du temps, que le souffle ait ou non persisté à la fin de la période aiguë, la cardiopathie suit son cours et les lésions organiques définitives s’établissent.

Nous n'avons point ici l'intention de décrire toutes les formes que peut prendre le développement ultérieur de ces cardiopathies. Ce développement ne doit plus rien, sauf en cas de rechute, à la présence initiale de la chorée. Celle-ci a disparu, il ne reste plus qu'une maladie du cœur. Elle ressemble trait pour trait à toutes les cardiopathies décrites dans les traités classiques. C'est l'insuffisance, ou le rétrécissement, ou les deux à la fois, suivant toutes les combinaisons connues. Le fait qu’elles se développent chez un enfant leur donne néanmoins quelques caractères particuliers qu'il n’est peut-être pas inutile de souligner.

L'insuffisance mitrale s’installe progressivement. Mais il est remarquable de constater combien longtemps elle pourra rester parfaitement compensée si une infection nouvelle ne vient point s'y opposer, et si l'enfant est soumis à un régime et à une hygiène appropriés. « Pendant longtemps, éerit Ollivier, on voit les enfants jouer, courir, tout en ayant un souffle mitral même rude. Bien mieux que l'adulte, et pendant un temps beaucoup plus

long, ils supportent sans en être incommodés leur lé-

sion cardiaque. Cela tient d’abord à ee que leur cœur n’a pas encore subi l'atteinte des dégénérescences diverses qui s’observent à un âge plus avancé, ensuite à ce que les vaisseaux artériels n’ont également rien perdu de leur souplesse normale. Aussi dans ce cas la durée de l'affection peut être très longue. Il s'écoule quelquefois dix, quinze et même vingt ans avant que n'apparaissent les troubles ultimes des cardiopathies. ».

Ceci est surtout vrai pour les enfänts dont l'endocarde mitral seul a été touché et dont, en outre, Ja cardiopathie s'établit sur le type de l'insuffisance mitrale pure. Le tableau s'aggrave déjà lorsqu’à son tour paraît le rétrécissement. « Quelle qu’ait été l’évolution des phénomènes, il arrive un moment où la maladie mitrale est constituée (Nobécourt). » Et ceci survient dans près de la moitié des cas. | :

Cependant là encore, et souvent pendant assez longtemps, la cardiopathie reste bien tolérée, car si l’insuffisance s’installe rapidement, le rétrécissement, comme le disait Potain, est surtout l’œuvre du temps. IL n’est point rare que quelque symptôme de rétrécissement attire l'attention pendant la phase des accidents aigus, puis disparaisse sous l'influence du repos et d'une médication appropriée. L'enfant pourra reprendre une vie presque normale et des années s'écouleront avant que je rétrécissement qui avait autrefois manifesté sa pré-

$sence, soit constitué définitivement.

Oss. XIV (inédite). — R... André, 14 ans. Entré à l'hôpital le 11 septembre 1921,

Ses antécédents héréditaires ne comptent rien à signaler. : —Ses antécédents personnels portent simplement, à 16 mois, une-diphtérie suivie de varicelle et de rougeole, Jamais de rhumatisme. : | x F Le 28 août précédent, la mère a remarqué des mouvements involontaires, qui sont devenus rapidement intenses. Insomnie- Légères douleurs dans les bras et dans les jambes. - Bordel-Wassermann négatif H°.Cuti-réaction positive. : A l'entrée, mouvements choréiques généralisés, avec participation de la face et-de la langue. - Examen du cœur: hypertrophie. Surface du cœur = 72 cm°53. : Premier bruit à- la pointe assourdi et souffiant ; à la base, bruits faibles mais assez bien frappés.

12-16 septembre. — Période d’agitation intense. La température atteint 40°. Morsures fréquentes de la langue. 17 septembre. — Pas de troubles mentaux. Réflexes très faibles.

Abcès au:mollet."Infections cutanées multiples. : Souffle systolique de la pointe.

: Pas depoint phrénique.

Pas d’albumine.

20 septembre. — Chüte brusque de la température à 37°9. Apparition d'herpès sur les lèvres. | Cœur : souffle systolique de la point: très léger. Surface du cœur = 72. cm° 13.

Réflexes rotuliens abolis.

Petites exulcérations suivies de tuméfaction des sublinguales. Rien au poumon.

3 septembre. — Mouvements choréiques moins accentués.