—HE

Leroux — 80 —

et il ajoute que ces 80 derniers cas, suivis et soignés

par lui à la Fondation Furtado-Heine, ont fourni seule-

ment à lésions mitrales, 8 souffles anémiques, 1 souffle extra-cardiaque. Il croit que, pour se développer, la chorée utilise simplement ‘un terrain qui lui est préparé par une prédisposition neuro-arthritique héréditaire ou acquise, et se déclare à l’occasion, soit d’une maladie infectieuse (rhumatisme, par exemple), soit d'un trouble nutritif, soit d’un choc nerveux. Tout ceci constituant strictement une cause déterminante.

Ollivier au contraire (1889) soutint dans ses lecons cliniques la fréquence de l’origine infectieuse, et particulièrement rhumatismale, de la chorée. Il assigne à l’endocardite valvulaire la mème étiologie qu'aux arthropathies, aux pleurésies, aux dermaioses observées chez les choréiques.

En 1893, Triboulet, recherchant dans sa thèse le rôle possible de l'infection dans la chorée, s'élève contre le privilège que la plupart des auteurs accordent au rhumatisme. Ce privilège lui paraît injustifié. IL s'étonne que, dans toute la littérature médicale française, seuls quelques auteurs signalent, et encore d’une façon tout à fait imprécise, l'influence possible d’autres infections. « Rilliet et Barthez, écrit-il, acceptent le rôle des maladies aiguës antérieures, mais qui n’agiraient que comme débilitantes » et le seul J. Simon (art. du Dictionnaire) écrit cetie phrase « qui laisse tout entendre, mais à laquelle il manque l'extension désirable. Enfin il n’est pas rare de voir la chorée se développer à la suite des fièvres et des maladies aiguës fébriles ». La littérature étrangère ne lui fournit guère plus d'éléments. Elle

signale en effet simplement à cette époque :

me (Te

1 cas de chorée après diphtérie (Baumblait) (1).

k cas de chorée après malaria (Heinemann) (2), (Janson) (3), (Kingsley) (4), (Kinnicutt) (5).

1 cas de chorée après pyhémie (Morris) (6).

L'infection, pour Triboulet, se retrouve sous des formes multiples, quelquefois bruyantes, souvent très atténuées, à l'origine de presque toutes les chorées. Le rhumatisme est une de ces formes, et non la plus fréquente. Et voici les tableaux qu'il publie à l'appui de sa théorie :

Sur 305 cas de chorée observés par son père:

Dans 71 cas, pas de renseignements ;

Dans 4% cas, pas d'infection décelable, altérations préalables du système nerveux ;

Dans 51 cas, rhumatisme ;

Dans 159 cas, infections diverses, et de degrés divers (embarras gastrique fébrile, dysenterie, fièvre typhoïde, rougeole, variole, érysipèle, angine, urticaire, etc...). A noter qu'il relève 58 cardiopathies, donc plus que de rhumatismes.

Sur 25 cas de chorée observés par lui-même :

Dans 2 cas, rien ne s'ajoute aux mouvements choréi-

ques ;

. Baamblatt, Arts intell. blätt,, München, 1874,

. Heinemann.N,.-Y. Med. Arch.,1881.

. Janson. Arch.de méd.belq., 1886.

. Kingsley. London med.and surg. journal, 1881.

. Kinnicutt. N.-Y. med. rec., 1876,

D OÙ À À KW

. Morris. London med. Times, 1874,

Vidal 2

Er er Dans 8 cas, modifications préalables du système nerveux ;

Dans 9 cas, manifestations infectieuses diverses ;

Dans 6 cas, rhumatisme.

Si nous cherchons quel pourcentage ces deux tableax réservent au rhumatisme, et lequel ils laissent aux autres infections, nous trouvons les chiffres suivants : sur les 305 cas, le rhumatisme était en cause dans 16, 72 °/,; les autres infections, dans 45, 57 °4. Sur les25 cas, rbu- matisme 32 °/, ; autres infections, 36 °/,. La première statistique semblerait donner raison à l’auteur, la seconde qui est cependant la sienne propre présente déjà de notables différences en faveur du rhumatisme. Nous

verrons plus loin, en citant d’autres statistiques, com-

* bien les résultats sont variables et décevants, puis-

qu'ils sont séparés par des différences qui vont de 0 °/, (Combyÿ) à 100 °/, (Botrel).

Quoi qu'il en soit, Triboulet conclut son étude par cette hypothèse : « … Des intoxications d’origine microbienne faisant fréquemment des paralysies transitoires avec guérison consécutive ; pourquoi ces mêmegintoxications ne feraient-elles pas chez des prédisposés du mouvement convulsif spécial ? »

Vers la même époque, Raymond, réunissant 79 obser vations, se rangeait à une opinion émise par Brouardel : « La chorée et le rhumatisme ont des liens étroits dans leur pathogénie, tous deux surviennent quand des désordres graves dans les sécrétions, ou une activité nu-

tritive exagérée pendant la croissance ou la convales-

it — UE

cence d’une maladie modifient profondément la nutrition générale, »

C'est ici la seconde fois que nous voyons intervenir dans la discussion cette notion de troubles nutritifs divers, d'activité exagérée des échanges chimiques particulière à la croissance, et qui prépareraient le lit de la chorée, comme on les a accusés également de préparer eelui de la tuberculose. Il est indéniable que ces facteurs, auxquels vient peut-être s'ajouter la prédisposition neuro-arthritique invoquée par Leroux, doivent jouer un grand rôle dans la prédilection, nous allions dire exclusive, que la chorée affiche pour l'enfance, et qu'elle raontre encore dans la fréquence relative avec laquelle elle frappe les femmes enceintes. « Car enfin, comme le dit Dieulafoy, l'association chorée-rhuma: tisme avec ou sans endocardite est une chose fréquente. Mais je ferai remarquer que dans cette association il s’agit surtout du rhumatisme des enfants ou des adolescents. Cette clause me paraît importante. Je ne vais pas en effet qu'un adulte atteint de rhumatisme soit par cela mème candidat à la chorée ; il a l’endocardite, il n’a pas la chorée ! »

| Prédisposition neuro-arthritique,et surtout prédisposition nerveuse ? Dieulafoy le croyait aussi, lui qui écrivait encore: « Des parents épileptiques ou hystériques engendrent des enfants choréiques ; cette {ransformation des névroses (Trousseau : Clinique médicale, t. IX,

p. 233) par hérédité s’observe journellement. » Marie soutient également que la chorée a, avec l’hystérie, les

liens les plus étroits. Cette opinion est vivement com-

battue par Marfan : « J'ai donné des soins à un grand nombre d'enfants choréiques, je n’ai jamais rencontré l’hystérie, ni aucun stigmate d’hystérie ».

Cependant, les résultats d’autopsies pratiquées après des chorées mortelles venaient apporter de nombreux arguments aux partisans de l’origine infectieuse de la chorée. En 1889, Dana constate que les lésions qu'il a trouvées sont déterminées par un processus inflammatoire causé par un micro-organisme infectieux ou une toxine analogue à celle qui provoque les lésions rhumatismales ou cardiaques. En 1890, Laufenauer, rendant compte à la Société royale des médecins de Budapesth d’une étude histologique de 5 cas de chorée terminés par des accidents infectieux et compliqués d’endocardite, conclut que Ia danse de Saint-Guy est une maladie infectieuse agissant surtout sur certaines parties du système nerveux et fréquemment sur l’endocarde mitral. |

Mais quelle est exactement la part du rhumatisme dans cette étiologie ? Comme nous le disions tout à l'heure, les statistiques sont décevantes et varient dans des proportions inacceptables. MM. Babonneix et Roger Voisin, dans le Trailé des maladies des enfants du professeur Hutinel, ont collationné un grand nombre de ces statistiques, et nous les reproduisons ici, par ordre de grandeur :

ÉARRES

Kephallinos: . . . . 5à20°/ | Marfan et Legay. . . AB}, LÉGER OS ER ASP German SÉeNRS :e- 47/0 Mayer et Leroux. . . DEC ON A EU NES, DOS West-Trousseau. . . 33 FATUREIINEME EE A 07770 Hutinel-Babonneïix . MaYELE RER RER, 80 °/, Batten me see 2, SAMOA RITES ER TES EE PACE KabraCk 1... 0, « 4100 BOtrOl RS OT LISIEX 100 °/

Mackensiô , . , . , CLR

Comment concilier des chiffres en apparence aussi inconciliables ? C’est qu'à cette époque, on ignorait les caractères très spéciaux de la diathèse rhumatismale chez l'enfant. Les lois de Bouillaud disent bien : £° Dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence, d’une endocardite ou d’une péricardite est la règle, et la non-coïncidence l'exception ; 2° Dans les formes subaiguës, légères, apyrétiques, la coïncidence d’endo ou de péricardite est l'exception; la non-coïncidence est la règle. Mais ces lois s'appliquent à l'adulte et non pas à l'enfant. Chez celui-ci, les manifestations articulaires sontsouvent légères, si légères même qu'elles passent inaperçues. Et cependant, malgré leur apparente bénignité, elles sont l'indice d’une infection qui peut être redoutable, puisque ce n’est pas leur intensité qui règle la fréquence des complications du côté du cœur. La plupart des médecins ont eu à soigner de ces endo-péricardites graves et trop souvent mor telles amenées chez l'enfant par une atteinte de rhumatisme articulaire sans fièvre et sans durée.

Mais ce n’est pas seulement le rhumatisme qui peut être difficile à dépister au seuil de la chorée, c'est encore d'après Miller (The Lancet, décembre 1909) la chorée

‘elle-même qui, inversement, peut demeurer latente au

| sé

cours de ce même rhumatisme. Elle ne se traduit plus diors que par quelques symptômes légers : brusquerie et maladresse des mouvements, instabilité du regard, dépression méntale, anxiété. Tous ces. petits signes dif. ficiles à dépister seraient, d’après Miller, autant d’in- dices d’une chorée latente. [1 les a vus dans certains cas servir de point de départ au développement d'une chorée de Sydenham du type le plus classique.

En 1919, Milian chercha à démontrer l'origine syphilitique de la chorée et des endocardites qui l'accompagnent. Pour lui, ces manifestations articulaires frustes dont nous venons de parler ne sont pas de nature rhumatismale : ce sont des douleurs pseudo-rhurmatismales, « des douleurs osseuses, dites de croissance qui, comme l’a montré M. Fournier, relèvent la plupart du temps d'ostéopathies syphilitiques frustes », et il apportait à la Société médicale des Hôpitaux, une statistique à l'appui de cette théorie. Sur 15 eas de chorée, il notait 7 fois des lésions mitrales, et 4 de ces 7 malades avaient Ja syphilis. « Gette opinion, écrit le professeur Nobécourt (Pédiatrie pratique, 15 juillet 1922) ne fut pas accueillie avec faveur. MM. Comby, Guillain, Claude, moi-même et d’autres l'avons combattue. Sur les 13 derniers choréiques que nous avons soignés dans le service, la réaction de Bordet-Wassermann pratiquée par M. Léon Tixier a donné les résultats suivants : 5 fois H° et 5 fois H”, c’est-à-dire réactions négatives ; 4 fois H°, c’est-à-dire réaction douteuse (elle était d’ailleurs négative, H° dans le liquide rachidien) ; 1 fois H° et 1 fois

H°, c'est-à-direréactions positives. La proportion des sy-

pau

philitiques a donc été de 15, 3°/,. Pour les Bordet-Wassermann négalifs, l'observation clinique était d'accord avec le laboratoire. » (1) Peut-être, disait le professeur Hutinel, la syphilis agit-elle comme facteur prédisposant ou aggravant? « Il est possible, écrit M. Marfan, que chez un rhumatisant le développement de la chorée soit favorisé par une syphilis congénitale latente. Mais, à l'heure actuelle, on ne peut faire à ce sujet que

des conjectures. »

D'ailleurs, les travaux des dernières années tendent

de plus en plus à faire admettre universellement l'origine infectieuse de la chorée. Des statistiques importantes et particulièrement bien étudiées, comme celles de Fraser (300 cas) et de Thayer (808 cas) sont absolument convaincantes ; et M. Marfan pouvait écrire, en 1919 : « On regarde maintenant la chorée non comme une névrose, mais comme une maladie organique du cerveau, comme une encéphalite légère à lésions superficielles et entièrement curables. Le rhumatisme articulaire n’est pas la seule cause qui puisse la produire ; il semble que toutes les maladies infectieuses aient le même pouvoir, mais, de toutes les infections, la plus choréigène est certainement le rhumatisme, » Encéphalite ? L'épidémie d'encéphalite léthargique de 1920 devait amener précisément des constatations fort intéressantes à ce sujet. Le 30 janvier 1920, en effet,

MM. P. Carnot et Ch. Gardin présentaient à la Société

4, Etudiant personnellement 55 observations de chorée, nous ayons

trouvé 6 fois le B.-W. positif, soit 40,90 °/..

médicale des Hôpitaux une observation de chorée aigué, survenue chez une femme enceinte de 5 mois, au milieu de phénomènes infectieux intenses, compliquée de purpura, d'une dyspnée extrème d’origine bulbaire, et terminée au 4° jour par la mort.

D’autres observations du même genre suivirent bientôt. MM. Ardin-Delteil et Raynaud (S. du 5 mars 1920); Lereboullet et Mouzon (12 mars 1920); Claude, Rose et Piédelièvre (23 avril 1920); Souques (30 avril 1920), rapportèrent des faits analogues : chorées précédées, suivies ou accompagnées d’autres manifestations d’encéphalite épidémique, chorées aiguës fébriles survenues en pleine santé (Souques), et où la notion d’épidémieité actuelle et la connaissance des cas où les deux”syndromes coexistaient permettaient de conclure que l’encéphalite aiguë pouvait évoluer sous le type d'une chorée aiguë fébrile.

Enfin, dans la séance du 7 mai 1920, MM. Harvier et Levaditi apportèrent à la Société médicale des Hoôpitaux une observation extrêmement détaillée, qui concernait « un cas de chorée aiguë fébrile, à évolution rapide, indépendant de toute autre manifestation d’encéphalite, en particulier de somnolence et de troubles oculaires ». L'autopsie ne leur avait montré aucune lésion macroscopique des centres nerveux ni des principaux viscères. Mais l’examen histologique décelait des lésions semblables à celles déjà décrites par eux dans un précédent cas d'encéphalite épidémique.

Enfin, l'inoculation au lapin leur avait permis de réali-

ser des Passages successifs avec mort des animaux

RE Lt ER

dont certains présentèrent des mouvements choréiques. Les centres nerveux de ces animaux « montraient des lésions discrètes, mais suffisamment caractéristiques pour nous permettre d'affirmer que les centres nerveux de cette malade, morte de chorée aiguë fébrile, conienaient le virus de l’encéphalite épidémique ».

Leurs conclusions sont à citer intégralement :

1° Certaines chorées aiguës fébriles sont déterminées

par le virus de l'encéphalite épidémique ; »

2° Il n'est pas encore prouvé que toutes les chorées aiguës fébriles relèvent de cet agent pathogène ;

3° Il est possible, suivant la suggestion de M. Souques, que la chorée de Sydenham des enfants soit, elle aussi; dans certains cas, déterminée par le virus de l’encéphalite épidémique, mais la démonstration reste à faire tout entière.

Et M. Comby ajoutait : « Comparant les cas graves, mortels, de chorée aiguë que j'ai vus autrefois (6 sur 560 obs. personnelles) avec les cas d’encéphalite aiguë myoclonique rencontrés actuellement, je suis porté à croire qu'il y a peut-être lieu de dissocier la chorée de Sydenham. En effet, cette maladie n'est pas toujours identique à elle-même, mais plutôt polymorphe; il y a de notables différences entre les cas frustes, légers, à peine ébauchés, et les cas intenses, hyperthermiques, avec mouvements incoercibles qu'on peut décrire sous la dénomination de chorée aiguë. A l’autopsie, faite dans 3 de ces cas, j'ai relevé l'existence sur le bord libre des valvules mitrales de petites granulations friables

(endocardite végétante au début). » -

Le:

opte

Peut-être faut-il voir, dans ce polymorphisme de la chorée dont parle M. Comby, un argument important en faveur de la multiplicité des agents infectieux susceptibles de déterminer le syndrome choréique. L'intensité de celui-ci ne sera pas forcément fonction de l'agent infectieux lui-même. C’est un fait banal que de voir des processus morbides d’allures diverses, de gravité variable se développer sous l'influence d'un seul et même microbe suivant les terrains, les hérédités, l'âge, les conditions du moment; en un mot, suivant le degré de résistance propre à chaque individu.

Sans doute la chorée de Sydenham constitue-t-elle une entité morbide bien déterminée. De nombreux cas très purs sont là pour le prouver, dans lesquels elle existe seule ou associée à l’endocardite. Mais un plus grand nombre encore de cas nous la montre survenant au cours ou à l’occasion d'infections qui semblent la dominer, Certains de ces cas imème laissent le diagnostic hésitant. Est-ce bien elle? N'’est-elle plus là qu’à titre de symptôme accessoire? Le 31 décembre 1920, M. P. Halbron et M! Joltrois apportaient à la Société médicale des Hôpitaux une observation fort instructive à cet égard. II s'agissait d’un enfant de 11 ans, déjà soigné huit ans auparavant pour chorée de Sydenham, sans complication du côté du cœur, sans antécédents rhumatismaux héréditaires ou personnels. Cet enfant se présentait de nouveau à la consultation de l’Hopital Trousseau le 3 décembre : les mouvements choréiques réels ont disparu; seules subsistent des contractions mus-

culaires isolées, d'un seul musele à la fois, rapides, à

En" LAS

caractères de myoclonie, sans rythme ni alternance d’aueune sorte. Sensibilité, intelligence, vision sont inlactes. Etat général médiocre, fatigue extrème, température atteignant rarement 38. Soufile intense de la pointe srstolique propagé vers l'aisselle, Le père aurait présenté des sÿmplômes analogues à l’âge de 6 ans.

En présence de l'épidémie d'encéphalite aiguë alors à son maximum, les auteurs se demandent : encéphalite? myoclonie? chorée? sans faire de réponse précise à aucun de ces trois points d'interrogation.

Est-il impossible d'admettre que la réponse n'existe pas? Et pourquoi chercher à faire rentrer des cas aussi. complexes dans le cadre trop étroit des classifications toutes faites? Le syndrome connu sous le nom de chorée de Sydenham n'est que le résultat de la localisation cérébrale d'une infection. Mais cette infection, quelle qu’elle soit : rhumatisme, scarlatine, diphtérie, encéphalite épidémique ou blennhorragie, peut adopter simultanément ou successivement et suivant ses affinités particulières divers points de l'organisme pour s'y abriter : endocarde, péricarde, séreuses articulaires, etc. Elle peut même frapper en divers endroits des centres nerveux et donner lieu, chez le même malade, à des syndromes divers et pourtant de même origine.

Peut-être, dans un avenir plus ou moins proche, découvrira-t-on un agent pathogène nouveau, seul responsable des cas de chorée dans l’étiologie desquels aucune infection déjà connue n'intervient. Alors, le domaine de la maladie de Sydenham se verra rétréci à ces quel-

ques cas. Tous les autres, derrière lesquels se trou-

—%B— « vent le rhumatisme, l’encéphalite épidémique, ete, n'auront plus droit qu’au nom de syndrome choréique ou choréiforme. « Mais, dit le professeur Nobécourt, si jamais on découvre un germe spécial à l’origine de La chorée, il devra remplir une condition indispensable; c'est la réalisation en même temps que la chorée de l’endocardite, parce que l’endocardite choréique est une manifestation de la chorée très fréquente. C'est plus qu’une complication de hasard, c’est presque un élé-

ment nécessaire du complexus morbide. »