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Exploration chimique et diastasique de l’estomac.

I. — A la suite des progrès réalisés dans nos connaissances sur le mécanisme de la digestion, on avait pensé que peut-être l’analyse du contenu de l’estomac pourrait fournir des indications précieuses sur la pathologie de cet organe, ainsi que sur l’origine de diverses maladies accompagnées d’une nutrition défectueuse. Mais les résultats obtenus dans cette voie ne furent pas encourageants, et les partisans de l’exploration stomacale se reportèrent vers d’autres méthodes, d’ordre physique, telles que la détermination delà concentration moléculaire du liquide gastrique, la gastroscopie, la radiographie, etc. Sans doute, l’étude du chimisme gastrique ne peut pas constituer un contrôle toujours efficace du fonctionnement de cet organe, et, à elle seule, elle ne saurait conduire à un diagnostic certain sur l’état plus ou moins normal de la muqueuse stomacale ; mais il semble que le discrédit dans lequel est tombé ce genre de recherches soit immérité : il résulterait plutôt des défauts dans l’application que d’une erreur du principe même. En effet, il y a une vingtaine d’années, les méthodes d’analyse du contenu gastrique, tant au point de vue de sa composition chimique que de sa teneur en enzymes, étaient très imparfaites; depuis, on dispose de moyens beaucoup plus sûrs et plus précis, et par leur emploi, on est arrivé déjà, comme nous le verrons, à quelques résultats dignes d’être pris en considération.

Dans un chapitre précédent nous avons étudié le suc gastrique et donné sa composition : c’était du suc provenant d’animaux munis d’une fistule. Voyons maintenant comment on peut recueillir le contenu stomacal de l’homme : on y parvient au moyen de sondes introduites dans le tube digestif, soit à jeun, soit après un repas d’épreuve. Le repas d’épreuve d’EwALD se compose de 60 à 80 gr. de pain blanc

EXPLORATION STOMACALE

rassis et de 1/4 de litre d’eau ou de thé léger. Le sondage se fait 1 heure après le repas. Dans les conditions normales, on obtient environ 50 cc. de liquide. Pour déterminer exactement le volume du liquide contenu dans l’estomac, on en recueille d’abord une faible partie, dont on détermine l’acidité ; puis on fait un lavage de l’estomac, on prend à nouveau l’acidité de ce liquide étendu, dont on connaît le volume, et de la connaissance de ces deux acidités on déduit, par un calcul très simple, le volume intégral du liquide gastrique. On peut aussi introduire dans le repas d’épreuve, du phosphate de soude ou des sels de fer ; le dosage de ces produits dans le suc gastrique retiré permet de calculer le volume total du liquide stomacal. Loeper emploie comme repas d’épreuve le mélange suivant : 60 gr. de blanc d’œuf frais, représentant 8 gr. d’albumine pure, sont délayés dans l’eau et coagulés ; on y ajoute 15 à 20 gr. de glucose, et le tout est étendu à 200 cc. environ. Le sondage se fait 25 à 30 minutes après l’ingestion et l’on retire environ 80 oc. de liquide gastrique.

II. — L’examen du contenu stomacal porte surtout sur la qualité et la quantité des enzymes, ainsi que sur l’acidité ; on complète parfois cette étude de la sécrétion gastrique par la détermination des matières azotées qu’elle renferme. Nous commencerons par cette seconde partie, de beaucoup la moins importante. En dehors de l’acide, dont nous parlerons plus loin, l’analyse chimique du liquide gastrique comprend le dosage des substances suivantes : 1) albumine restante ; 2) peptones; 3) acides aminés et autres corps azotés.

D’après Lœper, voici comment on procède : Dans une première portion du suc gastrique, on dose l’albumine totale par le réactif d’EsBACH ; dans une autre portion d’égal volume, on précipite à chaud les albumines vraies par le perchlorure de fer et l’acétate de soude et l’on dose colorimétriquement les peptones dans le filtrat par la liqueur de Fehling. D’une façon évidente, pour que les renseignements tirés de ces analyses aient quelque valeur, il faut que le repas d’épreuve soit constamment le même, tant au point de vue

de sa composition chimique que de l’action qu’il peut exercer sur la muqueuse stomacale. C’est pour cela que Lœper emploie toujours le repas au blanc d’œuf coagulé additionné de glucose, comme on l’a vu plus haut. En ce qui concerne les acides aminés et les autres produits azotés, on les dose en précipitant d’abord les albumines et les peptones par trois fois leur volume d’alcool à 90° ; on laisse reposer, puis on centrifuge. L’azote trouvé dans le liquide clair indique la quantité approximative de corps abiurétiques.

On voit combien ce moyen d’analyse est rudimentaire. Il existe cependant, pour la détermination des matières azotées sous leurs différentes formes, des méthodes très satisfaisantes ; elles ont été décrites précédemment et nous ne faisons ici que les signaler : précipitations par le sulfate de zinc, par le tanin, par l’acide phosphotungstique, méthode au formol de Sœrensen, etc. Mais les cliniciens préfèrent se servir de procédés expéditifs, qui sont alors incertains, nullement comparables et souvent mal appliqués. On ne doit pas s’étonner, dans ces conditions, que les résultats qu’ils en tirent ne soient pas en rapport avec ce qu’il était possible d'espérer. Quoi qu’il en soit, voici quelques nombres auxquels on arrive après ingestion du repas d’épreuve de Lœper, correspondant à 8 gr. d’albumine :

Analyse du contenu stomacal.

Maladies du sujet examiné

Albumine restante

Peptones

Ulcère

1 gr.

très abond.

Hypochlorhydrie . . .

peu »

Cancer

peu »

Sténose cancéreuse. . .

peu »

Acides aminés »

traces

La présence des acides aminés dans le suc gastrique ne paraît pas résulter de la propre activité de la sécrétion muqueuse, mais plutôt de l’action du suc pancréatique reflué dans l’estomac, de celle des microbes, et aussi de certains produits sécrétés par les cellules morbides. Aussi l’abondance des acides aminés indique-t-elle souvent, comme on va le voir, l’existence d’une sténose ou d’un cancer.

EXPLORATION STOMACALE

Dans l’estomac à jeun on ne trouve normalement que très peu de suc gastrique. Si l’on pratique le tubolavage à jeun avec de l’eau légèrement alcaline, on constate que, dans un organe sain, cette opération ramène seulement un peu de mucus, des traces impondérables d’HCl et très peu de chlorures. A l’état pathologique, au contraire, on y peut retrouver du sang, de l’albumine, des peptones, des dérivés peptiques abiurétiques, certains nucléoprotéides plus ou moins spécifiques, enfin des substances diverses éliminées, comme l’urée, le sucre, l’acétone, l’acide oxalique, etc. La digestion gastrique, en effet, dans certaines maladies, est poussée beaucoup plus loin qu’on ne pensait autrefois. D’après Emerson, 50 % de l’azote total de l’albumine dissoute dans le suc gastrique de malades avec légère perturbation gastrique, se trouvent sous forme de peptones ou d’autres produits plus avancés. Fischer trouve des corps aminés, tyrosine, leucine, arginine, etc., dans le contenu gastrique de malades atteints de cancers de l’estomac, corps qu’il ne retrouve pas dans des sujets normaux. On doit remarquer, en passant, la coïncidence qui existe, chez les cancéreux gastriques, entre la présence des acides aminés, d’une part, et l’absence d’HCl, de l’autre. Ce fait serait la conséquence de l’hydrolyse même de la molécule d’albumine : plus sa dégradation est poussée loin et plus il faut d’acide pour saturer les groupements aminés apparus. On admet que les peptones viennent directement de certaines tumeurs ou lésions inflammatoires de l’estomac, ou qu’ellesdérivent delà transformation par le suc gastrique d’une albumine diffusée. Quant aux acides aminés, qui sont relativement fréquents dans les liquides des cancéreux, ils pourraient résulter de l’action même des ferments de la tumeur sur sa propre albumine. Ce ferment protéolytique spécial des tumeurs est d’ailleurs assez analogue à l’érepsine.

III. — Arrivons maintenant à l’étude diastasique du contenu stomacal. Tout d’abord, il s’agit d’établir sa teneur en acides : acide total, acide libre et acide combiné. Dans les laboratoires de cliniques, l’acidité totale se dose au moyen d'une solution

APPLICATIONS

déci-normale de soude, en présence de phénolphtaléine. Elle correspond à de l’acide chlorhydrique libre, qui fait virer au bleu le papier rouge Congo; à des acides organiques fixes, comme l’acide lactique, qui a la propriété de ramener au jaune la solution violette obtenue avec le phénol et le chlorure ferrique; enfin, à des acides volatils, comme l’acide acétique, l’acide butyrique, etc. La détermination de l’acide chlorhydrique sous les trois états : libre, combiné minéral et combiné organique, se fait habituellement par la méthode des trois capsules, due à Hayem et Winter : on verse dans chacune d’elles 5 cc. de suc gastrique; on additionne la première de C03Na* et on calcine : le dosage des chlorures formés donne le chlore total. La deuxième est simplement calcinée et donne le chlore fixe minéral. Enfin la troisième est évaporée à 100° : HCl libre s’échappe et un dosage du chlore restant, fait sur le résidu calciné en présence de C03Nas, fournit le chlore combiné, minéral et organique. De ces trois résultats, on déduit HCl libre, par différence. Ce procédé est assez rapide, mais d’une précision douteuse. D’autre part, on remarque qu’il n’est fait aucune allusion à la caractérisation et au dosage des acides volatils : il existe pourtant une méthode, celle de Duclaux, qui est suffisamment bonne et qui pourrait, le cas échéant, rendre quelques services.

Malgré ces critiques, les résultats qu’on obtient ainsi sont intéressants : d’une façon générale, on trouve que l’acidité totale, au cours d'une digestion normale, croît de 0.5 %u environ, pour atteindre 2 °/00 au bout de 1 heure et diminuer ensuite. L’acide chlorhydrique libre atteint un maximum de 0.5 à 0.6 °/oo, l’acide chlorhydrique combiné atteint 1.5 à 1.8 %0; quant aux acides organiques, ils ne sont qu’à l’état de traces. Dans le cas de maladie, ces chiffres subissent de notables modifications. Dans le cancer, par exemple, HCl fait défaut et les chlorures sont faibles; par contre, l’acide lactique augmente; au contraire, dans l’ulcère et l’hyperchlorhydrie, l’acidité totale est toujours très élevée.

En ce qui concerne la recherche des enzymes, on emploie

EXPLORATION STOMACALE

ordinairement, pour l’évaluation de la richesse en pepsine, la méthode de Mett, décrite précédemment (p. 262), et pour le dosage de la présure, le procédé usuel (p. 146), qui consiste à ajouter dans des tubes contenant un même volume de lait, des quantités croissantes de liquide stomacal : la proportion de ferment se juge d’après la rapidité de la coagulation. Il existe encore dans le suc gastrique d’autres ferments, comme l’amylase et la lipase, mais il n’est pas établi que leur présence soit réellement due à une sécrétion stomacale, et nous n’en parlerons pas. Par contre, la détermination de la pepsine et de la présure présente une importance très grande. Jadis, en appliquant les deux méthodes précédentes, il avait été possible d’établir que, dans les cas pathologiques, la richesse du suc gastrique en pepsine n’est pas toujours proportionnelle à celle en HCl. C’est ainsi que cet enzyme, dans le cancer, reste à un taux souvent élevé et disproportionné avec celui de HCl; dans les gastrites scléreuses, au contraire, l’absence d’acide et de pepsine est de règle. D’autre part, pour ce qui est de la présure, on avait constaté que ce ferment existe surtout chez l’enfant nourri au sein, et que, dans les cancers, il est souvent absent.

Mais depuis quelques années on dispose, pour l’analyse des diastases peptonisanteet présurante, deméthodes beaucoup plus délicates : nous les avons exposées déjà dans les chapitres correspondants et nous ne reviendrons pas sur leur description. Ce sont : pour la pepsine, la méthode de Fuld, à l’édestine (p. 262), et celle de Jacoby, à la ricine (p. 265) ; pour la présure, la méthode de Morgenroth, basée sur une action préalable du ferment à 0° (p. 147), et celle de Blum et Fuld, reposant sur l’emploi de la poudre de lait d’EKENBERG (1) (p. 148). Voici, d’autre part, un autre procédé, dû à Meunier, qui est également très satisfaisant. Il consiste à ajouter à 5 cc. de lait stérilisé, 5 cc. d’une solution de Ca Cl1 2 à 1 %, puis 5 cc. de suc gastrique dilué au Vio» au Vu». au V«oo ou au Viooo» de façon que la coagulation se fasse, à la température de 40°, dans les

(1) Oe produit se trouve chez : The Ekenberg Milk Product Oo, Ltd. London, Victoria

buildings 37, Queen Victoria Street.

APPLICATIONS

10 premières minutes. Meunier adopte, comme force présurante d’un suc gastrique, la quantité de lait qui est coagulée, exactement en 10 minutes, par 1 cc. de suc pur. Elle se calcule d’après la formule : F = D-*-1Q , où D est la dilution et m le temps. Si le suc est étendu au 7i<x> et que la durée de la coagulation est de 8 min., la force présurante sera donc de 125. A l'aide de sa méthode, l’auteur précité obtient les résultats suivants :

Force présurante de quelques sucs gastriques.

1000-2000 : Suc normal.