OBSERVATION XIV

Observation de Tinel.

H.., 28 ans, blessé le 3 août 1917, par balle traversant la face interne du bras gauche à sa partie moyenne. Le blessé entre dans notre service le 143 octobre, souffrant depuis deux mois et demi d’ure causalgle atroce de

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la main gauche. Ses douleurs sont terribles, exaspérées par toute excitation. Le malade passe une partie de ses nuits et parfois de ses journées à genoux à côté de son lit pour laisser reposer son bras horizontalement sur le lil. la main emveloppée de linges mouillés, le facies de crucifié, l’attitude anxieuse, l’amaigrissement considérable forment le tableau Complet de la causalgie.

li est à noter que les douleurs sont apparues immédiatement après la blessure, sans la période de latence habituelle.

A l'examen, on ne constate ni paralysie du médian, ni paralysie du cubitui. ù

Les réactions électriques sont à pen près normales.

L'inmobilisation de la main-n'est due par conséquent qu'à la douleur. Cependant, il existe déjà des troubles trophiques comsidérables: amincissement de la peau, effilement des doigts, et surtout raideurs articulaires des doigts, sueurs profuses, vaso-dilatation de la main.

Le territoire de la causalgie occupe l'index, le médius, l’annulaire et la paume correspondante. Enfin, om note chez ce malade l'existence de synesthésalgie très accusée ef presque généraliste. NN ne peut supporter aucun contact du membre supérieur droit (sain). Le tronc tout entier, le membre inférieur gauche, la face tout emtière, sont compris dans le champ causalgique. Depuis la blessure, le malade a 616 dans l'impossibilité alsolue de se faire raser. Seul, le membre inférieur droit est en dehors du champ causalgique: on peut le toucher, le pincer ou le frictiouner sans provoquer de douleurs dans la main gauche.

On observe également des matrifestations à distance: sueurs profuses de l'uisselle gauche, mydriase très nette dé la pupille droite.

Le 15 Gctobre 1917, on pratique d’abord une exploration chirurgicale des nerfs, qui sont trouvés absolument sains, simplement engainés dams du tissu fibreux cicatrictel, dont on les dégage facilement. On pratique en mème {emps une svmpathectomie humérale. Il em résulte une amélioration très remarquable. Dès le lendemain, les douleurs ont-presque disparu. On peut toucher et palper la main. Les synesthésalgies ont beaucoup diminué: le malade peut se faire raser. Cette amélioration très nette persiste pendant une dizaine de jours. Mais peu à peu les douleurs réapparaissent. Les douleurs répercutives s’accusent de nouveau. Au bout de trois semaines, le malade souffre de nouveau presque autant qu'avant l'opération, eL réclame une seconde intervention

Le 12 novembre, on pratique la section, suivie immédiatement de suture du médian au poignet. Cette intervention est précédée et süivie de l'injection dans le tronc nerveux d'un centimètre cube de solution de COCA iaetep et 0 ;

Le lendemain. les douleurs ont presque disparu, et disparaissent complèteurent les jours ‘Suivants, en laissant simplement une hyperesthésie assez sensible au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes de l'index et du méôdius. Les douleurs répereutives ont complètement disparu. LS :

Au bout de huit jours, on peut cominencer le massage, la mobilisation de la main et des doigts. Les mouvements volontaires sont revenus progressivement, à mesure que s'atténuaient les raideurs articulaires.

Il y à actuellement deux mois et demi que cet homme est opéré: la guérisor de la causalgie s’est maintenue parfaite. Cet homme 4 engraissé de treize livres. Il peut travailler et se servir de sa main, où persiste seulement l'engourdissement et Ja paralysie du médian.

OBSERVATION XV Observation de Paul Ribierre.

Causslgie bilatérale du médian et au cubital. À ASE À Le Cüpitaine L.. à reçu en octobre 1926 en Syrie une blessure .par balle ayant traversé les deux bras sans toucher les os. Au bras droit, le premier atteint, l’orifice d'entrée se trouve vers le tiers supérieur à

ao LL BEN Mer

la face externe, ên avant de la masse du triceps, et l’orifice de sortie est entrc les deux groupes musculaires antérieur et postérieur du segment de membre au niveau du paquet vasculo-nerveux. Au bras gauche, Ja balle entra à ja partie inférieure du tiers moyen, également .au niveall du niveau du paquet vasculc-nerveux ; lle sortit un peu plus bas à ta face pestéro-externe, sans toucher l'article.

Au moment méme où se produisit le, passage bilatéral de la balle, le blessé éprouva une sensation de brûlure dans Ja paume des mains et la douleur fut immédiatement intense.

A lu inéme seconde, et sans aucure violence extérieure en cause, il sentit un choc douloureux dans la tête, comme. s’il venait de recevoir

un coup de bâion, et cette partie du corps fut aussitôt et de facon abso-

lument élective, le siège de sueurs profuses, inondant la face, Le phéomène. dura quelques. minutes; il n'était accompagné d'aucune émotion; le blessé s’étonnait simplement, commre son entourage, de la nature œ@u trouble. T n’y eut pas la moindre perte ultérieure de Connaissance.

La blessure du bras gauche entraîna une hémorragie extrêmement ahondante; d'importants vaisseaux furent certainement touchés de ce coté.

Des sensations de brûlure et de picotements de la paume des deux mains p stèrent de facon intolérable pendant plusieurs semaines; le blessé avait de j'inappétence, une-constipation opiniâtre, une phobie des mouveinents, une attitude classique de ecausalgique, simplement er rapport avec les phénomènes douloureux qui faisarent porter par son entourage inaverti un jugement péioratif sur l’état mental du blessé.

C’est ce dernier Jui-même. que mous observons à son passage à Marseille, en janvier 1927, qui nous raconte ce qui précède; il est amélioré

-mais non guéri. Il nous indique les circonstances capables de faire naître

des paroxvsmes douloureux: les chocs, la toux, l'éternuement, les bruits, les émotions, la vue d'autres blessés... tous phénomènes bien connus.

, Mais il y à aussi dans sa description, en plus du choc inimédiat Jocal et à distance déjà mentionnés, quelques sigres inhabitueis et qui, méritent d’être xotés. La micfion était une des causes génératrites -des cerises aiguës, :u moment du passage de l’urine dans le canal.

La sécrétion rrasale, -arrêétée dès les premiers temps de la blessure, n’est yus revenue, Le bléssé n’a pas eu besoin de se moucher depuis le mois d'octobre dernier. è

I s’est produit au niveau du membre inférieur gauche un œdème global et considérable, ne dépassant pas le mil'ou du genou.

Le capitaine L.… s’est aperçu, non pas sous l'influence d'une suggestion médicale mais avant toute recherche clinique opérée dans €e sens, que deux zones cutanées, le bord cubital de l’avant-Dbras gauche, ef une surface ovalaire assez importante siégeant à la face antérieure de la cuisse gauche, étaient aresthésiques au toucher.

IL signale aussi qu'il ne peut pas étendre complètement Ie coude garnche, et qu'il n’a jamais subi le moindre traumatisme dans cette région. Une radiographie faite au début du troubre n’a rien montré d'anormal dans eceite région,

Ennn, il mous méntre une cicatrice d'intervention chirurgicale faite depuis la blessure, au niveau du paquet vasculo-nerveux du bras droit. Il s'agit, croit-il, d’une sympathectomie péri-artérielle, qui n’a d’ailleurs amené aucune amélioration.

Actueflément, Je 28 janvier 1927, l’examen montre ce qui suit: 1e blessé se présente bilatéralement ( la causalgie étant double), dans l’attitude bien décrite ‘par Pierre Marie et Mme Athanassio-Benisty. Les deux coudes sont fléchis, les mains levées, les index et les pouces allongés. Les mouvements volontaires des mempres supérieurs sont rares à cause des douleurs, encore que le sujet, très courageux, ait le ferme désir de ne pas aboutir à des ankyloses. Les mouvements commandés sont tous accomplis, mais limités au niveau des extrémités. Les trois derniers doigts atteignent péniblement les paumes dans la flexion. Les index et les pouces ont bien conservé la flexion des articulations métacarpo-phalangiennes, ne suivent pas le mouvement, sauf par un gros effort de volonté, ou si j’acte est accompli sous l’inévitable compresse humide. Le blessé nous

dit que la compresse d’eau froide permet le mouvement non pas par um action sur le psychisme, mais par l’atténuation de la douleur.

L'extension du coude gauche est légèrement limitée. Notons qu’une radiographie faite à Marseille par le Docteur Melnotte, montre ume importante décalcification des extrémités osseuses du coude. Il s’agit vraisemblablement d’un trouble trophique en rapport avec les lésions nerveuses.

La sensibilité subjective se présente, comme nous l’avons vu, de façon classique. Les synesthésalgies de Souques existent. L’examen est facilité si l'observateur a les mains mouillées. Signalons un phénomène curieux de cortra-latéralité: c’est la paume de la main non examinée qui subit le choc brûlant paroxistique.

Les différents réflexes sont normaux, et il n’y a pas de Claude Berrard- Hôrner. Il n’existe plus le moindre œdème des membres inférieurs.

La tension artérielle mesurée avec l’appareil de Pachon est de 19/10 au poigrret droit, et de 17/10 au poignet gauche. Elle est donc assez élevée localement, car elle n’est pas en rapport avec un syndrome vasculaire cérébral. On note de fortes oscillations de l'aiguille, surtout à droite.

L'examen électrique difficile n’a rien révélé d’anormal au point de vue moteur, mais des phéromènes d’hypersensibilité aux deux formes de courant qaans les territoires nerveux, radial exclu.

L'examen psychiatrique est absolument négatif; le blessé est un officier fort bien équilibré, dont l’émotivité sympathique est purement physiologique.

I n’a dans ses antécéderts que du paludisme, des blessures qu’il a reçues de 1914 à 1918, et qui sont les suivantes :

1° Du cuir chevelu par balle à la région frontale gauche ; 2° des parties mcelles de la cuisse droite et du scapulum; 3° de la région carotidienne droite où il resterait un éclat.

Ces blessures n'avaient laissé aucur syndrome sympathalgique. Peutêtre certaines d’entre elles, par leur siège, avaient-elles silencieusement sensibilisé le sympathique ?

Quant aux petites zones d’anesthésie mentionmées, distribution singulière et dont l’une est fort éloignée de la région traumatisée, on peut se demander si elles ne sont pas au moirs partiellement cérébro-spinales, étant donné le choc céphalique vaso-moteur, survenu au moment même de la blessure.

OBSERVATION XVI Observation de Laignel-Lavastine et Paul Courbon.

M.., ôgé de 27 ans, blessé le 2 mai 1915, perdant qu’il était en sentinelle aux créneaux, par l’éclat d’une torpille, probablement par la retombée d’un de ces éclats. Un projectile s’enfonça dans le creux sus-claviculaire dreit. On constate une cicatrice cutarée au niveau de la jonction du tiers inférieur et du tiers moyen du bord postérieur du S. C. M. droit.

D'autre part, la radiographie montre un projectile de 6 à 8 millimètres de diamètre, en avant de l’apophyse transverse droite de la septième cervicale.

Au moment du traumatisme, le blessé eut en outre l’ongle du pouce droit arraché, et diverses blessures superficielles des membres inférieurs, à la suite desquelles il fut atteint d’une coxalgie hystérique gauche qui persiste encore.

Immédiatement après la blessure, le blessé fut engourdi et inerte, mais au bout de quelques heures, de vives douleurs apparurent dans tout le membre, qui furent un peu soulagées par la mise par le blessé lui-même de son avant-bras et de sa main er flexion.

Cette attitude, il la garda spontanément pendant deux mois, au bout desquels la douleur disparut. La douleur pendant ces deux mois, fut continuelle, provoquant la muit souvent le réveil. Les douleurs prédominaient