SALE

Platon (117), les recherches que nous avons poussées aussi loin que nous avons pu, nous permettent d’estimer que l'opération de Leriche donne, au minimum, dans les trois quarts des cas, une guérison immédiate, complète et définitive. C’est déjà fort beau, et l’on pense alors à cette phrase que J.-L. Faure prononçait à la séance inaugurale d’un Congrès, péroraison dans laquelle il camparait la Chirurgie à « la pluie tombant sur ie sol brûlant du désert » !

Dans la Thérapeutique Chirurgicale (144), qu’il avait écrite avec le maître regretté Lecène, le Professeur Leriche disait : « IT y a intérêt à s’attaquer précocement aux facteurs pathogéniques de la causalgie, car celle-ci, dans de nombreux cas, prend facilement de l'extension, et la guérison devient de plus en plus difficile. Au bout d’un certain temps, les troubles vasomoteurs retentissent sur les racines rachidiennes ct sur la moelle. I1 y a donc, dans la causalgie, deux étapes : une étape périphérique et une étape centraic, dans laquelle les opérations périphériques sont vouées à l’échec ».

Arrivés à l'étape centrale, quelles seront nos ressources ? Les radicotomies postérieures — dont les premières applications aux causalgiques sont dues à Sicard et Robineau (141, 143) —— donne des résultats variables. II semble bien, comme le disait J.-A. Sicara, que les meilleurs résultats, concernant la disparition des douleurs, sont dus aux radicotomies « élargies >.

Les ramicotomies, dont les premières applications aux causalgies remontent aux publications de Louis Bazy et Georges Lataix (140), de Sicard et Robineau

(141), de Daniel Petit-Dutaillis, Blamoutier et Noël Péron (153) — ont cet avantage sur les radicotomies postérieures, qu’elles n’apportent pas de troubles de la sensibilité. Les résultats en sont bons, à condition de faire des ramicotomies aussi complètes que possible. Dans le cas présenté par Louis Bazy à la Société Nationale de Chirurgie, il s'agissait d’un jeune acrobate qui, après sa chute, avait présenté, d’une part, un coma pendant plusieurs semaines, et, d’autre part, une causalgie du moignon de la cuisse. Cette causaloie disparut à la suite de la section des rameaux communicants iombaires, mais, peu de temps après, on nota la présence d’un diabète sucré. Celui-ci est-il dû au traumatisme crânien, ou à la section des rameaux communicants lombaires ?

Enfin, nous ne terminerons pas ce chapitre du traitement chirurgical des causalgies de Weir-Mitchell, sans parler de celles occasionnées par des ostéomes — Michel Regnard et Robert Didier (59) — des cals osseux, des luxations (observation XVIIT), des fractures.. Le traitement, dans ces cas-là, varie évidemment avec la cause : ablation de l’ostéome, résection

osseuse...

Lcs «noli me tangere »

Après avoir exposé ces différentes interventions chirurgicales et l’évolution thérapeutique opératoire de la causalgie de Weir-Mitchell, il nous reste, pour être complet, à tempérer les enthousiasmes, à ranimer

la vieille devise hippocratique : Jugement et Prudence. Car si, à la suite des interventions sur fe sympathique, sur ce système incertain et infidèle, les résultats peuvent souvent être fort brillants, parfois aussi, il faut bien le dire, la conséquence en est déplorable.

Certains cas de causalgie, en effet, constituent, au point de vue opératoire, de véritables « noli me tangere ». Ce sont, d’une part, les causalgies à symptomatologie de forme mobile et migratrice, relativement légères d'intensité, et pour lesquelles il ne faut jamais, à aucun prix, pratiquer d'intervention. Ce sont malheureusement, d'autre part, les causalgies les plus intenses, les plus étendues, et soignées le plus tardivement, qui tendent particulièrement à rentrer dans cette catégorie. Certains esprits nous diront : « Alors, il ne faut rien faire ». Si, il faut agir néanmoins, car, en réalité, ces derniers cas constituent surtout des « noli me tangere » vis-à-vis de certaines opérations et — nous allons plus loin — vis-à-vis de telle ou telie façon d’opérer.

Nous verrons, en effet, que lorsqu'il s’agit de libérer un nerf de la gangue cicatricielle, il faut le libérer entièrement, sans laisser aucun reliquat de néoformation fibreuse, car alors, le moindre reliquat constitue une épine redoutable, agissant sur un terrain, cette fois, sensibilisé, et, en plus, « agacé » par l’intervention qu’on a crue libératrice. Le précepte « tout ou rien » devra être encore présent à l'esprit de l’opérateur qui alcoolisera un nerf, pratiquera une sympsthectomie, et surtout une ramicotomie. Si, dans la pratique des radicotomies postérieures, J.-A. Sicard

insistait, à juste titre, sur la nécessité des radicotomies « élargies », en matière de ramicotomie égalemeni, nous devons pousser les sections aussi loin que possible. Il faut sectionner, sans exception, tous les rami correspondants aux territoires douloureux, sans quoi la causalgie, qui aura disparu dans certains territoires, sera exacerbée dans d’autres. Quant à la sympathectomie périartérielle, ainsi que Leriche Pa montré, elle

doit être pratiquée au-dessus du niveau de la lésion.

En ouire, nous verrons plus loin, par une série d'exemples malheureux, que certaines interventions doivent, autant que possible, être rejetées du traitement de la causalgie de Weir-Mitchell. Ce sont surtout les amputations, particulièrement celles des doigts, d2 la main et de l’avant-bras, car ces mutilations, de oar elles-mêmes, constituent des épines irritatives en &cs régions excessivement riches d'éléments nerveux myéliniques et amyéliniques, et — ne l’oublions pas —sur des terrains en quelque sorte « anaphylactisés » au point de vue algique. Il en est de même pour les résections des nerfs des moignons, où des membres non amputés, des hersages incomplets, des injections de lipiodol dans les névromes des moignons causalgiques, et des injections d'alcool dans les nerfs des

moignons causalgiques également.

Voici, pris entre tant d’autres, quelques exemples instructifs qu’on devra se graver dans la mémoire : Une observation de Souques, dans laquelle une première libération du nerf exacerba considérable-

ment les douleurs, lesquelles nécessitèrent la rachico-

caïnisation, et ne disparurent qu'après Wine seconde libération.

Une observation de Langstaff, dans laquelle une première amputation détermina une exacerbation de la causalgie, qui persista jusqu’à une seconde amputation beaucoup plus haut.

Une observation de Weir-Mitchell, dans laquelle une résection de trois pouces du médian, produisit une augmentation considérable de la causalgie ; le malade disait « qu’il n’était plus lui-même, tant il souffrait ».

Une observation d’Annandale, dans laquelle un causalgique se plaignait de douleur, à la fois dans la main traumatisée et dans la main symétrique. Syme pratiqua l’amputation du bras traumatisé. Les douleurs disparurent de la main malade, mais augmentèrent dans la main symétrique.

Une observation de Quarry-Wood, dans laquelle on pratiqua l’amputation d’un doigt atteint de causalgie; aussitôt après cette intervention, des douleurs apparurent dans le moignon de l’amputation et dans toute la main. |

Une observation de Dermietzel, dans laquelle on observa une exacerbation des douleurs à la suite de résections nerveuses dans un moignon causalgique.

Une observation de Weir-Mitchell, dans laquelle une résection de plusieurs centimètres du médian, fut suivie d’une exacerbation des douleurs durant six années, jusqu’à une seconde résection plus étendue.

Une observation de Le Fort et Colpart, dans laquelle

une alcoolisation incomplète du médian produisit,

après une sédation éphémère, une exacerbation des douleurs.

Une observation de Leriche et Meneau (observation XXVII) dans laquelle une injection d’alcool dans les nerfs d’un moignon cecausalgique, détermina une exacerbation des douleurs.

Une observation de Louis Bazy (observation XXXIV), dans laquelle une injection de lipiodol dans un moignon causalgique, détermina une exacerbation des douleurs.

Une observation de Daneil Petit-Dutaillis (KXXV), dans laquelle une première ramicotomie cervicale détermina une exacerbation des douleurs dans le cinquième doigt, alors que les autres doigts furent soulagés. Puis, quelque temps après cette intervention, des douleurs à type causalgique apparurent dans l'épaule, la région mastoïdienne en la région parotidienne. À la suite d’une deuxième ramicotomie cervicale, toutes les douleurs précédentes disparurent, mais le malade ne peut plus se raser du côté malade, à cause de l'apparition d’une zone excessivement douloureuse en avant de l’oreille.

L'observation XXXVI de notre Thèse, que nous avons recueillie avec notre Maître, M. le Professeur Froment, dans laquelle l’amputation de l’avant-bras d’un causalgique, détermina une exacerbation considérable des douleurs. Immédiatement après l’opération, les douleurs — au lieu de disparaître — prirent une telle acuité, que le malade eut des crises terribles d’énervement, parlait de se tuer ; la nuit, il ne pouvait dormir une minute, et on dut lui donner du pantopon.

tie

Puis elles diminuèrent, mais furent néanmoins encore plus vives qu'avant l'opération. Le moignon devint blanc et froid ; par la suite, il présenta une

trémulation continuelle et de fréquentes secousses myocloniques.

Enfin, avant de terminer cette série malheureuse, nous avons le droit de penser que si la malade de Tinel (observation XXII) s'était laissé faire son grattage du maxillaire, on aurait probablement assisté à

une accentuation de ses phénomènes causalgiques.

Nous tenons à terminer ce chapitre du traitement chirurgical de la causalgie de Weir-Mitchell, par une notion concordant avec la clinique, c’est qu’il vaut mieux, toutes les fois qu’on le peut, pratiquer des anesthésies locales que des anesthésies générales. Par ce procédé, on diminue en effet considérablement les paroxysmes motifs anté-opératoires, sans compter que les anesthésies générales, chez les causalgiques, sont parfois excessivement laborieuses. Par le procédé de rachicocaïnisation, on ferait mieux encore, car, ainsi que l’ont montré les expériences d'Albert, de Liége (199), la rachianesthésie supprime les phénomènes vaso-moteurs réflexes dans les membres posté-

rieurs traumatisés expérimentalement chez le chien.

Enfin, chaque fois que, par la force des choses, on sera réduit à pratiquer une amputation, il sera sage, avant de fermer le moignon, d’injecter un peu d’une solution de cocaïne dans le bout périphérique des principaux nerfs.

Traitement pshycique

Enfin, que dirons-nous de Ia Psychothérapie ? Après avoir plaidé, au chapitre de l’étude mentale des causalgiques, sur des arguments irréfutables, la notion que les troubles psychiques sont secondaires ou concomitants aux perturbations sympathiques et non pas antérieurs, comme certains auteurs ont tendance à le supposer, on conçoit facilement que la psychothérapie joue un rôle effacé dans le traitement des causalgies de Weir-Mitchell. Mais la notion des troubles psychiques secondaires et concomitants doit-elle nous faire rejeter toute tentative de thérapeutique psychique? Avant de répondre catégoriquement à cette question, il nous faut d’abord l’éclaircir. La psychothérapie, en effet, est un terme on ne peut plus imprécis ; son domaine est immense, et ses secrets innombrables.

La contre-suggestion constitue, assurément, une méthode infiniment précieuse dans les états pithiatiques. Le plus bel exemple en a été fourni, au cours de la dernière guerre, par MM. Babinski et Froment qui — on ne saurait trop le répéter — servirent grandement la cause commune, avec une intelligence et un zèle dont, hélas ! notre Maître eut à subir le choc de retour, en une cruelle matinée !

Mais que peut-on attendre de la contre-suggestion chez le causalgique ? Aussi habilement maniée qu’elle puisse l'être, il est bien évident qu’elle ne parviendra jamais à le convaincre que ses atroces douleurs sont

les fruits amers de son imagination déréglée, que ses troubles vaso-moteurs et trophiques disparaîtront avec la confiance qu’il voudra bien mettre dans la dialectique de son médecin. Enfin, malgré toutes les affirmations qui ont été faites « à la légère », les phénomènes pithiatiques surajoutés sont ici relativement très rares.

Cependant, la psychothérapie a d’autres ressources. Il est bien évident qu’on peut toujours agir sur l’état mental de son prochain et, par l’intermédiaire du sympathique, de cet admirable « pont reliant le psychique à l’organique > — suivant l'expression chère à notre Maître — sur l’intimité-la plus profonde de ses organes. Mais ne nous faisons pas d’illusion, cet cffet n’est pas durable. L'expérience clinique, maintes fois, l’a démontré. Et si l’aphorisme de Bouchard : « la Médecine est un art qui guérit quelquefois. soulage souvent, console toujours », restera éternellement vrai, il faut aussi être bien persuadé que, la plupart du temps, un remède judicieusement appliqué agit plus sûrement que le meilleur des discours.

Et ici, nous sommes entraîné à marquer, au moins très brièvement, la différence thérapeutique essentielle entre les phénomènes pithiatiques et les troubles nerveux d'ordre réflexe. Ici, la psychothérapie n’a qu’une influence incertaine, éphémère et transitoire ; là. non seulement son action est plus nette, mais surtout son effet est radical, son effet est définitif. C’est la raison pour laquelle, à partir du jour où on a mieux connu les troubles physiopathiques, le cadre de

l'hystérie s’est singulièrement restreint, et la doctrine

du pithiatisme, sortie triomphante de l'épreuve, s’est fortement affermie.

Tant au point de vue de Ja clinique, qu’au point de vue de la pathogénie, il y a ainsi des différences tellement tranchées, il y a des différences tellement inéluctables entre les phénomènes pithiatiques et les troubles nerveux d’ordre réflexe, qu’on ne peut pas abriter les uns et les autres sous le même toit, comme certains auraient tendance actuellement à le faire en donnant, à ce bercail commun, le nom d° « hystérie ».

Puisque dans le public, parfois même encore dans la société médicale, par une sorte d’atavisme presque inébranlable, les phénomènes qualifiés hystériques correspondent, le plus souvent, à des troübles physiopathiques, il faut se résigner à un sacrifice.

Sans doute, il est, dans la langue médicale, un terme qui a le privilège dexciter, d’une façon constante, la curiosité et l’intérêt des esprits, un mot qui, à lui seul, rappelle des scènes inoubliables, depuis Enlèvement des Sabines, tracé par Ovide, jusqu'aux crises suCcédant aux phases terribles de la Grande Guerre, en passant par les scènes convulsivantes du cimetière Saint-Médard, sur la tombe du diacre Pâris, et par les séances, non moins inoubliables, de la Salpétrière, dont les récits évoquent encore, à la pensée, le nom illustre du grand Charcot qui fut célèbre jusque dans ses erreurs ! Mais si nous voulons éviter de perdre un temps précieux au cours d’interminables discussions, si nous ne voulons pas glisser à de nouvelles chimères — car, à chaque pas, les abîmes sont ouverts devant nous — il faut délibérément enterrer le mot de l’hystérie.

Procédés thérapeutiques idéaux

à mettre successivement en œuvre dans les causalgies

de Weir-Mitchell

FORMES A PRÉDOMINANCE HYPERHÉMIQUE.

L’iodure de potassium,

La thiosinamine,

Ionothérapie électrolytique,

Diathermie,

Radiothérapie,

Néris,

Libération du nerf et sympathectomie artérielle.

FORMES A PRÉDOMINANCE ISCHÉMIQUE,

Sympathectomie périartérielle,

Ramicotomies.

péri-

Douleurs ressenties par les amputés

a) Douleurs non causalgiques localisées dans le membre fantôme;

b) Causalgies localisées dans le membre fantôme;

c) Douleurs non causalgiques localisées dans le moignon ;

d) Causalgies localisées dans le moignon.

TRAITEMENTS COMMUNS AUX GROUPES @, b, €, d.

Iodure de potassium, Thiosinamine, Ionisation, Analgésiques, Néris, Diathermie,

Radiothérapie.