CHAPITRE m

1. Excès et défaut D'EXERCfC-i. — Lorsque l'exercice des fonctions pliysiologiques pèclie par excès ou par défaut, le système nerveux devient plus apte à l'évolution des troubles mentaux. L'abus de l'exercice amène la fatigue qui, musculaire ou intellectuelle, a les mêmes symptômes, comme le fait remarquer Mosso ('), dans son curieux livre. Il y a anémie cérébrale, faiblesse des muscles, plus grande irritabilité. L'individu devient aprosexique, incapable de fixer quelque temps son attention sur un sujet ; certains peuvent présenter à cette occasion des hallucinations ('). Les conditions somatiques de la fatigue sont complexes. L'auto intoxication, par les acides carbonique et lactique et les leucomaïnes non détruits, joue certainement un rôle dans la production des symptômes observés.

C'est ainsi que la convalescence des maladies graves, qui n'est qu'une fatigue prolongée, crée une prédisposition particulière au délire. Certaines affections chroniques, comme l'impaludisme ou certaines infections (puerpérales), agissent de la même manière. M. Féré (*) a comparé la fatigue avec certains états névropathiques et montré, par certaines expériences ingénieuses, que les symptômes étaient les mêmes, si bien qu'il en conclut que a la fatigue constitue une véritable hystérie expérimentale momentanée, m Dans les deux cas, la sensibilité et la motricité seraient diminuées, et la faculté d'attention aussi, si bien que la plupart des agents provoca-

(1) Mosso. La fatigue, trad. Langlois, 1894, 130.

(2) Id. ibid., 129.

3) Féré. La Path. des Émoi., 1892, 158 et suiv.

teurs de l'hystérie — et l'on pourrait ajouter des psychoses devraient être ramenés à un type d'action, la fatigue, la dépression des phénomènes vitaux. D'autre part, on a montré que le surmenage était capable de causer du purpura, du pseudo rhumatisme et une fièvre spéciale par suite d'une auto-intoxication ('), dont l'origine est dans l'insuffisance de l'expulsion des produits de désassimilation (^). La fatigue est donc bien une maladie.

Le travail musculaire cause tout d'abord une sorte d'ivresse passagère, l'ivresse mécanique. Guislain avait remarqué que l'excitation des maniaques augmentait sous l'influence d'exercices violents. Mais l'excès de l'activité physique amène la dépression. Il en est de même du surmenage mental dont on s'est beaucoup préoccupé dans ces derniers temps et que l'on a rendu responsable de beaucoup de cas de folie. La question du surmenage (') est liée à celle de la civilisation, dont il est un des dangers ; je n'ai pas à revenir là-dessus. Les excès de travail intellectuel ont été surtout incriminés dans l'étiologie de la paralysie générale ; et il est certain que leur rôle est important, bien que dans les classes ouvrières qui sont de plus en plus atteintes par cette maladie, on puisse moins rationnellement invoquer leur action. Il semble aussi, comme l'a fait remarquer Cuylitz (^), que le surmenage ne frappe que les prédisposés, les intelligences qui travaillent plus que leurs forces ne le leur permettent.

Le plus souvent on note dans les antécédents des malades surmenés des excès de tous genres. Il n'est pas rare que les pré disposés abusent du travail intellectuel comme des plaisirs vénériens et des poisons excitants du système nerveux (alcool, tabac). Toutes ces causes se mêlent et s'ajoutent pour déprimer et déséquilibrer l'individu. En cela comme pour l'alcool, ne fait pas des excès qui veut, et ceux-là indiquent toujours une organisation nerveuse mauvaise.

(1) Charrix. Palhol. génér. infect,, ouvr. cité, 59.

(2) Mos^o. La fatigue, 1894, 67 et suiv.

(3) Manacicink. Le surmenage mental, trad. Jaubert, 1890.

(4) CuYUTz. Surmenage et folie paralytique, Bull, de la Soc. de méd. ment, de Belg., 1890, 981.

L'influence des excès d'activité se constate dans toutes les fonctions. La douleur par exemple épuise comme la fatigue ('). Quand elle est légère, elle peut exciter l'activité psychique ; il en était ainsi pour Scarron, lorsqu'il avait des accès de goutte. Cardan s'entraînait au travail par des douleurs physiques ('). Mais plus forte elle peut déterminer des troubles cérébraux. Les délires nerveux des blessés, avant que toute infection ait pu se produire, eu sont des exemples.

Comme l'excès d'activité, le défaut est dangereux aussi. Lorsque l'esprit et le corps sont inactifs, dit M. Féré (*), l'attention se fixe facilement sur les sensations et les émotions individuelles qui tendent à devenir souvent la préoccupation exclusive. Beaucoup d'hypochondriaques sont entretenus dans leurs conceptions délirantes par cette oisiveté dangereuse. Mais le passage d'une vie active à une existence paisible et sans occupations suffisantes est quelquefois funeste. Souvent des états mélancoliques, qui n'ont pas d'autres causes, surviennent chez les retraités des emplois publics ou les retirés des affaires .

L'inanition, qui se caractérise par un défaut d'activité nutritive, a un grand retentissement sur les facultés intellectuelles. César disait qu'avec trois Jours de diète, on pouvait rendre un homme poltron (*). Le jeûne comme la fatigue prépare le terrain aux maladies infectieuses et aux accidents nerveux. L'inanition abaisse la température ; le glycogèue diminue dans le foie, et partant aussi l'action de la cellule hépatique sur les poisons {'').

Des délires surviennent parfois durant l'inanition consécutive aux maladies graves, dans la convalescence de la fièvre typhoïde. Ces psychoses sont à caractère asthénique ; les idées sont confuses et souvent ont une couleur mélancolique. Mais ce qui domine, c'est la faiblesse des opérations intellectuelles, la torpeur de l'esprit frappé

(1) Féré. La Pathol. des Émotions, 1892, 97. -

(2) ID. Ibid. 319.

(3) ID. Ihid. o02.

(4) Id. Ibid. 21.

(o) Charrin. Pathol. génér. infecL, ouvr. cité, d8.

d'épuisement. On sait que la faim provoque des idées délirantes de festin ; la soif occasionne des obsessions analogues. Le résultat ordinaire de toute continence est que le sujet est hanté par les choses dont il est privé. Les f ébricitants auxquels on donne des tisanes chaudes, rêvent de boissons frappées à la glace, tout comme les hommes vertueux par état ou par tout autre nécessité sont troublés par des songes où passent des femmes nues

Enfin la suppression ou l'absence de quelques organes glandulaires exerce une grande influence sur toutes les fonctions de l'individu et notamment sur ses fonctions cérébrales. On sait les rapports qu'a avec le cerveau la glande thyroïde. Son absence congénitale détermine Vidiotie myxœdémateuse, à laquelle M. Bourneville (^) a consacré de nombreux travaux qui ont fait connaître cette maladie; de même sa suppression chirurgicale, etl'onsait qu'après la thyroïdectomie il survient généralement un état de cachexie crétinoïde particulière si on ne laisse pas une portion de la glande. D'autre part l'altération de cette glande (goitres) peut donner lieu à des troubles analogues. Les désordres physiques et mentaux du goitre exophthalmique ont aussi été rattachés aux troubles de la fonction thyroïdienne (Jofïroy). Il est enfin possible, ainsi que le supposait récemment M. Marie, que bien des troubles de la ménopause, et notamment des désordres dans les fonctions intellectuelles, soient dus à l'arrêt ou à la diminution de l'activité de la glande thyroïde.

La cryptorchidie, l'absence des testicules, la castration masculine et féminine, créent, comme on le verra plus loin, un état mental et physique spéciaux, et peuvent entretenir des délires, dont la pathogénie pourrait peut-être, en partie, être expliquée par le trouble glandulaire.

Le trouble de toutes les fonctions physiologiques peut d'ailleurs retentir sur l'intelligence. Esquirol (^) disait que l'éruption tardive des dents pouvait provoquer l'aliénation mentale. Le même

(1) BouRNEViLLE et d'Olier. Progvès médical, 1880, 709. — Bourneville et Bricon, Arch.de Neur., 1886, XII, 137 et 292. — Bourneville idem, 1888, XVI, 431; 1889, XVII, 85 et 479; 1890, XIX, 217, etc.

(2) Esquirol. Ouvr. cité, I, 72.

auteur (^) attachait une grande importance à la suppression de la transpiration comme cause de folie. Il cite un homme de 46 ans, qui, suant beaucoup de la tête, se lava à l'eau froide, ce qui arrêta la transpiration ; la démence s'établit. Un autre malade, un maniaque, était devenu aliéné après avoir traversé un ruisseau, étant en sueur. Aujourd'hui on prête moins d'importance à ces circonstances étiologiques, mais peut-être sans aucune raison légitime. Un état congestif général peut entretenir certains troubles intellectuels. Damiens, l'assassin de Louis XV, avait remarqué que l'idée fixe de tuer le dominait moins après les émissions sanguines; d'après lui sa tentative d'assassinat était due à un retard qu'il avait mis à se faire pratiquer une saignée (').

2. Les fonctions sexuelles, comme toutes celles de l'organisme, doivent être exercées d'une manière suffisante et non exagérée. L'abus des plaisirs vénériens ainsi qu'une continence exagérée peuvent avoir un retentissement fâcheux sur certains cerveaux. Encore la privation sexuelle est-elle bien moins dangereuse que l'excès. Une des plus curieuses observations de troubles délirants, développpés à la suite d'une chasteté prolongée, est celle publiée par Bulïon, laquelle est rapportée partout et notamment dans Morel (*). Il s'agit du curé de Cours, qui, doué d'un tempérament ardent, observait la continence. Un matin il se réveille très excité, obsédé par des images voluptueuses qu'il essaye en vain de chasser de son esprit. L'après-midi il voit deux femmes « qui firent sur lui une impression telle qu'elles lui parurent lumineuses et comme si elles étaient électrisées. » On le saigne et il prend un bain, mais le délire survient et il voit qu'on lui offre toutes les femmes de la cour de Louis XV pour le faire renoncer à la continence. Il devient furieux, brise les colonnes de son lit et enfonce les portes de sa chambre, ne pouvant supporter la lumière et atteint d'hallucina. tiens de l'ouïe.

En général des sujets aussi ardents n'attendent pas l'explosion

(1) EsQuinoL. Ouvr. cité, I, 72 et 73.

(2) Féré. LaPathol. des Émotions, 1892, 545.

(3) Morel. Traiié des mal. ment., 1860, 181 et suiv.

de tels accidents pour calmer lear excitabilité génitale à i aide de moyens plus naturels que la saignée et les bains. Et la plupart des observations, où des troubles psychiques sont survenus à l'occasion de la continence, montrent que les malades sont des déséquilibrés (^) qui apportent dans leur chasteté les mêmes tendances morbides qu'ils pourraient manifester dans d'autres impulsions. Souvent ces individus ont des syndromes psychopatliiques, tels que l'impuissance morale, qui trahissent leur mauvaise organisation nerveuse, dont la continence n'est qu'un effet et non la cause. D'autres fols, ils s'abstiennent du coït, parce qu'ils n'en ont pas le désir, atteints d'une frigidité spéciale. Mais la continence absolue, voulue et imposée à un tempérament ardent, est probablement exceptionnelle en dehors de quelques cas de délires mystiques ; car le remède — on pourrait dire les remèdes, — sont trop près]du mal pour que les malades qui souffrent n'en usent pas au moment critique. Outre que la nature pourvoit ordinairement toute seule à ces besoins, en vidant le trop plein des vésicules séminales dans des rêves voluptueux.

Les quelques considérations ci -dessus s'appliquent surtout à l'homme; car la femme est toujours moins active au point de vue génital. Chez elle surtout, une excitation en rapport avec la continence trahirait un état névropathique, qui devrait être considéré comme le seul responsable de tous les accidents morbides. Mais si la continence ne peut guère, chez les uns comme chez les autres, créer des troubles mentaux graves, en revanche elle peut donner une couleur au délire et même déterminer des troubles psychiques graves.

Les malades, qui ont des idées mystiques entretenues par des pratiques de dévotion exagérées, ont généralement des pensées erotiques. C'est peut-être que ces individus, étant, pour un motif ou pour un autre, souvent chastes, sont naturellement hantés par les plaisirs vénériens qui sont pour eux le fruit défendu ; d'autre part, leurs tendances erotiques trouvent naturellement dans les amours mystiques de la religion, des voies d'écoulement à leur exubérance passionnelle.

(1) MoRKL. Irailê des mal. meut., 18u0, 182.

Les excès vénériens peuvent déprimer l'individu. Mais, comme les autres, ces excès ont une signification névropatbique; on ne peut les commettre à volonté. Beaucoup de psychopathes, les paralytiques généraux au début et les dégéiiérés de toute espèce, ont une excitabilité génésique anormale; et M, Bouchereau (') fait remarquer avec raison que le satyriasis est bien souvent légué par l'hérédité avec bien d'autres vices d'organisation ; il en est de même de la nymphomanie (^) chez la femme. Cependant, et tout au moins dans ces cas, les excès sexuels, qui expriment un tempérament psychopathique, peuvent retentir fâcheusement sur le système nerveux du sujet. Il est clair que l'épuisement consécutif aux coïts fréquents doit avoir pour conséquence un état de fatigue chronique. Parmi les maladies dont on aurait accusé les abus sexuels, il faut surtout ranger la paralysie générale (') ; mais un de ses symptômes de début est parfois de l'excitabilité génitale. La relation étiologique entre ces deux phénomènes est donc obscure.

Quelquefois, les excès sexuels consistent dans des pratiques exagérées d'onanisme. Plus que tous les autres excès encore, ceux-là sont des stigmates d'une constitution névropatbique. La masturbation, habituelle chez l'adolescent, doit cesser avec les premiers rapports sexuels, ou ne se continuer que d'une façon exceptionnelle et seulement dans les moments où le coït ne peut être pratiqué. Mais lorsqu'elle devient une habitude, et surtout si elle est exclusive de tout coït, elle a une signification diagnostique certaine ; elle est, dans ces cas, subordonnée à un dégoût pour la femme, ou à une timidité génitale extraordinaire, tous stigmates d'un état dégénératif .

Si la masturbation, pratiquée d'une façon modérée, ne semble pas être plus fatigante que le coït, ses abus sont tout aussi dange-

(1) Bouchereau. Art. Satyriasis, Dict. Encycl. des Sciences inédic, 3" s. t. VU,

(2) Bouchereau. Art. Nymphomanie. Dicù. Encycl. des Se. méd., 2' s., t. XIII^ 1879, 824.

(3) AcH. FoviLLE. Art. Paralysie générale Nouv. Dtct. de méd. et deClin.,X\l, 1878. 96.

reux ; mais il n'est pas prouvé qu'ils le soient davantage. Il faut tenir compte de deux faits qui ont pu égarer les observateurs. La masturbation étant répétée fréquemment par des sujets déséquilibrés, il est évident que ses effets seront plus graves. Toutefois il ne faut pas rattacher cette nocuité particulière à l'acte, mais à l'individu qui le pratique. En outre l'onanisme est plus dangereux parce que ses excès sont plus faciles à commettre.

Esquirol (^) disait que la masturbation était jdIus fréquente chez les riches, et plus funeste chez les hommes que chez les femmes. Morel (') croyait que ce vice était plus répandu dans les pays septentrionaux. Avant cet auteur, Guislain(') avait attaché une grande importance à ce facteur étiologique, auquel il attribuait la fréquente production de la mélancolie, de la manie, du suicide et de la démence. Griesinger et Marcé ont soutenu des opinions analogues.

Toutefois, il est rarement vrai de dire que la masturbation est cause de la mélancolie, du suicide, de la manie, — de quels maux ne l'a-t-on pas accusée? — mais ce qui est vrai, c'est que ceux qui déviennent mélancoliques et maniaques se masturbent souvent, comme le prouve la lecture des observations C).

2. Sommeil et rèvês. — Le sommeil est le réparateur naturel de la fatigue ; il est aussi nécessaire que l'alimentation. Aussi a-ton pu dire sans trop d'exagération : qui dort dîne. On comprend que les veilles fréquentes et prolongées puissent déterminer chez certains individus un état d'épuisement où les délires ont une grande facilité à se développer. Souvent ces excès sont commis par des névropathes, qui sont justement peu capables de les bien supporter. Mais en général, la privation de sommeil est rarement rencontrée comme la seule condition étiologique d'une psychose ; aussi, est-il difficile de déterminer exactement son action.

(1) Esquirol. Ouvr. cité, I, 47.

(2) Morel. Traité des malad. ment., 1860, 177.

(3) GuisLAiN. Leç. orales, Ouvr. cité, II, 61, 62.

(4) BiAUTE. Mélancolie suicide consécutive à l'onanisme, Aiin. méd. psych., 1888, VIII, 34.

Un phénomène qui se montre fréquemment dans le sommeil et a des rapports plus connus ou seulement plus curieux avec l'aliénation mentale, est le rêve. A cause de la mobilité et de l'incohérence de ses scènes, et à cause aussi de l'apparent automatisme de la pensée qui s'y dévoile, il a été souvent comparé au délire ('). Et en effet certains délires, surtout ceux sous la dépendance d'une intoxication alcoolique ou encore d'une maladie aiguë, sont en tout comparables à des rêves. Dans les deux cas, ce qui domine, c'est la diminution de la perception extérieure ou ses erreurs, ainsi que le libre exercice des facultés intellectuelles, c'est-à-dire le réveil, dans un pêle-mêle pittoresque, des images qui ne sont unies par aucun lien raisonnable et dont la synthèse ne peut se faire dans la voie d'un jugement normal.

Mais les rêves n'ont pas avec la folie que ces rapports de ressemblance. Au début de la plupart des aliénations mentales, ils prennent des caractères spéciaux en rapport avec le délire, bien que celui-ci puisse n'avoir parfois aucun retentissement sur eux. Chez les paralytiques généraux, ou a parfois constaté des songes qui trahissaient des idées extravagantes, même avant que la maladie fût manifeste ('). Les mélancoliques ont des rêves pénibles d'angoisses ; enfin les cauchemars des alcooliques ont un caractère terrifiant bien connu. Certains dégénérés ont des hallucinations mystiques (Régis). Dans tous ces cas, les songes>ervent d'éléments de diagnostic, et l'on comprend que « le rêve, étant la pensée de l'homme endormi » (^), doive refléter son état mental. Ainsi les rêves terrifiants des enfants sont souvent un stigmate de névropathie (Lasègue). Parfois on a pu les considérer à un point de vue pronostique, soit qu'ils annoncent des guérisons ('), soit qu'ils soient les avant-coureurs d'une phase prochaine d'excitation ou de dépression (').

(1) MoRSAU (de Tours). De l'identité de l'état de l'êve et de la folie. Ann. mkl. psycli., 1883, XIX, 361. — Lasègue. Le délire alcoolique n'est pas un délire mais un rêve. Etud. méd. Ouv. cité, II, 203.

(2) Faure. Etudesurles rêves morbides. Arch. génir, de méd., 1876, 338'.

(3) Chasun. Du rôle du rêoe dans l'évolution du délire. Th. Paiùs, 1887, 8.

(4) Maudsley, Pathol. de l'esprit. Trad. française, 1883, 46.

(3) MoREAu (de Tours). Bu Hachisch et de l'alién. ment., 1843, 266. — Chasun. Bu rôle du rêve. . ., ouvr. cité, 38.

112 LES CAUSES Dli LA FOLIE.

Enfin les rêves paraissent être quelquefois la cause même d'un délire. Certains, qu'on a appelés rêves prolongés ('), se sont rencontrés souvent chez des personnes paraissant.jouir d'une bonne santé mentale. Baillarger (^), dont la pondération intellectuelle n'a jamais été suspectée, a raconté avoir rêvé un soir qu'un de ses c onfrères prenait la direction d'un journal de médecine. Le lendemain, il annonce la nouvelle à toutes les personnes qu'elle pouvait intéresser, et ce n'est que plusieurs heures après qu'il se rendît compte que c'était un rêve.

M. Faure (') a cité plusieurs autres faits analogues, et notamment celui-ci : W... vient un matin prier son ami de lui servir de témoin dans un duel. La veille il a, dit-il, souffleté un homme à propos d'une femme. Le rendez-vous est pris pour 8 heures, du côté d'Issy. Cependant cet événement, si contraire au caractère de ce duelliste improvisé, cause de l'étonnement, on prend des renseignements et on établit que tout était imaginaire. Peu de temps après, W... avouait que le soir de la prétendue querelle, il n'était pas au bal et s'était couché ; il se rappelait seulement qu'il avait eu en rêve une querelle qui l'avait fortement impressionné.

On se souvient probablement aussi de l'histoire d'un M. R... qui intrigua Paris durant quelques heures, il y a trois ans. Il raconta un jour qu'il s'était battu en duel avec quatre adversaires. Un journal fit une enquête et démontra que rien n'était vrai de ce conte fantastique. Le héros de l'aventure est mort plus tard paralytique général. Avait-il rêvé ce duel étrange ou bien cette scène s'était-elle imposée à son esprit à l'état de veille ? La seconde hypothèse est vraisemblable, car le rêve survient quelquefois tout éveillé. M. Jofïroy ('') a montré, au cours d'une de ses leçons, un paralytique général racontant toujours de la même manière une histoire extraordinaire qui n'était pas nettement rattachable à un rêve.

Les alcooliques sont sujets à des délires qui se rapportent à des

(1) Ball. Les l'êves prolongés. La France médicale, 1883, n" 7.

(2) In Faure. Etude sur les rêves morbides persistants, Ouv. cité, I.

(3) lu., r7nf/., o36.

(4) JoFFROY. Les Récits imag inaires, Leç. faite à l'asile Sainte-Anne, Dec. 1894.

rêves prolongés. A chaque crime retentissant, il n'est pas rare qu'un ou deux malades aillent s'excuser d'être les coupables et donnent des récits du meurtre avec des détails qui pourraient en imposer pour la vraisemblance.

Parfois, ces rêves prolongés tendent à s'enraciner dans l'esprit du sujet qui, de temps à autre, estrepris par leur obsession ('). On peut les comparer aux idées fixes qui s'implantent dans le cerveau des hystériques, àla manière d'éléments parasites (■), et qui, presque en dehors de la conscience principale du sujet, agissent comme des corps élrangers, en provoquant des angoisses, des émotions, etc.. Il est bon de faire remarquer que cette persistance d'un rêve audelà de quelques heures, et son retour périodique, — ce qui constitue un véritable délire, — est certainement un indice d'un tempérament psychopathique spécial. Certains rêves peuvent être le point de départ de délires qui ne sont pas aussi nettement localisés. Ainsi une malade de M. Chaslin ('), très émotive et possédant des antécédents héréditaires et familiaux très chargés, rêva un jour qu'elle tuait son mari et sa fille avec un couteau. Peu après, elle commença à avoir une peur morbide des instruments tranchants et de ceux qui les manient; puis ses craintes se sont étendues et elle a eu peur de mordre les gens, de se noyer, de toucher les chiens, les chats, etc.. Parfois les hallucinations hypnagogiques(''), phénomènes qui surviennent entre la veille et le sommeil et qui peuvent être rapprochés des rêves, sont le début d'une aliénation mentale (').Des délires ont éclaté la nuit, à l'occasion d'un rêve. Baillarger et récemment M. Féré \^) en ont rapporté des exemples.

Dans tous les cas, lorsque le rêve n'est pas un symptôme de l'aliénation mentale — ce qu'il n'est pas toujours commode d'établir

(1) Faurk. Etude sur les rêves morbides, ouv. cité, 553.

(2) Pierre Janiît. Etat mental des hystériques, coW&ciion Charcct-Debove, 2 vol.

(3) Chaslin. T)u rôle du rêve. Ouv. cité. 44.

(4) Mausy. De certains faits observés pendant les rêves et dans l'état intermédiaire à la veille et au sommeil. Ànn. méd.psychol., 1837, 14.

(3) Chaslin. Du rôle du rêve. Ouv. cité, 47.

(6) Fehè. La médecine d'imagination, Paris, 1886, 27.

— il ne paraît pouvoir provoquer un délire que sur un sujet prédisposé. Son mode d'action alors est eu tout comparable à une émotion qu'aurait ressentie le sujet à l'état de veille. Car les efïets physiologiques des émotions se produisent durant le sommeil avec une intensité peut-être plus grande qu'à l'état de veille, à cause de l'absence de l'influence correctrice de la perception extérieure des sens('). M. Féré (-) a publié un cas de paralysie hystérique consécutive à un rêve. Comme le dit excellemment cet auteur « si dans le rêve il s'agit de représentations imaginaires, les émotions qui accompagnent ces représentations sont on ne peut plus réelles. »

4.— La Menstruation est certainement la fonction physiologique qui a été le plus souvent incriminée dans la recherche des causes de la folie (').

L'établissement des règles à la puberté est quelquefois l'occasion de troubles psychopathiques ; d'autre fois le délire précède les premières règles, dont l'apparition rétablit la santé mentale ('). Mais souvent, au contraire, ces troubles physiques coïncident avec les premières menstrues et persistent plus ou moins longtemps.

Durant la période de maturité de la femme, les règles sont souvent accusées de produire des désordres intellectuels. Même lorsqu'elles s'accomplissent normalement, elles peuvent retentir sur l'état mental et le troubler. Tantôt, comme pour la première fois, l'écoulement du sang est la terminaison des troubles psychiques, qui ont débuté avec les prodromes des règles ; tantôt au contraire, il semble être l'occasion de ces troubles cérébraux, qui cessent avec les menstrues ('). Il est des femmes qui présentent ainsi à chaque période mensuelle, et avec assez de régularité, un état mental particulier, consistant surtout en des obsessions et des impulsions diverses.

(1) Féré. La path. des éinot., 1892, 297. (2.) Ferè. La patli. des émot. 152.

(3) On trouvera des renseignements nombreux sur tous les points de cette question dans Texcellente thèse de M. Icard. Contribution à l'étude de l'état psychique de la femme pendant la période menstruelle, Paris, 1889.

(4) MoREL. Trait, des mal. ment., 1860. 189,

(5) Brierre de Boismont. De la menstruation, 18i2, 103 et 98.

Ordinairement, les désordres intellectuels surviennent chez des femmes dont la fonction menstruelle est troublée, soit que les époques ne soient pas à intervalles réguliers, soit qu'il y ait de la dysménorrhée avec douleurs. La suspension des règles semble amener souvent des troubles délirants. Je fais une restriction, parceque comme l'aménorrhée est un symptôme des plus fréquents de l'invasion de la folie, il est ordinairement difficile de dire si elle est la cause ou l'effet des désordres intellectuels. Cependant il est des faits qui permettent de trancher cette question. Par exemple il arrive que le retour des règles ramène la santé. Telle une malade d'Esquirol (') qui était restée pendant dix ans dans un état de démence et qui, un jour, après l'apparition des règles, se jette dans les" bras de sa mère en s'écriant: « Maintenant je suis guérie », ce qui était vrai. Morel (^) fait remarquer que dans d'autres faits, l'aliénation n'est pas toujours nettement liée à la menstruation. Car beaucoup de malades, chez lesquelles on a constaté la suppression des règles, guérissent avant que celles-ci ne réapparaissent ou continuent à délirer alors que la menstruation est rétablie.

Ce qui est vrai, c'est que la plupart des aliénées cessent d'être réglées au début ou au cours de leurs troubles mentaux. Lorsqu'elles entrent en convalescence, les menstrues reviennent plus ou moins vite, et lorsque ces dernières réapparaissent sans qu'il y ait d'amendement dans l'état mental, c'est un signe de chronicité et même d'incurabilité('). Il est vrai aussi que chez les aliénées réglées, les menstrues sont souvent le signal de l'exagération du délire; Esquirol disait en effet: «L'époque du retour des règles est toujours un temps ovageux pour les femmes aliénées, moins pour celles dont les menstrues ne sont point dérangées ('))) ; et Baillarger (') avait cru remarquer que la menstruation pouvait transformer la manie en délire aigu.

Maisc'est surtout quand les règles disparaissent pour toujours, au

(1) In. Morel Traiti des mal. ment., 1860, 193.

(2) Morel. Traité des mal. ment., 1800, 193 et 194.

(3) Esquirol. Ouv. cité, I, 364.

(4) Esquirol. Ouv. cité, 1,69.

(o) B.iiLLARGER. Reclierclies, etc. Ouv. cité. I, 234.

momentde la ménopause ('), que les troubles mentaux enrapportavec la fonction menstruelle surviennent fréquemment ! On sait en elïet que c'est chez la femme un âge d'élection pour les vésanies. Bail faisait spirituellement remarquer que la mauvaise réputation des belles-mères n'avait probablement pas d'autre cause et que leur caractère désagréable tenait souvent à leur âge critique.

Les psychoses menstruelles décrites sont en tout semblables à celles qu'on observe dans d'autres circonstances. Toutefois les impulsions, surtout au vol, paraissent les plus fréquentes. M. Icard (-) a relevé la plupart des observations de kleptomanie survenues chez les femmes, dans la période menstruelle. Dans une statistique faite par Legrand du Saulle(^) au Dépôt, sur 104 voleuses, 35 étaient dans la période menstruelle, 10 étaient arrivées à l'âge critique ou débilitées à la suite de pertes utérines abondantes et 5 enceintes. La plupart de ces délinquantes pratiquaient le vol àl'étalage dans les grands magasins. « Le 4 février 1589, jour d'exposition, 49 voleuses ont été arrêtées dans les magasins du Bon Marché; parmi elles, il y avait des marquises, des comtesses, des baronnes et autres grandes dames des nobles faubourgs ('') ))-

Mais les impulsions aux incendies (=), à l'homicide ("), au suicide (') ont encore été notées chez les menstruelles. Et aussi les délires religieux ('), erotiques ("), qui sont souvent

(1) Pagiîs. Rapport de la ménopausz et de l'alién. ment.. Th. Nancy, 1876. — Garât. Influence de la ménopause sur le développement de la folie, Th. Paris-

(2) Icard. Oliv. cité, 132 et suiv.

(3) Legrand du Saulle. Les hystériques, 1883, 449 et 430.

(4) IcARU. Ouvr. citéj 133,

(o) Marandon de Montyel. Arcli. de neur., 188o, X, 322, et 1887, XIII, 19.

(6) Marc. Consultât, méd. lég. sur H. C. femme Berton, 1827. — Brouardel. Etat mental des femmes sous l'inlluence des fonctions génitales. Gaz. hôpit.^ 1888, 345.

(7) Brierue de Boismont. Du suicide et de la folie, 1865, 206.

(8) DuPAiN. Th. Paris, 1888, 123.

(9) Taguet. De l'influence de la menstruation sur le système nerveux. Th. Paris, 1872, 26.

associés ('), et raélaucoliques. Ces derniers se montrent surtout à la ménopause ('). Durant cette dernière période biologique de la femme, la paralysie générale a aussi été souvent notée. D'après Krafît Ei3ing,sur 80 femmes, 22 soit 27.5 0/0 deviendraient paralytiques au moment de la ménopause ('). Mais il faut se rappeler que la paralysie générale a pour conséquence d'arrêter les fonctions menstruelles (^).

Quel rapport patliogénique peut exister entre les fonctions menstruelles et les troubles mentaux. On a vu que ces derniers coïncident parfois avec les règles et paraissent provoqués par celles-ci, qu'elles soient normales ou pathologiques {'). Mais d'autres fois les désordres psychiques semblent amenés par la suppression des menstrues. On a cité des cas où le délire éclatait peu après le début de l'aménorrhée et durait jusqu'au retour des règles; les folies de la ménopause doivent entrer dans ce groupe. Enfin, dans le plus grand nombre d'observations, il est difTicile, sinon impossible, de trouver un lien étroit entre les diverses dysménorrhées et les délires qui, les uns et les autres, sont souvent les symptômes d'une même maladie.

Dans la menstruation, il y a des troubles nutritifs importants (^) : les sédiments uratiques abondent dans les urines ; les acides gras affluent aux émonctoires, viciant l'haleine et donnant une odeur anormale aux sécrétious cutanées. La nutrition est donc ralentie et il en résulte des phénomènes d'auto-intoxication, qui peuvent agir, comme tous les autres, sur certains systèmes nerveux. Il peut se faire que ces phénomènes morbides dépendent en partie du fonctionnement exagéré de l'ovaire qui, comme toutes les autres

(1) BoucHEREAU. Avt. iiymphomaaie, Dict. encycl, des s:', mid., 2" série, XIII. •1879, 824.

(2) Bruant. De la mélancolie survenant à la ménopause. Th. Paris, 1888,72.

(3) IcvKD. Ouvr. cité, 52.

(4) Petit. Des rapports de la paralysie générale che:: la femme. Th. Paris,

(5) C'est par l'aménorrhée toute spéciale de la grossesse qu'on a voulu expliquer la guérison de certaines aliénées, qui parfois recommencent à délirer au retour des règles.

(6) Leoexdre. Ouvr. cité. 265.

glandes, serait chargée de sécréter des licfuides utiles à l'organisme mais toxiques en grande quantité ou sous certaines conditions. Il faudrait rapprocher ces faits de ceux où l'exagération fonctionnelle de la glande thyroïde cause des troubles nerveux et psychopathiques (goitre exophthalmique).

Ce qui paraît encore plus vraisemblable, c'est que dans l'aménorrhée, dans la ménopause notamment, l'ovaire ne fonctionnant plus, il se produirait un état de diminution de vitalité comparable à celui amené par le défaut de fonctionnement de la glande thyroïde, d'autant plus que ce dernier organe a, à l'âge critique, des rapports physiologiques avec l'ovaire et diminue de volume, ce qui peut avoir un retentissement morbide. Beaucoup de femmes, en effet, ont à la ménopause, qui est pour elles le début de la sénilité, une peau épaisse et de l'affaiblissement intellectuel, à rapprocher du myxœdème.

Enfin l'on pourrait encore invoquer certains facteurs pathogéniques, la douleur dans la dysménorrhée, et aussi l'infection, puisque des sages-femmes, dans la période menstruelle, ont pu être atteintes par contagion de fièvre puerpérale (Tarnier). D'ailleurs l'ovulation est, par ce danger des infections comme par son processus physiologique, un accouche m eut en miniature, selon l'expression de Courty. Mais il faut toujours en revenir au terrain, et la lecture des observations nous convainc que presque toujours les menstruelles délirantes ontdes tares nerveuses dans leurs antécédents personnels ou familiaux.

5. La PuERPÉRALiTÉ. — La pucrpéralité étant l'ensemble des modifications déterminées par la fécondation et ses conséquences, il est clair qu'elle comprend la grossesse, l'accouchement, les suites de couches et l'allaitement.

Depuis Hippocrate, les médecins attribuaient la folie des femmes enceintes et en couches au transport des lochies ( ), des menstrues et du lait au cerveau. Cette théorie humorale a régné jusqu'au commencement de ce siècle. Avec Esquirol (') les doctrines cèdent

(1) Hippocrate. Œuvres coriipléLes, ivad. fittré 18o3, VIII, 99 et 100.

(2) Esquirol. Ouv. cité, I, 230 et suiv.

CAUSKS PHYSIGLOGIQUES. 119

le pas aux faits, qui sont étudiés avec soin. Les oliservatéurs remarquent et mettent de plus en plus en lumière le rôle de la prédisposition héréditaire, qui est bien vu par Marcé(').

Plus tard M. .Magnan et ses élèves ('), insistèrent pour montrer que la puerpéralité est une occasion banale à délirer et que les psychoses ne se ressentent eu rien de ce facteur dans leur forme et leur évolution. Mais^à l'Étranger, un mouvement différent se produisait et tendait à donner une plus grande importance à l'empoisonnement du sang, assez fréquent chez les femmes enceintes ou les accouchées. Déjà Griesinger avait attribué les^ psychoses puerpérales à l'action du sang vicié sur le cerveau. Plus tard Donald Fraser('), Campbell-Clark('),Hansen, apportèrent des faits à l'appui de cette théorie qui donnait à ces délires des conditions soraatiques nécessaires, parmi lesquelles, en premier rang, étaient les infections post-partum. Ces idées pénétrèrent en France. Analysées par M. Parant ('), elles trouvèrent des défenseurs dans M. Faure (°) et M. Lallier (\), dont le travail résuma tout ce qui avait paru d'intéressant sur cette question. J'ai moi-même, à propos d'un cas intéressant ('),fait sur ce sujet une revue générale {^), à laquelle j'emprunte les détails qui suivent.

On a recherché les diverses conditions étiologiques qui favori-

(li Marcé. Traité de la foli? des {einmes enceintes, 1858, 42 et 161.

(2)DEGoRi?KY. Considér.sur la folie puerpérale et sa nature, Th. Paris, 1888. — DE Garci.\. R[jo. Contribulion à l'étude de la folie puerpérale, Th. Paris, 1879.

(3) Donald Fraser. A case of puerpéral mania with remai-ks, Glasgow inéd. journ., 18S".. 4' s.. XXIV, 369.

(4) Campbell-Clark. Aeliology pathology and. treatmenl of puerper. insanity, Journ. of ment. Se, 1887.

(3) Parant. La foUe puerpuérale. Sa nature et ses origines, Ànn. méd.psych., 1888, VIII, 62.

(6) Faure. Contrib. à l'étude delà folie puerpér. chez les nouv. accouchées., Th. Lyon, 4890.

(7) Lallier. Ve la folie puerpérale dans s^s rapp. arec l'éclampsie et les accid. infect, des suites de couch.. Th. Paris, 1892.

(8) Ed. Toulouse. Délire infectieu.x de la période post-puerpérale. Tribune méd., 1893, 686.

i9) Ed. Toulodse. Etiologie et formes cliniques des psychoses puerpérales, Gaz. des hôpit., 1893, 10.'37.

saient la production des délires puerpéraux. La fréquence de ces psychoses relativement aunombre des accouchements serait, d'après des chiffres donnés par Marcé('), de l(Béhier), 2-5 (Reid),5-5 (Gream) p. "%„, c'est-à-dire peu grande. Ces statistiques, dressées par des accoucheurs qui n'observent guère que les folies post-partum, pèchent par défaut. Toutefois M. Bar pense que, dans ces derniers temps, l'antisepsie aurait fait diminuer les cas de troubles mentaux liés à l'accouchement.

Les psychoses puerpérales paraissent assez fréquentes relativement aux autres genres de folie. Pour 100 aliénés, Esquirol (^) trouvait8,2 puerpérales en 1838, Marcé (') 3,7 en 18o6 et M. Faure {') 2 environ en 1890. Il faut remarquer que cette apparente diminution pourrait, en partie, tenir à ce fait que beaucoup de médecins d'asiles n'emploient plus aujourd'hui sur leurs certificats, la dénomination de folie puerpérale, qui est pour eux une folie dégénérative.

Relativement aux périodes de lapuerpéralité, on trouve, enadditionnant les chiffres donnés par Esquirol, Mac-Donald, Marcé et Madame de Gorsky(^), que les folies de la grossesse sont les moins communes, que celles de l'accouchement entrent pour la moitié du chiffre total, et celles de la lactation pour le tiers environ.

Esquirol avait remarqué que l'accouchement était plus dangereux pour les riches oisives et menant une existence excitante, tandis que le sevrage l'était davantage pour les pauvres débilitées et mal nourries. Les tilles-mères seraient aussi plus exposées, à cause des émotions et des privations matérielles. C'est entre vingt-cinq et trente ans, période de la plus grande fécondité, que les psychoses puerpérales sont les plus fréquentes. Marcé a remarqué que plus la femme s'éloignait de cet âge et surtout se rapprochait de la ménopause, plus elle avait des chances de devenir al.énée à l'occasion d'une grossesse. Tout ce qui peut affaiblir l'individu, l'anémie, les

(1) Marcé. Ouv. cité, 1858, 24 et 2o.

(2) Esquirol. Ouv. cité, I, 232.

(3) Marcé. Ouv. cité, 1858, 27.

i4) Faure. Ouv. cité, 21.

(5) M. DE GoRSKY. Ouv. cité, 8.

écarts de régime, la tuberculose, les maladies infectieuses, la fièvre typhoïde et la scarlatine (Campbell Clark), les intoxications, l'alcoolisme, le chloroforme (Webster), toutes ces causes prédisposent aux psychoses puerpérales. Le refroidissement, un coup de tonnerre (Esquirol) peuvent avoir la même action. Mais les influences morales sont les plus puissantes ; Esquirol les admettait dans 50 0/0 des cas. tandis que Hansen ne les a trouvées que 2 fois sur 100. Morel et Marcé leur accordent un rôle adjuvant. Quoi qu'il en soit, les émotions retentissent fortement sur les puerpérales et peuvent même favoriser les infections.

Certaines causes sont plus particulièrement liées à l'état puerpéral. La conception peut être le début de la psychose, qui disparaît quelquefois alors avec la grossesse (Esquirol). La multiparité a été incriminée par Marcé (75 0/0) et par d'autres. Certaines femmes deviennent aliénées à l'occasion de la grossesse (Esquirol) ou de raccouchement (Marcé) de garçons et restent indemnes lorsqu'elles sont enceintes de filles. D'autres deviennent aliénées chaque deuxième couche, ou à un mois correspondant de chaque allaitement (Esquirol). Enfin, parfois au contraire, la grossesse a guéri des délires plus ou moins anciens (').

Tous les accidents des suites de couches ont été incriminés : les douleurs violentes, les hémorrhagies, l'application du forceps, le travail laborieux, le retour des couches (Baillarger), le sevrage brusque^ l'allaitement prolongé. Mais deux accidents ont été particulièrement incriminés : l'éclampsie et l'infection.

Dans 100 cas d'éclampsie, Braun a rencontré des troubles intellectuels 8,3 fois, Wieger 7,1, Seegen 4,3, Olshausen 6. D'autre parties délires post-éclamptiques seraient, relativement au nombre total des psychoses puerpérales, dans la proportion.de 5 0/0 environ. Donc, numériquement, ces délires ne seraient pas très rares dans l'éclampsie et entreraient pour une petite part dans le nombre total des psychoses puerpérales. Les troubles psychiques suivent en général d'assez près les convulsions, quelquefois ils alternent avec elles ou semblent les remplacer. Ni le nombre des crises

(1) Marcé. Traité de la folie des feinin?s encîintes, 1858, 166.

{2)U.\Rck.A)in. méd. psycliol.,i8ol, 111, 337. — Guislain. Ler. orales, ouv. cité, II, 278.

convulsives, ni leur intensité ne paraissent avoir une action pathogénique évidente. Enfin les accès délirants apparaissent à la suite de toutes les éclanipsies de la grossesse, du travail et surtout de celles qui suivent l'accouchement.

M. Féré a essayé de prouver que l'éclampsie puerpérale était, comme les éclampsies infantiles et urémiques, une épilepsie le plus souvent aiguë, mais qui pouvait persister après l'accouchement et se comporter comme un mal comital dit essentiel. Toutes ces épilepsies ne se développeraient que sur un terrain névropatliique, et la puerpéralité, l'urémie, ne seraient pour elles que des causes banales nullement nécessaires, puisqu'elles pourraient apparaître en d'autres occasions. Quoi qu'il en soit, ces crises convulsives, provoquées par la grossesse, s'accompagnent quelquefois de délires. Quels rapports pathogéniques rattachent ces derniers à celles-là ? On a voulu voir dans l'albuminurie, qui est d'ordinaire associée à l'éclampsie, la cause prochaine des psychoses liées aux crises convulsives. Mais l'éclampsie peut exister sans albuminurie et être, malgré cela, accompagnée de troubles psychiques.

Il faut donc considérer tous ces phénomènes d'une façon plus larg(\ Le délire, l'éclampsie, l'albuminurie sont trois symptômes d'un même état, de l'auto-intoxication qui existe, on peut dire normalement dans la grossesse. Chez la femme enceinte, les poisons fabriqués dans les tissus et ceux venus du dehors par l'estomac n'étant plus suffisamment détruits ou éliminés, à cause de l'insuffisance fonctionnelle du foie et des reins, provoquent une intoxication générale. Celle-ci se manifeste par l'élévation de la toxicité du sérum sanguin et l'abaissement de celle de l'urine ('), et aussi par des attaques convulsives et des troubles intellectuels. Dans ces derniers temps, une nouvelle théorie, défendue par MM. Doléris et Butte ('), Combemale etBué (') tendrait à faire de certaines éclampsies des maladies microbiennes. Le délire serait, dans tous les cas, ressortissable à une intoxication d'origine externe ou interne.

(1) Chambhf.le.nt, Soc. de biol., 21 février 1892.

(2) DoLiiRis et BcTTR. Soc. de biol., 1883. Plus lard, ^f. Doléris est revenu sur labsolu de ses premières ailirmaiions. Pour lui, acluellement, lurémie est une maladie très complexe qui n"cst pas justicial)le d'une seule explication.

(.3) Co.MiiKMALK etRuic. Soc. de biol.. 19 mars, 1892.

L'infection a été aussi accusée ; elle a été notée chez 100 puerpérales aliénées, oO fois (Campbell Clark), 66 fois (Idanof), 70 fois (Lallier) et 86 fois (Hansen). Etant donné que les infections puerpérales tendent à devenir de moins en moins fréquentes, cette proportion chez les accouchées aliénées est énorme. Toutes les complications infectieuses ont été signalé3s, soit celles qui s'exercent par la voie lymphatique (lymphangites phlegmons, péritonite) ou parla voie veineuse ( phlébite, endocardite, pyohémie), — ce dernier modèle plus fréquent, 19fois sur 29 cas d'après M. Lallier.

Campbell-Clark, qui avait étudié les états psychopathiques puerpéraux s'accompagnant des phénomènes infectieux, en a décrit les principaux symptômes physiques : suppression fréquente de la sueur, d'où couleur jaunâtre de la peau et odeur repoussante; salive épaisse, parfois verdâtre ; sucs digestifs et bile diminués, dautres fois cette dernière plus abondante et colorant fortement les urines ; fèces sèches, dures et fétides. Dans la moitié des cas, il y a rétention ou diminution de l'urine, dont les chlorures, les phosphates et l'urée, tombent souvent au-dessous de la moyenne, tandis que l'albuminurie (A. Voisin) serait assez fréquente. Savage y avait trouvé du sucre, et M. Ballet (') l'a rencontrée hypertoxique. Les mamelles sont tendues ou flétries. La suppression du lait est presque constante (70 fois sur 100 d'après Campbell-Glark) ; les lochies se suppriment ou prennent une mauvaise odeur et parfois un aspect purulent. Enfin l'hémoglobine tomberait au-dessous de la normale (Lewis) et la température moyenne serait plus élevée que dans les autres maladies mentales (Clouston).

Le délire peut apparaître avant que les symptômes infectieux soient manifestes, et dans ce cas, on peut se demander si quelquesuns de ces derniers ne sont pas les effets plutôt que les causes de la folie ; mais le plus souvent ils sont antérieurs en date. Commepour l'éclampsie, ce n'est pas l'intensité ni la durée des phénomènes infectieux ni leur localisation qui peut expliquer l'apparition du délire ou sa marche. On s'est aussi demandé si la fièvre ne serait pas la vraie cause des troubles mentaux ; or elle n'est pas toujours en rapport avec les désordres psychiques.

(1) Ballet. Sem. médicale, 1893.

Donc il semble que c'est bien l'infection qui, lorsqu'elle existe, est l'agent provocateur du délire. Encore faut-il admettre la nécessité d'une certaine aptitude morbide du cerveau. Or tous ne s'entendent pas sur l'importance de la prédisposition vésanique dans les folies puerpérales. Les uns pensent qu'elle est indispensable et que les autres causes ne sont rien que des occasions ; M™'5 de Gorsky (') a trouvé 33 prédisposées héréditaires sur 33 malades dont les antécédents étaient connus. Par contre Schùle va jusqu'à déclarer que l'hérédité n'a aucune part dans la production des psychoses puerpérales. Plus récemment M. Jofïroy ('), étudiant ces aliénations mentales, faisait remarquer que quelquefois la puerpéralité éveillait, en même temps que du délire, la chorée, l'hystérie -ou le goitre exophthalmique. Cette association des troubles nerveux provoqués à la fois -indique bien que les sujets sont avant tout des prédisposés. Là donc, comme ailleurs, l'aptitude névropathique paraît nécessaire ; mais les autres causes, surtout l'infection, jouent un rôle considérable, en donnant une certaine forme et une certaine évolution au délire.

Au j)oint de vue clinique, on peut, comme je l'ai fait dans une revue de la question (^), diviser les psychoses puerpérales en quatre chapitres, selon qu'elles surviennent durant la grossesse ou la parturition, après l'accouchement ou encore pendant la lactation. Les femmes enceintes sont surtout sujettes aux impulsions et obsessions (^) que l'on connaît sous le nom vulgaire cVenvies: les troubles intellectuels, qui sont d'ailleurs assez rares au cours de la grossesse et des plus variés comme aspect clinique, sont de plus en plus fréquents à mesure que- cette dernière évolue. Certaines psychoses naissent et se terminent avec elle (Esquirol, Boivin) ; ce sont proprement des folies conceptionnelles. Mais les délires déve-

(1) M""= DE Gorsky. Ouv. cité, 30.

(2) JoFFKOY. Les psychoses puerpérales. Leçons faites à l'asile Ste-Anne, nov.

(3) Ed. Toulouse. Etiologie et formes cliniques des psychoses puerpérales, ouv. cité.

(4) Brouardel. Etat mental de la femme sous l'influence des fonctions génitales et en particulier de la grossesse, Go;, des hôp., 1888, 345.

loppés au cours de la grossesse peuvent aussi être guéris parl'accouchemeiit, qui, d'après Marcé ('), aurait quelquefois cette heureuse influence. Les psychoses de la grossesse montrent, dausla plupart descas,leurdépendance des troubles de la nutrition qui leur donnent naissance puisqu'elles disparaissent avec ces derniers, et, à ce titre, elles peuvent être envisagées bien souvent comme symptomatiques. Eafin M. Jotïroy (-) attirait dernièrement l'attention sur le rôle que pouvaient jouer les altérations du corps thyroïde, assez fréquentes au cours delà grossesse, dans la production des troubles mentaux.

Dans la période gravidique, on observe quelquefois aussi des délires liés à l'éclampsie et dont l'évolution est très courte. Mais on peut les ranger arbitrairement parmi les accidents mentaux de l'accouchement, carc'est lui qui exaspèrel'éclampsieetdonne le plus souvent lieu aux attaques convulsives. Ces délires sont diffus et hallucinatoires. La malade s'agite, parle, crie, voit tout autour d'elle des gens ou des bêtes imaginaires, a peur, se lamente, pleure, dit des paroles qui n'ont entre elles aucune cohésion. Ce délire rappelle beaucoup, comme on le voit, les délires toxiques ; d'ailleurs c'en est un. Les troubles intellectuels de l'accouchement, non liés à l'éclampsie, sont souvent provoqués par l'intensité des douleurs ou la longueur du travail. La femme, souvent, s'arrête de pousser, se met à chanter, à crier, à invectiver ceux qui l'entourent ; elle veut sauter hors du lit et se livre à des actes désordonnés. Tout cela dure peu et en quelques heures le calme revient d'ordinaire; c'est proprement un accès de manie transitoire. Là encore les délires sont nettement symptomatiques de l'auto-intoxication ou d'un ébranlement nerveux interne.

Mais c'est après l'accouchement que les psychoses sont les plus fréquentes et les plus variées. D'après Esquirol, les deux tiers apparaîtraient dans les deux premières semaines; Marcé (') disait que la majorité survenait dans les dix premiers jours. Ces faits sont en faveur de l'hypothèse qui fait dépendre ces psychoses

(1) M.vRcÉ. Traité de la folie des femmes eticeintes, IS'68, 87.

(2) JoFFKOY. Les psychoses puerpérales, leçons faites à l'asile Ste-Anne, nov.

(3) Marcé. Traité de la folie des femmes enceintes, 192.

d'accidents infectieux. Les émotions jouent souvent un rôle provocateur dans l'apparition du délire. Les symptômes physiques sont généralement accusés, et l'oa retrouve souvent au complet le tableau clinique que j'ai tracé plus haut. On s'est demandé si ces symptômes étaient la cause ou l'eiïet des psychoses. Étant donné qu'ils sont souvent liés à des lésions utérines, et qu'ils sont les premiers en date, ils doivent être considérés comme les antécédents du délire, qui peut cependant retentir secondairement, en les troublant, sur les fonctions organiques.

Les prodromes sont quelquefois constitués par une certaine instabilité du caractère de l'accouchée, ou par de la tristesse et du mutisme. Mais voilà qu'après des frissons la fièvre éclate ; l'abdomen est douloureux; les lochies se suppriment; la langue est blanche, l'appétit est nul ; il y a de la constipation. Le délire survient, ordinairement bruyant comme dans les fièvres graves. Les malades sont agitées, et on a delà peine à les maintenir au lit. Leurs discours incessants sont sans suite ; les hallucinations et les illusions de la vue et de l'ouïe sont communes. Parfois des symptômes typhiques, la carphologie, l'hyperthermie, précèdent une terminaison funeste. Mais ordinairement la guérison survient tout à coup après quelques heures ou quelques jours de maladie, soit progressivement après une phase plus ou moins longue de stupidité. Toutes les psychoses survenant après l'accouchement ne présentent pas ce tableau clinique ; mais la plupart évoluent ainsi. J'ai publié une observation (') qui exprime bien ces formes psychopathiques spéciales, pour lesquelles j'ai proposé le nom de délires infectieux de la période post- puerpérale. M. Jofïroy a montré dans un de ses cours une malade qui présentait la même symptomatologie et chez laquelle cependant l'infection, soupçonnée à la suite d'un état fébrile, ue fut pas décelée par l'examen local. Ces troubles psychiques sont en général curables dans la proportion de la moitié des cas (Esquirol etMarcéjdesdeux tiers (Clouston). La forme avec dépression a de la tendance à devenir chronique, comme cela s'observe après toutes les maladies infeétieuses graves,

(1) Fd. Toui.ousK. Délire infectieux de la période post-puerpérale, Tribune, ■médicale, 1893,686. .. •

CAUSKS PHYStOLOGIQUKS. 127

notamment après la fièvre typhoïde, et elle présente l'aspect clinique de la confusion mentale.

C'est parleur ressemblance avec tous les délires liés aux maladies aiguës que le rapport étiologique des psychoses post-partum avec les infections puerpérales peut èfre établi. Car leur marche n'est pas subordonnée étroitement aux conditions somatiqiiesqui parais sent les actionner, — les symptômes d'infection, la fièvre et les signes locaux pouvant disparaître et les troubles intellectuels se prolonger. C'est que la réaction des systèmes nerveux est particulière à chacun ; et l'on ne sait pas d'ailleurs ce qui reste de ces infections, lorsque leurs gros symptômes — les seuls que nous connaissons — ont disparu.

Enfin une dernière classe de psychoses puerpérales, se montrent au cours de la lactation. Certaines — les plus nombreuses — surviennent chez des nourrices débilitées par l'allaitement; elles se rapprochent des délires d'épuisement, des délires asthéniques. D'autres éclatent quelque temps après l'accouchement et à l'occasion de la suppression du lait, qui peut déterminer des modifications nutritives et retentir sur les fonctions nerveuses d'une manière encore mystérieuse. Le sevrage est souvent aussi la cause apparente de troubles psychiques, qui pourraient être expliqués par une sorte d'auto-intoxication survenue par suitedela suppression de la fonction lactée. En résumé, deux grandes causes paraissent intervenir dans la genèse des délires de l'allaitement: l'épuisement et l'arrêt de la lactation. Deux formes cliniques y répondent : la confusion mentale à type asthénique aux premiers, et un délire aigu d'intoxication semblable cà ceux de l'accouchement aux seconds.

On voit combien est complexe ce qu'on appelle la folie puerpérale, à combien de causes prochaines elle peut répondre et en combien d'aspects cliniques elle doit être résolue. La division en 4 périodes de la puerpéralité est artificielle. Certains accidents appartiennent à deux moments. Ainsi l'éclampsie survient dans la grossesse et durant l'accouchement ; les abcès du sein sft montrent duraht l'allaitement et aussi dans la période post partum, arbitrairement limitée par le retour des couches, c'est à-dire

aux six semaines qui suivent la parturitiou. D'uq autre côte clans une de ces périodes on peut rencontrer l'action de plusieurs causes, par exemple, au cours de la lactation, l'épuisement, l'auto-intoxication (sevrage) l'infection (abcès).

Cependant, à chaque moment de la puerpéralité correspond un accident dominateur : à la grossesse l'auto intoxication ; à l'accouchement la commotion nerveuse etl'éclampsie ; après la parturition, l'infection ('); durant l'allaitement, l'épuisement et l'autointoxication aiguë du sevrage. Et chacune de ces causes pathogéniques provoque des troubles psychopathiques plus ou moins spéciaux ; c'est ainsi que l'on observe la manie transitoire de l'accouchement, les délires diffus hallucinatoires de l'infection postpuerpérale et les délires asthéniques de la lactation. Mais ceux-là mômes ne sont pas particuliers à la puerpéralité. Le délire post-éclaraptique est un délire toxique, comme le délirium treuil eus ; les psychoses post-partum infectieuses sont en tout comparables à celles des maladies aiguës ; et les aliénai ions de l'allaitement ont le cacactère aslhénique des délires qui surviennent dans les convalescences des maladies graves.

On comprend maintenant que la puerpéralité est une étiquette sans précision. Toutes sortes d'accidents peuvent survenir au cours de cette phase biologique de la femme, et tous sont capables de déterminer les psychoses qu'ils ont l'habitude de provoquer dans des conditions tout autres. C'est donc que chaque processus de la puerpéralité agit d'une façon un peu personnelle, et que la prédisposition est là soumise, comme toutes les autres forces biologiques, à telle Od telle direction, selon le facteur qui l'actionne. Ce n'est donc pas une occupation stérile que d'étudier de plus près les agents qui la provoquent, puisqu'ils imposent aux troubles mentaux qu'elle va susciter une empreinte que nous reconnaissons quelquefois.

(1) L'infection est là le fait tellement caractéristique que l'on devrait dans une description des causes de la folie classer les psychoses post-partum avec celles liées aux autres maladies infectieuses.