ARTICLE IV

MALADIES VISCÉRALES

La plupart des maladies viscérales auraient pu être classées dans le chapitre des maladies générales ; car générales, elles le sont autant que toutes les autres, — telle l'urémie qui pourtant ressortit

le plus souvent à une maladie rénale. Mais les classifications ne valent guère que pour la facilité des descriptions ; il ne faut pas leur demander davantage.

Les viscères sont assez souvent lésés chez les aliénés. Ainsi Dufour (') a relevé des altérations du cœur (74 %), des poumons (oo %), de la plèvre (47 o/o), du péricarde (21%), du foie (74o/o) et des reins (57 %). Le cœur, le foie et les reins seraient donc le plus souvent atteints dans la folie. Le sont-ils plus fréquemment que chez les gens sains d'esprit ? C'est une question à laquelle on n'a pas encore répondu d'une façon suffisante.

Ce sont les troubles mentaux avec les lésions énuméré^^s plus haut qui constituent la classe presque tout entière des folies sympathiques. Le retentissement psychique de certaines altérations d'organes éloignés du cerveau a été admise par les plus anciens médecins. Mais c'est surtout Loiseau qui, dans sa thèse célèbre (■), a contribué le plus à faire admettre cette classe spéciale d'aliénations. Depuis ce temps la question a donné lieu à de nombreux travaux, dont un des plus complets est la revue de M. Régis (').

On tend aujourd'hui à considérer autrement les folies sympathiques. Comme toujours les faits sont restés, mais la théorie a changé. On ne parle plus de répercussion plus ou moins mystérieuse d'un organe sur un autre, ni, pour traduire la même chose dans un autre langage, de réflexes morbides éveillant dans le cerveau des troubles en rapport avec ceux de viscères éloignés. On tend à voir, dans la plupart des cas de folies sympathiques, des symptômes parallèles et provenant de la même cause qui crée à la fois la maladie du viscère et celle du cerveau. Mais pourquoi n'y aurail-il pas des troubles purement réflexes ? En bonne règle, le délire sympathique est celui seul qui est entretenu jtar la lésion viscérale et disparaît avec elle soit spontanément, soit après une opération ('). Mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, et c'est là

(1) Dufour. Note siu' les altéralions du cœui", du foie, des reins chez les aliénés, Ann. méd. psycli., 1876, XV, 38'i.

(2) Loiseau. De la folie synipaUiiqiie, Th. Paris, 1856.

(3) Régis. Art. Folie sympathique in DicL Encycl. des soi. mcdic, 3' sérici XIU.

(4) CossA. De l'intervention chirurgicale dans les folies dites sympathiques' Th. Montpellier, 1890.

que l'on peut se rendre compte de la diiïérence des terrains. Tel sujet réagira plus longtemps ; on dira alors que c'est un prédisposé vésanique.

Userait fastidieux de s'étendre sur toutes les maladies viscérales où l'on a constaté des troubles mentaux. Tout en énumérant les principales, je ne m'arrêterai ([ue sur les maladies du cœur et sur l'urémie.

1. Organes de la RESPni.vnoN. — Le délire est assez fréquent au cours de la pneumonie, même en dehors de l'alcoolisme. Durant le stade fébrile, au début ou à la période d'acmé, il est ordinairement court et assez bruyant. D'après Grisolle, il surviendrait 1 fois sur 2 ('), et l'on croit généralement que les buveurs y sont plus exposés. Mais la manie aiguë peut encore survenir quand la fièvre tombe (Griesinger ^). Souvent, dans ces cas, le délire se systématise, et alors les troubles mentaux en imposent quelquefois pour un accès d'aliénation mentale durable ; les malades conduits à l'asile dans ces conditions ont été souvent guéris en très peu de temps. Les causes de ce délire seraient, pour la période aiguë, la fièvre, la toxémie, et, pour la période de défervescence, la dénutrition. Les symptômes psychiques de la pneumonie, qui a d'ailleurs toutes les allures d'une maladie infectieuse, sont en tout comparables aux délires liés aux infections générales. Je n'insisterai donc pas sur leurs caractères.

2. Organes de la digestion. — Le tube digestif offre avec le cerveau des rapports qui ont, de tous temps, frappé les observateurs. Les troubles des divers organes abdominaux retentissent facilement sur l'état mental et le caractère des individus. Guislain disait que la digestion faisait parfois apparaître de coupables pensées (^).Esquirol affirmait que la mélancolie était due au déplacement du colon transverse.

Dans ces derniers temps on a cherché à pénétrer la physiologie pathologique de ces accidents. Pour la plupart des médecins, les

(1) In Ball et Rirri. Ouvr. cité, 370.

(2) Griesinger. Ouvr. cité, 221.

(3) In Marcé. Traité pratique des maladies mentales, ouvr. cité, 129.

troubles digestifs retentiraient sur le cerveau des prédisposés par l'intermédiaire de l'auto-intoxication (') qui résulterait soit de fermentations anormales, soit du défaut de neutralisation parle foie des poisons organiques. M. Duchon-Doris ("), se servant des travaux de M. Beau et surtout de M. Bouchard, a rapporté à la dilatation de l'estomac la plupart des symptômes cérébraux des gastritiques.Plus tard M. Bettencourt-Rodrigues (') est revenu sur cette question. On trouvera dans son mémoire des observations, où des désordres psychiques, des cauchemars, des hallucinations même ont disparu sous l'influence du régime sec ou de l'antisepsie gastro-intestinale. Mais certains faits paraissent ressortir à une intoxication alcoolique ; enfin il est malheureux que les antécédents héréditaires de ces malades ne soient pas plus connus. D'un autre côté, on a recherché chez des névropathes dyspeptiques l'acide chlorhydrique du suc gastrique, et on a trouvé ce dernier altéré. Sur cette question, les travaux donnent des résultats assez contradictoires; et il faut attendre pour conclure quoi que ce soit. Toutefois la vieille théorie sympathique réflexe a encore des défenseurs Alt (''), par exemple, attribue aux irritations du pneumogastrique la cause des complications cérébrales des maladies abdominales. Mais il ne faut pas oublier que les troubles digestifs et l'enduit saburral de la langue peuvent très bien être les effets de la maladie mentale. Dans tous les cas, ils retentissent sur la forme du délire et donnent un corps aux hallucinations. Une de leurs conséquences ordinaires est de provoquer chez les sujets une répulsion plus ou moins absolue pour les aliments.

M. Charpentier {'), étudiant le caractère des préoccupations

(1) Dericq. Auto-intoxications gastro-intestinales et-/olie, Congrès des médecins aliénistes (1893). — Séglas. Des auto-intoxications dans les maladies mentales, ouvr. cité.

(2) DucHON-DoRis. De quelques troubles céréhraux liés à la dilatation de l'estomac, Th. Paris, 1887.

(3) Bettencourt-Rodrigues. Congrès international de méd. ment, C. R. 1890, 409.

(4) AhT.Arch. de Neur., 1894, XXVII, 204.

(5) Charpentier. Troubles cérébraux et cancer de l'estomac, Congrès annuel de médecine mentale de ISOI, C. R. 1892, 344 etsuiv.

CAUSES PATHOLOGIQUES. 2o5

moroses, du décourageineiit profond, du sceplicisine des individus atteinis de cancer de Veslomac, en a reclierclié la cause et ne l'a Irojvée ni dans la dyspepsie, ni dans la douleur, ni dans la nature, ni dans la chronicité du mal, puisque toutes ces circonstances se rencontrent ailleurs sans entraîner les mêmes modifications psyclîiqnes. Cet aliéniste s'inclinerait à penser que ces itlées morbides seraient surtout en rapport avec les chagrins de famille que l'on rencontre si fréquemment dans l'étiologie du cancer de l'estomac.

La constipation semble quelquefois agir sur les facultés intellectuelles. Les observations sont assez nombreuses où des troubles psychiques se sont développés avec la constipation (') et ont disparu avec elle ou à la suite du curage du rectum (-). Les-c^rsC) (tœnias, lombricoïdes, oxyures) ont souvent provoqué des psychopathies qui ont cessé après leur expulsion ('■).

On a signalé aussi le retentissement mental des maladies du foie. On sait que les anciens rapportaient à cet organe plusieurs formes de l'aliénation et avaient remarqué l'alternance des affections hépatiques et des maladies mentales (^). On conçoit que le foie malade, ne pouvant jouer son rôle destructeur de poisons, laisse s'intoxiquer l'individu. Dans ces derniers temps, Ilammond a observé plusieurs cas de mélancolie ou d'hypochondrie liés aux abcès du foie et ayant disparu après la guérison de la maladie locale ("). Dans ces cas, la septicémie surajoute ses effets à ceux produits par les troubles du fonctionnement hépatique. M. Gharrin (') a observé des troubles mentaux dans la cirrhose atrophiqm, la cirrhose mixte et le cancer primitif du foie. Dans les 3 cas, l'affection hépatique était chronique, la toxicité urinaire était élevée, et il n'y avait pas de fièvre.

(1) Feyat. Constipation et phénomènes toxiques, Th. Lyon, 1889,— . Harold N. MoYER. In Ann. méd. psjjcli., 1893, XVIII, 309.

(2) Bridger. Delusion the resuit on intestinal accumulation, Britisli med. joiirn., 1886, I, 688. — Hutchinsox. In Ann. méd. psych., 1891, XIV, 303.

(3) Vix. Helminthiasis des aliénés, Ann. méd. psych., 1861, VII, 624

(4) iMoREL. Traité des maladies msniales, 1860, 172. (o) Id. Ihid., 173.

(6) Anal, in Ann. méd. psych., 1881, VI, 143.

(7) Cii.vRRiN. Maladies du foie et folie, Soc. de Biol, 30 juillet 1892.

Une amélioration dans l'état mental suivit l'amélioration physique. D'autre part M. Klippel (') rapporte certains troubles 'mentaux à l'insufTisance hépatique, qui se caractériserait principalement par l'urobilinurie, qui diminua dans une crise de dépression d'un malade; enfin les coliques /le/jaïi'gitcs pourraient aussi provoquer des désordres cérébraux ('^) soit par l'intoxication biliaire consécutive, soit à cause de réflexes dus à la douleur. M. le P^" Jotïroy (^) en montrait récemment un exemple chez une dégénérée.

3. Organes delà circulation. ~ Les lésions des artères, notamment l'atliérome, peuvent retentir sur les facultés intellectuelles par l'intermédiaire des troubles circulatoires et nutritifs qu'elles occasionnent dans l'encéphale. Mais, dans ce cas, on a le plus souvent affaire à des symptômes de démence organique, qui seront signalés avec les maladies de l'encéphale.

M. Mickle (') a observé onze cas cVanéorijsme aortique, où les malades, hypochondriaques et persécutés, interprêtaient dans des conceptions délirantes leurs sensations anormales, auxquelles l'auteur rattache l'origine de leurs idées morbides mais sans trop s'appesantir sur les antécédents vésaniques des sujets.

Les rapports des maladies du cœur avec la folie ont depuis longtemps occupé les médecins, surtout les aliénistes.Esquirol {') avait remarqué que l'aliénation mentale pouvait compliquer les lésions cardiaques. Morel ('^), après Saucerotte (') admettait le rôle pathogénique des maladies du cœur dans le développeuient de la folie; il cite les exacerbations mentales qui accompagnent les troubles physiques tels que les œdèmes etla dyspnée, ainsi que les hallucinations terrifiantes qui peuvent survenir dans ces conditions.

(1) Klippel. De l'insuffisanoe hépatique dans les maladies mentales. Àrcli. genér. de méd., août 1892.

(2) Cyr. Accidents nerveux graves déterminés par des coliques hépatiques, Union médicale, 1882, 762.

(3) JoFFROY. Leçon faite à l'asile Ste-Anne, le 18 mai 1895.

(4) Mickle. Aorlic aneurysm and insanity, Brain, 1889, XII, 117.

(5) EsQUiROL. Ouvr. cité, I, 81.

(6) Morel. Traité des maladies mentales, 1860, 138 et suiv.

(7) Saucerotte. De l'influence des maladies du cœur sur les facultés intellectuelles et morales de l'homme, Ànii. nicd. psyclt., IV, 172.

CAUSES tATlIOLOGIQatlS. 257

Cependant Griesinger (') croyait que les maladies du cœur étaient rares chez les aliénés. Puis les travaux se multiplient sans apporter de grandes contributions à celte question, jusqu'à la thèse de M. d'Astros (-) quipose nettement la question des psychoses liées aux maladies de cœur et apporte des observations intéressantes qui lui servent à différencier les formes mentales observées chez les aortiques, les mitraux et les asystoliques. Dans ces derniers temps, Bail (') étudia à nouveau la question, inspirant la thèse de M. Fauconneau ('), et M. Huchard (') faisait paraître un article où il essayait une systématisation des délires liés aux maladies du cœur. Enx4ngleterre, Julius Mickle ('') a publié un mémoire que M. Parant (') a longuement analysé dans une de ses revues critiques.

Voyons maintenant les faits. On a essayé de déterminer par la statistique la fréquence des maladies du cœur chez les aliénés, elles proportions obtenues sont tellement variables qu'on n'en peut' rien tirer. L'observation des malades et la pratique des autopsies ont cependant appris que les affections du cœur étaient communes dans les asiles. On peut toutes les rencontrer, même la symphyse du péricarde (").

Certains auteurs (") ont admis que les cardiaques ont un état mental particulier, consistant en un caractère diQicile, grincheux, colère et une humeur plus ou moins mobile ('"). Ces remarques sont justes, mais il ne faudrait pas voir dans ces symptômes, comme dans

(1) Griesinger. Ouvr. cité.

(2) D'Astros. Étude sur l'état mental et le>i troubles psychiques des cardiaques, Th. Paris, 1881.

(3) Ball. Delà folie cardiaque, La Médecine moderne, 1890, oa7.

(4) Fauconneau. De la folie d'origine cardiaque ou des troubles psychiques consécutifs aux maladies du cœur, Tli. Paris, 1890.

(b) Huchard. Le cerveau cardiaque, Bulletin médical, 1891.

(6) JuLius Mickle. On insanity in Us relation to cardiac and aortic diseuse, London, Lewis, 1888.

(7) Parant. La folie chez les cardiaques, Ann. méd. psych., 1889, IX, 419.

(8) Christian. Société méd. psych., 11 déc. 1893.

(9) Fauconneau. Ouvr. cité, 27.

(10) D'Astros. Ouvr. cité, 78.

2o8 LES CAUSES DE LA FOLIE.

tant d'autres analogues qu'on adonnés, rien qui puisse être spécial aux cardiaques. Les lésions du cœur, avec toutes leurs conséquences dans la circulation et la nutrilioa des tissus, ont pour elïet de développer une émotivité morbide qui s'exprime par ses symptômes habituels et selon la réaction propre à chaque malade.

Mais ce ne sont pas là des troubles intellectuels bien considérables. Il en est d'autres qui se montrent dans le cours des maladies du cœur, surtout lorsque cet organe commence à faiblir dans son travail. C'est alors qu'on peut assister à des accès maniaques et à des crises de mélancolie, dont un des caractères est de suivre les symptômes physiques et de s'exacerber avec eux, quoique pas nécessairement. Outre la manie et la mélancolie, on a rencontré des délires plus ou moins systématisés, religieux ('), de persécution (-), des obsessions et des impulsions diverses, et surtout des tendances au suicide et même à l'homicide qui sont quelquefois accompagnées ou précédées de violentes palpitations cardiaques (Bail) ('). Mais tous ces états vésaniques n'ont aucun caractère bien spécial.

M. d'Astros ('') sépare au point de vue psychopathique les aortiques des mitraux. Les premiers seraient plus impressionnables; plus capricieux, plus excitables, plus mobiles, pouvant présenter de l'aphasie transitoire et sujets à de l'affaiblissement intellectuel. Les mitraux au contraire seraient plus mornes, plus enclins à des états de dépression mélancolique. M.M. Bail et Ritti (') ont fait une distinction analogue et noté la paresse intellectuelle pseudodémentielle par anémie cérébrale (des aortiques),ainsi que leurs tendances impulsives. Cette distinction — qui a été faite par d'autres auteurs et qui peut se résumer en deux mots : irritabilité aortique et apathie raitrale — est en partie explicable. Les aortiques sont des anémiques cérébraux sujets à des congestions passagères, qui développent le vertige, les aphasies et une certaine irritabilité. Les mitraux, au contraire, sont des congestionnés chroniques. Mais

(1) Saucerotte. Ouvr. cité, 176.

(2) Fauconneau. Ouvr. cité, 77.

(3) In Fauconneau. Ouvr. cité, 73 et 74.

(4) D'Astros. Ouvr. cité, 78 etsuiv.

(i)) Ball et Ritti. Art. Délire, ouvr. cité, 37.

CAUSES PATHOLOGIQUES. 2o9

ce ne sont là que des divisions un peu schématiques, que la cliDique ne confirme pas toujours.

En.tïu.Vasijstolie {^) aurait aussi sa symptomatologie spéciale, qui se caractériserait d'habitude par des cauchemars et un état d'excitation entretenu par des hallucinations de la vue, surtout nocturnes ; c'est aussi ce que l'on constate dans les derniers jours de la vie des cardiaques (-), Dans l'asystolie, les paroxysmes mentaux et cardiaques seraient souvent parallèles (Murralé ^).

La pathogénie de ces accidents psychopathiques est assez complexe ; l'anémie, les houfïées congestives et les phénomènes ischémiques périphériques (M. Potain ^),pour les aortiques, la stase veineuse encéphalique, pour les mitraux.

Mais les cardiaques ont, en outre, des troubles de nutrition du cerveau; les cijllules irritées et mal nourries ne peuvent faire up travail régulier. Il faut ajouter que parfois les reins sont malade et qu'il existe un état d'insufTisance rénale, capable aussi d'agir sur les facultés intellectuelles ('). Les lésions valvulaires déterminent, après un certain temps, une maladie de tout l'organisme. Les produits de désassimilation sont retenus dans les tissus ; l'albumine apparaît souvent chez les cardiaques qui vont délirer (M. Potain) ; il s'ensuit un état d'auto-intoxication qui est probablement la base somatique des délires asystoliques.

La prédisposition joue un rôle évident dans la genèse de tous ces syndromes vésaniques, à tel point que M. Roulland (") a pu dire que la folie cardiaque était une folie de dégénérés. La prédisposition paraît exister surtout lorsque le délire, au lieu de procéder par crises correspondantes aux crises physiques, tend à

(1) D'AsTROs. Ouvr. cité, 62 et 63.

(2) Pétkr. Leçons de clinique médicale, 1873, 1, 72 et suiv.

(3) MuRRATÉ. Des troubles mentaux dans l'asystolie, Th. Paris, 1880,

(4) Potain. Clinique médicale de la Charité, 223.

(d) Parfois on a affaire à des artério-scléreux, dont presque tous les viscères» sont malades et contribuent à l'auto-intoxication. Témoin cet individu, présenté par M. le P'^ Jofîroy, et dont le cœur, les reins et les poumons étaient lésés.

(6) Roulland. Des folies dites cardiaques. Poitou, médical, 1890, 143. — Rou- BiNoviTGH, Société médico-psychoL, séance du 27 mai 1893.

devenir chronique et à s'organiser, à se systématiser. De tout cela, il ressort qu'il n'y a pas, à proprement parler, de folie cardiaque, pas plus que de folie rénale ou puerpérale. Les causes pathogéniques sont, ici comme ailleurs, trop différentes selon les cas pour imprimer à toutes les manifestations psychopathiques des caractères semblables. Au milieu des troubles délirants banals, ceux liés à l'asystolie se rapprochent des délires par intoxication ou infectieux. Dans tous les cas, les troubles cardiaques et surtout les modifications qu'ils amènent dans la nutrition et la circulation du cerveau, sont bien la base somatique des troubles mentaux observés, même quand le sujet est fortement prédisposé.

4. Organes génitaux. — La blennorrhagie a été considérée dans le chapitre des infections. Certaines maladies génitales agissent par les symptômes généraux, par exemple les orcliites aiguës ; la tuberculose, la syphilis, le cancer des testicules déterminent aussi des troubles morbides dans tout l'organisme. Les pertes séminales sont surtout dangereuses par l'épuisement qu'elles entretiennent. Il ne reste donc, pour l'homme tout au moins et en dehors des anomalies, rien de spécial aux maladies génitales dans leurs rapports avec l'aliénation. Et cependant on ne peut nier que ces affections aieut un retentissement cérébral assez fréquent et provoquent souvent des états hypochondriaques et mélancoliques. Il est possible que ces derniers puissent s'expliquer parfois par les lésions qui compromettent les fonctions de la glande testiculaireet par conséquent la sécrétion, non-seulement du sperme, mais aussi des sucs orchitiques peu connus qui, d'après les travaux de Brown-Séquard et d'Arsonval, auraient une grande influence tonique. Cependant il semble que souvent aussi c'est à des causes morales qu'il faut attribuer les troubles mentaux. Les maladies qui frappent les organes génitaux sont au plus haut point émouvantes, car elles atteignent des organes dont le fonctionnement est intimement lié à l'imagination et à la vie intellectuelle et morale des individus.

Chez la femme, les leucorrhées, qui sont souvent microbiennes accompagnent fréquemment l'aliénation. Esquirol (^) en faisait

(1) Esquirol. Ouv. cité, I, 70.

une des causes fréquentes de la folie. Morel (') pensait d'une façon analogue. Les maladies vagino-utérines passent d'ailleurs depuis l'antiquité pour avoir la plus grande influence sur l'état mental des femmes, mais il est difficile, malgré l'abondance des documents, de se faire une opinion sur ce sujet embrouillé à plaisir. Azam {'-) attribuait aux lésions utérines (ulcérations, granulations, etc.) un rôle étiologique important dans les psychopathies ; il avait même remarqué que la guérison de l'état local amenait celle de l'état psychique. Dans ces derniers temps les observations se sont multipliées (^). Wiglesworth('') a trouvé, sur 109 femmes décédées à l'asile, 67 atteintes d'anomalies congénitales ou acquises des organes reproducteurs (utérus absent, atrésie du col, affections diverses des ovaires et des trompes, fibromes, péritonite chronique, rétroversion, rétroflexion). D'autre part 30 aliénées sur 65, examinées au spéculum, présentèrent des altérations notables. Chez 5 malades, le délire était de sphère génitale et parfois avait un rapport assez étroit avec la lésion ; ainsi dans un cas de rétroflexion, le délire s'amendait avec un pessaire. Une autre aliénée, porteuse d'une tumeur fibreuse, prétendait qu'on la torturait avec des instruments. Récemment MM. Piqué et Febvre('') ont publié l'observation d'une malade, chez laquelle l'ablation d'un fibrome utérin et d'un kyste du ligament large fit disparaître les troubles sensoriels ayant trait aux organes abdominaux et génitaux, mais laissa subsister les idées de persécution et les hallucinations de l'ouïe. Le D^' Pantalon! ("), mon savant ami, fut plus heureux dans un cas analogue ; et la malade, qu'il opéra d'un fibro-myome, guérit parfaitement. Le même chirurgien eut, à la même époque,

(1) MoREL. Traité des maladies mentales, 1860, 186 et 187.

(2) Azam. De la folie sympathique provoquée ou entretenue par les lésions organiques de l'utérus et de ses annexes, Bordeaux, 1858.

(3) A. Voisin. Leçons cliniqxies. Ouvr. cité, 156 et suiv.

(4) WiGLEswoRTH. On utej'ine disease and insanity, The Journal of mental science, 1885.

(5) PicQUÉ et Febvré. Contribution à l'étude du délire d'origine sympathique, Ànn. méd. psych., 1893, XVII, 38.

(6) In CossA. Ouvr. cité, 39 et suiv.

un succès aussi complet, quoique dans des conditions différentes ('). Ce qui est vrai, c'est que les hallucinations et les idées erotiques sont assez souvent entretenues par des lésions des organes génitaux ('). Dans tous les cas de maladies des organes génitaux, il est difTicile de faire la part des phénomènes inflammatoires, de la cachexie, des troubles de sécrétion ovarique (?), des réflexes douloureux, des efïets moraux. Mais ce qui paraît ressortir des faits publiés, c'est que le plus souvent on a affaire à des femmes névropathes. Les anomalies anatomiques ou fonctionnelles des organes génitaux jouent un rôle certainement important dans la production de l'orientation des délires, outre qu'elles sont souvent l'indice de tares biologiques graves. La irijptorchidle, ïhypospadias, l'impuissance et d'autres imperfections génitales ont été signalées dans l'étiologie des psychoses ('). Les anomalies acquises peuvent avoir le même effet. Sur un malade de M. Ballet (M, auquel on avait enlevé un testicule, les hallucinations de l'ouïe et le délire roulaient autour de cette infirmité. Chez la femme, la barbe a pu causer des accès de désespoir et des idées de suicide, que la destruction des poils par iagalvanopuncture guérit C^).

5. Organes urlxaires. — Les altérations du rein, ayant pour conséquence de provoquer de l'urémie, c'est elle dont il faut chercher à établir le rapport pathogéaiquèavec les troubles mentaux. Rappelons auparavant que, dans la maladie d'Addisnn qui est caractérisée principalement par des lésions des capsules surrénales, on a signalé l'aliénation mentale comme pouvant en être un des symptômes ("). 11 est bon de noter à ce propos qu'un des principaux éléments de la maladie d'Addison est l'auto-intoxication par suite de l'insutTisance surrénale (').

(1) BouBiLA et Pantaloni. Gaz. des Hôpit,, ]892, 519.

(2) Hamel. Des hallucinations génitales et des idées erotiques chez les persécutés, Th. Paris, 1892, 16 et suiv. — Chatenet. De la mélancolie dans ses rapports avec les maladies utérines, Th. Paris, 1893.

(3) Christian. in?i. méd. psijch., 1881. — Régis. Journ. de médec. de Bordeaux, 1883, 413, 425. — Raffëgeau. Th. Paris, 1884.

(4) Congrès annuel de médecine mentale. (Session de Blois, 1892). (o) Sav.vge. The journal of nisnt., Sci., 1883, XXXII, 220.

(6) Rutherford Macphail. The journal ofment. Sci., 1885, janv.

(7) Chauffard. L'intoxication addisonienne. Semaine médicale, 1894,74.

Urémie. — Dans ce chapitre je grouperai toutes les intoxications urinaires par insuffisance fonctionnelle ou lésions du rein, ou encore par suite de troubles dans l'excrétion de l'urine. La pathogénie identique de tous ces accidents justifie leur réunion (').

Koeppen (-) a divisé les psychoses albuminuriques en 3 classes : dans la première, les troubles mentaux sont sous la dépendance d'une lésion rénale ; dans la seconde, l'albuminurie et les désordres psychiques sont tous deux des symptômes d'une artériosclérose frappant à la fois le rein et l'encéphale; dans la troisième l'albuminurie n'est que l'effet des maladies des centres nerveux et des psychoses. Dans les deux derniers cas, l'albuminurie, associée avec les troubles mentaux ou sous leur dépendance, n'est pas leur facteur ; je ne m'occuperai pas de ces faits, bien que l'altération rénale puisse retentir secondairement sur un état psychopathique déjà créé ('). D'ailleurs J'alburainurie n'est qu'un symptôme d'une lésion rénale ou d'une maladie générale de la nutrition (Robin) ; elle ne paraît pas être la cause prochaine des troubles intellectuels, auxquels elle est quelquefois associée. D'autre part ces rapports ne sont pas bien établis. Savage ('') a rarement rencontré de l'albumine dans plusieurs centaines d'examens d'urine chez des psychopathes. Au contraire Weiberg (^), faisant ses recherches sur les seuls alcooliques aigus, a trouvé 51 fois sur 131 cas, de l'albuminurie dont la durée coïncidait avec celle du délire. La question est donc obscure ; et je ne m'occuperai ici que de l'urémie dans ses rapports étiologiques avec les psychoses, ne considérant l'albuminurie que comme un des symptômes accessoires du grand syndrome qui constitue l'intoxication urinaire.

(1) Ed. Toulouse. Les troubles mentaux de l'urémie, Gaz. des Hôpit., 1894,

(2) KœpPEN. De Valbuniinurie chez les aliénés, 13'' Congrès des neurologistes et aliénistes de l'Allemagne du sud-ouest. Séance du 9 juin 1889, in Arcli. de Neur., 1889, XVIII, 448.

(3) Dans ces cas complexes, il est très difficile de faire la part de chaque processus pathogénique. Lire à ce sujet la leçon de M. Joffroy, Biillet. médic., 18 nov. 1894.

(i) Dictionn. of psychol. méd. Art. Bright's disease in relat. to insanity, 1892, I, 172.

(3) In Bouv.\r. Essai sur l'urémie délirante, Th. Lyon, 1883, 68.

Lasègue (^) est un des premiers qui ait décrit — mais très brièvement — le délire urémique. Puis Aran ('), M. Fournier ('), Gubler ('), M. Jaccoud (') s'occupèrent de cette question. Plus tard les mémoires, les thèses surtout, abondent ; parmi ceux-là M. Bourneville ('),Wilks ('), Lécorché ("), M. Rendu ('). Puis M. BouvatC»), dans une thèse documentée, étudie surtout l'urémie délirante, dégagée de tout symptôme moteur révélateur de la maladie. M. Raymond (") publie quelques observations de brightiques pouvant être pris pour des vésaniques. M. Dieulafoy ('') propose le nom de folie brightique, et son élève M. Ribail (") élargit la question en y faisant entrer toutes les insuffisances urinaires. A l'étranger paraissaient les travaux de KœppenC') et deM^^' Alice Bennett("), qui, se basant sur 60 observations, affirmait que l'empoisonnement uré-

(1) Lasègue. Des accidents cérébraux qui surviennent dans le cours de la maladie de Bright, 1852, In Études niédic, 1884, II, 824.

(2) Aran. Des accidents nerveux de rurémie, Gaz. des hupii., 1850, 277 et 28o.

(3) FouRMEU. De l'urémie, Th. d'agrég., Paris, 1883.

(4) Gubler. Art. Albuminurie. Dlct. EncycL, des Sci. méd., 1861.

(o) Jacgouu. Art. Albuminurie. N. Dict. de méd. et de chir. prat., 1869.

(6) BouRNEviLLE. Études cliniques et thermométriques sur les maladies du système nerveux. 2" fascicule, 186 et 200.

(7) Wii.KS. Mania as a symptom of Bright's disease, Journal of nient. Sci., July, 1874.

(8) LÉCORCHÉ. Traité des maladies des reins, 187o, 310.

(9) Rendu. Étude comparative des néphrites chroniques. Th. d'agrég., Paris,

(10) Bouvaï. Essai sur l'urémie délirante. Th. Lyon, 1883.

(11) Raymond. Sur certains délires simulant la folie survenant dans le cours des néphi-ites chroniques et paraissant se rattacher à l'urémie. Ârch. génér. de méd., 1882,294. — Relations de l'albuminurie avec les psychoses à pi'opos d'un cas de folie du doute coïncidant avec une néphrite chronique. Société de méd. des Hôpit., 13 juin 1890.

(12) Dieulafoy. De la folie brighthique, Soc. de méd. des Hôpit. (Séance du 10 juillet 188ij). — Contribution à l'étude clinique et expérimentale de la maladie de Bright sans albuminurie, Soc. de méd. des Hôpit., 11 juin et 22 oct. 1886.

(13) RiBAiL. Contribution à l'étude de l'insuffisance rénale. Th. Paris, 1886, 37 et suiv.

(14) KoEPPEN. Ouvr. cité.

(13) Alice Bennett. .imerican Journal o f Insanity, oci. 1890.

CAUSES PATHOLOGIQUES. 26o

inique était une des causes fréquentes de la folie. De leur côté, MM. Brissaud et Lamy (') observaient un cas d'urémie délirante avec phénomènes cataleptiformes. Enfin M, Florant (^) résumait dans sa thèse la plupart des faits connus et exposait sur le sujet les idées de M. Joffroy ('), qui mettait en lumière le rôle de la prédisposition, confirmée par les observations de M. CuUerre ('').

Les troubles intellectuels, dus à l'intoxication urinaire, peuvent survenir chaque fois que cette condition morbide est réalisée. Or celle-ci se rencontre soit lorsque le rein ne fonctionne pas ou fonctionne mal, soit lorsqu'il existe un obstacle au cours des urines, soit encore lorsque le liquide vésical, ayant fait irruption dans les tissus, est résorbé.

L'anurie est fréquente chez les hystériques, qui n'ont à son occasion que des vomissements ou de la diarrhée supplémentaires. Mais dans ces cas, le délire est mal connu ; d'après un médecin étranger, Rainaldi Rinaldo('), l'anurie hystérique peut déterminer une véritable urémie. Dans beaucoup de maladies nerveuses ou infectieuses, dans la pleurésie aiguë (") par exemple, l'urine devient plus rare ; cependant les troubles intellectuels n'ont pas été signalés. Les cardiaques ont fréquemment de l'insuffisance rénale, et il est possible que le délire, qui assez souvent survient chez eux à la périodi: de non-compensation, soit justiciable de l'intoxication urinaire. Cette dernière se produit encore très fréquemment durant la grossesse, à tel point qu'on peut se demander si certaines psychoses puerpérales n'appartiendraient pas à l'urémie délirante. On sait que dans la grossesse, il existe une auto-intoxication par insuffisance hépatique et rénale ; il est permis de rapporter, principalement à la dépuration urinaire incomplète, les troubles psychiques

(1) Brissaud et Lamy. AUitudes cataleplitormes chez un brightique délirant, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 3 août 1890,363.

(2) Florant. Des manifest'itions dHirantes de l'urémie, Th. Paris, 1891.

(3) JoFFROY. De la foUe brightique, Bullet. médical, 1891, 109.

(4) CuLLERRE. Congrès de médecine mentale, (Session de la Rochelle, 1893), Semaine médicale, 1893, 570,

(o) Rainaldi Rixaldo. Urémie hystérique, analysé par Nicoulau, In Ànn, méd. psych., 1893, XVII, 477 et suiv.

(6) Ribail. Ouvr, cité, 9.

d'une femme enceinte qui a, en même temps que des attaques éclamptiques, des œdèmes et de l'albuminurie assez manifestement en rapport avec des troubles de la fonction des reins (').

Les lésions organiques du rein se retrouvent le plus souvent dans l'étiologie des psychoses urémiques. Parmi les néplirites aigms, celles dites à frigore ont été incriminées; Jolly (-) en a cité un exemple. Dans les complications rénales de la scarlatine, le délire a été souvent noté ; mais il n'est pas toujours facile de faire la part de ce qui appartient à la scarlatine, qui elle aussi peut provoquer des délires psychiques, et de ce qui est la conséquence de sa localisation sur le rein. Ainsi, dans le cas de Marcus ('), le délire débute le quatrième jour de l'invasion de la fièvre éruptive, alors que l'albumine n'a pas encore paru dans l'urine. Au contraire, dans le fait de Monod ('), les troubles mentaux surviennent plus d'un mois après le début de la scarlatine et deux semaines après que des symptômes de néphrite (bouffissure de la face, œdème pulmonaire et des jambes) se sont montrés. Peter (') a rapporté l'observation d'un typhique qui, au début de sa convalescence, manifesta un délire aigu, qui aurait été mis sur le compte de la dothiénenterie, si l'autopsie n'avait pas révélé une lésion avancée des reins, à laquelle devaient être rattachés les troubles intellectuels.

Mais les lésions rénales, s'accompagnant de délire, sont surtout ces néphrites chroniques, qu'on appelle du terme général de mal de Bright. Pour beaucoup même, la folie urémique, c'est la folie brightique. Parmi les intoxications chroniques, qui peuvent altérer le tissu rénal, il faut citer l'alcoolisme, dont l'action sur cet organe est connu, et aussi le saturnisme, si bien que la question s'est

(1) Trol'sseau. Cliniques, II, 199 et suiv. — Debove. in Flouant, ouvr. cité, 41. — Vaknier. Revue pratique d'obstétrique et d'hygiène de l'enfance, 1888, I, 199. — Lallier. De la folie puerpérale dans ses rapports avec l'éclampsie, T!i. Paris, 1892, 64 et suiv.

(2) .loLLY. Observatiou reproduite in Florant, ouvr. cité, 3o.

(3) Maugus. Observation reproduite in Florant, ouvr. cité, 40.

(4) Monod. De l'encéphalopat'iie aiguë et des caractires qii'elli prcs3nt; en particulier chez les enfants, Th. i^aris, 18G8, 160.

(3) Peter, In TU. Flohant, 33,

posée de savoir si dans les psychoses causées par le plomb, la patliogénie ne serait pas dans la néphrite.

Les obstacles mécaniques à l'excrétion urinaire forment ua dernier groupe de causes de délires par intoxication rénale. Russel(') rapporte l'histoire d'un malade qui, à la suite de coliques néphrétiques, fut pris de délire nocturne qui dura une semaine, jusqu'à ce que l'expulsion de deux calculs eût rétabli l'excrétion urinaire. Encore dans ce cas peut-on se demander si la rétention d'urine était bien de cause mécanique ou si elle n'était pas due à une anurie par réflexe, comme le phénomène se voit dans les coliques néphrétiques, — et aussi quelle part il faut faire à la douleur dans la production des troubles mentaux. Alling(^) a rapporté le cas d'une femme dont l'aspect était celui d'une mélancolique et qui présenta, peu avant sa mort, de l'anurie, de l'œdème des jambes, un épanchement pleural, et chez laquelle on trouva les deux uretères perdus dans un tissu rétracté autour de l'utérus (reliquat d'une ancienne péritonite), mais aussi un rein dégénéré et l'autre réduit à l'état d'une coque emplie d'urine claire. Il est difficile de savoir à quoi attribuer le délire, ou au défaut d'excrétion, ou à l'insuffisance et aux troubles sécrétoires. Dans toute rétention d'urine on observe, si elle se prolonge, des désordres psychiques qui ne peuvent être imputables qu'à l'intoxication urémique, comme le prouve le malade de M. CuUerre ('). Enfin, il faut rapprocher de tous ces faits ceux d'empoisonnement urineux, observés par les chirurgiens, et qui surviennent après une fausse route uréthrale ou même une simple érosion de la muqueuse, ou encore à l'occasion de phénomènes de résorption au cours de cystites chroniques. Mais dans la plupart des cas, où du pus se forme, il se surajoute à l'empoisonnement urineux un autre dû aux produits bactériens. Aussi ces faits sont-ils complexes et d'une interprétation difficile.

Dans la pathogénie des délires par insuffisance rénale, il y a peu

(1) RussEL. Médical Times and Gaz., 3 mai 1879.

(2) Alling. Urémie à forme lente, insidieuse, Bulletin de la Société anatomique, 1869, 100.

(3) CuLLERRE. Note sur un cas de folie urémique consécutive à un rétrécissement li-aumatique de l'urèthre, Arch. de NeuroL, 1894, XXVIII, 2,

à tenir compte de l'albuminurie. Elle peut manquer dans certains cas d'intoxication urémique, par exemple dans la rétention d'urine, et dans certaines formes et à certains moments du mal de Bright) ; par contre elle peut exister en dehors de toute lésion rénale ('). Cependant, il est des cas où l'albuminurie paraît être en rapport avec les désordres psychiques (^). Mais la toxicité des urines ofïre des relations plus étroites dans l'urémie où l'on sait qu'elle dirainue (Dieulafoy).

M. Charrin ('), auquel je renvoie pour cette question, a résumé récemment les nombreuses théories de l'empoisonnement urinaire. On sait que l'on a tour à tour incriminé l'urée, le carbonate d'ammoniaque, les matières colorantes, les acides uriqueet hippurique, divers composés azotés insuffisamment oxydés, comme la créatinine, laxanthine, laleucine, latyrosine, les matières minérales et surtout la potasse. M. Bouchard attribue l'intoxication urinaire, non pas à un seul poison, mais à plusieurs, dont chacun ou plutôt chaque groupe semble avoir une action particulière. Ainsi la solution de l'extrait sec des matières de l'urine insolubles dans l'alcool détermine le myosis, les convulsions, l'hypothermie; la solution de l'extrait dissous parl'éthyle cause la somnolence, le coma, la salivation. Le liquide vésical décoloré est moins toxique que celui qui contient les matières colorantes. Les alcaloïdes ne paraissent pas être les éléments les plus dangereux; en revanche, dans le groupe minéral, la potasse est la substance la plus toxique. Les poisons de l'urine sont donc nombreux, et leurs actions spéciales s'ajoutent et se mêlent pour produire, quand ils sont retenus dans le sang, le syndrome complexe de l'urémie. Existe-t il, parmi les poisons de l'urine, certains qui éveillent plus particulièrement les troubles psychiques, de même qu'il y en a qui provoquent le coma ou les convulsions? Sont-ce les leucomaïnes, les matières colorantes, les substances minérales ? Les premières et les secondes sont les plus suspectes, étant donné qu'elles provoquent volontiers des délires,

(1) Lépjne. Revue de médecine, 1882, o4Ej.

(2) A. Voisin. Congrès de médecine mentale (Session de la Rochelle, 1893) Semaine médicale, 1893, 370.

(3) Charrin. Les poisons de lorganisnie, 72 et suiv.

par exemple dans certains états d'auto-iutoxication et dans certaines formes d'ictère.

Mais dans l'insufTisance rénale, l'eau aussi peut être retenue, et il en résulte de l'iiydrémie, des œdèmes, par exemple de l'œdème cérébral, des stases veineuses qui déterminent des troubles circulatoires, des congestions qui, si elles se localisent dans les poumons, peuvent entraîner de la dyspnée.

Il existe bien souvent aussi des troubles de la nutrition, qu'ils soient la cause de la lésion rénale ou la conséquence de cette maladie. Certains sont apparents ; les parois vasculaires mal nourries peuvent se déchirer et donner lieu à des hémorrhagies cérébrales. La plupart ne se manifestent que par un état d'épuisement et de cachexie qui finit toujours par se produire. Tous ces phénomènes morbides sont susceptibles d'agir sur les fonctions intellectuelles.

On sait d'autre part que le mal de Bright a été considéré comme un état primitivement général et constitué par l'artériocapillary-fibrosis (GuU et Sulton). par une dystrophie des albuminoïdes (Jaccoud, Semmola, Robin). L'auto-intoxication pourrait, d'après certains, être la cause même de la néphrite (') ; l'on sait encore que l'hypothermie, et même quelquefois l'hyperthermie (^), sont associées à l'urémie et peuvent avoir une certaine influence sur le trouble des fonctions intellectuelles. Quant à l'éclampsie urémique, parfois associée au délire urémique, elle n'est qu'une manifestation de l'intoxication urinaire et ne peut jouer qu'un rôle secondaire dans la production des troubles psychiques, celui de tous les ictus. Elle-même est aussi une manifestation névropathique et n'est qu'une variété d'épilepsie.

M. Deny (*), se basant sur des faits d'anurie totale ayant persisté plusieurs jours, sans que la santé générale des malades ait subi une altération notable, et sans élimination supplémentaire des poisons urinaires par l'urine ou la sueur, tire une explication de ces phénomènes des expériences de Brown-Séquard. Ce physiolo-

(1) Gaucher. Néphrite par auto-intoxication, Rev. de méd., 1888.

(2) Blondeau. Recherches sur l'urémie fébrile, Th. Paris, 1880.

(3) Dexy. Pathogénie des folies sympathiques. Quatrième congrès des médecins aUénistes, in Semaine médicale, 1893,371.

giste, en effet, a pu retarder la mort d'un animal, dont les deux reins avaient été extirpés, en lui injectant du suc rénal ; il concluait que l'urémie était provoquée non point tant par la rétention des poisons urinaires, mais par le manque des produits de sécrétion de la glande rénale. Cette théorie, qui se rattache à une doctrine générale sur les fonctions des glandes et tissus de l'organisme, peut prêter à des considérations intéressantes.

On voit maintenant que la pathogénie des délires survenant au cours de l'urémie est complexe et qu'ils peuvent ressortir à de nombreuses causes. L'insuffisance rénale est la condition somatique du délire urémique ; mais elle n'est pas le seul facteur étiologique. Il semble que là comme ailleurs la prédisposition névropathique soit plus ou moins nécessaire. Cette aptitude morbide peut être rendue plus grande encore par les fatigues de la grossesse, comme dans l'urémie puerpérale, par une maladie infectieuse, la scarlatine ou la fièvre typhoïde (Peter). Quelquefois c'est une maladie nerveuse('), un traumatisme antérieur ("), des attaques d'apoplexie (^' qui ont laissé un cerveau invalide et sensible aux poisons de l'urine. Enfin, l'alcoolisme, que semblait incriminer Lasègue (") sans fournir de preuves, a été cité quelquefois, mais rarement, notamment par Bouvat (') et avec réserves.

La prédisposition névropathique a été rencontrée assez seuvent, mais pas dans les proportions qu'on aurait cru trouver. M. Florant ("), qui a fait un relevé de 63 observations de délire urémique, a noté les antécédents qui avaient été recherchés dans 30 de ces cas. Or, dans la moitié, dans 16, aucune tare nerveuse ni individuelle, ni familiale. Dans les 14autres, on constate 12 fois des antécédents personnels représentés par la chorée, la migraine, une hémiplégie, des attaques d'apoplexie, des convulsions infantiles, de l'éclampsie, des accès de manie, un séjour dans un asile, delà faci-

(1) PiERRET. Observation in Flor.vnt, ouvr. cité, 38.

(2) Savage. Journal of mental Science, July, 1887.

(3) HoESSLi.N. Obsei'valion traduite par Florant, ouvr. cité, 62.

(4) LAsi'GUE. Ouvr. cité, 842.

(5) BorvAT. Ouvi". cité, 38.

(6) Florant. Ouvr. cité, 28.

lité à délirer au cours de couLrariétcs, de rémotivité exagérée et une jalousie extrême. Les antécédents héréditaires, constatés dans 7 observations, sont: une maladie delà moelle (mère); des maux de tète fréquents (frère) et un délire passager (enfant); un caractère bizarre (mè:e) ; de l'épilepsie ou de l'hystérie (frère); de la nervosité (père) ; des attaques de nerfs (sœur); un état nerveux (plusieurs parents). Les tares familiales observées sont, on le voit, peu accentuées.

M. Joffroy (') divise les délires urémiques en trois groupes : ceux qui sont symptomatiques d'une néphrite aiguë survenant au cours d'une maladie infectieuse, et qui n'appartiennent pas proprement à l'aliénation mentale; ceux qui sont seulement provoqués par les désordres brightiques, agissant sur des cei veaux à prédisposition vésanique et éveillant d'une façon tout occasionnelle des psychoses qui évoluent ensuite à leur manière, et ceux enfin qui sont créés et entretenus par ces troubles somatiques, dont ils sont une des manifestations et qui constituent ainsi la vraie folie brightique. On peut, en réunissant aux derniers les premiers, tout au moins ceux qui paraissent sous la dépendance de l'intoxication urémique entretenue par la néphrite infectieuse, grouper les délires urémiques sousdeux chefs: les uns nettement symptomatiques par leur durée ou par leurs relations plus étroitementpathogéniques, les autres paraissant plutôt provoqués que produits par l'intoxication urinaire et évoluant, une fois déterminés, avec une certaine liberté d'allure. Les premiers sont surtout des délires diffus, et les seconds plus souvent des délires systématisés, plus proprement des psychoses.

Les délires diffus sont semblables à tous ceux qu'on observe dans les maladies aiguës ou dans certaines intoxications el se manifestent par une confusion mentale hallucinatoire aiguë, dont les caractères ont déjà été donnés. La loquacité, la gesticulation peuvent devenir de plus en plus intenses et constituer la forme maniaque et se transformer en délire aigu, ou au contraire s'apaiser jusqu'à la stupeur en passant par toutes sortes d'intermédiaires et notamment par le subdelirium et le mutisme. Si ces deux états extrêmes s'asso-

(1) Joffroy. De la folie brightique, ouvr. cité.

cieut, ou a des formes mixtes, où encore la dépression et l'agitation peuvent alterner. Bien que ces délires diffus aient une tendance naturelle à la guérison, leur durée est très variable et est en rapport avec la persistance des lésions patliogéniques qui les ont provoqués et qui les entretiennent.

Parfois le délire s'organise. Le délire systématisé — je le prends dans son sens le plus large — peut apparaitre d'emblée ou succéder à une période de confusion mentale. On a observé chez lesurémiques des mélancoliques ('). Le plus souvent on a constaté des idées religieuses, ambitieuses, de persécution, mais auxquelles on a donné le nom de délire, qu'elles ne méritent ni parleur enchaînement, ni par leur unité. Toutefois M. Raymond (') a suivi une malade qui présentait un délire du doute. Mais il semble que les délires assez fortement systématisés exigent une certaine lucidité d'esprit, un certain pouvoir de synthèse psychologique, qui sont généralement absents ou diminués dans les états urémiques, dans lesquels domine une psychiasthénie aiguë. Parmi les autres accidents psychopathiques dus à l'urémie, la démence a été notée ('); mais je n'ai pas lu de relation de paralysiegénérale. Les phénomènes cataleptiformes ont été signalés ('').

La marche de ces délires, qui est variable, peut parfois être en rapport étroit avec les autres symptômes rénaux, comme dans la malade de M. Raymond ('), dont l'état mental s'aggravait ou s'améliorait parallèlement à l'état organique et s'amendait aussi sous l'influence du traitement physique. Le régime lacté a quelquefois fait disparaître les troubles délirants (Dieulafoy).

(1) Dieulafoy. Ouvr. cité, 1885. — Bouvat. Ouvr. cité, 63.

(2) Raymond. Soc. méd. des Hôpit., 13 juin 1890.

(3) HoEssLiN. Observation traduite dans Florant, ouvr. cité, 02.

(4) Brissaud et Lamy. Ouvr. cité.

(3) Raymond. Soc. méd. desEôpU., 13 juin 1890.