LIVRE m

Il est temps maintenant d'envisager dans une vue d'ensemble l'action respective de chacune de ces deux forces psychopathiques, la prédisposition vésanique elles causes directes, que certains aliénistes appellent causes occasionnelles pour bien indiquer leur rôle secondaire.

Cette question est une de celles que l'on tente de résoudre tous les jours et qui est sans cesse, et actuellement encore plus que jamais, d'une actualité pressante. A chaque congrès d'aliénistes, presque à chacune des séances des sociétés de psychiatrie, on entend lire des communications où le rôle de la cause supposée est diversement interprêté. Les uns pensent que l'hérédité, la prédisposition vésanique sont les facteurs principaux des troubles mentaux ; d'autres attribuent aux causes dites occasionnelles, et notamment aux phénomènes infectieux et auto-infectieux, une importance étiologique plus ou moins grande.

On entend souvent formuler des opinions absolues et des contradictions aussi catégoriques qui, les unes et les autres, demanderaient à être appuyées de raisonnements et de faits plus convaincaints. A maintes reprises, la Société médico-psychologique s'est occupée de ces questions. A propos de la folie héréditaire ('), par exemple, on a surtout recherché à mettre en lumière ou à nier le rôle spécial de l'hérédité considérée comme cause efficiente d'un groupe de phénomènes psychopathiques ; mais on a délaissé, ou à peu près, l'étude de l'hérédité comme facteur prédisposant de

(-1) Aun. iiiéd. psijchoL, 188o, 1S8G, 1887.

toutes les maladies mentales. Dans une communication récente ('), j'ai essayé de montrer les difficultés du problème.

Dans ces derniers temps, divers travaux ont, comme on l'a vu dans les premiers chapitres de ce livre, transformé la conception de l'hérédité morbide, qui ne paraît plus un fait aussi simple qu'on l'admettait jadis. La dégénérescence est aussi une de ces questions continuellement agitées et qu'il est difficile de résoudre d'une manière qui ne mécontente pas à peu près tout le monde. Mais ce qui, depuis la célèbre et bien vieille discussion sur la folie sympathique (-) n'a pas été l'objet d'un examen approfondi de la Société médico-psychologique, c'est la part qui doit revenir légitimement, dansl'étiologie des psychoses, aux causes dites occasionnelles, par exemple à l'infection, dont certains travaux ont montré récemment et peut-être exagéré l'action.

Et ce n'est point là un ensemble de questions purement théoriques : elles sont, au contraire, au plus haut point pratiques. Et d'abord parce qu'il est très important de connaître quels sont les facteurs immédiats de certains troubles délirants ; car il est clair que la thérapeutique en pathologie ne peut découler que de découvertes étiologiques. Et aussi parce qu'il n'est pas indifférent que l'on adopte, au sujet de la conception des causes de la folie, telle ou telle opinion ; il en est qui, par ^eur sorte de fatalisme, ne peuvent avoir pour résultat que de paralyser, en les déconsidérant, certaines recherches de la plus grande utilité.

En premier lieu, il faut se demander ce qu'est la prédisposition vésanique. 11 faut convenir qu'elle semble dominer toute l'étiologie des psychoses, comme aussi dés névroses. Cette notion reste acquise grâce aux efforts de Morel et de Gharcot ; et la plupart des aliénistes sont d'accord là-dessus. Mais jusqu'à quel point cette notion explique-t-elle les phénomènes ? Dire qu'un individu est devenu aliéné parce qu'il était prédisposé à le devenir, c'est énoncer une proposition vraie, mais qui n'est, en somme, que le premier degré

(1) Ed. Tollolsk. De la valeur respective de la prédisposition et des causes dites occasionnelles dans les maladies mentales, Ann. méd. paycli., 1893. — Gaz. ries HôpU., 1893, 703.

12) Ann. iiiéd> psych., 1837.

PRÉDISPOSITION Et CAUSES DIRECTES. 317

d'une explication. Car cette prédisposition, on la rencontre partout en pathologie. Il est évident que la constitution physiologique ou anormale de certains organes offre aux maladies des conditions plus ou moins favorables. Cela est vrai pour les poumons, préparés par la misère physiologique à l'évolution des tubercules, comme aussi pour les os qui, dans une chute, auront de la tendance à se fracturer, alors que les muscles, d'une structure différente, seront exceptionnellement frappés par cet accident.

Le roseau plie et ne rompt pas,

disait Lafontaine. Le muscle non plus — en général. Mais cette prédisposition n'existe-t-elle pas dans le monde inorganique? Je fais tomber un encrier. S'il se casse, c'est qu'étant de verre, il était prédisposé à se briser; s'il avait été en fer, l'encrier se serait seulement déformé.

Envisagée ainsi, Faction de la prédisposition ne peut être niée; c'est une condition nécessaire, mais aussi commune, de tous les faits pathologiques, et l'on pourrait dire de tous les phénomènes naturels. 11 est vrai que l'on cherche à déterminer ce qui, en aliénation mentale, caractérise cette prédisposition. Or, s'il est relativement facile d'expliquer pourquoi, sous l'action d'un traumatisme, un os se brisera plus facilement qu'un muscle, il est autrement plus ardu de donner des raisons aussi probantes de la prédisposition vésanique. On la déclare héréditaire, congénitale ou acquise. On pense que toutes les maladies plus ou moins graves peuvent, en perturbant les processus de nutrition de l'individu, le rendre apte à délirer. Admettre tant de causes, c'est se tenir dans des généralités encore bien vagues.

On paraît serrer la question de plus près en mettant principale ment en cause l'hérédité morbide, qui, pour la plupart des médecins, représente le plus ordinairement la véritable prédisposition vésanique. Or les faits d'hérédité morbide, ainsi que je l'ai fait ressortir plus haut, sont d'une interprétation assez obscure. Tantôt la mère transmet à l'embryon une maladie infectieuse, comme la variole ou la syphilis, et il ne s'agit que de contagion fœtale ; tantôt, gravement atteinte dans sa nutrition gêné-

raie ('), tuberculeuse par exemple, elle enfante un produit débile, qui est une proie facile pour les germes morbides et surtout pour le bacille aucjuel il a échappé durant son développement embryogéuique. D'autres fois enfin, c'est le générateur qui, intoxiqué ou se trouvant en puissance d'une diathèse dont l'action morbide retentit sur toutes ses cellules et par elles sur le rejeton futur, procrée un produit qui peut présenter des tares plus ou moins analogues aux siennes. La congénitalité joue donc un très grand rôle dans l'hérédité morbide ; aussi est-ce avec raison que certains aliénistes, M. Bouchereau (") notamment, ont insisté pour qu'on lui fasse une place importante dans l'étiologie de la dégénérescence.

Mais dans tous ces cas, en quoi les enfants de sujets tarés ressemblent-ils à leurs parents ; en quoi sont-ils proprement des héréditaires ? Les fils d'ataxiques ne reçoivent pas le germe du tabès, ni les enfants de goutteux celui de la podagre, ni les rejetons de persécutés, celui du délire systématisé. Le tabétique engendrera des aliénés, et ces derniers peuvent tout aussi bien être des fils d'arthritiques. Souvent même tes enfants seront frustrés, sans songer à se plaindre, de leur part d'héritage morbide. C'est que, dans les mystères de la génération, les intluences atavistiques, qui assurent l'identité de l'espèce, sont bien souvent les plus puissantes , les caractères ne sont, en

(1) M. le P" .loFFROY raconlait à une de ses leçons (29 mai 1895) une histoire bien propre à faire comprendre l'action de certaines influences tératogéniques chez les femmes enceintes. Il s'agissait d'une dame parfaitement saine qui eut de son mari, aussi bien constitué qu'elle-même, cinq enfants, qui tous se développèrent bien, sauf un. Celui-ci n'était ni l'aîné, ni le plus jeune; avant et après lui ses frères et sœurs vinrent au monde avec tous les signes d'une organisation normale. Et pourtant cet enfant était idiot. Comment donc expliquer la naissance de ce dégénéré ? Hé bien! Le problème était facile à résoudre. Pendant que sa mère portait cet enfant, elle soigna avec une grande dépense de forces physiques et dans les plus grandes appréhensions morales, son propre père, un cardiaque, qui fut un jour atteint d'un icUis. Ce dernier se remettait peu à peu lorsque, un soir, attiré dans un guet-apens, il fut à moitié assommé sous les yeux de sa fille. Ces émotions successives, greffées sur un surmenage physique prolongé, avaient certainement troublé la nutrition normale de l'enfant que cette femme portait et qui s'était ainsi mal développé durant sa vie intra-utérine.

(2) Bouchereau. A7in. mécL psych.^ 1886, IV, 97.

somme, guère plus l'cicilement transmissibles eu pathologie qu'en biologie.

Habituellement donc, l'état morbide ne se lègue pas dans sa forme. Et lorsque les fils de tuberculeux le deviennent aussi, et que certains enfants de mélancoliques ou d'hystériques et même d'épileptiques ont, comme leurs ascendants, des accès lypéma- Iliaques ou convulsifs, on peut se demander jusqu'à quel point la contagion physique et morale intervient pour provoquer des formes pathologiques semblables chez des individus semblablement faibles aux excitations pathologiques. Il n'est pas interdit de penser que les individus nés de sujets tarés peuvent présenter parfois une certaine susceptibilité spécialisée — et ce serait là véritablement de l'hérédité morbide — qui les rendrait aptes à manifester un jour la même maladie. Mais d'ordinaire, les cas dits héréditaires sont dissemblables. Les cellules généra tives ou l'embryon lui-même ont été frappés dans leur développement normal par les empoisonnements et les troubles dystrophiques qui ont atteint primitivement les générateurs.

Tous ces êtres nouveaux sont déviés des traditions biologiques. de leur race. Leur capacité vitale est diminuée -, leurs organes n'ont pas atteint leur parfait développement structural ; leurs fonctions s'accomplissent mal et avec des hésitations et des erreurs physiologiques. Chez quelques uns, c'est le système nerveux qui paraît avoir été plus particulièrement lésé; chez d'autres, c'est le poumon, les artères, le cœur. Ils sont, en naissant, des victimes vouées à la folie, à la névropathie ou à d'autres maladies viscérales (^). C'est en cela qu'ils se ressemblent et qu'ils peuvent former des familles morbides (Charcot-), névropathiques ou diathésiques, les unes et les autres tendant à se confondre plutôt qu'à se séparer. Ce qui les unit, c'est d'être différents de leurs ancêtres normaux, ainsi que l'avait fait remarquer Morel ('), c'est

(1) JoFFuoY. La folie choréiqiie, Seiii. niéd., 1893, 91.

(2) J.-M. Charcot. Leçons du mardi, à la Salpêlrière, 1887, 4.

(3) Morel. De l'hérédité mot-bide progressive ou des types dissemblables dans les familles, Arch. gènér-. de méd., 1867; IX, 385 et 564.

de constituer des individus inachevés ou mal achevés, des sujets dégénérés si Von Yeui. M. l^éré (') a dit avec raison que le caractère principal de l'hérédité morbide était la dissolution de l'hérédité atavislique normale, c'est-à-dire était un caractère négatif . Les sujets qu'elle paraît fiapper se ressemblent entre eux plus qu'à leurs ancêtres, et en même temps sont différents des gens sains.

Cependant, bien que l'hérédité morbide n'existe pas, au sens défini du mot, il n'en est pas moins vrai que les êtres, nés d'individus délabrés par un des grands processus pathologiques, sont destinés, quelle qu'en soit la raison, à fournir la grande armée des névropathes et des diathésiques. Appelons-les des dégénérés, puisqu'ils le sont en somme. Mais n'attachons pas à ce mot une signification restreinte. La dégénérescence est l'ensemble des tares biologiques, qui diminuent la vitalité des individus ainsi que leur adaptabilité au milieu, et tendent finalement à empêcher leur reproduction par les troubles apportés à l'hérédité normale: On a vu qu'elle ne se transmettait pas réellement, et l'on peut dire qu'elle est en général acquise par le germe futur, l'embryon ou encore l'être formé ou vivant; car l'enfant et l'adulte sont capables de dévier, sous certains processus de débilitatioQ, du type normal, que leur influences ancestrales les poussent à imiter. Un des caractères de cet état biologique morbide, c'est que les individus chez lesquels on le constate, paraissent plus aptes que les autres à être envahis par des névropathies ou des psychoses.

Morel (^) etM. Magnan (') ont émis une hypothèse, d'après laquelle les tares héréditaires produiraient, lorsqu'elles sont accumulées, une aptitude particulière à délirer d'une certaine façon. D'après cette doctrine, que M. Magnan a faite sienne par l'abondance et la valeur de ses recherches, l'hérédité renforcée et encore certains troubles congénitaux ou survenus ultérieurement à la naissance de l'indi-

(1) Férk. La famille néoropaihique, 189t.

(2) Morel. Traité des maladies inentales, 1860, ol3 et sulv.

(3) Magnan. Ann. mécU psych., 1886, III, 91 et suiv. — Magxan et Lëgrain. Les Dégénérés, Collection Chargot-Debove.

vidu, détermineraieRt un état de dégénérescence, reconnaissable à des stigmates physiques et psychiques, et aussi à des formes vésaniques spéciales (délire d'emblée, polymorphe et court; obsessions et impulsions avec conscience).

L'idée que des cerveaux malformés doivent réagir d'une façon différente et personnelle aux excitations psychopathiques est juste; mais, en pratique, combien le problème devient ardu, quand il s'agit de légitimer la réunion de ces types cliniques divers. Doit-on se baser sur la présence, chez les sujets, de tares héréditaires? Mais parfois on ne les trouve pas, comme dans l'histoire de ceux qui, selon l'expression pittoresque de Lasègue « héritent d'eux-mêmes» — tels les individus déséquilibrés par un traumatisme, une intoxication, une maladie infectieuse ; et d'autres fois, au contraire, elles existent, bien que les sujets ne soient pas dégénérés au sens de Morel et de M. Magnan. Un fils de névropathe peut, en effet, échapper, ne serait-ce que par l'apport biologique de son deuxième parent, à l'influence morbide d'un mauvais générateur. Cette différence entre les termes àlhéréditaire et de dégénéré, qui a été bien mise en lumière par M. Ballet ('), est très importante. En clinique, on confond souvent ces deux termes : or le fait d'être né de sujets tarés ne prouve pas qu'on le soit.

On en est réduit à rechercher dans les caractères cliniques seuls les éléments propres à différencier cette dégénérescence somatique et psychique. Mais comment isoler du hloc qu'est encore la pathologie mentale, les psychopathies dites dégénératives ? Comment séparer — avec les uniques ressources de la clinique — là où il n'y a guère encore que confusion? Les stigmates physiques et psychiques sont d'une utilité plus grande, et ce sera l'honneur de M. Magnan d'avoir poussé à leur étude. Ils nous apparaissent bien comme les manifestations d'un état biologique différent, anormal, dévié des saines tendances de la race. Mais combien répandus sont-ils et comme on les rencontre souvent ! Il faut donc accepter une conception de la dégénérescence plus vaste, une conception d'attente pour ainsi dire, qui permette de classer pour l'étude un plus grand nombre de faits, et dans laquelle le groupe-

(1) Ballet. In Charcot-Bouchard. Traité de médecine, art. Psychoses.

ment de M. Magnan puisse tenir. La dégénérescence apparaît aujourd'hui (^) comme un état biologique inférieur, comprenant les psychoses, les maladies nerveuses et les accidents diathésiques. M. Joffroy, qui a souvent défendu cette opinion, pense que pour être atteint de psychoses, de n'importe quelle psychose, il faut être, à un degré quelconque, un déséquilibré. Maintenant, qu'il y en ait de plus déséquilibrés, de plus dégénérés les uns que les autres, c'est évident ; et l'avenir, utilisant les documents déjà amassés — et c'est en cela que l'œuvre de Morel et de M. Magnan restera — et des documents non encore recherchés, les caractérisera plus sûrement qu'on a pu encore le faire et les divisera en des types cliniques différents.

Revenons à la prédisposition. Si donc, comme il résulte des recherches des aliénistes et des neuro-pathologistes (-) étudiées plus haut, les aliénés et les vicieux ('), les nerveux, les arthritiques et les sujets diathésiques ou encore intoxiqués s'engendrent réciproquement, les rejetons de tous ces malades ont une prédisposition morbide bien élastique, qui, loin de leur assurer l'héritage du même accident pathologique, ne leur permet pas de choisir parmi ces grands groupes morbides : les psychoses, les névroses et les maladies arthritiques. Ils paraissent être indifféremment prédisposés à la chorée, à l'épilepsie, à la manie, à la gravelle, au diabète ou encore au cancer. Or, si ces parentés morbides sont établies par des observations multiples qui forcent notre opinion; si même on ne les accepte que réduites aux affections déjà bien nombreuses des groupes névropathique et psychopathique, dans tous les cas, il faudrait admettre que la prédisposition héré-

(1) JoFFROT. La folie choréique, ouvr. cité. — Congrès des médecins aliénistes et neurologistes (Session de Clermont-Ferrand, 1894). — Féré. La famille névropathique, 1894.

(2) L'enseignement clinique de Charcot a mis sans cesse en lumière les parentés morbides des maladies vésaniques, nerveuses et arthritiques. Consulter par exemple, parmi ses ouvrages: J.-M. Charcot. Leçons dit mardi à la Salpêtrière, 1887 et 1889.

(3) L'étude des rapports de l'aliénation mentale et.de la criminalité a, dans ces derniers temps, comme on l'a vu dans le premier livre de cet ouvrage, inspiré de nombreux travaux. Parmi les plus récents, il faut mentionner le travail très documenté de M. Maupaté. Th. Paris, 1893.

ditaire est une condition étiologique générale sans signification précise. Un enfant d'aliéné est prédisposé c'est vrai, mais à beaucoup d'affections. Et si un jour sa prédisposition prend une forme déterminée, il faut chercher le quelque chose qui lui a donné ce costume.

Ce quelque chose, c'est peut-être une malformation congénitale d'un appareil organique. La maladie deLittle (') et probablement le tabès surviendraient chez des sujets dont les cordons pyramidaux ou les cordons postérieurs sont primitivement faibles. La chorée serait probablement due aussi, selon l'hypothèse de M. Jofïroy, à une débilité native du système nerveux moteur, et les psychoses à des imperfections du tissu encéphalique impossibles à déceler aujourd'hui. A ce point de vue, les recherches tératogéniques poursuivies récemment, et dont il a été question dans un autre chapitre, sont de nature à éclairer un jour certains points du problème. Encore ne voit-on pas la possibilité de trouver jamais le substratum anatomique d'une prédisposition à une forme psychopathique définie. Mais on sent bien que c'est sur ce terrain que l'on doive rechercher les caractères somatiques de la prédisposition, c'est-à-dire de la dégénérescence. La connaissance de tares héréditaires est une chose utile, mais ce n'est qu'un renseignement dont il faut interprêter la signification. Elle ne prouve pas que les tares aient été réellement transmises de l'ascendant où on les constate au descendant qu'on examine. Quand on aura découvert des signes anatomiques précis — et l'étude des stigmates physiques de la dégénérescence y conduit tout naturellement — par exemple des imperfections du système nerveux, qui affirmeront l'action de l'hérédité morbide, on sera plus autorisé à signaler cette dernière dans l'histoire d'un malade.

Actuellement, on met tous les antécédents névropathiques familiaux à peu près sur le même rang; or, chacun a une importance bien inégale. Par exemple, un homme a, à vingt ans, un accès vésanique accidentel ; complètement rétabli, il se marie et, quelques années plus tard, enfante un descendant. Ce dernier a certainement moins souiïert de la maladie paternelle que s'il était issu

(1) Brissaud. Leçons sur les maladies nerveuses, 1893, 119.

d'une femme qui aurait présenté durant le cours de sa gestation un état mélancolique avec dystrophie générale grave. Dans les deux cas, cet individu serait fils d'aliéné, bien que le renseignement héréditaire soit, dans l'une et l'autre circonstance, de valeur bien différente. Comparez aussi les rejetons d'un syphilitique, qui ne présente plus aucune manifestation de la vérole et chez lequel la maladie infectieuse n'existe plus guère qu'à l'état de souvenir, avec ceux d'un alcoolique chronique qui est sans cesse intoxiqué, lui et ses germes (').

Dans le même ordre d'idées, l'étude de la prédisposition acquise peut bénéficier des mêmes recherches anatomiques. M. P. Marie (') a émis cette hypothèse très vraisemblable que beaucoup d'épilepsies auraient pour origine de petites lésions encéphaliques (hémorrhagies) produites au cours de maladies infectieuses durant l'enfance. Ces lésions, par exemple celles qui intéresseraient les centres moteurs, seraient de véritables foyers d'irritation permanente qui, quelques autres circonstances étant données, provoqueraient et entretiendraient des accès convulsifs.

D'autre part, on croit que certaines intoxications prolongées (alcoolisme) ou certaines maladies graves (fièvre typhoïde) peuvent déterminer chez l'individu une manière d'être nouvelle, une véritable diathèse névropathique. Les individus, touchés par ces accidents morbides, deviennent moins résistants à l'action des facteurs psychopathiques. Ils sont des dégénérés acquis. Le fait doit se produire bien plus rarement lorsque l'accident çitteint l'adulte que l'enfant. Et cela se comprend parfaitement. L'individu d'uu certain âge oppose une grande résistance à ces forces perturbatrices. Les habitudes biologiques de ses cellules sont trop vieilles pour qu'elles soient modifiées facilement. En outre, son organisme est complètement développé ; et s'il peut perdre certains perfectionnements déjà acquis, la plupart lui resteront. Tandis que l'enfant — et plus il se rapproche de l'embryon du début, plus le danger est grand — l'enfant, d'une résistance moins grande, est en pleine évolution. Une lésion de l'oreille, qui rend l'adulte sourd, le rendra

(1) JoFFROY. Leçons professées à l'asile Sainte-Anne, 1895

(2) P. M.'i.RiE. Infections et épilepsies, Sem. médic.) 1894( 282.

aussi muet. Des altérations de l'encéphale provoqueront chez l'adulte une variété de démence, où certaines acquisitions (langage, idées morales et professionnelles) ne disparaîtront pas tout à fait; il ne pourra pas non plus rétrograder complètement, et sa taille, par exemple, ne diminuera point. En d'autres termes, la démence ne pourra lui prendre qu'une partie de son passé. La même maladie ravira à l'enfant l'avenir, c'est-à-dire la faculté d'apprendre à parler, à marcher, à se servir de certains instruments; elle lui ravira même la faculté d'atteindre l'âge adulte de ses organes.

On comprend donc que les maladies de l'enfance et de l'embryon sont les plus puissantes pour produire la dégénérescence de l'individu. Cependant il n'est pas niable que, comme je le disais plus haut, certaines grandes perturbations générales puissent avoir des effets analogues, quoique sensiblement atténués. Il serait donc intéressant de rechercher quelles sont les suites anatomiques et physiologiques — car ce sont là les deux faces du même phénomène — que laissent après elles les intoxications profondes ou d'autres maladies graves. Il est parfois facile de voir que certaines affections créent de véritables prédispositions locales, qui guident en quelque sorte l'action d'une cause névropathique. Dans la pathologie interne, les observations de ce genre sont communes. Ainsi des maladies gastro -intestinales rendent plus suscepibles à la contagion des maladies qui menacent le tube digestif (choléra, fièvre typhoïde). De même, en pathologie mentale, les traumatisés du crâne deviennent souvent des cérébraux, disait Lasègue. Que reste-t-il de cet ébranlement du tissu nerveux, qui modifie si profondément les sujets? On ne peut actuellement répondre à cela. On voit donc que, dans l'étude de la prédisposition vésanique, il y a un au-delà qui ne nous apparaît encore que couvert de voiles épais.

Mais admettons que la prédisposition puisse, lorsqu'elle sera mieux connue dans son substratum anatomo-clinique, rendre compte de la localisation des troubles nerveux, et, jusqu'à un certain point, de leur forme, puisque cette dernière varie avec l'organe atteint. L'excitation morbide décèle chez le sujet ses imperfections anatomiques ou physiologiques, son tempérament et ses habitudes psychiques ; d'où les idées délirantes professionnelles, et les idées

de persécution survenant chez des caractères soupçonneux, comme l'a bien observé, en France, M. Charpentier ('). Mais tous ces éléments étiologiques sont liés à l'organisation du malade ; n'y en a-t-il pas d'extérieurs au sujet ? et peut-on dire que la prédisposition, même en accordant à ce mot tout le sens qu'il peut renfermer, est la vraie et la seule cause de la maladie mentale.

Dire cela, c'est n'envisager la question que d'un côté. La cause est l'antécédent nécessaire et suffisant d'un fait. Or, acceptons que la prédisposition soit une condition obligée de l'apparition d'un trouble nerveux, bien que souvent elle soit réduite "au minimum, à presque zéro. Mais qu'est-ce que cette prédisposition, sinon une aptitude, une tendance, qui demande à se réaliser et qui ne peut le faire que si d'autres conditions, tout aussi nécessaires, sont données. Cette prédisposition, ai-je dit, est partout, et partout elle est, si l'on veut, la première condition d'un phénomène. Ainsi, pour qu'une plaie soit faite par un scalpel, il faut nécessairement que le tissu à entamer, la peau par exemple, ait une structure spéciale telle qu'elle puisse se laisser déchirer par le fil de l'instrument. On pourrait dire en renchérissant qu'il faut d'abord que la peau soit, car si elle n'existait pas, on ne 'pourrait l'entamer. On en arrive ainsi à penser que la prédisposition est tellement une condition nécessaire de la maladie, qu'elle en est une condition métaphysique (').

Il faut donc d'autres conditions pour que l'accident morbide apparaisse ; il faut le scalpel. Ces circonstances, on les a appelées des causes occasionnelles, pour bien indiquer qu'elles ne jouaient qu'un rôle très contingent dans la production des phénomènes. D'après cette doctrine, les maladies sont en quelque sorte pré-

(1) Charpentier. Des idées morbides de persécution, Ann. mëd. j)sych., 1888, Vil, 103.

(2) La prédisposition c'est, si l'on veut prendre un exemple dans l'anthropologie criminelle, la naissance, la congénitalité du délinquant; les autres facteurs constituent les iniluences du milieu. Il est curieux que beaucoup d'aliénistes, qui admettent que la prédisposition est la véritable cause de la folie, repoussent la théorie de Lombroso, qui, comme eux, soutient que la cause eflective du crime, chez quelques-uns, c'est leur naissance. Eh bien! il semble logique d'admettre que les causes dites occasionnelles sont aussi importantes dans la détermination du délire que les influences du milieu dans le développement des idées criminelles.

existantes et n'attendent, pour se développer, que le moment favorable. Une émotion, une maladie infectieuse, un traumatisme, sont également capables d'éveiller une névrose ou une psychose sommeillantes. Mais il n'y a pas de rapport entre la nature du facteur occasionnel et la variété de l'accident morbide provoqué.

Serrons la question de près. On déclare que les facteurs apparents des maladies mentales, autres que la prédisposition vésanique, ne doivent pas être considérés comme de véritables causes, pour deux raisons :

lo Parce que le facteur varie sans que la maladie change. Ainsi la plupart des causes connues, bien que différant entre elles, peuvent éveiller une même maladie nerveuse ou mentale — l'hystérie, un délire mélancolique par exemple — sensiblement la même dans tous les cas.

2° Parce que le même facteur provoque des maladies différentes. Ainsi une émotion occasionnera un état mélancolique, comme aussi un accès de manie aiguë, et même de délire systématisé.

Remarquons d'abord que ces deux objections pourraient être faites pour toutes les étiologies de la pathologie générale. On sait en effet que là, comme dans la pathologie mentale, une même maladie est susceptible d'être produite par des facteurs différents et que le même facteur engendre des troubles morbides variés. Ainsi un trauinatisme, la blennorrhagie, le tabès, peuvent déterminer une arthrite ; d'autre part, l'agent de la scarlatine provoquera, outre l'éruption caractéristique — qui ne se produit d'ailleurs pas nécessairement — une néphrite, une angine et bien d'autres altérations viscérales. Niera-t-on pour cela le rapport de cause à effet entre le facteur et la lésion ? Mais non; et tous les médecins parlent d'arthrites traumatiques, blennorrhagiques et tabétiques, ainsi que de néphrites et d'angines scarlatineuses (^).

(1) Mais est-ce que les microbes eux-mêmes, les déterminants pathogènes considérés jusqu'à aujourd'hui comme les plus fixes, ne varient pas dans leurs altérations? Le pneumocoque ne peut-il pas déterminer les lésions les plus diverses, selon sa localisation sur le poumon, le cœur, les méninges ou les amygdales, et, d'un autre côté, une endocardite ne peut-elle pas être produite par plusieurs microbes difïérents ? Est-ce que pour cela la notion étiologique est détruite ? Mais nullement, et l'on essaj^e de reconstituer de nouveaux groupes symptomatiques avec l'idée de rapporter les formes morbides à leurs facteurs. L'étude du strep-

Personne n'osera soutenir que les maladies étaient préexistantes et que le facteur apparent n'a fait que les révéler. Et cependant celte proposition contiendrait une part de vérité. Qui ne croit en effet que l'ivrogne d'habitude, qui a une cirrhose hépathique, a gagné cette maladie parce que son foie n'a pu résister au poison, c'est-à-dire était prédisposé à la lésion qui l'a envahi ! Cela n'empêche pas que Ton a essayé d'établir un rapport entre l'alcool et l'altération du foie ; c'est l'histoire des cirrhoses alcooliques veineuses.

On peut se demander en définitive quels sont les ciiteria d'un rapport étiologique ? Théoriquement il y en a deux qui peuvent se formuler ainsi : la cause est l'antécédent nécessaire et suffisant d'une maladie. Mais en pratique, il est presque toujours impossible de dire parmi les conditions éliologiques nombreuses, les unes appartenant au malade et les autres étant extérieures à lui, quels sont les éléments pathogéniques dont la présence, et la présence seule, est requise pour la production de l'état morbide. On en est donc réduit à se contenter d'une étiologie plus vague et l'on a créé toute une hiérarchie parmi les causes, les unes appelées efficientes, les autres occasionnelles. Mais combien l'application de cette division est difficile en pratique ! Ainsi la fièvre apparaît dans une foule de maladies très différentes ; ce fait empêcherait théoriquement qu'elle fut rattachée au facteur qui l'actionne ('). Et cependant dira-t-on que la fièvre typhoïde n'est que la cause occasionnelle del'hyperthermie, qui est un de ses symptômes les plus constants? Cette façon de s'exprimer semblerait bizarre.

On ne peut donc exiger toujours le même antécédent d'un fait

tocoque, du pneumocoque, agents locaux, est remplacée par celle de la streptococcie, de la pneumococcie, maladies générales (Brouardel, Gilbert et Girode. Traité de médecine, I, oio), qui ne sont en somme que les modes particuliers et constants de réaction de l'organisme attaqué par ces microbes spéciaux.

(1) Théoriquement la fièvre de la variole doit être un peu différente de toutes les autres lièvres. C'est pour cela qu'il est vrai de dire que la fièvre variolique est un symptôme spécial de cette fièvre éruptive, puisque — telle qu'elle est — elle ne peut être produite par aucune autre maladie. Et c'est pour cela aussi qu'il est faux de soutenir que la fièvre est susceptible d'être provoquée par des facteurs différents, puisque ce n'est jamais la même. Ce dernier raisonnement pourrait s'appliquer aux délires, dont il n'est pas juste de dire qu'ils se rencontrent les mêmes (?) dans des circonstances variées. La vérité est que l'analyse en pathologie est encore peu poussée.

morbide pour établir un rapport étiologique. C'est pour cela qu'on a voulu trouver deux autres caractères plus sûrs. La lésion, dit-on, serait en rapport d'évolution avec la cause et disparaîtrait avec les remèdes qui guéiissent les troubles évidemment provoqués par cette dernière. Mais ne voit-on pas à tout instant, en clinique, des altérations d'organes qui survivent aux causes qui leur ont donné naissance ; par exemple les ulcérations de l'intestin persister après la guérison de la dysenterie ! D'ailleurs où commence et finit cette chaîne de; phénomènes qu'on appelle une maladie ? A quel endroit, tel échelon ne fait-il plus partie de l'entité morbide et n'est-il qu'une suite ? Dans certaines maladies infectieuses (diphtérie) il est des lésions (fausses membranes) qui appartiennent en propre à l'action des microbes et d'autres (paralysies) qui sont la conséquence du travail des toxines. On comprend aussi que le même traitement ne puisse pas avoir une égale efficacité sur un groupe de phénomènes, qui constituent à nos yeux la maladie principale, et sur d'autres, qui appartiennent à un autre mécanisme tout en dérivant immédiatement des premiers. C'est ainsi que M. Fournier (') explique, avec des arguments que je rappelle ici, comment une maladie, la syphilide pigmentaire et la paralysie générale, peuvent être des conséquences directes de la syphilis sans être tout à fait semblables, comme évolution et comme réaction thérapeutique, à d'autres maladies qui ont paru jusqu'à ce jour être toute la vérole.

Il faut donc en prendre son parti et ne pas vouloir établir des règles fixes et trop étroites pour interpréter les conditions étiologiques ordinairement nombreuses des maladies. Car les maladies elles-mêmes — et cela dans la pathologie tout entière — ne sont, artificiellement groupés pour constituer des entités morbides, que des syndromes de réaction des principaux appareils de l'organisme, qui peuvent être troublés par de nombreux agents morbides. C'est pour cela que les épilepsies, les angines, les endocardites, par exemple, ont toutes, et quelle que soit la diversité de leurs modes de production, beaucoup plus de symptômes communs — les mieux connus — que de dissemblables — la plupart ignorés —

(1) FouRNiER. les affections para-syphilitiques, 1894.

car elles ne représentent que les manières des organes de répondre à certaines irritations.

Mais est-ce qu'il ne faut pas pour cela étudier les symptômes dissemblables et s'aider d'eux pour établir des variétés morbides, différentes par leurs causes, leur aspect et leur évolution ? Sinon, on ne décrirait qu'une pleurésie, une péritonite, une arthrite, c'est-à-dire que l'on ne sortirait jamais d'une pathologie générale métaphysique, sans réalités concrètes. D'autre part, il est "évident qu'il ne faut pas tomber dans l'excès d'analyse, qui fait voir des espèces pathologiques là où existent à peine quelques variétés superficielles. Mais quelle est la limite entre ces deux défauts, entre une synthèse de presbyte et une analyse de myope ?

On a essayé dans ces derniers temps, de démontrer — ce que Charcot a parfaitement fait pour l'hystérie — que toutes les épilepsies étaient une seule et même manifestation névropathique, ne survenant que chez des individus tarés et à l'occasion des accidents les plus variés (maladies de l'enfance, tumeurs cérébrales, grossesse, urémie, rougeole, etc.). Cela est vrai, et il était nécessaire que cela fût dit. Mais n'est-il pas vrai aussi que l'aspect clinique et l'évolution de toutes ces épilepsies sont un peu différents ?

Les éj^ilepsies jacksonniennes indiquent souvent, par la localisation des troubles convulsifs, une irritation des centres nerveux, qu'une trépanation peut faire cesser en entraînant la disparition des crises ; les éclampsies puerpérales finissent, en général, après l'accouchement. Ces signes et bien d'autres encore ne suffisent-ils pas pour — tout en maintenant ces hautes généralisations si utiles pour l'interprétation d'ensemble des phénomènes — légitimer une division des épilepsies, basée sur leur origine (') et

(1) J.-M. Charcot {Leçons du mardi à la Salpétrière, 1887, 13 et suiv.) en séparant les épilepsies Jacksonniennes en trois types (facial, brachial et crural) répondant à des localisations différentes, faisait cette division qui ne contredisait pas sa syntlièsc d'épilepsie maladie névropathique. De même il admettait' uneépilepsie syphilitique envahie et une épilepsie de nature absinthique qui disparaissait avec l'intoxication par l'absinthe (J.-M. Ch.\rcot. leçons du mardi à la Salpétrière., 1889, 96).

intéressant le pronostic et la thérapeutique de ces afiections? L'analyse ne détruit pas la synthèse ; elle la confirme.

Cette répugnance à admettre des variétés morbides plus nombreuses n'existe pas dans la médecine générale. Est-ce que dans le cas d'une pleurésie ou d'une péritonite, on ne recherche pas à quelle variété étiologique on a affaire pour appliquer un pronostic et un traitement convenables ? Est-ce que l'on peut être maintenant renseigné sur l'évolution probable d'une angine si l'on n'a pas fait le diagnostic bactériologique, qui est un diagnostic au premier chef étiologique? Or si l'on ne devait tenir compte que des ressemblances que présentent les complexus symptomatiques entre eux, il faudrait réunir, dans de grandes descriptions schématiques, toute la pathologie des divers appareils de l'organisme.

Qui ne sent, en définitive, que c'est là plutôt une question de mots? Les faits restent et ils sont différents. Leur classification est, surtout en médecine mentale, purement conventionnelle ; l'évolution des doctrines, tantôt les sépare, tantôt les unit. Chacun peut se montrer plus ou moins sévère pour établir une espèce nosologique distincte. Ce qu'il faut bien savoir, c'est que nos divisions sont toutes artificielles, toutes provisoires. Laissons-les donc et sans perdre du temps à les légitimer ou à les combattre — puisqu'elles sont toutes des créations périssables de notre esprit — attachons-nous à établir des rapports de plus en plus nombreux entre les phénomènes pathologiques et leurs éléments étiologiques. Peu importe, après tout, que l'on affirme ou que l'on nie que les premiers sont unis aux seconds par un lien de nature, à' origine ou à'occasion.

Il ne faut donc pas être trop exigeant en pathologie mentale et vouloir qu'il y ait là, par exception aux lois de la pathologie générale, des psychoses absolument spéciales à la puerpéralité, à la variole, au cancer, au traumatisme, etc. Mais — et c'est là où je veux insister — les agents pathogènes ont chacun des modes d'action qui les rendent un peu personnels et qui permettent de les grouper. Le poison des oreillons éveille volontiers des orchites ; le rhumatisme, des endocardites ; la scarlatine, des néphrites. C'est dans la détermination, plus que dans la spécificité des lésions,

que l'on peut reconnaître l'agent étiologique. De même en pathologie nerveuse, le saturnisme provoquera plus volontiers des paralysies; le rhumatisme, la cliorée ; et peut-être la syphilis, le tabès. Et pour eu arriver à la psychiatrie, je pense qu'il existe des syndromes, des modes de réaction du cerveau lésé correspondant, non pas à chaque agent irritatif, mais à un groupe de processus morbides analogues.

Les partisans de la prédisposition prédominante font volontiers remarquer que les diverses causes psychopathiques ne provoquent pas de folies spécialement cancéreuse, tuberculeuse, brightique, puerpérale, et que la manie, la mélancolie qu'on y observe sont semblables à celles que l'on constate ailleurs.

Mais je voudrais bien que l'on me dise s'il existe des formes vésaniques types, pour qu'on soit pleinement autorisé à leur cornpiarer ce que l'on voit dans diverses circonstances. Gomment peuton affirmer, par exemple que, dans telle névrose, la manie, la mélancolie, le délire des persécutions ne se distinguent en rien des formes ordinaires ? Que sont-elles, celles-là ? et notamment le délire des persécutions qui présentent tant de modalités cliniques? Il serait plus logique d'admettre, si l'on voulait être rigoureux, non pas que ces troubles mentaux ressemblent aux états vésaniques connus, mais que rien pour le moment ne permet d'isoler les uns et les autres du chaos symptomatique qu'est encore la pathologie mentale. Mais puisqu'il faut nécessairement établir des divisions, même d'une façon provisoire, dans la symptomatologie psychiatrique, il n'est, semble t-il, qu'une méthode rationnelle, c'est une classihcation basée sur la pathogéuie (').

Il est une série de faits où tout le monde admet l'influence souveraine du facteur étiologique ; ce sont les cas de délire alcoolique. Voilà, par exemple, un individu dont l'hérédité est chargée. Il commence à boire tout jeune ; un jour, enfin, il est pris d'un premier accès délirant avec hallucinations terrifiantes, extrême agitation, panophobie. Cet accès est suivi plus tard d'autres sem-

(1) On sait que Moiiel a basé sa classification des maladies mentales sur l'étiologie ; cette opinion a été défendue il y a peu de temps par M. Marandon de Montyel, (Ann. méd. psycli., 1889).

blables et de courte durée. C'est la septième fois qu'il entre à leur occasion à l'asile. D'où vient que ce malade, qui a eu d'autres accidents morbides, des chutes, des émotions, des troubles organiques plus ou moins intenses, n'a déliré qu'après des excès d'alcool? Cependant sa prédisposition est toujours la même et aurait pu s'éveillera d'autres occasions. D'autre part, l'alcool a déterminé toujours le même délire. Cette continuité dans les effets n'est-elle pas une marque irréfutable de l'importance de cette cause directe, qui imprime si sûrement et à tous les coups son cachet pathognomonique ?

Or, si cette cause était purement occasionnelle, elle éveillerait des psychoses quelconques, tout comme la puerpéralité ou un choc moral. Mais si, en effet, des faits de ce genre sont observés, le plus souvent — dans la grande majorité des cas même — l'action de l'alcool se manifeste, quand il a eu le temps d'empoisonner l'individu, par un délire assez spécial, avec hallucinations mobiles et terrifiantes, panophobie, etc. Tout le monde appelle cet état psychopathique du nom de sa cause déterminante, délire alcoolique. On reconnaît donc que l'élément étiologique peut imprimer un caractère clinique à la forme vésanique, toute question de prédisposition réservée. Et cependant ce délîre dit alcoolique n'est pas même spécial à l'alcool, puisqu'on le retrouve dans la plupart des intoxications. Ce n'est, en somme, qu'un délire toxique. Quand on retrouve la même physionomie clinique dans d'autres empoisonnements, dans le saturnisme par exemple ou dans l'intoxication urinaire, pourquoi ne dirait-on pas délire plombique, délire urémique? Tous ont autant ou aussi peu de droits à cette appellation étiologique. Pourquoi l'alcool serait-il une cause efficiente et les autres poisons non ? Pourquoi ?

La forme de la vésanie dépend donc quelquefois de la qualité, de la cause. Sa durée dépend souvent aussi de la dose étiologique ou du temps pendant lequel l'élément pathogénique agit. Car tout le monde sait qu'un des moyens qui réussissent le mieux dans la thérapeutique des maladies mentales, c'est de priver de boissons l'alcoolique délirant, qui, le plus souvent, cesse de cette manière de divaguer. Il est vrai que lorsqu'un alcoolique, sevré de boisson, continue à délirer, on dit que sa prédisposition est plus

forte (Magnau). Mais notez que ce diagnostic est ordinairement rétrospectif; il aurait plus de valeur s'il affirmait, dès le début, la durée de la psychose, bien entendu cjuand celle-ci a nettement le caractère de l'intoxication alcoolique, et ce, sur l'inspection seule des tares dégénératives du sujet. Or ce diagnostic n'est pas commode à établir.

Les exemples que je viens de choisir volontairement parmi les plus simples, parmi les plus banals, pourraient être suivis de plusieurs autres. Mais je préfère rester dans des considérations générales pour me mettre à l'abri des contradictions.

Ce qui a fait délaisser l'étude des causes dites occasionnelles, c'est la mauvaise voie dans laquelle elle a été engagée. On s'est mis à décrire des folies tuberculeuses, hépatiques, cancéreuses, et ce sont, en effet, d'étranges conceptions. Mais il ne faut pas non plus se rejeter dans un sentier opposé et déclarer ou à peu près que la prédisposition fait ce qu'elle veut et que les autres causes n'ont aucune influence dans la genèse des psychopathies. Je crois au contraire qu'elles en ont et je m'appuierai, pour cela, sur l'autorité de Morel, lui-même qui, pourtant, n'est pas suspect dans cette question, puisque c'est lui qui a contribué le plus à faire, de la prédisposition vésanique, la cause psychopatique principale.

Ce grand aliéniste disait (') : « La nature du délire est toujours en rapport avec la nature de la cause et la gravité de la lésion. )) Et ailleurs Morel expliquait que dans l'étiologie d'une vésanie, il fallait considérer la prédisposition, la cause, et la lésion — c'est-à-dire le trouble fonctionnel par lequel la cause agit. La cause, c'était pour lui l'alcool, l'hystérie, l'épilepsie ; la lésion, c'étaient les troubles plus ou moins cachés, les altérations de la . nutrition qui agissent directement sur le cerveau en éveillant et en entretenant les troubles intellectuels. Mais la cause est une grosse étiquette qui ne peut servir à caractériser une vésanie ; l'alcool n'agit pas autrement que le plomb, si bien que tous deux provoquent de la même manière le même délire. D'autre part, dans une cause, la puerpéralité par exemple, il y a, comme

(1) MoRKL. Traiié des maladies mentales, 1860, 113.

je l'ai montré ailleurs ('), plusieurs processus pathogéniques, l'auto-intoxication de la grossesse, le traumatisme de l'accouchemeut, l'infection de la période post-puerpérale, l'épuisement de l'allaitement, qui, tous, tendent à provoquer des délires un peu différents.

La cause, c'est l'iiypochondrie de Morel, névrose spéciale qui n'a jamais été une entité morbide bien définie ; c'est aussi la tuberculose, la cirrhose hépatique, le cancer. Sa connaissance importe peu dans l'étiologie des maladies mentales, mais plutôt celle des processus morbides qu'elle actionne. Il n'y a pas et il ne peut y avoir de folie puerpérale, ni urémique, ni variolique, ni typhoïdique. Mais il y a des délires diffus et hallucinatoires en rapport avec les septicémies puerpérales, de la variole et de la fièvre typhoïde, et l'empoisonnement urinaire. Il y a des délires transitoires éclatant au moment d'un traumatisme, que ce soit une fracture de jambe, une chute sur la tète, ou encore un accouchement (^) ; dans tous ces cas, l'évolution des troubles mentaux sera brève. Il y a des psychoses asthéniques de la convalescence des fièvres graves et qui pourront aussi s'observer dans des états de dépression amenés par la misère physiologique, l'inanition, le surmenage, ou encore par une émotion morale fortement débilitante. En (Vautres tenues, il n'ij a pas de psychoses étiologiques, mais des psychoses pathogéniques. Et si l'on va un peu à l'aveugle dans cette voie embroussaillée et encore mal éclairée, toutefois a-t-on la conscience qu'on marche sur un sol ferme, nullement métaphysique et où les réalités se dessinent peu à peu. Que les rapports entre les phénomènes soient difficiles à débrouiller et plus encore en médecine mentale — où il n'y a pas les fils conducteurs des autres branches médicales, l'anatomie pathologique, l'examen bactériologique, l'expérimentation sur les animaux — cela est certain. Mais

(1) Ed. Toulouse. Étiologie et formes cliniques des psychoses puerpérales' Gar. des Hôpit., 1893, 1077.

(2) D'où vient que le fait seul pour un délire d'éclater au moment de l'accouchement permet de porter un pronostic bénin au point de vue de la durée ? C'est que, toute prédisposition étant égale, la cause productrice, le traumatisme, est spéciale et détermine volontiers un accès de manie transitoire, comme il le ferait dans d'autres circonstances.

il est certain aussi qu'il doit y avoir des liens étroits rattachant les états juorbides à leurs causes.

Il y a des faits qu'on ne peut détruire. Lorsqu'un délire a une forme et une durée eu rapport avec la cause agissante, on doit admettre que celle-ci a un rôle pathogénique puissant, toute prédisposition admise a priori. On sait, par exemple, que les intoxications se manifestent d'une manière semblable. D'autre part, la fièvre et l'infection des maladies aiguës provoquent des troubles mentaux (délires fébriles), dont l'évolution est, en général, dépendante des processus pathologiques qui les ont éveillés. Des psychoses alternent avec des accidents diathésiques; des accès de goutte ou des attaques de rhumatisme sont liés à l'apparition ou à la disparition des troubles mentaux. D'autres se rattachent à des altérations de certains organes ; des lésions de l'oreille provoquent et entretiennent des hallucinations qui disparaissent avec celles-là. Enfin lorsque les cellules nerveuses de l'encéphale sont atteintes (démence sénile et paralysie générale), l'intelligence s'affaiblit fatalement, toute prédisposition réservée.

Voilà donc une série de faits qui prouvent qu'il y a bien un rapport entre la cause, ou du moins entre le processus pathogénique, et le trouble mental. Que les conditions de ce lien soient encore obscures, c'est ce qu'on ne peut nier ; mais ce n'est pas non plus une raison suffisante pour délaisser leurs ^recherches et pour remplacer ces dernières par une conception générale de causalité par trop imprécise.

En résumé, la prédisposition est une condition étiologique que l'on trouve en pathologie mentale comme partout ailleurs. On ne peut dire qu'elle suffise à expliquer l'apparition d'un accès délirant ni sa forme clinique. Elle n'est rien qu'une condition, une force vague, indéfinie, qu'il faut actionner pour mettre en valeur. Est-ce qu'elle n'existe pas dans la pathologie interne, où cependant on ne lui fait pas jouer le rôle quelque peu illégitime qu'on lui accorde en psychiatrie ? Il n'est pas de maladie infectieuse, générale ou accidentelle, où l'on ne puisse invoquer la nécessité plus ou moins grande d'une aptitude morbide particulière. Là aussi, il y a des tempéraments réfractaires et d'autres plus prédisposés à la pneu-

monie, à la variole, au croup. Tout le monde ne peutpas plus avoir la scarlatine qu'un accès de manie. Mais cette prédisposition mystérieuse n'a jamais été donnée comme une explication étiologique suffisante. On a cherché et trouvé la cause de la phtisie, que l'on proclamait héréditaire ; il faut que le sujet soit prédisposé par sa naissance ou par des fatigues physiques prolongées, mais il faut aussi un microbe spécial arrivant à produire des lésions pulmonaires déterminées.

Si l'on voulait être sévère, même dansles expressions qui traduisent nos conceptions médicales, il faudrait peut-être supprimer ce mot de cause, qui, par sa signification absolue, a provoqué déjà bien trop de discussions stériles. J'ai rappelé plus haut que la cause éveillait l'idée d'un antécédent nécessaire et constant. Or combien rarement un phénomène agit de cette manière en médecine mentale et même en pathologie générale! Un alcoolique délire : dira-ton quec'està cause de l'alcool? Mais tant d'individus boivent davantage et ne déraisonnent pas. Sera-ce parce qu'il est fils d'aliéné? Mais tant d'autres rejetons de psychopathes commettent des excès de boissons et ne sombrent pas à cette occasion. De même un vieillard tombe et se fracture le fémur; quelle est la cause, c'est-à-dire l'antécédent nécessaire? Est-ce la chute qui, si souvent ne s'accompagne pas de cet accident ? L'état poreux de l'os ? Mais sans l'occasion du traumatisme, ce fémur se serait-il cassé ?

Ce qui est vrai, c'est qu'en pathologie il y a rarement une cause au sens du mot : il y a des conditions étiologiques qui sont, le plus souvent, nombreuses ('). Il ne faut pas voir que la prédisposition ; il ne faut pas voir que les causes occasionnelles, Admettre l'absolue prépondérance de l'une d'elles, c'est peut-être, en s'en contentant,

(1) M. Jotiroy insiste fréquemment là-dessus. Prenons un cas banal: un jeune homme, fils de névropathes, arrive à l'adolescence et commet quelques excès de boissons. Il commence à présenter des accès d'épilepsie. Quelle est la cause efficiente? L'hérédité, le travail de la puberté, l'intoxication ? Chacune de ces causes séparées était insuffisante pour rien créer. Leur combinaison a déterminé, comme cela a lieu en chimie et dans toute la biologie, un produit nouveau, l'épilepsie. Il ne faut donc pas voir que la prédisposition, ni que les causes occasionnelles.

s'empêcher de rechercher les autres. Or toutes sont justiciables des mêmes critiques, formulées de la même manière. On s'étonne par exemple que, sur un si grand nombre d'accouchées, il y en ait, en somme, fort peu qui délirent, et l'on table là-dessus pour prouver qu'une puerpérale doit, pour devenir aliénée, être une héréditaire, c'est à-dire une fille d'un nerveux ou d'un psychopathe. Mais on peut aussi bien se montrer émerveillé que, sur tant de descendantes de névropathes de toute espèce — dont la présence dans les antécédents familiaux suffit, quand c'est nécessaire, pour expliquer la genèse d'un délire-- il y ait, en somme, fort peu de fommes qui deviennent folles à l'occasion d'une grossesse.

Tous ces grands arguments ne sont donc point sans réplique. Mais il serait sans profit de chicaner là-dessus. Un simple fait peut montrer l'importance des causes directes. On sait, par exemple, que l'homme est beaucoup plus exposé à la paralysie générale que la femme. Pourquoi ? Si la prédisposition était tout, la paralysie générale devrait être également fréquente dans les deux sexes, puisque frères et sœurs ont les mêmes parents. Or il est loin d'en être ainsi. C'est donc que les causes dites occasionnelles, l'alcoolisme, la syphilis, le surmenage, ont un pouvoir étiologique qui doit nécessairement s'exercer pour ([ue cette prédisposition soit actionnée.

Pour conclure, je dirai: la prédisposition, et notamment la prédisposition héréditaire, est ^ quoique ce ne soit pour nous, le plus souvent, qu'une notion bien vague dont il serait désirable de rechercher les raisons anatomo-physiologiques — une des conditions étiologiques les plus favorables à l'éclosion des délires. C'est, comme le répète souvent M. le professeur Jofïroy ('), la graine qui attend, pour se développer, l'engrais convenable. Mais cet engrais peut être différent, et plus ou moins différent sera le développement de la graine ; car aucune force — en biologie comme en physique— ne doit se perdre. Les autres facteurs des vésanies, les causes dites occasionnelles, sont donc très importants à étudier, puisque ce sont eux qui donnent souvent l'orientation et la tonalité générale de la névropathie. Selon que l'aptitude vésanique sera

(l)JoFFuoY. Leçons professées à l'asile Sainte-Anne, 1894-93.

plus OU moins grande, les causes directes pourront être de moins en jnoins puissantes. Elles sont parfois si fortes qu'elles modifient complètement l'individu et créent chez lui directement l'aptitude vésanique. C'est ainsi que Gharcot (') admettait que l'alcoolisme chronique pouvait produire de toutes pièces chez un sujet vierge d'antécédents héréditaires la diatlièse névropathique.

M. Magnan, pourtant un des plus fermes convaincus de l'action toute-puissante de l'aptitude vésanique, croit que l'absinthe doit déterminer des attaques d'épilepsie chez des individus nullement prédisposés. On pourrait en dire autant de quelques accidents morbides. Et si une émotion légère peut provoquer une aliénation mentale chez un sujet profondément déséquilibré, je crois que certains états morbides, tels qu'une fièvre de 42 degrés ou certains empoisonnements (') doivent forcément aussi causer un délire plus ou moins durable. Dans ces cas, n'importe qui, de par quelqu'un de ses nombreux ascendants, a assez de prédisposition pour présenter un trouble cérébral : il lui sutTit presque d'avoir un cerveau pour être eu état d'aptitude morbide. Il ne faut donc rien délaisser dans l'étude de l'étiologie vésanique, qui ne peut être simplifiée sans danger.

On doit accepter la notion de la prédisposition comme une des vérités les plus nécessaires ; mais il serait désirable qu'on cherchât à la préciser, à montrer ce qu'elle est, par exemple anatomiquement et embryogéniquement ; à la faire sortir du domaine des généralités pour celui des faits particuliers, et montrer que telles^ tares héréditaires ou telles lésions acquises sont les conditions habituelles d'un groupe d'états morbides. Il serait à souhaiter aussi que les processus pathologiques, qui représentent les causes occasionnelles, fussent dégagés de leurs étiquettes grossières. Les dissocier dans chaque maladie pour les réunir dans un autre

(1) J.-M. Gharcot. Leçons du mardi à la Salpêtrière, 1889-93.

(2) Un dernier exemple montrant la diversité des recherclies à entreprendre dans cette voie.' M; Mougeot (La papille chatouilleuse, 203 et suiv.), a essayé d'établir que les buveurs d'habitude avaient des papilles linguales irritables que l'on pouvait soigner et guérir, ce qui entraînait la dispax'ition du besoin alcoolique. C'est possible. Si le fait était démontré, ce serait là une explication de la pré. disposition -^ pour certains cas.

groupement pathogénique, voilà ce qu'il faut tenter. Quand on saura ce qui correspond, dans la vie intime de nos cellules, à une intoxication, à une infection, à une émotion forte, à un traumatisme, on saura peut-être pourquoi l'individu qui a subi l'une de ces atteintes est excité, déprimé, halluciné.

Tout cela, je le crains, n'expliquera pas tout encore. Le malade a, en lui, une foule de déterminants psychopathiques ; etson caractère, gai ou confiant, son énergie, sa volonté, ses connaissances intellectuelles impriment constamment leur cachet au délire. Tout en se mouvant dans le cadre vésanique déterminé par la cause actionnante, il peut encore se montrer très personnel. Triste, il le sera surtout par ses gestes ; déprimé, il ira plus ou moins vite au refus des aliments ; il concevra des tableaux terrifiants en rapport avec son imagination, manifestera des idées de scrupule, des idées de dévotion ou de possession. Tel deviendra erotique, alors que tel autre sera plutôt poussé vers le mysticisme et que tel autre se transformera en persécuté ('). Il est probable que l'on ne pourra de sitôt classer en aliénation mentale, les formes morbides variées qui résultent de la combinaison de tant d'actions extérieures et intérieures. Tout ce qu'on peut espérer savoir bientôt, c'est la raison anatomo-physiologique de son aptitude délirante; c'est aussi le rapport entre certains processus, qui peuvent être provoqués par les maladies les plus diverses, et certains états vésaniques simples, c'est enfin l'influence de quelques habitudes mentales sur les idées délirantes,

(1) La couleur des idées délirantes (mélancoliques, de persécution, de grandeur, etc.) est, dans les psychoses, ce qu'il y a de plus personnel, de plus en rapport avec le tempérament de Tindividu. Aussi n'ont-elles pas pu servir à classer utilement les maladies mentales. Il laut chercher dans le degrj'e (trouble des processus psychiques) et non dans la forme des désordres psychopathiques, et aussi dans leur évolution et leur association avec les signes physiques, des éléments de classification naturelle des divers aspects de ce syndrome complexe qu'est la folie.