SOUVENT UNE COLIQUE NEPHRETIQUE

Nous devons ici retracer, au moins en abrégé, l’histoire des douleurs si connues des visiteurs de Contrexéville.

Nous dirons ensuite quelles différences elles peuvent présenter suivant la nature du gravier qui les détermine, et nous réunirons les moyens de soulagement que la thérapeutique met à notre disposition.

La gravelle détermine du côté des reins des douleurs d’une intensité variable: souvent presque milles, quelquefois se bornant à une simple pesanteur, elles peuvent chez certains malades être accrues par la marche, la voiture, l’exercice du cheval. Elles s’irradient souvent dans la direction de l’uretère et peuvent augmenter d’intensité par un temps humide ou après une mauvaise digestion.

La migration et l’expulsion des graviers sont, nous l’avons dit, plusou moins faciles. Lesdouleurs qu’elles déterminent ne sont nullement en rapport avec la dimension des produits expulsés. Nous avons vu des graviers volumineux rendus sans en avoir provoqué, tandis que d’autres dont le volume

n’excédait pas celui d’un grain de millet, avaient déterminé une colique néphrétique.

La colique néphrétique débute toujours subitement ; aussi, lorsqu’elle survient pour la première fois, donne -t-elle souvent lieu à des erreurs de diagnostic. Voici ses caractères: douleur atroce, subite, siégeant à la région rénale ou plus souvent dans le flanc, d’un seul côté, s’irradiant vers le basventre et quelquefois jusque dans la cuisse, nausées, efforts plus ou moins répétés de vomissement; rétraction du testicule correspondant.

Tels sont les signes principaux et pathognomoniques de la colique néphrétique.

Quoique continue, elle présente des exacerbations pendant lesquelles le malade crie, se roule par terre, puis regagne son lit, essaye de marcher et se plaint de nouveau. La douleur est tellement vive, que le malade la localise difficilement, et cependant il accuse souvent une sensation douloureuse dans la région inguinale. Dans ce cas, l’inspection du testicule pourra, en cas de doute, faire cesser les hésitations. La crise cesse d'ordinaire brusquement, en laissant, bien entendu, après elle une prostration plus ou moins grande selon sa durée.

Celle-ci est, le plus ordinairement, de quelques heures; mais nous avons vu de nombreux malades chez lesquels elle avait duré vingt-quatre, trente et jusqu’à cinquante heures et plus.

Elle cesse le plus souvent parla chute du gravier

dans la vessie; néanmoins on observe quelquefois des coliques sans expulsion, et le même gravier peut en occasionner plusieurs. Il est vrai de dire que souvent aussi ils sont rendus sans que le malade s’en aperçoive, surtout si la colique a été méconnue.

Certains phénomènes dysuriques accompagnent la colique néphrétique: la miction est le plus souvent suspendue; quelquefois il y a des envies d’uriner fréquentes. L’urine, toujours rare, est tantôt limpide, tantôt trouble et sanglante.

Tels sont, en résumé, les accidents déterminés par le passage d’un gravier du rein à la vessie, quelle que soit la nature de la gravelle.

Nous devons dire ici, cependant, ce que l’expérience nous a appris sur la différence des symptômes suivant la nature des graviers. Les lettres des confrères qui nous adressent leurs malades nous sont ici d’un grand secours; car, à Contrexéville, la colique néphrétique est une exception qui ne se rencontre pas une fois sur cent graveleux venus à la source, où les graviers sont ordinairement expulsés sans douleur.

Quoique souvent la gravelle d’acide urique s'accompagne d’hématurie, celle-ci est beaucoup plus constante lors de l’émission de gravier d’oxalate de chaux, se présentant au plus une fois sur deux dans le premier cas, elle est la règle dans le second; les symptômes sont d’ailleurs les mêmes.

Il en est autrement pour les graviers de phosphate de chaux; alors point d’hématurie et des crises moins aiguës, mais aussi beaucoup plus longues. J’ai vu des crises de cette nature durer huit jours avant que le gravier soit expulsé. Les douleurs sont plus localisées au rein, alors que dans la gravelle urique et oxalique le malade ne sait quelquefois où est le point le plus douloureux ; on la place au contraire dans le flanc, ce qui explique les nombreuses erreurs de diagnostic commises et d’ailleurs faciles à expliquer.

Un praticien donne depuis dix ou quinze ans des soins à un malade; appelé en toute hâte par son client qui se plaint d’une douleur trè£-vive dans le flanc, et qui le premier cherche dans l’ingestion d’un mets indigeste l’explication de cette douleur, qu’il localise à tort dans les intestins, il est tout naturel de voir le médecin ne pas penser tout d’abord à une colique néphrétique, surtout si le malade n’a jamais accusé la présence d’acide urique dans ses urines.

Quoique ce traitement de la colique néphrétique ne rentre pas dans le cadre de ce travail, nous ne voulons pas laisser passer l’occasion de résumer les moyens qui procurent en pareil cas un soulagement si nécessaire aux malheureux atteints de cette horrible souffrance.

En premier lieu viennent les applications locales, et parmi celles-ci il en est que l’on aura toujours

sous la main, des serviettes chaudps, une boule remplie d’eau ou un fer à repasser chaud; puis viennent le chloroforme pur sur de la ouate, et les différents mélanges, comme celui, par exemple, du

chloroforme, laudanum et baume tranquille par parties égales; les bains prolongés, simples ou additionnés de tilleul, lorsqu’ils peuvent être supportés, rendent les plus grands services. Les ventouses sèches, les sinapismes, les sangsues et les ventouses scarifiées, la glace pilée appliquée dans une vessie à l’endroit douloureux, les lavements au laudanum et les lavements de chloral, le chloral et la morphine en potion ainsi que les diverses potions calmantes, si le malade ne rejette pas dans les efforts de vomissements tous les liquides ingérés.

C'est alors que l’injection sous-cutanée de 5 à 15 milligrammes de chlorhydrate de morphine rend des services signalés.

Si enfin ces divers moyens ne réussissent pas, on peut avoir recours, pour calmer les malades, aux inhalations d’éther ou de chloroforme. Nous recommanderons cependant aux praticiens de n’user de ces moyens qu’avec le plus grand ménagement (1) et d administrer en pareil cas les anesthésiques la plus grande prudence; les malades pressés d’être

(1) Un malade de notre regretté maître le professeur Trousseau a lailli, dans ces circonstances, succomber entre les mains de cet éminent praticien.

avec soulagés font des inspirations très-profondes, qui, si l’on n’était pas prévenu, pourraient déterminer des accidents

Nous préférons, quant à nous, en cas de crise exceptionnellement violente, mettre à profit la découverte de Claude Bernard, au sujet de faction combinée de la morphine et du chloroforme, et faire suivre une injection sous-cutanée d'inhalations modérées de chloroforme. Les crises les plus aiguës que nous ayons vues ont toujours cédé à ce moyen.

LE GRAVIER PEUT SE DÉVELOPPER DANS LE REIN ET DONNER NAISSANCE A UN CALCUL.

Les calculs du rein peuvent, dans les cas les plus favorables, ne pas donner lieu à des symptômes

appréciables pendant la vie, ainsi que nous l’avons vu par les calculs de phosphate de chaux recueillis par Chalvet, post mortem , et dont nous avons rapporté l’observation page 45. (Voy. fig. 0.)

Mais le plus souvent le calcul rénal occasionne des accidents graves. Un travail éliminatoire se fait qui détermine la for-

mation d’un abcès avec altération plus ou moins profonde de la substance du rein:

1° Cet abcès peut s’ouvrir spontanément cà la région lombaire;

2° La rupture de la tumeur peut se faire dans l’abdomen etêtre suivie d’une mort très-rapide;

3U Enfin la tumeur formée par le rein distendu peut contracter des adhérences avec une anse intestinale, et il s’établit alors une communication qui peut livrer passage au calcul.

Ce travail ayant surtout pour objet l’étude des causes de la gravelle et de la pierre dans la vessie, nous n’entreprendrons pas d’entrer, au sujet de ces différents accidents, tous fort graves et heureusement aussi fort rares, dans des détails circonstanciés.

LE GRAVIER RÉMAL, ENGAGÉ DANS L* URETÈRE, Y SÉJOURNE ET Y DÉTERMINE DES ACCIDENTS.

Lorsqu’un gravier séjourne dans l’uretère, il peut arriver qu’il obstrue complétementlc conduit, et alors, si des accidents mortels de néphrite et d’urémie n’enlèvent pas rapidement le malade, l’uretère se dilate et peut acquérir des dimensions énormes. Ruysch a trouvé chez une femme un uretère bouché, près de la vessie, par un calcul de

la grosseur d’une noisette, cet uretère avait atteint des dimensions qui se rapprochent de celles de l'estomac (2).

Dionis rapporte qu’on a trouvé au milieu des uretères du ministre Colbert des concrétions trèsgrosses (1), qui l’avaient fait souffrir dans les derniers jours de sa vie d’effroyables douleurs néphrétiques.

Ledran a trouvé, chez une femme qui avait été pendue, le milieu de l’uretère tellement dilaté, qu’il s’y était amassé trois onces de gravier entre lequel l’urine passait et « se filtrait comme dans une fontaine sablée » (3).

Dans d’autres cas, on a vu ces calculs engagés dans l’uretère déterminer un abcès qui donnait issue au calcul, soit au niveau de l’aine, soit au niveau des lombes. Nous avons été témoin d’un de ces faits à Contrexéville.

Stalpart, Van der Viel, Arculanus et M. Leroy d’Eliolles (4) en ont rapporté chacun un exemple.

Dans le cas observé par nous, le malade a expulsé les graviers arrêtés dans son uretère par un abcès ouvert à l’aine, plutôt au flanc gauche, et cela à deux reprises, à quatre années d'intervalle; chaque fois sa vie a été en danger, et il n’est aujour-

(1) Ruyseh, Obs. anat. clnrurg., 1737, t. I, p. 88.

(2) Dionis, Cours d'opérat. chirurg., 1751, p. 185.

(3) Ledran, Opér. de chirurgie, 1745, p. 274.

(4) Gazelle hebdomadaire , 1858, p. 877.

d’hui pas encore rétabli du dernier de ces accidents, survenus il y deux ans. Ces faits sont tout à fait exceptionnels.

M. le docteur Reliquet a présenté à la Société de médecine de Paris (1) un fait très-intéressant de gravier développé dans l’uretère. Après avoir débarrassé par la lithotritie une dame d’un calcul du volume d’un œuf de pigeon, cet opérateur constata l’existence d’un second calcul qui semblait adhérer à la vessie; le doigt introduit dans le vagin lui permit de reconnaître que celui-ci se prolongeait dans l’uretère. Après avoir pensé un instant à débrider l’orifice de celui-ci pour permettre l’extraction du calcul, le chirurgien recula devant les dangers de cette opération et laissa à la nature le soin de débarrasser la malade. Six mois après, celle-ci, à la suite d’une colique néphrétique Fig. 7. calcul Fig. 8. Les deux

, 1 1 1 uretéro - vé - parties séparées

violente, rendit quelques pe- 8icnl enticr- ^ f*j™ voir

tits graviers d’acide urique et après ceux-ci le calcul représenté fig. 7, qui était ) composé de deux parties réunies par un collet étroit.

La partie la plus longue occupait l’uretère (fig. 8) et n’était accessible que par le toucher vai ginal; l’autre, au contraire, donnait aux instru-

(1) Gazette des hôpitaux , 30 mars 1875.

ments introduits dans la vessie la sensation d’nne pierre adhérente.

LE GRAVIER ARRIVÉ DANS LA VESSIE DEVIENT LE NOYAU d’un CALCUL.

Quand un gravier formé dans les reins a, le plus souvent, échappé à ces redoutables éventualités, il arrive dans la vessie en amenant immédiatement un soulagement aux douleurs que causait sa migration à travers l’uretère. Sa chute dans la vessie est quelquefois perçue par le malade; mais, le plus souvent, c’est la rémission des douleurs néphrétiques qui indique l’arrivée du gravier dans le réservoir urinaire.

Il peut alors se produire les phénomènes suivants :

1° Le gravier est expulsé par l'urèthre ;

T Le gravier séjourne dans l’urèthre et y acquiert un volume plus ou moins considérable;

3° Il se développe dans la vessie et nécessite une opération.

1° Le gravier est expulsé par V urèthre .

Cette expulsion du gravier se fait ordinairement facilement et souvent; le malade ne s’aperçoit qu'il a rendu un gravier qu’en entendant le choc de

celui-ci dans son vase. Je suis certain de rester audessous de la vérité en disant que deux cents graviers sont expulsés chaque année à Conlrexéville par les malades qui, le plus souvent, ne les recueillent même pas. Leur volume, plus ou moins considérable, atteint parfois la dimension d’un haricot ou d’un noyau de datte chez l'homme; chez la femme, des pierres volumineuses peuvent être expulsées sans opération. C’est, du reste, à un fait de ce genre que la source de Pavillon doit sa réputation (1).

(I) M"e Dcsmarcts, aujourd’hui veuve d'un officier supérieur de l’ancien régiment de la Reine, étant âgée de dix ans, était tourmentée de la pierre. On la conduisit à Lunéville pour souffrir l’opération de la taille : la saison ne s’étant pas trouvée propice, on la différa. Cette enfant maigrissait tous les jours et on attendait une mort certaine.

On la lit venir à Bourmont, qui n’est pas éloigné de Contrexéville, et, dès le premier printemps, qui était celui de 1739, on lui fit prendre les eaux de Contrcxéville, qu’on allait puiser à la fontaine.

Elle se trouva d’abord beaucoup soulagée ; elle commença à retenir les urines et à reprendre de l’embonpoint. Ayant continué les eaux à l’arrière-saison, elle s’est trouvée de mieux en mieux.

Enfin, elle est allée, au prinlemps dernier, à Contrexéville, où elle a passé une quinzaine de jours, et est revenue à Bourmont. Quelques jours après son retour, elle ressentit des douleurs trèsaiguës à la vessie et au col de cet organe, qui lui causèrent une espèce de faiblesse. Le lendemain, pareil accident lui survint.

Elle prit le pot de chambre pour uriner : elle rendit, à ce moment, sans peine, une pierre de la grosseur d’une balle de calibre, mais irrégulière, qui tomba comme un plomb dans le pot. (Mamelet, Notice sur les propriétés de Conlrexéville. Paris, J. -B. Baillière, 1837.)

Nous avons vu, entre autres pierres volumineuses, un calcul phosphatique énorme, développé autour d’un fuseau de dentelière et affectant la forme d’une gourde de pèlerin; ce calcul fut expulsé à Contrexéville, par une jeune fille desenvirons, sans opération; le docteur Aymé, médecin du village de celte jeune fille, et qui exerce à Contrexéville pendant la saison des eaux, dut seulement faciliter la sortie de cette pierre en la saisissant avec une pince à pansement ordinaire pour l’attirer au dehors. Son grand diamètre dépasse 10 centimètres et le plus gros renflement avait le volume d’un œuf de poule.

Pierre Borellus, Morand, Majol, van der Gracht, Civiale, Raoul Leroy d’Étiolles rapportent de nombreux exemples de femmes ayant expulsé sans opération des pierres qui atteignaient le volume d’une noix, d’un œuf de poule et même d’un œuf d'oie.

Les graviers expulsés par l’urèthre chez l'homme,

à Contrexéville, ont quelquefois des dimensions relativement considérables, si on les compare au diamètre du canal qu’ils parcourent. La figure ci -contre représente des graviers dessinés d'après nature, expulsés par trois malades différents pendant le trai tement à Contrexéville; nous devons dire toutefois que ce ne sont pas les plus volumineux que nous ayons recueillis,

Fig. 9. Trois graviers expulsés ù Contrexéville.

mais les propriétaires de ceux-ci n’ont pas voulu

s’en dessaisir à notre profit.

Il est quelquefois nécessaire de faciliter la sortie des graviers avec la curette de Leroy d'Etiolles, la pince de Hunter, la pince à anneaux ou aussi, dans

Fig. 10. Curette de Fig. U. Pince Fig. 11. Pince uréthrale

Leroy d’Etiolles. de Hunter. il anneaux.

certains cas, en débridant un méat urinaire trop étroit.

Le gravier n’est ordinairement pas expulsé immédiatement après la colique néphrétique; des jours, des semaines et même des mois peuvent s'écouler avant sa sortie par les voies naturelles. Le plus sou-

vent, c’est de six à vingt-quatre heures après la crise que survient l’émission du gravier; mais on voit des concrétions séjourner deux ou trois mois dans la vessie avant d’être expulsées. J’ai recueilli plusieurs exemples de malades venus à Contrexéville peu après une colique néphrétique et dont le gravier n'a été expulsé que vers la fin du traitement et quelquefois même après la cure terminée.

11 est vraisemblable que, dans ces cas exceptionnels, l’eau minérale, en désagrégeant les couches les plus externes d’une concrétion de formation récente, n’a permis leur sortie qu’après avoir diminué en partie leur volume.

2° Le gravier séjourne dans l'urèthre et y acquiert

un développement plus ou moins considérable.

Lorsque les concrétions arrêtées dans l'urèthre ne déterminent pas une obstruction complète de ce canal qui nécessite alors une opération immédiate, leur présence peut être méconnue ou tolérée, et ils ne tardent pas à subir une augmentation de volume.

La plupart du temps, composés d’acide urique, ces calculs se recouvrent quelquefois de phosphates qui, répartis inégalement sur leur surface, leur donnent souvent un aspect rugueux.

D'autres fois, ces calculs sont formés des fragments d’une pierre lilhotritiée; ils prennent en se développant la forme de la région où ils sont situés.

Cette région est le plus souvent la région membraneuse qui est douée d’une grande dilatabilité et dont le diamètre varie entre 16 et 18 millimètres, et quelquefois aussi la région prostatique qui, dans se partie moyenne, atteint aussi chez les vieillards de 15 à 17 millimètres de diamètre.

Le développement d'un calcul dans l’urèthre peut être lent; il peut se passer un grand nombre d’années avant qu'il détermine des accidents qui en rendent l’ablation urgente.

Demarquay a opéré, avec Leroy d’Etiolles, un malade qui souffrait depuis trente-sept ans d’un calcul de l’urèthre. M. Ollier a opéré, à Lyon,' un autre malade qui éprouvait depuis trente-quatre ans les symptômes de sa maladie. Mais souvent ces calculs déterminent un travail inflammatoire et une perforation de l’urèthre, s’ils n’ont pas été opérés en temps utile. Béraud a extrait, en 1861, un calcul gros comme une datte par une incision de la région spongieuse de l’urèlhre, chez un malade qui était entré à l’hôpital Saint-Antoine pour une infiltration urineuse du scrotum et du périnée.

Ces calculs, qui dévient ordinairement le canal de l’urèthre, présentent souvent sur une de leurs faces une gouttière creusée par l’urine et qui en permet l’écoulement plus ou moins facile.

Souvent uniques, ces calculs sont quelquefois nombreux. M. Mercier rapporte l’exemple de trois calculs atteignant ensemble le volume d’un œuf de

poule, développés dans l’urèthre d’un homme ; l’un d’eux était perforé d’un canal qui donnait passage à l’urine.

Cette variété est exceptionnelle, car ces concrétions ont plutôt une forme allongée et sont loin d'atteindre un pareil développement, quelle que soit d’ailleurs leur configuration. Le premier effet des calculs arrêtés dans l’urèthre est de le dilater, de s’y creuser, aux dépens de la paroi inférieure, une sorte de loge où ils s’enkystent, si un travail inflammatoire n’a pas provoqué la formation d’un abcès pouvant amener par perforation du canal la sortie du gravier.

Fig'. 13. Calcul uréthro-vésical (Dr Mallez',1 .

Une autre variété des calculs de 1 urèthre est celle qui se développe à l’intérieur de la vessie sous forme de champignon, comme le montre, dans son intéressant travail, M. le docteur Bourdillat (1), et comme le représente la figure ci-dessus, tirée de la collection du docteur Mallez.

(1) Bourdillat, Calculs de l’urèlhre. Paris, 1864.

On a vu enfin des calculs se développer sous le prépuce, surtout lorsque l’orifice est trop étroit.

Litre, dans ^Mémoires de l'Académie des sciences, dit avoir vu sortir d’un prépuce incisé «un nombre presque incroyable de pierres à peu près rondes ».

Excessivement rare, cette sorte de calcul peut être occasionnée par un gravier sorti de l’urèthre et ainsi se rattacher au sujet que nous traitons.

Calculs du périnée. — Nous n’avons jamais eu à Contrexéville l'occasion de rencontrer de ces calculs, qui se développent le plus souvent après une cicatrisation incomplète de la plaie résultant d’une taille périnéale; la cicatrisation de la plaie extérieure s’accomplit solidement, celle de la plaie du canal et des parties profondes est insuffisante dans ces cas pour résister à l’effort de l’urine, qui s’infiltre goutte à goutte et détermine des abcès urineux ou une concrétion qui alors se développe lentement. M. Michon a rapporté, dans la séance du 10 février 1 849 de la Société de chirurgie, l’histoire d’un malade de ce genre taillé seize ans auparavant par Lisfranc.

Calculs de la prostate. — Nous ne pouvons pas terminer le chapitre des calculs de l’urèthre sans dire un mot des calculs de la prostate.

Ils sont de deux sortes :

1° Ceux qui, venus du rein ou de la vessie, se sont arrêtés et développés dans la portion prostatique de l’urèthre; ils appartiennent à la variété des calculs de l’urèthre;

2° Ceux qui ont pris naissance dans la glande prostate elle-même.

Beaucoup plus nombreux et existant souvent sans que leur présence dans la prostate soit révélée par aucun phénomène particulier, ils affectent les formes les plus variées; mais le plus généralement ils sont à facettes; leur nombre est multiple, leur couleur est très-variée (on en a vu de blancs, de gris, de lilas, de jaunes, de verts, de rouges); leurs dimensions sont généralement d’une tête d’épingle à une noisette; ils ont un aspect lisse et comme vernissé et sont constitués par du phosphate de chaux associé au liquide prostatique ou par ce liquide concrété exclusivement.

On voit qu’ils ne dérivent point de la gravelle rénale, mais sont formés de toutes pièces dans la glande prostate.

3° Le gravier descendu du rein se développe dans la

vessie.

Le plus ordinairement, un gravier descendu des reins et tombé dans la vessie est, quelle que soit sa nature, expulsé par un homme adulte dont la vessie et l’urèthre ne présentent aucune altération; mais chez l’homme plus avancé en âge, dont la prostate est volumineuse, dont la vessie se contracte avec moins d’énergie, il’y a toujours à craindre le développement d’une pierre autour de ce gravier qui sert de noyau.

Chez d’autres, les rétrécissements de l’urèthre, la tuméfaction ou les valvules du col de la vessie fermeront le passage à des graviers de petite dimension , qu’il sera alors nécessaire d’opérer. Néanmoins, lorsqu’il y a rétrécissement, une dilatation de celuici m’a, dans deux cas observés à Contrexéville, permis de rendre à l’urèthre un diamètre suffisant pour que les graviers arrêtés jusque-là sortissent sans opération. Dans ces deux cas, leur présence déterminait les symptômes de la pierre dans la vessie, et je me disposais, après la dilatation du rétrécissement, à faire un cathétérisme explorateur que l’exclusion des graviers rendit inutile.

C’est surtout lors de l’existence de calculs de petite dimension que maintes fois j'ai pu constater l’utilité de l’eau de Contrexéville dans la recherche des calculs douteux, signalée d’ailleurs par tous les auteurs qui m’ont précédé : Mamelet, Legrand du Saulle, Treuille. Milet, Baud, Le Cler, et par moimême en 18G9 (1).

Il serait trop long de citer ici tous les faits de calculs méconnus par le malade, et beaucoup plus rarement par les chirurgiens, dont l’existence m’a été révélée à Contrexéville pendant ma pratique auprès de la source du Pavillon. Je n’en veux citer qu’un seul exemple :

(1) Des eaux de f’ontiexéville et de leur emploi datis le traitement de la gravellc, de la goutte , du catarrhe vésical , etc. Paris, Deluhaye, 1809.

M. J***, jeune homme de vingt-quatre ans, m’est adressé, le 1er août 1874, par le docteur Johnston, de Paris, pour le guérir d’une légère cystite chronique que l’on supposait consécutive à une blennorrhagie contractée au mois d’avril 1873. Aucun antécédent héréditaire; le genre de vie de ce jeune homme, riche voyageur, qui revenait d’Egypte depuis peu de temps, son tempérament, son âge, rien ne semblait chez lui indiquer la possibilité d’un calcul vésical. Néanmoins, dès le début du traitement, des symptômes de la pierre commencèrent â se montrer chez ce malade. Une exploration me permit de constater la présence d’un calcul trèspetit et très-mobile, et de le renvoyer à Paris, où il fut débarrassé, en une seule séance de litholritie, par M. le professeur Dolbeau, en présence du docteur Johnston, d’un calcul d’oxalate de chaux du volume d’une petite noisette.

Le si compétent opérateur avait difficilement admis l’existence d’un calcul chez ce malade avant d’en avoir constaté chirurgicalement la présence dans la vessie.

Puisque ce travail a pour objet l’étude des causes de la gravelle et de la pierre, nous devons dire ici ce que nous pensons de l’étiologie de ce cas exceptionnel.

A notre avis, chez ce jeune Américain, la cause de la gravelle oxalique est l’abus de la tomate, et surtout de la tomate verte en salade, et la cause de

la pierre, le rétrécissement de 1 urèthre, qui nu pus permis la sortie du gravier venu des reins.

Les vices de conformation de l’urèthre sont encore une cause d’obstacle à la sortie naturelle de graviers de petit volume. Il nous a été donné d’en observer un cas très-remarquable chez un client de M. le docteur Guyon, atteint d’hypospadias.

Quelle que soit la cause qui empêche un gravier descendu du rein de sortir de la vessie, il peut donner naissance à une pierre de deux manières différentes :

1° Par V adhésion à la concrétion primitive d'éléments de même nature ;

2° Par le dépôt autour d'un gravier d’autres sels de l’urine , et, en particulier , de phosphates alcalins.

Ce dernier dépôt pouvant se faire dans les circonstances suivantes :

a. Lorsqu’une inflammation catarrhale de la vessie est accompagnée de fermentation ammoniacale de l’urine, qui en fait précipiter les phosphates normaux ;

b. Lorsque l’abus des alcalins énergiques (bicarbonate de soude, carbonate de lithine, eau de Vichy, de Vais, de Carlsbad), en rendant l’urine alcaline, permet aux phosphates de se précipiter et de s’agglomérer autour du noya u préexistant.

Il n’est pas nécessaire d’entrer dans de longues explications pour faire comprendre par quel mécanisme un gravier séjournant dans la vessie peut

s'accroître par l'adjonction d’éléments de même nature.

Dans la gravelle urique, par exemple, le sable, au lieu d'être entraîné par les urines, se dépose à la surface du gravier, à laquelle il adhère d’abord peu intimement, pour prendre ensuite une consistance plus ou moins considérable.

On recueille très-fréquemment à Contrexéville des graviers uriques expulsés par les malades, dont les couches les plus superficielles, et quelquefois la concrétion entière, s’écrasent sous le doigt et se désagrègent avec la plus grande facilité, tandis que certains calculs, également composés d’acide urique seul, ont la dureté et la densité du marbre. Ces deux variétés extrêmes, avec leurs nuances intermédiaires, pourront se rencontrer sur le même calcul et y donner lieu à des couches de consistance et de couleur variables, qui pourraient, déprimé abord, faire croire à une structure hétérogène, alors que l’acide urique seul compose toute la concrétion.

Plus un calcul est dur, plus il met, de temps à se développer.

Cette proposition, qui est vraie pour les pierres d'acide urique, l’cstégalement pour celles queforme l’oxalate de chaux. Quant aux pierres phosphatiques, généralement moins consistantes, elles présentent aussi quelquefois une dureté et une densité considérables. Lorsque le calcul est unique, il affecte en général une forme ronde, ou plutôt ovoide, régu-

lière, et présente une surface plus ou moins lisse. La forme de la vessie, ses contractions, les mouvements du corps font comprendre que les couches successives se répartissent également sur tous les points de la superficie du calcul.

Les calculs d’oxalate de chaux (calculs muraux) font exception à cette règle, ainsi que les pierres qui adhèrent à la vessie.

Les cristaux d’oxalate de chaux, formés dans le rein par une des causes que nous avons énumérées plus haut, se réunissent d’abord pour former des lames transparentes à bords aigus et tranchants se réunissant par leurs faces. Ainsi constitués, ces graviers déterminent des hémorrhagies qui leur communiquent la couleur noire; les arêtes s’émoussent et ils prennent alors cebaspect mamelonné qui leur a valu le nom de calculs mûraux.

Une figure représentant un gravier expulsé en 1873 par un malade à Contrexéville, fera comprendre comment se fait cette transformation.

Une partie de la concrétion a encore la structure lamelleuse , tandis que l’autre revêt déjà l’aspect du calcul Gravier il'oxalnte

v de chaux, va-

m lirai. riété rare.

Nous avons vu, en 1871, à Contrexéville, un jeune ecclésiastique qui nous a montré un des plus remarquables calculs mûraux connus, et dont j’ai le regret de n’avoir pu prendre le dessin. Cette pierre, dont le malade qui la portait avait, été débarrassé

par la taille à l’âge de vingt-cinq ans, présentait une série d'aspérités aiguës; sa coupe figurait une étoile à sept branches ; son diamètre atteignait 7 ou 8 centimètres, et son poids était assez considérable pour que, lorsqu’on plaçait le calcul sur le dos de la main, la douleur déterminée par les pointes qu’il présentait, de quelque côté qu’on le tournât, était telle, qu’on ne pouvait le conserver longtemps.

De nombreux malades, et nos confrères Le Cler et Aymé, qui exerçaient à cette époque avec moi à Contrexéville, ont constaté par expérience ce fait singulier.

Fig. 15. Calcul d’oxalate de chaux (H. Leroy d’Etiolles).

Voici, du reste, un calcul tiré de la collection de M. Leroy d’Étiolles, qui, quoique moins gros d’un tiers, donne une idée assez exacte de celui que je viens de décrire. Néanmoins, dans cette figure, les saillies sont moins symétriques et moins régulièrement aiguës que dans la pierre apportée à Contrexéville.

Heureusement pour les malades affectés doxalurie, cette forme de pierre est exceptionnelle, et le plus souvent, quoique présentant un aspect mamelonné, les calculs d'oxalate de chaux se rapprochent de la forme sphérique, comme le montre la figure suivante :

Fig. IG. Calcul d'oxalate de chaux (R. Leroy d’Etiolle9).

Lorsque, au contraire, les calculs sont multiples, quelle qu’en soit la structure, leur forme varie avec le nombre. Lorsque le volume ne leur permet de se mouvoir que peu ou point dans la vessie, leurs surfaces de contact sont planes et leurs surfaces libres convexes.

L’exemple suivant, emprunté à la collection du docteur Mallez, montre deux graviers phosphatiques extraits parla taille de la vessie d’un malade qui les portait depuis de longues années.

Ainsi, un gravier descendu du rein dans la vessie, pourra donner naissance à une pierre plus

ou moins régulière, plus ou moins consistante, plus ou moins volumineuse.

Les pierres les plus grosses sont en général celles formées de phosphates. Nous aurons occasion de nous en occuper au chapitre suivant.

Fig. 17. Calculs jumeaux de phosphate de chaux (Dr Ma liez).

Viennent ensuite celles qui sont composées d’acide urique et d’urates, et, enfin, celles qui sont composées d’oxalate de chaux. Celles-ci sont le plus longtemps è se développer, tandis que les calculs formés par des phosphates acquièrent un certain volume en un temps relativement court. Les calculs d’acide urique tiennent le milieu entre ces deux extrêmes ; néanmoins, on a observé des calculs exclusivement composés d’acide urique et arrivant à des dimensions énormes. 11 n’est personne des habitués de Contrexéville qui ne se

rappelle avoir vu montrer avec un certain orgueil, par un malade, la moitié d’un calcul de ce genre, que lui avait retiré, en 1868, M. le docteur Mallez, par une taille prérectale.

Les dimensions de ce calcul urique sont assez exceptionnelles pour que nous reproduisions ici (fig. 18) le dessin de la moitié qui est restée entre les mains de l’heureux opérateur.

Kig. 18. Calcul volumineux d'acide urique.

L’examen de la coupe de celle pierre pourrait faire penser à une superposition de substances différentes, alors que l’acide urique la constitue i seul.

Nous venons de voir comment un gravier venu du rein peut donner naissance à un calcul par ü addition d’éléments de même nature. Avant d’abor-

der I étude de la seconde variété de pierre, nous devons dire un mot de ce qui arrive lorsque plusieurs graviers séjournent en même temps dans la vessie.

Quand il se forme dans les reins, comme nous 1 observons journellement pour 1 acide urique, un grand nombre de petits graviers arrondis, s’ils ne sont pas expulsés par la vessie, ils continuent à grossir, et, du volume de plomb de chasse de différents calibres que présente ordinairement ce genre de concrétions, elles atteignent des dimensions qui varient de celle d’un pois à celle d’une noisette; leur nombre est en général considérable; nous pouvons, entre autres, évaluer à plus de cent celles que contenait la vessie d'un malade du docteur Bron, venu à Contrexéville en 1875, et qui, malgré de nombreuses séances de lithotritie, n’était pas encore complètement débarrassé lorsque notre confrère de Lyon nous l’adressa, dans l’espoir que les quelques petits graviers et fragments qui restaient sortiraient spontanément sous l'influence de l’ingestion de l’eau minérale, et pour ne pas irriter, en prolongeant indéfiniment les opérations, une vessie déjà fatiguée. Malheureusement, le volume très-considérable de la prostate de ce vieillard, dont la vessie peu contractile nécessitait, pour se vider, l’emploi de la sonde, ne permit pas d’obtenir le résultat désiré, et notre confrère dut avoir recours de nouveau au lithotriteur.

— JOJ

En général, les calculs nombreux et de petit volume sont assez régulièrement sphériques; les mouvements que leur communiquent les déplacements du corps et les contractions de la vessie expliquent facilement ce phénomène. Il n’y a ordinairement que les calculs de gros volume, et dont la mobilité est moindre, qui présentent des faces de contact planes, alors que le reste de leur surface se rapproche delà forme sphérique.

Fig. 19, Calcul à Boyau d’acido Fig. 20. Calcul d'oxalate de chaux

urique recouvert d oxalate de recouvert d’acide urique (R. Leroy

chaux (R. Leroy d’Etiolles). d'Etiolles).

Un gravier descendu du rein peut donner naissance ci une pierre, en servant de noyau à des couches de nature différente.

Le plus souvent ce sont des phosphates alcalins qui s agglomèrent autour d’un noyau urique ou oxalique; mais on rencontre aussi des calculs à ; noyau d’acide urique recouvert d’oxalate de chaux (fig, 19), ou à noyau d oxalate de chaux recouvert d’acide urique et d’urates (fig. 20).

Les deux dessins qui représentent ces deux variétés montrent en meme temps que l’oxalate de chaux affecte toujours une forme mamelonnée, tandis que l’acide urique se dépose en couches régulières qui ont, dans le second exemple, en partie comblé les saillies du calcul oxalique.

Nous avons dit qu’un gravier descendu du rein dans la vessie pouvait donner lieu à une pierre en servant de noyau à des phosphates. Nous avons vu plus haut que les phosphates terreux que contient l’urine se déposent lorsque celle-ci devient alcaline, ce qui arrivera :

a. Lorsqu’après une inflammation catarrhale de la vessie, l’urine est, par suite de fermentation ammoniacale, devenue alcaline;

b. Lorsque cette alcalinité de l'urine a été obtenue par l’ingestion de boissons alcalines (bicarbonate de soude, de potasse; carbonate de lithine, eau de Vichy, de Vais, deCarlsbad).

Le gravier qui sert de noyau serait, d’après nos observations, plus fréquemment composé d'acide urique et d’u rates, puisque, comme nous l’avons vu, nous avons observé 1028 cas de gravelle urique et il seulement de gravelle oxalique ; quant à la gravelle rénale de phosphate de chaux, nous n’en avons observé que 10 cas. Le noyau d’un calcul n’est pas toujours formé par un élément unique : 1 acide urique et l’oxalate de chaux sont quelquefois mélangés d’urates et de phosphates.

Sur 100 noyaux de calculs, Bigelow a trouvé

comme composition :

Acide urique, urates. 33

Oxalate de chaux pur 16

Oxalale mélangé à des urales et

phosphates 27

Phosphates, carbonates 11

Corps étrangers 13

Cette statistique montre que l’acide urique y tient le premier rang parmi les noyaux de calculs. D'après les auteurs français, il serait en proportion plus considérable, et l’oxalate de chaux en proportion moindre.

M. le professeur Bouchardat a résumé ainsi la composition des calculs déduite de 1000 analyses:

Oxalato do chaux 142

Acide urique pur ou môlé d’urales, de

phosphates ou d’oxalalcs 372

Calculs phosphaliques 253

Calculs à couches alternatives 233

On peut, par ce tableau, juger de la fréquence relative à chacun des éléments qui constituent la pierre dans la vessie.

Quelle que soit la nature du gravier arrivé dans la vessie, il pourra donc servir de noyau à un calcul lorsque 1 irritation qu’il y détermine amè-

nera line inflammation chronique de la vessie avec ses conséquences, et, à plus forte raison, lorsque cette inflammation préexistera, comme chez les malades qui vident incomplètement leur vessie, soit quelle ait perdu de sa force contractile, soit que la prostate hypertrophiée ou des rétrécissements de l’urèthre mettent obstacle depuis longtemps à l’émission de l’urine.

C’est pourquoi les vieillards sont beaucoup plus exposés à cette sorte de calcul que les graveleux adultes, dont ordinairement la vessie expulsera les graviers venus des reins.

Le dépôt de phosphates dans la vessie n’aura lieu, nous le savons déjà, que si l’urine est alcaline.

Nous ne reviendrons pas sur une explication que nous avons déjà donnée lors de l’étude de la gravelle phosphatique secondaire. (Voir p. 46.)

Nous devons maintenant aborder l’étude des calculs développés autour d'un gravier venu du rein dans la vessie sous l’influence de l'usage et surtout de l'abus des alcalins.

Cette étude n’est pas sans présenter pour nous une certaine difficulté, et quand, nous appuyant sur des faits nombreux, nous dirons à un malade qui a dans la vessie un petit gravier : Il est au moins imprudent de faire usage d’eau de Vichy, de Vais, de Carlsbad, qui peuvent amener la formation d’une pierre, au contraire, l’eau de Contrexéville, si elle n’en détermine pas l’expulsion, révélera du

moins la présence du gravier, on pourra nous dire avec Molière : «Yousêles orfèvre, monsieur Josse. » Aussi devons-nous citer l’opinion d auteurs non suspects de partialité avant d’aborder les laits qui nous sont personnels.

En première ligne, vient M. le professeur llouchardat qui, dans son mémoire déjà cité, dit :

« Les phosphates terreux se déposent dans les urines alcalines, quelle que soit la cause de cette alcalinité. L’usage et surtout l’abus des alcalins, bicarbonate de soude, de potasse, de sels de potasse ou de soude, dont l’acide est organique des eaux alcalines (exemple: deVichy, deYals, de Carlsbad), favorisent le dépôt des phosphates dans la vessie.

«Le traitement de la gravelle par les alcalins doit être surveillé; la réaction des urines doit être souvent interrogée, pour ne pas substituer une gravelle phosphatique à une gravelle urique, nous dit le docteur Jaccoud ( Pathologie int ., t. II, p.536).

« Un calcul a presque toujours son origine dans un grain d’acide urique. Une fois descendu dans la vessie, ce sédiment étranger devient comme un centré d’attraction pour les éléments solides qui se trouvent dissous dans l’urine ; la partie la moins soluble de ces éléments se précipite peu à peu à la surface et grossit successivement son volume par la superposition découches nouvelles. » (Louis Figuier, Thèse de concours pour l'agrégation en médecine.)

Marcet, Prout, Brodie ont écrit que si un alcalin est mêlé à de l'urine récente, il apparaît un sédiment composé de phosphate de chaux et de pho s phateammonia co - magnésien.

Civiale et Leroy d’Etiolles père ont appliqué cette théorie à l’emploi de l’eau de Vichy. Enfin, M. Leroy d’Etiolles fils, dans son Traité pratique delà rjravelle (p. 536), après avoir parlé de quatre malades qu’il a opérés à Vichy, où ils s’étaient rendus dans l’espoir que le traitement alcalin dissoudrait les calculs, ajoute :

« L’examen des fragments de pierre rendus par ces différents malades m’a mis à même de vérifier un fait déjà signalé par mon père et dont j’ai dit un mot à propos de l’influence du régime et du traitement sur la nature des concrétions. Certaines couches de ces calculs étaient plus pâles que les autres; celui de Borda (un des malades opérés qui avait été quatre années à Vichy) en avait de tout à fait blanches ; c’étaient des couches formées à la surface du calcul pendant la durée du traitement alcalin. Lorsque le malade cesse le traitement alcalin et reprend son genre de vie habituel, le calcul continue à grossir, mais les couches de nouvelle formation sont alors de même nature que le noyau primitif. Un nouveau traitement alcalin donne lieu à une nouvelle couche blanchâtre, et ainsi de suite. »

Le même auteur dit encore :

« Ces couches sont en général formées par de l’urate de soude, de chaux, de magnésie, des phosphates doubles et triples, puis du carbonate de chaux, » et il ajoute plus loin : « Chez les malades que je viens de citer, il n’y avait pas de catarrhe

vésical. »

Il n’y a donc, dans ces exemples, pas de doute possible sur le rôle de 1 eau de Vichy dans le développement des calculs.

Passons maintenant à l’examen des faits qui nous sont personnels.

M. Peyronnet, pharmacien à Saint-Symphorien (Loire), m’est adressé de Lyon par le docteur Ollier, le G juillet 1875. Ce malade, homme de quarantesept ans, de constitution robuste, est depuis vingt ans atteint de dyspepsie flatulente compliquée, en 1870, d'accidents intestinaux. Il commença à expulser, l’année suivante, sans douleur, des graviers d'acide urique et fit usage d'eau de Vais pour combattre l'apparition de cette diathèse. En 1873, le malade, sujet à des hématuries après la moindre marche, se fit explorer, et on constata la présence d’un calcul qui mesurait 11 millimètres de diamètre; malheureusement, la sensibilité de la vessie ne permit point de faire l'opération, et le malade se rendit à Vichy, croyant calmer ses douleurs et se faire opérer au retour. [Malgré un traitement trèsprudent et très-modéré, ayant consisté en quelques bains et très-peu de boisson, l'irritation vésicale

augmenta, et M. Peyronnet dut cesser le traitement et ajourner l’opération.

Le malade, pharmacien et familier avec les théories médicales, se fit alors le raisonnement suivant :

«Ne pouvant être opéré, je veux faire en sorte que ma pierre ne grossisse pas; puisque je continue à produire de l’acide urique, je dois neutraliser cet excès d’acide urique par des alcalins. » Et il se mit à ingérer simultanément du carbonate de lithine et de l’eau de Vichy, source des Célestins ou de Vais, source Vivaraise n° 7.

En juillet 1874, une nouvelle exploration faite par M. Ollier montrait que la pierre avait un diamètre de 35 millimètres. Le malade fut débarrassé, après quatorze séances de lithotritie, d’un calcul dont le noyau était composé cï acide urique et les couches périphériques de phosphates alcalins. Les suites de l’opération furent des plus heureuses, et les urines examinées à l’arrivée à Contrexéville ne contenaient que quelques cristaux d’acide urique et d’oxalate de chaux, ainsi que de l’urate de soude.

Il serait difficile de rencontrer un exemple plus frappant de l’effet des alcalins sur un noyau d’acide urique; les deux mensurations des calculs, avant et après l’opération, donnent exactement la mesure de l’augmentation que ce traitement a fait subir à la concrétion. Les conditions particulières d’observa-

lion dans lesquelles se trouvait M. Peyronnet, qui, lui-même, a analysé avec le plus grand soin ses urines, ses graviers et le résultat de la lithotritie, donnent à ce fait une importance exceptionnelle ; du reste, non content de ses recherches, le malade se livra encore à l’expérience' suivante, dont nous lui laissons toute la responsabilité.

Il prit trois graviers d’acide urique de 5 centigrammes chacun, rendus par lui avant l’exploration de sa vessie, et mit l’un dans 125 grammes d’eau de Contrexéville (source du Pavillon); le second, dans 125 grammes d’eau de Vichy (source des Célestins) ; le troisième dans la même quantité d’eau de Vais (source Vivaraise n° 7), et il observa le phénomène suivant :

Au bout de quatre jours, le gravier placé dans l’eau de Contrexéville avait disparu; celui qui était dans l’eau de Vichy disparut également au bout de huit jours, et celui qui était dans l’eau de Vais ne disparut qu’au bout de quinze. Nous répétons encore que nous laissons à M. Peyronnet, pharmacien à Saint-Symphorien, la responsabilité de son expérience, trop isolée pour que nous cherchions à en tirer des conséquences.

Nous avons tenu à la rapporter, d’abord parce qu’elle est intéressante, et ensuite pour prouver que ce malade observait avec grand soin tout ce qui le touchait et nous a fourni, en s’accusant luimême d’avoir augmenté, par l’abus des alcalins,

le volume de sa pierre, la preuve de ce que nous cherchions à démontrer.

Nous ne voulons pas aborder dans ce travail la question de la dissolution de calculs, jugée aujourd’hui ; cette question a passionné vivement, il y a quarante ans, le monde savant.

Depuis les coquilles d’escargots vantées par Pline, jusqu’au remède de MUc Stephens qui, en 17-40, eut une telle célébrité en Angleterre que le parlement lui accorda une récompense nationale (remède composé de coquilles d'œufs et de savon qui, commeles coquilles d’escargots, agissait par la chaux qu'il contenait), tout fut remis en question lors de l’examen, par l’Académie, de la proposition émise par Petit, que Vichy dissolvait les calculs.

Aujourd’hui, la dissolution des calculs est de nouveau retombée dans l’oubli, aussi bien celle que l’on cherchait à obtenir par les boissons que celle par les injections médicamenteuses dans la vessie, ou par l’électrolyse, comme MM. Prévost et Dumas l’avaient proposé. Les résultats peu importants obtenus par ces différentes méthodes, ainsi que les progrès faits depuis cette époque par la litholritie, ont fait abandonner tout traitement médical des calculs, pour lui préférer l’emploi des instruments si perfectionnés depuis leur invention en 1822.

Du reste, un rapport, signé Pelouze et Gay- Lussac, fait en 18-41, s’exprime ainsi :

Certains réactifs acides et alcalins exercent sur les concrétions urinaires une action destructive qui porte moins sur les principes qui forment ces concrétions que sur la matière animale qui leur sert de lien.

« Elle est toujours très-lente, même en dehors de la vitalité.

« Elle peut être entravée par de nouveaux dépôts, dont il faut sans doute reporter la production à la saturation des acides libres ou des sels acides de l'urine. Ces dépôts constituent de nouvelles concrétions. »

Ces conclusions d'auteurs si compétents, adoptées par l’Académie, viennent corroborer ce que nous avons dit de l'effet de Vichy sur les calculs vésicaux. Il nous serait d’ailleurs facile de multiplier les exemples qui se sont le plus souvent produits dans les conditions suivantes. Des malades habituels de Contrexéville, où ils venaient chaque année expulser leurs graviers, se disaient ou se laissaient dire, quelquefois même par les médecins qui les dirigeaient, que cette eau alcaline était insuffisante à combattre chez eux la diathèse urique, et au lieu de réformer leur régime et d’observer une hygiène appropriée à leur maladie, ils se rendaient à Vichy, et, partis graveleux, en revenaient avec un calcul qui nécessitait une opération. Il n’est pas de médecin à Contrexéville qui li ait observé de tels faits dans sa clientèle. Le docteur Le Cler rapporte, entre

autres exemples (1), l’histoire de M. L. d’Ay, que nous avons vu plusieurs fois chez notre confrère. Ce malade, homme de quarante ans, robuste et sanguin, voyant, après cinq années consécutives d’usage des eaux de Contrexéville, qu’il continuait à rendre des graviers variant du volume d’un pois à celui d’un noyau de cerise, au lieu de chercher par une hygiène sévère à modifier sa constitution, se rendit, en 1872, à Vichy, pour y trouver, disait-il, une guérison radicale. M. L... ne conserva pas longtemps l’illusion que lui avait procurée l'absence de sable et de gravier dans son urine; car, en février 1873, il était obligé de recourir à la lithotritie pour se faire débarrasser, par le docteur Voillemier, de trois calculs qui s’étaient formés dans la vessie. Revenu de nouveau en 1874 et 1875 à Contrexéville, le malade recommença à expulser ses graviers.

Dans cet exemple encore, il nous semble qu’un doute n’est pas permis, et que l’usage de l’eau de Vichy a manifestement fait d’un graveleux un calculeux, en rendant alcalines les urines d'un malade qui avait dans sa vessie de petits graviers, et en déterminant l’accroissement de ceux-ci par la précipitation des phosphates de 1 urine à leur surface.

Un autre exemple, qui ne vient pas de notre pra-

(I) Conlrexéville, Mirecourt , Humbert, 1873, p. 45.

tique à Contrexéville, nous a été fourni par sir Henry Thompson. Il s’agit de la pierre de l’empereur Napoléon 111, dont le chirurgien anglais nous a montré des fragments peu après 1 opération. Ces fragments représentaient environ la moitié d’une concrétion, dont le volume dépassait celui d’une grosse noix et qui avait eu à peu près la forme cidessous.

Fig'. ïl . Figure schématique représentant la pierre de Napoléon 111.

On sait que l’opération ne put pas être terminée et que la lithotritie n’avait fait que la moitié de son œuvre lorsque le malade succomba. Le centre de ce calcul était formé d’acide urique et d’urates, les couches périphériques de phosphates.

Le chirurgien anglais est d’avis que les alcalins, l’eau de Vichy en particulier, ont amené la formation de ces couches périphériques, encore augmentées dans les derniers temps par une irritation de la vessie. Celles qui correspondaient à la période de la guerre et des fatigues que l’exercice du cheval

devait déterminer chez le malade dans de sembla-

blés conditions étaient, comme nous l’a fait voir l’opérateur, irrégulières et rugueuses; au contraire, les dernières couches, qui correspondaient è la période du repos de Willemshohe et de Chislehurst, étaient lisses et régulièrement stratifiées.

Le danger de l’usage des alcalins énergiques pour les malades qui peuvent avoir dans la vessie un gravier nous semble pleinement démontré. Il nous reste maintenant à dire quels sont ces alcalins énergiques; car, à part l’observation de M. Peyronnet, qui a fait usage de carbonate de lithine et d’eau de Vais en même temps que d’eau des Célestins, les autres malades ne peuvent incriminer que Vichy d’être l'origine de leur calcul.

Nous allons, avant de les passer en revue, citer les expériences faites parle docteur Climent, publiées par lui chez Delahaye, en 1874, sur l’action des alcalins.

Cet observateur consciencieux a examiné l’état de ses urines, de son pouls, et compté les globules rouges et blancs de son sang par la méthode du docteur Malassez (1), après avoir ingéré successivement 8 grammes de bicarbonate de soude pendant six jours (on sait que 1 litre d’eau des Célestins à Vichy en contient 5b, 1 03).

Puis, après huit jours de repos, M. Climent a pris pendant quatre jours du carbonate de lithine,

(p l)e la numération des globules rouge du sang. Paris, 1873.

]es deux premiers jours à la dose de 1 gramme, et les deux autres à la dose de 2 grammes.

Dix jours ont été nécessaires pour pouvoir commencer 1 expérience avec le benzoaie de soude pris pendant quatre jours à la dose de 2 grammes.

Parmi les médicaments administrés dans la diatliese urique, ceux-ci, on le sait, tiennent le premier iang; les eaux de Vichy et de Vais agissent surtout parle bicarbonate de soude qu’elles renferment.

V o ici, présentes sous forme de tableaux, les résultats auxquels est arrivé cet expérimentateur :

Bicarbonate de soudo.

SUBSTANCES INGÉRÉES.

Carbonate de litbine.

8 grammes par jour pris en quatre doses dissoutes dans 80 gr.

d’eau.

Deux jours à. . l gr Deux jours à. . 2 gr. Chaque dose dans 100 gr. d’eau de Seltz.

Benzoate de soude.

2 grammes par jour pris en granules et en deux fois.

48 grammes en G jours. G grammes en 4 jours 8 grammes en 4 jours

Nombre des globules rouges par millimètre cube.

2e jour. 4,392,400 4e — 3,475 000

4e jour, 1,150 — 5.000

Nombre de globules blancs par millimètre cube.

Quantité des urines en vingt-quatre heures. 1er jour 1390 acides.

— 1320 nombre.

— 1336 alcalines

1483 alcalines.

1350 faible acidité.

Toutes ces expériences ont été faites le malin, à jeun, suivant un régime uniforme; le malade avait, avant l’ingestion des divers médicaments, des urines acides dont il expulsait en vingt-quatre heures 1260 grammes, 80 pulsations cà la minute, •4 531400 globules rouges et 6950 globules blancs par millimètre cube.

Ces résultats se résument ainsi :1e bicarbonate de soude a produit une déglobulisation plus rapide qu’avec toutes les autres substances; le pouls a d’abord conservé sa fréquence normale pendant deux jours, puis s’est abaissé jusqu'au sixième jour (62 battements par minute); les urines, neutres le premier jour, puis alcalines, ont conservé cette réaction jusqu’au septième jour.

Nous regrettons que M. Climent, dont nous ne saurions trop louer la précision en toutes ces observations, n’ait pas songé à employer un moyen analogue à celui dont nous nous sommes servi lors de l’étude des causes de la gravelle phosphatique (voir p. 34) pour chiffrer l’acidité ou l’alcalinité de ses urines. Sous l’influence du carbonate de lithine, les effets produits se rapprochent beaucoup des précédents, si ce n’est que le pouls a été très-irrégulier, que la quantité des urines a augmenté davantage et quelles sont devenues fortement alcalines dès le début.

Sous l'influence du benzoate de soude, la diminution des globules, assez marquée dans les pre-

miers jours, est restée stationnaire dans les derniers,

« ce qui nous autorise à dire, écrit l’auteur de ces expériences, que ce médicament ne déglobulise pas d’une manière progressive, mais qu’il pourrait entretenir l’état anémique. » Nous ajouterons que le pouls était légèrement descendu de 80 à 72. Les urines avaient augmenté en quantité, leur acidité s’était affaiblie.

Tel est, en résumé, le résultat des expériences de M. Climent sur l’effet des alcalins les plus usités. On voit donc que ces doses, surtout celles de carbonate de lithine, seraient dangereuses pour les malades dont nous! nous occupons; que la dose de bicarbonate de soude représente celle qui contient un peu plus de 1 litre et demi d’eau des Célestins à Vichy et un peu plus de 1 litre d’eau de Vais, qui en contient jusqu’à 7 grammes, et qu'il est facile de tirer des conclusions de ces expériences, en répétant avec le professeur Bouchardat : Les phosphates contenus dans une urine normale se précipiteront si celle-ci devient alcaline, quelle que soit la cause de cette alcalinité.

Ajoutons que si la vessie est saine et exempte de corps étrangers, ils seront entraînés avec l’urine; mais que, s’il existe un petit gravier dans la vessie, ils pourront, en se déposant à la surface, donner lieu à une pierre plus ou moins volumineuse, comme l’ont prouvé les exemples que nous venons de citer.