NAISSANCE A U\ CALCUL

Les calculs du rein peuvent,dans les cas les plus favorables, ne pas donner lieu à des symptômes appréciables pendant la vie, ainsi que nous l'avons tu par les calculs de phosphate de chaux recueillis par Cbalvet, post mortem, et dont nous avons rapporté l'observation page 45. (Voy. fig. 6.)

F.K. e. Cal™l «nal. jj^j^ |^ ^j^^ SOUVCDlle

calcul rénal occasionne des accidents graves. Un travail éliminatoire se fait qui détermine la for-

mation d'un abcès avec allération plus ou moins profonde de la substance du rein:

1° Cet abcès peut s'ouvrir spontanément à la région lombaire;

S"" La rupture de la tumeur peut se faire dans Tabdomen et être suivie d'une mort très-rapide;

3** Enfin la tumeur formée par le rein distendu peut contracter des adhérences avec une anse intestinale, et il s'établit alors une communication qui peut livrer passage au calcul.

Ce travail ayant surtout pour objet l'étude des causes de la gravelle et de la pierre dans la vessie, nous n'entreprendrons pas d'entrer, au sujet de ces différents accidents, tous fort graves et heureusement aussi fort rares^ dans des détails circonstan-^ ciés.

LE GRAVIER RÉNAL, ENGAGÉ DANS l' URETÈRE, Y SÉJOURNE ET Y DÉTERMINE DÉS ACCIDENTS.

Lorsqu'un gravier séjourne dans l'uretère, il peut arriver qu'il obstrue complètement le conduit, et alors, si des accidents mortels de néphrite et d'urémie n'enlèvent pas rapidement le malade, l'uretère se dilate et peut acquérir des dimensions énormes. Ruysch a trouvé chez une femme un uretère bouché, près de la vessie, par un calcul de

la grosseur d*une noisette, cet uretère avait atteint des dimensions qui se rapprochent de celles de Testomac (2).

Dionis rapporte qu'on a trouvé au milieu des uretères du ministre Colbert des concrétions trèsgrosses (l), qui l'avaient fait souffrir dans les derniers jours de sa vie d'eff'royables douleurs néphrétiques.

Ledran a trouva, chez une femme qui avait été pendue, le milieu de l'uretère tellement dilaté, qu'il s'y était amassé trois onces de gravier entre lequel l'urine passait et « se filtrait comme dans une fontaine sablée » (3),

Dans d'autres cas, on a vu ces calculs engagés dans l'uretère déterminer un abcès qui donnait issue au calcul, soit au niveau de l'aine, soit au niveau des lombes. Nous avons été témoin d'un de ces faits à Contrexéville.

Stalpart, Van der Viel, Arculanus et M. Leroy d'Eliolles (4) en ont rapporté chacun un exemple.

Dans le cas observé par nous, le malade a expulsé les graviers arrêtés dans son uretère par un abcès ouvert à l'aine, plutôt au flanc gauche, et cela à deux reprises, à quatre années d'intervalle; chaque fois sa vie a été en danger, et il n'est aujour-

{\) Ruysch, 06*. anat, chirurg., n37, t. I, p. 88.

(2) Dionis, Cours d^opérat. chirurg.^ilM, p. 185.

(3) Ledran, Opér. de chirurgie, 1745, p. 274.

(4) Gazette hebdomadaire^ 4858, p. 877.

d'hui pas encore rétabli du dernier de cea accidents, survenus il y deux ans. Ces faits sont tout à fait exceptionnels.

M. le docteur Reliquet a présenté à la Société de médecine de Paris (1) un fait très-intéressant de gravier développé dans l'uretère. Après avoir débarrassé par la lithotritie une dame d'un calcul du volume d'un œuf de pigeon, cet opérateur constata l'existence d'un second calcul qui semblait adhérer à la vessie ; le doigt introduit dans le vagin lui permit de reconnaître que celui-ci se prolongeait dans l'uretère. Après avoir pensé un instant à débrider l'orifice de celui-ci pour permettre l'extraction du calcul , le chirurgien recula devant les dangers de celte opération et i laissa à la nature le soin de } débarrasser la malade. Six mois après, celle-ci, à la suite d'une colique néphrétique Fig. :

violente, rendit quelques pe- »'"' *"'"■ \°i; ^^y^^ ™ lits graviers d'acide urique et "°'"''

après ceux-ci le calcul représenté fig. 7, qui était composé de deux parties réunies par un collet étroit.

La partie la plus longue occupait l'uretère (fig. 8) et n'était accessible que par le toucher vaginal; l'autre, au contraire, donnait aux instru-

(1) GasMe de» hâpitmix, 30 mars 187S.

lueDls iotroduils dans la ressie la sensation d'une pierre adhérente.

A \TSSiE DEÏlEfT LE îïOT-»r

Ouand un gravier forme dans les reins a, ie fias ^oiivciii, iH-ha;i|>''- à ces redoutables éventualité. W irrivr diiiiâ ïa tessic en amenant immédiatement un buiiliigt'menl âux dimleurs que causait sa mth'riili..iia travers l'urott-rt'. S^i chute dans U «aâe l'^l l|ll^ll)u(■(al^ [x-rrue pnr \v malade; mais, le plus ►l'uipul. r est la réiiiissiiiD des douleurs néphréliijUf» ()ui indique Varrivtv du gravier dans le rèwrvtiir uriuaire;.

1} peut alors se produira les phéDomèoes $oitauis:

I' l* g»«ïw««»MpuIsép«rl urètbre;

*■ t* |;r«\^ srjourue daD> lurèthre et y atfWer* u« t<^tiwf> plus ou ohùrs «.n>:dératle;

.V dans U vessie et nèoessiî* c^i-t

oelui-ci dans son vase. Je suis certain de rester audessous de la vérité en disant que deux cents gra-* viers sont expulsés chaque année à Contrexéville par les malades qui, le plus souvent, ne les recueillent même pas. Leur volume, plus ou moins considérable, atteint parfois la dimension d*un haricot ou d'un noyau de datte chez Vhomme ; chez la femme, des pierres volumineuses peuvent être expulsées sans opération. Cest, du reste, à un fait de ce genre que la source de Pavillon doit sa réputation (1).

(i) W^* Desmarets, aujourd'hui V0uv« d'un bflicier supérieur de l'ancien régiment de la Reine, étant âgée de dii anS| était tour* mentée de la pierre. On la conduisit à Lunéville pour souffrir TopératioH de la taille : la saison ne sMtant pas trouvée propice^ on la difiBâra. Cette enfant maigrissait tous les jours et on atten* dait une mort certaine.

On la fit venir à Bourmont, qui n'est pas éloigné de Contrexéville, et, dès le premier printemps, qui était celui de 1759^ on lui fit prendre les eaux de ContreKéville, qu'on allait puiser à la fontaine.

Elle fie trouva d'aix)rd beaucoup soulagée ; elle commença à retenir les urines et à reprendre de rembonpoint» Ayant continué les eaux à Tarrière-saison, elle s^est trouvée de mieux en mieux»

Enfin, elle eàt allée, au printemps dernier, à Contrexéville, où elle a passé une quinzaine de jours^ et est revenue à Bourmont. Quelques jours après son retour, elle ressentit des douleurs trèsaiguës à la vessie et au col de cet organe, qui lui causèrent une espèce de faiblesse. Le lendemain, pareil accident lui survint.

Elle prit le pot de chambre pour uriner : elle rendit, à ce moment, sans peine, une pierre de la grosseur d'une balle de calibre, mais irrégulière y qui tomba comme un plomb dans le pot. (Mamelet, Notice sur les propriélés de Conlreœéville, Paris^ J.-B. Baillière, 1837.)

Nous avons y U| entre autres pierres volumineuseï un calcul phosphatique énorme, développé aaton: d'un fuseau de dentelière et afifectant la forme d^une gourde de pèlerin; ce calcul fut expulsé à Contreié* ville, par une jeune fille des environs, sans opération; le docteur Aymé, médecin du village de cette jeune fillei et qui exerce à Contrexéville pendant la saison des eaux, dut seulement faciliter la sortie de cette pierre en la saisissant avec une pince à pansement ordinaire pour l'attirer au dehors. Son grand diamètre dépasse 10 centimètres et le plus gros renflement avait le volume d un œuf de poule.

Pierre Borellus, Morand, Majol, van der Gracht, Civiale, Raoul Leroy d ÊtioUes rapportent de nombreux exemples de femmes ayant expulsé sans opération des pierres qui atteignaient le volume d'une noix, d'un œuf de poule et même d'un œuf d'oie. Les graviers expulsés par Furèthre chez Thomme,

à Contrexéville, ont quelquefois des dimensions relativement considérables, si on les compare au diamètre du canal qu'ils parcourent. La figure ci -contre représente Fig. 9. Trois graviers expulsés dcs gfavicrs dcssinés d'dpfès

à Contrexéville. . -, . . .

nature, expulsés par trois malades différents pendant le traitement à Contrexéville; nous devons dire toutefois que ce ne sont pas les plus volumineux que nous ayons recueillis,

mais les propriétaires de ceux-ci n'ont pas voulu s'en dessaisir à notre profit.

Il est quelquefois nécessaire de faciliter la sortie des graviers avec la curette de Leroy d'ÉlioUes, la pince de Hun ter, la pince à anneaux ou aussi, dans

ai

Fig. 10. Curette de Leroy d'EtioUes.

Fig. li. Pince de Hnnter.

Fig. 1 1 . Pince oréthrale k anneaux.

certains cas, en débridant un méat urinaire trop étroit.

Le gravier n'est ordinairement pas expulsé immédiatement après la colique néphrétique; des jours, des semaines et même des mois peuvent s'écouler avant sa sortie par les voies naturelles. Le plus sou-

vent, c'est de six à vingt-quatre heures après la crise que survient rémission du gravier; mais on voit des concrétions séjourner deux ou trois mois dans la vessie avant d être expulsées. J'ai recueilli plusieurs exemples de malades venus à Contreié* ville peu après une colique néphrétique et dont le gravier n'a été expulsé que vers la fin du traitement et quelquefois même après la cure terminée.

11 est vraisemblable que, dans ces cas exceptionnels, Teau minérale, en désagrégeant les couches les plus externes d'une concrétion de formation récente, n'a permis leur sortie qu'après avoir diminué en partie leur volume.

2° Le gravier séjourne dans Vurèthre et y acquiert un développement plus ou moins considérable.

Lorsque les concrétions arrêtées dans l'urètbre ne déterminent pas une obstruction complète de ce canal qui nécessite alors une opération immédiate, leur présence peut être méconnue ou tolérée, et ils ne tardent pas à subir une augmentation de volume.

La plupart du temps, composés d'acide urîque, ces calculs se recouvrent quelquefois de phosphates qui, répartis inégalement sur leur surface, leur donnent souvent un aspect rugueux.

D'autres fois, ces calculs sont formés des frag* ments d'une pierre litholritiée; ils prennent en se développant la forme de la région où ils sont situés.

Cette région est le plus souvent la région mem* braneuse qui est douée d'une grande dilatabilité et dont le diamètre varie entre 16 et 18 millimètres, et quelquefois aussi la région prostatique qui, dans sa partie moyenne, atteint aussi chez les vieillards de 15 à 17 millimètres de diamètre.

Le développement d'un calcul dans l'urèthre peut être lent ; il peut se passer un grand nombre d'années avant qu'il détermine des accidents qui en rendent l'ablation urgente*

Demarquay a opéré, avec Leroy d'Etiolles, un malade qui souffrait depuis trente -sept ans d'un calcul de l'urèthre. M, OUier a opéré, à Lyon,' un autre malade qui éprouvait depuis trente-quatre ans les symptômes de sa maladie. Mais souvent ces calculs déterminent un travail inflammatoire et une perforation de Turèthre, s'ils n'ont pas été opérés en temps utile. Béraud a extrait, en 1861, un calcul gros comme une datte par une incision de la région spongieuse de l'urèthre, chez un malade qui était entré à l'hôpital Saint-Antoine pour une infiltration urineuse du scrotum et du périnée. Ces calculs, qui dévient ordinairement le canal de l'urèthre, présentent souvent sur une de leurs faces une gouttière creusée par l'urine et qui en permet l'écoulement plus ou moins facile.

Souvent uniques, ces calculs sont quelquefois nombreux. M. Mercier rapporte l'exemple de trois calculs atteignant ensemble le volume d'un œuf de

poule, développés dans l'urèthre d'un homme ; l'un d'eux était perforé d'un canal qui donnait passage à l'urine.

Cette variété est exceptionnelle, car ces concrétions ont plutôt une forme allongée et sont loio d'atteindre un pareil développement, quelle que soit d'ailleurs leur configuration. Le premier efièt des calculs arrêtés dans l'urètbre est de le dilater, de s'y creuser, aux dépens de la paroi inférieure, une sorte de loge où ils s'enkystent, si un travail inflammatoire n'a pas provoqué la formation d'un abcès pouvant amener par perforation du canal la sortie du gravier.

^ Une autre variété des calculs de l'urètbre est celle qui se développe à l'intérieur de la vessie sous forme de cbampignon, comme le montre, dans son intéressant travail, M. le docteur Bourdillat(l), el comme le représente la figure ci-dessus, tirée de la collection du docteur Mallez.

((] Bourdillat, Calculs âe l'urèthre. Patis, 1864. '

On a vu enfin des calculs se développer sous le prépuce, surtout lorsque l'orifice est trop étroit.

Litre, dans lesMémoires de ï Académie des sciences, dit avoir vu sortir d'un prépuce incisé « un nombre presque incroyable de pierres à peu près rondes ».

Excessivement rare, cette sorte de calcul peut être occasionnée par un gravier sorti de Turèthre et ainsi se rattacher au sujet que nous traitons.

Calculs du périnée. — Nous n'avons jamais eu à Contrexéville l'occasion de rencontrer de ces calculs, qui se développent le plus souvent après une cicatrisation incomplète de la plai^ résultant d'une taille périnéale; la cicatrisation de la plaie extérieure s'accomplit solidement, celle de la plaie du canal et des parties profondes est insuffisante dans ces cas pour résister à l'effort de l'urine, qui s'infiltre goutte à goutte et détermine des abcès urineux ou une concrétion qui alors se développe lentement. M. Michon a rapporté, dans la séance du 10 février 1849 de la Société de chirurgie, l'histoire d'un malade de ce genre taillé seize ans auparavant par Lisfranc.

Calculs de la prostate. — Nous ne pouvons pas terminer le chapitre des calculs de Turèthre sans dire un mot des calculs de la prostate.

Ils sont de deux sortes :

1° Ceux qui, venus du rein ou de la vessie, se sont arrêtés et développés dans la portion prostatique de l'urèthre; ils appartiennent à la variété des calculs de l'urèthre ;

S"* Ceux qui ont pris naissance dans la glande prostate eUe-mème.

Beaucoup plus nombreux et existant souvent sans que leur présence dans la prostate soit révélée par aucun phénomène particulier, ils affectent les formes les plus variées; mais le plus généralement ils sont à facettes ; leur nombre est multiple, leur couleur est très-variée (on en a vu de blancs, de gris, de lilas» de jaunes^ de verts, de rouges); leurs dimensions sont généralement d*une tête d'épingle à une noisette; ils ont un aspect lisse et comme vernissé et sont constitués par du phosphate de chaux associé au liquide prostatique ou par ce liquide concrète exclusivement.

On voit qu'ils ne dérivent point de la gravelle rénale, mais sont formés de toutes pièces dans la glande prostate.

3° Le gravier descendu du rein se développe dans la

vessie.

Le plus ordinairement, un gravier descendu des reins et tombé dans la vessie est, quelle que soit sa nature, expulsé par un homme adulte dont la vessie et Vurèthre ne présentent aucune altération; mais chez l'homme plus avancé en âge, dont la prostate est volumineuse, dont la vessie se contracte avec moins d'énergie, il y a toujours à craindre le développement d'une pierre autour de ce gravier qui sert de noyau.

Chez d'autres, les rétrécissements de Turèthre, la tuméfaction ou les valvules du col de la vessie fermeront le passage à des graviers de petite dimension, qu'il, sera alors nécessaire d'opérer. Néanmoins, lorsqu il y a rétrécissement, une dilatation de celuici m'a, dans deux cas observés à Contrexéville^ permis de rendre à Turèthre un diamètre suffisant pour que les graviers arrêtés jusque-*là sortissent sans opération. Dans ces deux cas, leur présence déterminait les symptômes delà pierre dans la vessie, et je me disposais, après la dilatation du rétré* cissement, à faire un cathétérisme explorateur que l'exclusion des graviers rendit inutile.

C'est surtout lors de l'existence de calculs de petite dimension que maintes fois j'ai pu constater l'utilité de Veau de Contrexéville dans la recherche des calculs douteux, signalée d'ailleurs par tous les auteurs qui m'ont précédé : Mamelet, Legrand du Saulle, Treuille, Milet, Baud, Le Cler, et par moimême en 1869 (1)/

Il serait trop long de citer ici tous les faits de calculs méconnus par le malade, et beaucoup plus rarement par les chirurgiens, dont l'existence m.'a été révélée à Contrexéville pendant ma pratique auprès de la source du Pavillon. Je n'en veux citer qu'un seul exemple :

(1) Des eaux de Contrexéville et de leur emploi dans le traitement de la gravelle, de la goutte, du catarrhe vésicalj etc. Paris, Delahaye^ i869.

M. J***, jeune homme de vingt-quatre ans, m est adressé, le 1*' août 1874, par le docteur Johnston, de Paris, pour le guérir d'une légère cystite chronique que Ton supposait consécutive à une biennorrhagie contractée au mois d avril 1873. Aucun antécédent héréditaire; le genre de vie de ce jeune homme, riche voyageur, qui revenait d'Egypte depuis peu de temps , son tempérament, son âge, rien ne semblait chez lui indiquer la possibilité d'un calcul vésical. Néanmoins, dès le début du traitement, des symptômes de la pierre commencèrent à se montrer chez ce malade. Une exploration me permit de constater la présence d'un calcul trèspetit et très-mobile, et de le renvoyer à Paris, où il fut débarrassé, en une seule séance de lithotritie. par M. le professeur Dolbeau, en présence du docteur Johnston, d'un calcul d'oxalate de chaux du volume d'une petite noisette.

Le si compétent opérateur avait difficilemeDl admis l'existence d'un calcul chez ce malade avant d'en avoir constaté chirurgicalement la présence dans la vessie.

Puisque ce travail a pour objet l'étude des causes de la gravelle et de la pierre, nous devons dire ici ce que nous pensons de l'étiologie de ce cas exceptionnel.

A notre avis, chez ce jeune Américain, la cause de la gravelle oxalique est l'abus de la tomate, et surtout de la tomate verte en salade, et la cause de

la pierre, le rétrécissement de Turèthre, qui n*a pas permis la sortie du gravier venu des reins.

Les vices de conformation de l'urèthre sont encore une cause d'obstacle à la sortie naturelle de graviers de petit voljjme. Il nous a été donné d'en observer un cas très-remarquable chez un client de M, le docteur Guyon, atteint d'hypospadias.

Quelle que soit la cause qui empêche un gravier descendu du rein de sortir de la vessie, il peut donner naissance à une pierre de deux manières différentes :

1** Par V adhésion à la concrétion primitive (Télé" ments de même nature ;

2"* Par le dépôt autour d'un gravier d'autres sels de l'urine^ et, en particulier , de phosphates alcalins. Ce dernier dépôt pouvant se faire dans les circonstances suivantes :

a. Lorsqu'une inflammation catarrhale de la vessie est accompagnée de fermentation ammoniacale de l'urine, qui en fait précipiter les phosphates normaux ;

b. Lorsque l'abus des alcalins énergiques (bicarbonate de soude, carbonate de lithine, eau de Vichy, de Vais, de Carlsbad), en rendant Turine alcaline, permet aux phosphates de se précipiter et de s'agglomérer autour du noya upréexistant.

Il n'est pas nécessaire d'entrer dans de longues explications pour faire comprendre par quel mécanisme un gravier séjournant dans la vessie peut

s'accroître par Fadjonction d*éléinents de même nature.

Dans la gravelle urique, par exemple, le sable, au lieu d'être entraîné par les urines, se dépose à la surface du gravier, à laquelle il adhère d*abord peu intimement, pour prendre ensuite une consis* tance plus ou moins considérable.

On recueille très-fréquemment à Contrexéville des graviers uriques expulsés par les malades, dont les couches les plus superficielles, et quelquefois la concrétion entière, s'écrasent sous le doigt et se désagrègent avec la plus grande facilité, tandis que certains calculs, également composés d'acide urique seul, ont la dureté et la densité du marbre. Ces deux variétés extrêmes, avec leurs nuances intermédiaires, pourront se rencontrer sur le même calcul et y donner lieu à des couches de consistance et de couleur variables, qui pourraient, de prime abord, faire croire è une structure hétérogène, alors que l'acide urique seul compose toute la concrétion.

Plus un calcul est dur, plus il met de temps à se développer.

Cette proposition, qui est vraie pour les pierres d'acide urique, Festégalement pour celles queforme l'oxalate de chaux .Quant aux pierres phosphatiques, généralement moins consistantes, elles présentent aussi quelquefois une dureté et une densité considérables. Lorsque le calcul est unique, il affecte en général une forme ronde, ou plutôt ovoïde, régu-

Hère, et présente une surface plus ou moins lisse. La forme de la vessie, ses contractions, les mouvements du corps font comprendre que les couches successives se répartissent également sur tous les points de la superficie du calcul.

Les calculs d oxalate de chaux (calculs muraux) font exception à cette règle, ainsi que les pierres qui adhèrent à la vessie.

Les cristaux d'oxalate de chaux, formés dans le rein par une des causes que nous avons énumérées plus haut, se réunissent d'abord pour former des lames transparentes à bords aigus et tranchants se réunissjant par leurs faces. Ainsi constitués, ces graviers déterminent des hémorrhagies qui leur communiquent la couleur noire; les arêtes s'émoussent et ils prennent alors cet aspect mamelonné qui leur a valu le nom de calculs muraux.

Une figure représentantungravierexpulsé en 1873 par un malade à Gontrexéville» fera comprendre comment se fait cette transformation.

Une partie de la concrétion a encore M^ la structure lamelleuse , tandis que m^ Vautre revêt déjà l'aspect du calcul GravTef doxaiate

• * de chaux, va-

mural. nétérare.

Nous avons VU, en 1871, àContrexéville, un jeune ecclésiastique qui nous a montré un des plus remarquables calculs muraux connus, et dont j'ai le regret de n'avoir pu prendre le dessin. Cette pierre, dont le malade qui la portait avait été débarrassé

par la taille à l'âge de vingt-cinq ans, présentait une série d'aspérité§ aiguës ; sa coupe figurait une étoile à sept branches; son diamètre atleignait 7 ou 8 centimètres, et son poids était assez considérable pour que, lorsqu'on plaçait le calcul sur le dos de la main, la douleur déterminée par les pointes qu'il présentait, de quelque côté qu'on le tournàtt était telle, qu'on ne pouvait le conserver longtemps.

De nombreux malades, et nos confrères Le Cler et Aymé, qui exerçaient à cette époque avec moi à Contrexéville, ont constaté par expérience ce fait

•ia\ (H. Leroy d'Etiollei).

Voici, du reste, un calcul tiré de la collection de M. Leroy d'Étiolles, qui, quoique moins gros d'un tiers, donne une idée assez exacte de celui que je viens de décrire. Néanmoins, dans cette figure, les saillies sont moins symétriques et moins régulièrement aiguës que dans la pierre apportée à Contrexéville.

Heureusement pour les malades affectés d'otalurîe, cette forme de pierre est exceptionnelle, et le plus souvent, quoique présentant un aspect mamelonné, les calculs d'oxalate de chaux se rapprochent de la forme sphérique, comme le montre la figure suivante:

Fig, 16, Calcnl d'oialale da àbiax (R. Leroy d'Etioi:

Lorsque, au contraire, tes calculs sont multiples, quelle qu'en soit la structure, leur forme varie avec le nombre. Lorsque le volume ne leur permet de se mouvoir que peu ou point dans la vessie, leurs surfaces de contact sont planes et leurs surfaces libres convexes.

L'exemple suivant, emprunté à la collection du docteur Hallez, montre deux graviers phosphatiques extraits parla taille de la vessie d'un malade qui les portait depuis de longues années

Ainsi, un gravier descendu du rein dans la vessie, pourra donner naissance à une pierre plu

ou moÏDS régulière, plus ou raoÎDs consistante, plus ou moins volumineuse.

Les pierres les plus grosses sont en général celles formées de phosphates. Nous aurons occasion de nous en occuper au chapitre suivant.

Flg. 17. C«l™l»junicius <lB|iho«pli»iadoch.ni{D'M«llM).

Viennent ensuite celles qui sont composéfs d'acide urique et d'urates, et, enfin, celles qui sont composées d'oxalate de chaux. Celles-ci sont le plus longtemps à se développer, tandis que les calculs formés par des phosphates acquièrent un certain volume en un temps relativement court. Les calculs d'acide urique tiennent le milieu entre ce( deux extrêmes ; néanmoins, on a observé des aïeuls exclusivement composés d'acide urique d arrivant k des dimensions énormes. Il n'est personne des habitués de Contrexéville qui ne se

rappelle avoir vu montrer avec un certain orgueil, par un malade, la moitié d'un calcul de ce genre, que lui avait retiré, en 1868, M. le docteur Mallez, par «ne taille préreclale.

Les dimensions de ce calcul urique sont assez eiceptionnelles pour que nous reproduisions ici (fig. 18) le dessin de la moitié qui est restée entre les mains de l'heureux opérateur.

L'examen de la coupe de cotte pierre pourrait faire penser à une superposition de substances dillérentes, alors que l'acide urique la constitue seul.

Nous venons de voir comment un gravier venu du rein peut donner naissance à un calcul par addition d'élément» de même nature. Avant d'abor-

der Tétude de la seconde variété de pierre, nous devons dire un mot de ce qui arrive lorsque plusieurs graviers séjournent en même temps dans la vessie.

Quand il se forme dans les reins, comme nous l'observons journellement pour l'acide urîque, un grand nombre de petits graviers arrondis, s'ils ne sont pas expulsés par la vessie, ils continuent a grossir, et, du volume de plomb de chasse de différents calibres que présente ordinairement ce genre de concrétions, elles atteignent des dimensions qui varient de celle d'un pois à celle d'une noisette; leur nombre est en général considérable; nous pouvons, entre autres, évaluer à plus de cent celles que contenait la vessie d'un malade du docteur Bron, venu à Contrexéville en 1875, et qui, malgré de nombreuses séances de lithotritie, n'était pas encore complètement débarrassé lorsque notre confrère de Lyon nous l'adressa, dans Tespoir que les quelques petits graviers et fragments qui restaient sortiraient spontanément sous l'influence de l'ingestion de Teau minérale, et pour ne pas irriter, en prolongeant indéfiniment les opérations, une vessie déjà fatiguée. Malheureusement, le volume très-considérable de la prostate de ce vieillard, dont la vessie peu contractile nécessitait, pour se vider, l'emploi de la sonde, ne permit pas d'obtenir le résultat désiré, et notre confrère dut avoir recours de nouveau au lithotriteur.

En général, les calculs nombreux et de petit volume sont assez régulièrement sphériques ; les mouvements que leur communiquent les déplacements du corps et les contractions de ta vessie expliquent facilement ce phénomène. Il n'y a ordinairement que les calculs de gros volume, et dont la mobilité est moindre, qui présentent des faces de contact planes, alors que le reste de leur surface se rapproche de la forme sphérique.

Fig. IS. Coloul h loyia d'uide chaui (R. Leroy d'Eliolka).

Oti gravier descendu du rein peut donner naissance à une pierre, en servant de noyau à des couches de nature différente.

Le plus souvent ce sont des phosphates alcalins qui s'agglomèrent autour d'un noyau urique ou oxalique ; mais on rencontre aussi des calculs à noyau d'acide urique recouvert d'oxalate de chaux (fig. 19), ou à noyau d'oxalate de chaux recouvert d'acide urique et d'urates (fig. 20).

Les deux dessins qui représentent ces deux variétés montrent en même temps que Toxalate de chaux affecte toujours une forme mamelonnée, tandis que Tacide urique se dépose en couches régulières qui ont, dans le second exemple, en partie comblé les saillies du calcul oxalique.

Nous avons dit qu'un gravier descendu du rein dans la vessie pouvait donner lieu à une pierre en servant de noyau à des phosphates. Nous avons vu plus haut que les phosphates terreux que contient Vurine se déposent lorsque celle-ci devient alcaline, ce qui arrivera :

a. Lorsqu'après une inflammation catarrhale de la vessie, Turine est, par suite de fermentation ammoniacale, devenue alcaline ;

b. Lorsque cette alcalinité de Turine a été obtenue par Tingestion de boissons alcalines (bicarbonate de soude, de potasse; carbonate de lithiQe, eau de Yichy, de Vais, deCarlsbad).

Le gravier qui sert de noyau serait, d'après nos observations, plus fréquemment composé d'acide urique et d'urates, puisque, comme nous Tavons vu, nous avons observé 1028 cas de gravelle urique et 47 seulement de gravelle oxalique ; quant à la gravelle rénale de phosphate de chaux, nous n'en avons observé que 10 cas. Le noyau d'un calcul n'est pas toujours formé par un.élément unique : l'acide urique et l'oxalate de chaux sont quelquefois mélangés d'urates et de phosphates.

Sur 100 noyaux de calculs, Bigelow a trouvé comme composition :

Acide nrjque, urales 33

Oxalale de chaux pur 16

Oxalate mélangé à des tirâtes el

phosphates 27

Phosphates, carboualos 11

Corps étrangers 13

Cette statistique montre que l'acide urique y tient le premier rang parmi les noyaux de calculs. D'après les auteurs français, il serait en proportion plus considérable, et l'oxalale de chaux en proportion moindre.

M. le professeur Boucbardat a résumé ainsi la composition des calculs déduite de 1000 analyses:

Oxalate de chaux 142

Acide uriquo pur ou mSIé d'urales, de

phosphates ou d'osalatos 372

Calculs phosphaliques 253

Calculs à couches alternalives 333

On peut, par ce tableau, juger de la fréquence relative à chacun des éléments qui constituent la pierre dans la vessie.

Quelle que soit la nature du gravier arrivé dans la vessie, il pourra donc servir de iinyaii îx un calcul lorsque l'irritation qu'il y dtiU'i'Qiine amè-

nera une inflammation chronique de la vessie avec ses conséquences, et, à plus forte raison, lorsque cette inflammation préexistera, comme chez les malades qui vident incomplètement leur vessie, soit qu'elle ait perdu de sa force contractile* soit que la prostate hypertrophiée ou des rétrécissements de Turèthre mettent obstacle depuis longtemps à rémission de Turine.

Cest pourquoi les vieillards sont beaucoup plus exposés à cette sorte de calcul que les graveleux adultes, dont ordinairement la vessie expulsera les graviers venus des reins.

Le dépôt de phosphates dans la vessie n'aura lieu, nous le savons déjà, que si lurine est alcaline.

Nous ne reviendrons pas sur une explication que nous avons déjà donnée lors de Tétude de la gravelle phosphatique secondaire. (Voir p. 46.)

Nous devons maintenant aborder Tétude des calculs développés autour d'un gravier venu du rein dans la vessie sous Vinfluence de Vusage et surtout de labus des alcalins.

Cette étude n'est pas sans présenter pour nous une certaine difficulté^ et quand, nous appuyant sur des faits nombreux, nous dirons à un malade qui a dans la vessie un petit gravier : II est au moins imprudent de faire usage d'eau de Vichy, de Vais, de Carlsbad, qui peuvent amener la formation d'une pierre, au contraire, l'eau de Contrexéville, si elle n'en détermine pas l'expulsion, révélera du

moins la présence du gravier, on pourra nous dire avec Molière : « Vous êtes orfèvre, monsieur Josse. » Aussi devons-nous citer l'opinion d'auteurs non suspects de partialité avant d'aborder les faits qui nous sont personnels.

En première ligne, vient M. le professeur Bonchardat qui, dans son mémoire déjà cité, dit :

« Les phosphates terreux se déposent dans les urines alcalines, quelle que soit la cause de cette alcalinité. L usage et surtout Fabus des alcalins, bicarbonate de soude, de potasse, de sels de potasse ou de soude, dont Tacide est organique des eaux alcalines (exemple: de Vichy, de Vais, deCarlsbad), favorisent le dépôt des phosphates dans la vessie.

«Le traitement de la gravelle par les alcalins doit être surveillé; la réaction des urines doit être souvent interrogée, pour ne pas substituer une gravelle phosphatique à une gravelle urique, nous dit le docteur Jaccoud {Pathologie int., t. II, p. 536).

« Un calcul a presque toujours son origine dans un grain d'acide urique. Une fois descendu dans la vessie, ce sédiment étranger devient comme un centre d'attraction pour les éléments solides qui se trouvent dissous dans l'urine ; la partie la moins soluble de ces éléments se précipite peu à peu à la surface et grossit successivement son volume parla superposition découches nouvelles. » (Louis Figuier, Thèse de concours pour Vagrégation en médecine.)

Marcet, Prout, Brodie ont écrit que si un al* câlin est mêlé à de Turine récente, il apparaît un sédiment composé de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien.

Civiale et Leroy d'EtioUes père ont appliqué cette théorie à l'emploi de Teau de Yichy . Enfin, M. Leroy d'Etiolles fils, dans son Traité pratique delà gravelle (p. 536), après avoir parlé de quatre malades qu'il a opérés à Vichy, où ils s'étaient rendus dans lespoir que le traitement alcalin dissoudrait les calculs, ajoute :

« L'examen des fragments de pierre rendus par ces différents malades m'a mis à même de vérifier un fait déjà signalé par mon père et dont j'ai dit un mot à propos de l'influence du régime et du traitement sur la nature des concrétions. Certaines couches de ces calculs étaient plus pâles que les autres; celui de Borda (un des malades opérés qui avait été quatre années à Yichy) en avait de tout à fait blanches ; c'étaient des couches formées à la surface du calcul pendant la durée du traitement alcalin. Lorsque le malade cesse le traitement alcalin et reprend son genre de vie habituel, le calcul continue à grossir, mais les couches de nouvelle formation sont alors de môme nature que le noyau primitif. Un nouveau traitement alcalin donne lieu à une nouvelle couche blanchâtre, et ainsi de suite* »

Le même auteur dit encore :

« Ces couches sont en général formées par de Turate de soude, de chaux, de magnésie, des phosphates doubles et triples, puis du carbonate de chaux, x> et il ajoute plus loin : << Chez les malades que je viens de citer, il n'y avait pas de catarrhe vésical. »

Il n y a donc, dans ces exemples, pas de doute possible sur le rôle de leau de Vichy dans le développement des calculs.

Passons maintenant à Fexamen des faits qui nous sont personnels.

M. Peyronnet, pharmacien à Saint-Symphorien (Loire), m est adressé de Lyon par le docteur OUier, le 6 juillet 1875. Ce malade, homme de quarantesept ans, de constitution robuste, est depuis vingt ans atteint de dyspepsie flatulente compliquée, en 1870, d'accidents intestinaux. Il commença à expulser, Tannée suivante, sans douleur, des graviers d acide urique et fit usage d'eau de Vais pour combattre l'apparition de cette diathèse. En 1873, le malade, sujet à des hématuries après la moindre marche, se fit explorer, et on constata la présence d'un calcul qui mesurait 11 millimètres de diamètre; malheureusement, la sensibilité de la vessie ne permit point de faire l'opération, et le malade se rendit à Vichy, croyant calmer ses douleurs et se faire opérer au retour. Malgré un traitement très* prudent et très-modéré, ayant consisté en quelques bains et très-peu de boisson, l'irritation vésicale

augmenta, et M. Peyronnet dut cesser le traitement et ajourner l'opération.

Le malade, pharmacien et familier avec les théories médicales, se fit alors le raisonnement suivant:

« Ne pouvant être opéré, je veux faire en sorte que ma pierre ne grossisse pas; puisque je continue à produire de l'acide urique, je dois neutraliser cet excès d'acide urique par des alcalins. » Et il se mit à ingérer simultanément du carbonate de lithine et de l'eau de Vichy, source des Célestins ou de Vais, source Vivaraise n'* 7.

En juillet 1874, une nouvelle exploration faite par M. OUier montrait quejla pierre avait un diamètre de 35 millimètres. Le malade fut débarrassé» après quatorze séances de lithotritie, d'un calcnl dont le noyau était composé d'acide urique et les couches périphériques de phosphates alcalins. Les suites de l'opération furent des plus heureuses, et les urines examinées à l'arrivée à Contrexéville ne contenaient que quelques cristaux d'acide urique et d'oxalate de chaux, ainsi que de l'urate de soude.

Il serait difficile de rencontrer un exemple plus frappant de l'effet des alcalins sur un noyau d'acide urique; les deux mensurations des calculs, avant et après l'opération, donnent exactement la mesure de l'augmentation que ce traitement a fait subir à la concrétion. Les conditions particulières d'observa-

tion dans lesquelles se trouvait M, Peyronnet, qui, lui-même, a analysé avec le plus grand soin ses urines, ses graviers et le résultat de la lithotritie, donnent à ce fait une importance exceptionnelle ; du reste, non content de ses recherches, le malade se livra encore à Texpérience suivante, dont nous lui laissons toute la responsabilité.

Il prit trois graviers d'acide urique de 5 centigrammes chacun, rendus par lui avant l'exploration de sa vessie, et mit l'un dans 125 grammes d'eau de Contrexéville (source du Pavillon); le second, dans 125 grammes d'eau de Vichy (source des Célestins) ; le troisième dans la même quantité d'eau de Vais (source Vivaraise n° 7), et il observa le phénomène suivant :

Au bout de quatre jours, le gravier placé dans l'eau de Contrexéville avait disparu ; celui qui était dans l'eau de Vichy disparut également au bout de huit jours, et celui qui était dans l'eau de Vais ne disparut qu'au bout de quinze. Nous répétons encore que nous laissons à M. Peyronnet, pharmacien à Saint-Symphorien, la responsabilité de son expérience, trop isolée pour que nous cherchions à en tirer des conséquences.

Nous avons tenu à la rapporter, d'abord parce qu'elle est intéressante, et ensuite pour prouver que ce malade observait avec grand soin tout ce qui le touchait et nous a fourni, en s'accusant luimême d'avoir augmenté, par l'abus des alcalins,

le volume de sa pierre, la preuve de ce que nous cherchions à démontrer.

Nous ne voulons pas aborder dans ce travail la question de la dissolution de calculs, jugée aujourd'hui ; cette question a passionné vivement, il y a quarante ans, le monde savant.

Depuis les coquilles d'escargots vantées par Pline, jusqu'au remède de M"* Stephens qui, en 1740, eut une telle célébrité en Angleterre quele parlement lui accorda une récompense nationale (remède composé de coquilles d'œufs et de savon qui, commeles coquilles d'escargots, agissait par la chaux qu il contenait), tout fut remis en question lors de lexamen, par l'Académie, de la proposition émise par Petit, que Vichy dissolvait les calculs.

Aujourd'hui, la dissolution des calculs est de nouveau retombée dans l'oubli, aussi bien celle que Ton cherchait à obtenir par les boissons que celle par les injections médicamenteuses dans la vessie, ou par l'électrolyse, comme MM. Prévost et Dumas l'avaient proposé. Les résultats peu importants obtenus par ces différentes méthodes, ainsi que les progrès faits depuis cette époque par la litholritie, ont fait abandonner tout traitement médical des calculs, pour lui préférer l'emploi des instruments si perfectionnés depuis leur invention en 1822.

Du reste, un rapport, signé Pelouze et Gay- Lussac, fait en 1841, s'exprime ainsi :

tt Certains réactifs acides et alcalins exercent sur les concrétions urinaires une action destructive qui porte moins sur les principes qui forment ces concrétions que sur la matière animale qui leur sert de lien.

ce Elle est toujours très-lente, même en dehors de la vitalité. ^

a Elle peut être entravée par de nouveaux dépôts, dont il faut sans doute reporter la production à la saturation des acides libres ou des sels acides de l'urine. Ces dépôts constituent de nouvelles concré' lions. »

Ces conclusions d'auteurs si compétents, adoptées par TAcadémie, viennent corroborer ce que nous avons dit de Teffet de Vichy sur les calculs vésieaux. Il nous serait d'ailleurs facile de multiplier les exemples qui se sont le plus souvent produits dans les conditions suivantes. Des malades habituels de Contrexéville, où ils venaient chaque année expulser leurs graviers, se disaient ou se laissaient dire, quelquefois même par les médecins qui les dirigeaient, que cette eau alcaline était insuffisante à combattre chez eux la diathèse urique, et au lieu de réformer leur régime et d observer une hygiène appropriée à leur maladie, ils se rendaient à Vichy, et, partis graveleux, en revenaient avec un calcul qui nécessitait une opération. Il n'est pas de médecin à Contrexéville qui n'ait observé de tels faits dans sa clientèle. Le docteur Le Cler rapporte, entre

autres exemples (1), l'histoire de M. L. d'Ay, que nous avons vu plusieurs fois chez notre confrère. Ce malade, homme de quarante ans, robuste et sanguin, voyant, après cinq années consécutives d'usage des eaux de Gontrexéville, qu'il continuait à rendre des graviers variant du volume d'un pois à celui d'un noyau de cerise, au lieu de chercher par une hygiène sévère à modifier sa constitution, se rendit, en 1872, à Vichy, pour y trouver, disait-il, une guérison radicale. M. L... ne conserva pas longtemps rillusion que lui avait procurée Tabsence de sable et de gravier dans son urine ; car, en février 1873, il était obligé de recourir à la lithotritie pour se faire débarrasser, par le docteur Voillemier, de trois calculs qui s'étaient formés dans la vessie. Revenu de nouveau en 1874 et 1875 à Contrexéville, le malade recommença à expulser ses graviers.

Dans cet exemple encore, il nous semble qu'un doute n'est pas permis, et que l'usage de l'eau de Vichy a manifestement fait d'un graveleux un calculeux, en rendant alcalines les urines d'un malade qui avait dans sa vessie de petits graviers, et en déterminant l'accroissement de ceux-ci par la précipitation des phosphates de l'urine à leur surface.

Un autre exemple, qui ne vient pas de notre pra-

(1) CorUrexéville, Mirecourt^ Humbert, 4875, p. 45.

tique à Contreiéville, nous a été fourni par sir Henry Thompson. li s'agit de la pierre de l'empereur Napoléon UI, dont le chirurgien anglais nous a montré des fragments peu après l'opération. Ces fragments représentaient environ la moitié d'une concrétion, dont le volume dépassait celui d'une grosse noix et qui avait eu & peu près la forme cidessous.

nitiqne reprtteniul

On sait que l'opération ne put pas être terminée et que la lithotritie n'avait fait que la moitié de son œuvre lorsque le malade succomba. Le centre de ce calcul était formé d'acide urique et d'urates, les couches périphériques de phosphates.

Le chirurgien anglais est d'avis que les alcalins, Veau de Vichy en particulier, ont amené la formation de ces couches périphériques, encore augmentées dans les derniers temps par une irritation de U vessie. Celles qui correspondaient It la période de la guerre et des fatigues que l'exercice du cheval devait déterminer chez le malade dans de sembla-

— lubies conditions étaient, comme nous Ta fait Yoir Topérateur, irrégulières et rugueuses; au contraire, les dernières couches, qui correspondaient à la période du repos de WillemshOhe et de Chislehurst. étaient lisses et régulièrement stratiGées.

Le danger de l'usage des alcalins énergiques pour les malades qui peuvent avoir dans la vessie un gravier nous semble pleinement démontré. Il nous reste maintenant à dire quels sont ces alcalins énergiques; car, à part l'observation de M.Peyronnet, qui a fait usage de carbonate de lithine et d eau de Vais en même temps que d'eau des Célestins, les autres malades ne peuvent incriminer que Vichy d'être l'origine de leur calcul.

Nous allons, avant de les passer en revue, citer les expériences faites parle docteur Climent, publiées par lui chez Delahaye, en 1874, sur raclion des alcalins.

Cet observateur consciencieux a examiné Tétai de ses urines, de son pouls, et compté les globules rouges et blancs de son sang par la méthode du docteur Malassez (1), après avoir ingéré successive- I ment 8 grammes de bicarbonate de soude pendant six jours (on sait que 1 litre d'eau des Célestins à Vichy en contient 5sl03).

Puis, après^ huit jours de repos, M. Climent a pris pendant quatre jours du carbonate de lithine,

{\) Ikla numéfûHon dts p/o6t«fw ronge tfti Èong. Paris, 1873.

les deux premiers jours à la dose de 1 gramme, et les deux autres à la dose de 2 grammes.

Dix jours ont été nécessaires pour pouvoir commencer l'expérience avec le benzoate de soude pris pendant quatre jours à la dose dé 2 grammes.

Parmi les médicaments administrés dans la diathèse urique, ceux-ci, on le sait, tiennent le premier rang; les eaux de Vichy et de Vais agissent surtout par le bicarbonate de soude qu'elles renferment.

Voici, présentés sous forme de tableaux, les résultats auxquels est arrivé cet expérimentateur :

Bicarbonate de soude.

SUBSTANCES INGÉRÉES.

Carbonate de lithine.

8 grammes par jour pris en quatre doses dîMoules dans SO gr.

d'eau.

48 grammes en 6 jours.

Deux jours à. . 1 gr Deux jours à.. 2 gr.

Chaque dose dans 1 00 gr. d'eau de Seltz.

6 grammes en 4 jours

Benzoate de soude.

S gramme* par jour pris en granules et en deux fois.

8 grammes en 4 jours.

ff ombre des globvks rouges par miUimèlre cuO$,

2" Jour. 4,392,400 4e ^ 3,473 000 6e -. d»280,400

Nombre de globules blancs par miUimèlre cube.

4« jour, 4,150 6« ^ ft.OOO

QuanHléâet urines en vingt-quatre heures.

!•» jour UÔO acides.

2» — 1320 nombre.

3« — 1336 alcalines 4« — 1300 — 5« — 1382 — 6« -P 1356 —

1483 alcalines.

1350 faible acidité.

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S'o^uies, assez marquée dans les pre

miers jours, est restée stationnairedans les derniers, « ce qui nous autorise à dire, écrit Vauteur de ces expériences, que ce médicament ne déglobulise pas d'une manière progressive, mais qu'il pourrait entretenir Tétat anémique. » Nous ajouterons que le pouls était légèrement descendu de 80 à 72. Les urines avaient augmenté en quantité, leur acidité s'était affaiblie.

Tel est, en résumé, le résultat des expériences de M. Climent sur Teffet des alcalins les plus usités. On voit donc que ces doses, surtout celles de carbonate de lithine, seraient dangereuses pour les malades dont nous] nous occupons; que la dose de bicarbonate de soude représente celle qui contient un peu plus de 1 litre et demi d'eau des Gélestins à Vichy et un peu plus de 1 litre d'eau de Vais, qui en contient jusqu'à 7 grammes, et qu'il est facile de tirer des conclusions de ces expériences, en répétant avec le professeur Bouchardat : Les phosphates contenus dans une urine normale se précipiteront si celle-ci devient alcaline, quelle que soit la cause de cette alcalinité.

Ajoutons que si la vessie est saine et exempte de corps étrangers, ils seront entraînés avec l'urine ; mais que, s'il existe un petit gravier dans la vessie, ils pourront, en se déposant à la surface, donner lieu à une pierre plus ou moins volumineuse, comme l'ont prouvé les exemples que nous venons de citer.

COaPS <TRAHGERS SERVANT DE NOYAUX AUX CALCULS.

Nous ne pouvons passer sous silence cette cause relativement fréquente de calculs, quoique les exemples observés à Contrexéyille en soient trèsrares. Néanmoins, nous ayons déjà vu, p. 84,qu un calcul développé autour d'un fuseau de denlelière avait, en 1873, été, malgré ses dimensionst expulsé par une jeune fille qui faisait usage des eaux. Ces corps étrangers peuvent être introduits dans k vessie de trois manières différentes :

l"* Dans un but de soulagement et pour une fin médicale (les sondes, bougies ou brise-pierre rompus dans la vessie) ;

î" Ils peuvent traverser les parois de la vessie et y séjourner (projectiles darmes à feu, lambeaux de vêtements poussés par eux, esquilles d'os détachées par leur passage, éclats de bois qui traversent la vessie et s'y brisent) ;

3° Ils sont introduits par les malades etuc-^mêmes dans Turèthre, s échappent et tombent dans la vessie. De beaucoup les plus nombreux, nous les énumérerons plus loin.

Heureusement rare, la première variété n'a pas besoin d'explication. On comprend, en effet, que tout corps étranger, s'il séjourne longtemps dans la vessie, y amènera les mêmes accidents qu un gravier venu du rein, et qu'une pierre se formera plus ou moins vite autour de celui-ci, servant de noyau, et

par le même mécanisme; lorsqu'on voit les instrumenta dont se servent les vieillards qui ne peuvent vider leur vessie sans le secours de la sonde, on sq demande comment cela n'arrive pas plus souvent. Nous avons, pour notre part, vu à Gontrexéville de ces malades qui se servaient de sondes en gomme à moitié cassées, parce qu'il leur répugnait de changer un instrument auquel ils s'étaient habitués, et qu'un neuf n'était pas aussi facile à introduire.

La fabrication des instruments a fait assez de progrès pour que la fracture d'un brise-pierre soit une chose aujourd'hui très-exceptionnelle; nous n'en avons jamais été témoin. Du reste, si cela arrivait à un opérateur, son premier soin serait d'extraire ce fragment sans lui laisser le temps de devenir le noyau d'un calcul,

La seconde variété de noyaux fournis par des corps étrangers ayant traversé les parois de la vessie est aussi fort rare. Néanmoins, l'bistoire de Con-

trexéville possède un cas trop intéressant pour ne pas le citer. Il a été observé en 1821 par le docteur Mamelel, qui le rapporte en ces termes:

Le maréchal de camp baron de Montgardé, habitant Paris, reçut en 1809, à la bataille de Wagram, alors qu il était aide de camp du major général Bertbier, une balle qui lui traversa le bassin, entrant au-dessus de l'articulation de la cuisse et sortant à la racine de la verge, du côté opposé, de manière qu'elle traversa la vessie dans une partie de la largeur et lésa les nerfs cruraux. Cette blessure fut très-longtemps à se guérir à cause des di« vers accidents qui se succédèrent. Le général fut envoyé aux eaux de Contrexéville, où il arriva le 31 juillet 1821. Après une cure de trois semaines, pendant laquelle le malade expulsa du sable roux et des glaires, comme l'écrit M. Mamelet, il fut pris, le 18 août, d'envies d'uriner fréquentes, avec douleurs au col de la vessie. Jet interrompu et élancements dans le gland.

Le malade, qui rendait beaucoup de sable en pellicules assez larges, finit, dans la nuit du 20 au 21 août, par expulser un morceau de drap rouge roulé sur lui-même et enduit d'une couche épaisse d'acide urique. Ce morceau de drap, déroulé, avait la grandeur et la forme de l'ongle du doigt médius d'un adulte. Uséjournaitdansla vessie depuis 1809.

D'autres fois on a vu la balle elle-même ou un fragment d'os entraîné servir de noyau. Ailleurs^

c'est un morceau de bois, comme dans le fait relaté en 1836 par Leroy d*EtiolIes (1) et intitulé : « Chute « sur le périnée, empalement par un éclat de bois, « introduction dans la vessie d'un fragment déta- « ché; guérison prompte de la plaie; formation « d'une pierre autour du morceau de bois. Litho- « tritie, écrasement et extraction du noyau' lice gneux ; guérison. »

La troisième variété des corps étrangers introduits dans la vessie y est portée par les malades eux-mêmes.

On peut difficilement se faire une idée de la variété des corps que, pendant un moment d'aberration d'esprit, des individus se sont introduits dans l'urèthre, dit M. Leroy d'Etiolles. Ces malheureux, ces insensés plutôt, laissent échapper quelquefois les objets dans les mouvements qu'ils leur impriment; ils tombent dans la vessie, enflammant cet organe et vont servir de noyau à un calcul.

Heureux si l'objet, s'il est pointu, ne perfore pas la vessie du côté de l'abdomen et n'amène pas une mort rapide.

Le calcul a d'autant plus le temps d'acquérir un volume considérable que ces individus, hommes ou femmes, n'avouent les souflfrances qu'il détermine qu'à la dernière extrémité et quand ils ne peuvent plus les supporter.

(1) De la Hihotripne, p. 216.

11 serait impossible d'éaumérer les objets introduits de cette manière dans la vessie, tant ils sont nombreux et variés; néanmoins on y a trouvé, plus ou moins incrustés de sel calcaire, les corps suivants : épingles à cheveux, épingles ordinaires, aiguilles, passe-lacet, cure-oreilles, épis de graminée, tiges de plante, étuis, tuyaux de pipe, liges de thermomètre et de baromètre, crayons, porte*plume; morceaux d'os, de bois, de cuir, de ficelle; des haricots, des fèves, jusqu'à des clefs; et même une petite pomme d'api, incrustée de matière calculeuse, a été retirée par Moreau de la vessie d'une femme.

Nous avons vu qu'une jeune fille avait expulsé, à Contrejéville, un énorme calcul développé autour d'un fuseau de dentelière, qui n'est pas compris dans cette longue énumération. M. le professeur Ricbet a constaté dernièrement par l'électricité la présence d'une dent de fourchette dans la vessie d'un malade.

Il n'est pas de musée d'anatomie pathologique qui ne possède un ou plusieurs calculs développés autour d'épingles et extraits par la taille.

Ambroise Paré raconte qu'en sa présence on montra au roi une pierre au milieu de laquelle fut trouvée une aiguille w de quoycoustumièrementles cousturiers cousent » . Cette pierre était de la grosseur d'une noix. On voit donc que ces faits ne datent pas d'hier et qu'on a pu en constater de tout temps.

Colot. fit présent à Charles II d'Angleterre d'un poinçon dont une extrémité était revêtue d'une pierre de la grandeur d'une pièce de trente sols. Ce poinçon avait séjourné deux ans dans la vessie d'un garçon de vingt-trois ans que Colot avait taillé. Le calcul représenté figure 20 a pour origine un porte-crayon qu'un malade s'était introduit

dans l'urèthre pour se sonder (?). M. le docteur Caudmont, appelé à lui donner des soins, saisit d'abord l'extrémité C du porte-crayon, dont il fît l'extraction sans difficulté, car celle-ci étaitlibre et ne faisait pas corps avec le tube creux dans lequel elle entrait à frottement. L'habile opérateur ayant reconnu la présence du corps étranger adhérent avec le fragment B voulut, avant d'entreprendre une ilithotritie, exciser celui-ci, que ses tentatives d'extraction avaient aplati et déformé. Un instrument spécial fut commandé par M- Caudmont, dans

ce but ; mais le malade, au lieu de garder le repos

qu'on lui avait prescrit, se rendit de la rue Oudinot au Jardin des Plantes, où il se promena ; pendant le trajet en voiture, l'extrémité B du porte-crayon fit à la vessie deux plaies profondes; des accidents survinrent, qui en peu de jours emportèrent le malade.

Le frère Côme conservait une pierre tirée de la vessie d'une femme; cette pierre avait une longue épingle pour noyau. Chopart (1) énumère de nom* breux faits du même genre, observés chez l'homme et chez la femme. Ci viale, Leroy d'Étiolles, Mercier, Reliquet et tous les auteurs qui se sont occupés de lithotritie en citent de

^t ^%»'"SÎ nombreux exemples.

d^ones '* '""•^ '' ''• ""• """" M. Denucé. professeur

(1) Traité des maladies des voies urinaires^ t. U, p. 99.