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caractérisées par leur siège, leur faible dimension et leur régularité. L’injection de lipiodol pourra faire la discrimination. (Forme cavitaire de la dilatation des bronches, F. BEZANÇON, AZOULAY, E. MARTIN).

De même pour les kystes hydro-aériques, leur multiplicité fera le diagnostic.

Les abcès du poumon ont des images radiologiques beaucoup plus variables, ils ont un niveau liquide, en général, plus abondant, les signes cliniques et bactériologiques concomitants éliminent le diagnostic de caverne.

Les kystes hydatiques, après la vomique, qui fait faire le diagnostic, seront confirmés par l’examen bactériologique.

Enfin certaines images radiographiques pouvant être difficiles à mettre en évidence, il faut confirmer l'examen aux rayons X par la bactériologie et la clinique ; mais, pour le diagnostic comme pour la discussion du traitement à employer, « sans être uniquement un problème d'interprétation radiographique, c’est un problème centré sur cet examen » (P. PRUVOST).

\ Quand on a fait le diagnostic d’une caverne qui,

par sa situation ou par ses dimensions, est superficielle, à quel traitement doit-on donner la préférence ?

Il faut ici nous défier de tout esprit de systématisation et reconnaître que l’observation du malade devra être notre seul guide dans ce choix.

Nous n'’insisterons pas sur la nécessité de mettre le cavitaire dans les meilleures conditions d’hygiène et de repos, et nous le ferons bénéficier, autant qu’il sera possible, de la cure hygiéno-diététique.

Pendant cette période, il nous reste à déterminer la marche et l’évolution de la lésion.

Unis à l’observation des signes cliniques et à des examens de crachats répétés, comme nous l’avons déjà dit, ce sont surtout les examens radiographiques qui nous donneront les renseignements les plus précis. Il faut renouveler les clichés et leur comparaison nous permettra de juger le caractère évolutif de la lésion.

La fréquence de ces examens ne peut être déterminée a priori, elle dépend avant tout de la rapidité d'évolution qui semble se dégager de l’histoire de la maladie et de tous les autres symptômes. Dans cer-

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tains cas, il pourra être préférable de laisser un intervalle assez court entre chaque radiographie, tout au moins au début, quinze à vingt jours environ.

Régression

Nous mettons donc le malade dans les meilleures conditions possibles pour obtenir une régression spontanée de ses lésions.

Nous savons, en effet, que des observations concernant la disparition spontanée des cavernes, vérifiée par la radiographie, la clinique et l’anatomo-pathologie, ont été rapportées par tous les auteurs. La guérison ou disparition d’une caverne est donc un fait reconnu. Cependant l'ancienneté et les grandes dimensions d’une excavation sont de très mauvaises conditions. |

Sans rappeler les observations et lopinion de LAENNEC, JACCOUD, GRANGER, à ce sujet, nous citerons rapidement :

M. JAQUEROD, qui un des premiers nous apporte des cas vérifiés par l’examen radiographique.

M. LE SÈvE, dans sa thèse, admet la guérison possible suivant deux processus : soit par disparition de la cavité, c’est le plus fréquent, soit très rarement par assèchement de la cavité qui persiste.

MM. Courcoux et GiLsoN rapportèrent quatre observations de guérisons ayant demandé quatre mois à deux ans.

M. DumaresT, classant schématiquement les cavernes en deux catégories : les formes destructives

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et les formes constructives, reconnaît que pour les premières la stabilisation spontanée est rare ; quant aux secondes, elle est possible, mais leur volume ou leur proximité de la paroi la rend improbable et l'intervention par le pneumothorax, en aidant la nature, reste, quand ïl est praticable, le procédé de choix.

M. WoxLers signale aussi que le volume d’une caverne ou sa situation sous-pleurale rendent plus difficile sa cicatrisation.

M. Sozy KATz rapporte une douzaine d’observations. L’ancienneté est pour lui le principal facteur qui s'oppose à la cicatrisation spontanée d’une caverne ; ensuite, il reconnaît l’importance du volume et du siège de l’ulcération.

Enfin le Professeur SERGENT et ses élèves, après avoir rapporté la guérison spontanée d’une grosse cavité du lobe supérieur, écrivent : « Rien dans les caractères de l’image radiologique ne permet de distinguer à l’avance les tubercules qui évoluent vers une aussi complète guérison ». Et ils concluent « Devant l'impossibilité où nous sommes actuellement de porter pareils pronostics, nous ne pouvons faire état de telles éventualités pour décider de l’opportunité de la méthode de Forlanini. Mieux vaut encore porter à son actif ou même à son passif quelques cas qui auraient guéri sans elle que de s’exposer à laisser passer l'heure favorable de son intervention. »

RO EEE a Pronostic et évolution

La période d’attente, variable suivant le facteur évolutif et la forme anatomo-pathologique de la tuberculose, pouvant être quelquefois très réduite et nous obliger à une intervention d'urgence, ne nous a montré aucune tendance à la régression. Que va devenir la caverne ?

Elle peut évoluer lentement, ou, plutôt, rester stationnaire très longtemps, comme nous le montre M. HurraAu dans sa thèse. Il expose six observations de cavernes pulmonaires géantes qu’il classe comme tuberculose ulcéro-fibreuse stationnaire. En effet, la caverne reste unique, les signes cliniques et radiographiques n’évoluent pas pendant des années.

Cependant ces malades continuent à cracher des bacilles. II nous est impossible de prévoir au début les ulcérations qui resteront pendant très longtemps stationnaires ; enfin, comme le reconnaît M. HuRitAU, même après un très long temps d’arrêt, l’évolution peut reprendre. Il semble donc que pour les malades et pour ceux qui les entourent, il est préférable de tenter l’intervention.

Cette évolution très lente est l’exception, la lésion cavitaire, toujours unique au début, évolue souvent beaucoup plus rapidement. Après des périodes de rémission, une recrudescence des signes cliniques et bactériologiques accompagnent l’apparition de nouvelles cavernes ; soit dans l’autre poumon, c’est la loi de « l’ensemencement croisé » de CaRpis et Joan- NETTE ; soit du même côté. « Les deux sommets,

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sièges d’une infiltration fibro-caséeuse banale, sont occupés par plusieurs cavités de différentes dimensions. À la longue les bases ensemencées par voie aérienne et hématogène sont le siège de poussées successives, qui cependant creusent rarement, mais qui se traduisent sur le film par des nodules et un épaississement irrégulier de la trame ».

Laissée à elle-même, si la caverne n’ensemence pas le parenchyme environnant et celui du poumon opposé, elle va s’étendre en suivant une marche envahissante de dehors en dedans; sa face interne, recouverte d’une couche suppurante riche en microorganismes de toutes espèces, a tendance à creuser en profondeur pour aboutir finalement à une caverne géante.

Si le pronostic des petites cavernes est devenu beaucoup moins grave par suite des régressions spontanées que l’on a pu observer, celui des cavernes anciennes ou de grande taille pouvant difficilement disparaître spontanément est tout différent. Si aucun traitement n’intervient pour fermer l’ulcération, celleci compromet généralement la vie du malade et elle reste « un arrêt de mort ».

Intervention

Quand la disparition spontanée de la cavité ne nous apparaît pas comme probable, nous sommes amenés à intervenir.

C’est au sujet de cette intervention que les avis diffèrent. Les uns ont déconseillé formellement le

PRTRAICE

poeumothorax, préférant : soit la thoracoplastie, soit la phrénicectomie, soit même l’abstention. Les autres ont essayé le pneumothorax et ont rapporté un certain nombre d’améliorations ou de guérisons. Il semble même que chez les premiers auteurs, les perfectionnements apportés dans la technique et Putilisation du pneumothorax, les aient amenés à être moins intransigeants à son égard.

Contre le pneumothorax

En 1928, Albert GrrAUD, de Grasse, signale comme contre-indication du pneumothorax thérapeutique toute caverne volumineuse arrivée au contact de la paroi.

Voici les raisons d’échec qu’il signale :

1° La caverne reste collée à la paroi : la rétraction n’a lieu que sur la partie saine du poumon. Le pneumothorax n’agit pas, la caverne est l’objet de tiraillements incessants qui peuvent avoir pour conséquence : l’ouverture de la caverne, l’infection de la cavité pleurale.

2° La caverne est décollée : la partie pariétale de la caverne étant formée d’une membrane infiltrée, la rétraction ne peut se produire. La caverne reste béante et la cicatrisation reste impossible.

Les seules interventions qui pourront être conseillées, dans ce cas, sont la thoracoplastie (partielle ou totale) ou, devant un état général mauvais, une phrénicectomie. Opinion couramment admise en Allemagne et à Davos, par Rossez, à Leysin.

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M. Dumaresr, dans une leçon faite à la clinique du Professeur SERGENT, sur le traitement des cavernes du lobe supérieur, signale, après avoir conseillé de faire toujours l’essai d’un pneumothorax avant toute autre intervention chirurgicale que, dans quelques cas, on peut préférer une phrénicectomie à un pneurmothorax possible, mais seulement lorsque sont réunies les deux conditions suivantes : lésions de type fibro-ulcéreux denses rétractiles et bilatéralisation à grosse prédominance unilatérale.

Préry et LE BOURDELLES, dans une étude sur les indications du pneumothorax, en 1933, citent l’opinion de GrrauD et signalent les dangers que des tiraillements trop prolongés sur les paroïs d’une cavité qui ne se décolle pas ou des pressions trop fortes appliquées sur une caverne qui ne se rétracte pas, font courir au malade. Ils préfèrent alors avoir recours à la phrénicectomie.

STEPHANI et DELORE, dans leur étude sur le traitement des cavernes pulmonaires tuberculeuses, envisagent séparément les grandes cavernes du sommet du poumon et concluent :

« On peut d’ailleurs dire en thèse générale que les « cavernes géantes sont toujours largement adhé- « rentes et que, par conséquent, lorsque l’autre pou- « mon le permet, ce sont les solutions chirurgicales, « c’est-à-dire avant tout la thoracoplastie, qui consti- « tuent la solution la plus logique. »

NIOES

En faveur du pneumothorax

M. HAUTEFEUILLE, dans la Revue de la Tuberculose, en 1934, rapporte six observations de tuberculeux suivis dans le service de M. Risr. Dans les six cas, le pneumothorax a été tenté. Dans deux cas, il s’est révélé insuffisant et a dû être abandonné. Dans un cas le pleuroscope a montré toute section d’adhérences impossible et le pneumothorax à été relâché. Dans trois cas, enfin, le pneumothorax a été complété par des sections de brides.

Il conclut :

« Nous croyons pouvoir dire que, dans le traite- « ment des volumineuses excavations du lobe supé- « rieur, on est appelé généralement à tenter un « pneumothorax artificiel « à l’essai » pour ainsi par- « ler. Si le décollement pleural est insuffisant, il faut « abandonner très précocement les insufflations. « Ainsi compris le pneumothorax artificiel se résorbe « vite et est anodin. Cet essai a permis tout au « moins de connaître exactement l’étendue et la to- « pographie de la symphyse pleurale. C’est un ren- « seignement qui ne sera pas négligeable pour le « chirurgien, si l’on est appelé à proposer une thora- « coplastie. »

PruvostT, MEYER et LiviERATOS publient, en 1935, une observation ayant trait à une très grande caverne du sommet droit.

Le 2 janvier 1931, une radiographie montre une zone claire s'étendant à presque la motié supérieure de l’hémithorax droit. En 1918 on avait déjà trouvé

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des bacilles dans les crachats. Un pneumothorax tenté le 15 janvier 1931 se réalise facilement. La caverne diminue lentement malgré des adhérences qui forment brides. Une pleuroscopie faite le 16 juin 1932 permet d’entamer ces brides. L’expectoration diminue et n’est plus bacillifère en avril 1933. La caverne se rétrécit et le moignon pulmonaire est parfaitement collabé en novembre 1933. I1 n’a pas varié pendant dix-huit mois.

Voici quelles sont leurs conclusions :

1° Une caverne géante paraissant accolée aux parois costales et médiastinales est susceptible d’être décollée.

2° L’ancienneté de la maladie ne suffit pas pour affirmer l'existence d’adhérences et de symphyse.

3° En agissant prudemment et progressivement après une période plus ou moins longue d’observation, il y a intérêt à abandonner les pressions négatives et à dépasser la pression atmosphérique.

4° La section des brides à l’aide de la pleuroscopie, même si l’on ne peut qu’entamer ces adhérences, permet leur étirement et la disparition d’une excavation.

5° Le pneumothorax mérite donc d’être tenté lorsqu’on est en présence d’une caverne géante.

Enfin ils signalent qu’ils ont rapporté un cas dont le traitement a été long et difficile, mais qu’ils ont une dizaine d'observations pour lesquelles un bon résultat a pu être obtenu en 5 à 6 mois.

M. GirBaz, de Marseille, rapporte l'observation d’une volumineuse spélonque para-hilaire droite. La

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