LAS ES

entamer ou d’en sectionner quelques-unes pour faire progresser le pneumothorax. Le collapsus du poumon se complètera et nous aurons obtenu un effacement de la cavité suivi d’une disparition des bacilles.

Si, au contraire, nous ne pouvons pas intervenir, ou bien le pneumothorax apporte une amélioration nette dans l’état général du malade et nous pourrons attendre quelque temps et recommencer l’expérience; ou il n’agit pas et il vaut mieux l’abandonner, recherchant, s’il est possible, un autre mode de collapsus.

Pleuroscopie et section de brides

La fréquence des adhérences et les résultats incomparablement meilleurs obtenus par des pneumothorax totaux, amenèrent à rechercher la section des adhérences.

Dès 1913, JacoBeus publia les premières expériences d'examen de la plèvre en cavité fermée avec un appareil analogue au cystoscope.

À partir de 1921, la méthode se généralisa et dans tous les pays, de nombreux phtisiologues s’intéressèrent à la question, sectionnant les brides au galvanocautère ou à la diathermie.

En France, BRrissAup, COULAUD, TRIBOULET, DouADY, A. MEYER, HAUTEFEUILLE, ROLLAND, MAURER, etc., contribuèrent à la mise au point de cette nouvelle intervention.

Les résultats obtenus permettent de la considérer

AE

comme un des appoints les plus précieux apportés au pneumothorax.

La multiplicité des instruments et les qualités qu’elle exige chez l’opérateur obligent encore à réserver cette opération à des spécialistes. Beaucoup d’observation, de l’adresse et de la précision sont nécessaires.

Faites par des mains exercées et prudentes, elle ne comporte aucun risque immédiat pour le malade.

Cependant des adhérences trop étendues, l’accolement du parenchyme pulmonaire à la paroi nous obligent à reculer. Il vaut mieux ne pas intervenir que de faire courir au malade un risque grave. Les cas où l’on peut intervenir sont encore assez nombreux, et la précocité de l’intervention, dès que le collapsus du poumon paraît définitivement arrêté, multipliera encore les bons résultats.

Pneumothorax total eélectif

Il faut signaler que nous n’avons parlé jusqu'ici que des cas défavorables. Nous pourrons obtenir un décollement complet et une rétraction du poumon avec une disparition assez rapide de tout caractère évolutif des lésions. Plus précoce aura été notre intervention, plus nombreuses seront nos chances de réussite. Encore une fois, rien ne permet de prévoir à l’avance les difficultés ou la facilité dont s’entourera la marche du pneumothorax. Le rejeter serait donc se priver, a priori, d’un moyen de traitement qui, sans doute, présente des inconvénients, mais

THIRARD Le

Din 3) RS

dont la valeur ne peut se discuter après les nombreux cas traités.

Complications

Le danger que certains auteurs invoquaient contre le pneumothorax est la perforation. On peut en diminuer la fréquence par l’abandon précoce d’un pneumothorax qui n’amène pas une amélioration de l’état général, une diminution de l’expectoration et un effacement progressif de la cavité. Si des adhérences que l’on ne peut sectionner tiraillent dangereusement la caverne, il faut abandonner rapidement le pneumothorax.

M. PRUvVOST, à ce sujet, a signalé quelques indications pratiques :

« Si la caverne reste régulière, nettement arrondie, sans déformation angulaire, l’action du pneumothorax peut être continuée. Dans le cas contraire, si elle est irrégulière, si son contour est anguleux, si elle tend à s’insinuer dans la base de l’adhérence, et à la tunneliser, si le volume de la cavité s’accroît, il faut abandonner immédiatement le pneumothorax. Surtout si à ces signes viennent s'ajouter des symptômes cliniques d’aggravation comme une augmentation de la température, provoquée par l’insufflation, de la gêne, de la douleur, etc. ».

La perforation

Cependant, il existe deux genres de perforation que leur pronostic oppose l’un à l’autre :

Les petites perforations ou fissurations pleuro-pulmonaires qui semblent fréquentes, éminemment curables, à tel point qu'un grand nombre passent inaperçues. Elles apparaissent plutôt au début du pneurmothorax, expliquent les anomalies de pression que l’on retrouve quelquefois (pression plus élevée que celle laissée en terminant l’insufflation précédente). A la radio, on constate que le poumon reste bien décollé et que l’air ne semble pas s’être résorbé ; dans d’autres cas, c’est une disparition plus rapide de l'air insufflé (ARNAUD). Ce sont des accidents légers qui peuvent faire retarder ou renouveler plus fréquemment les insufflations, qui nécessitent une surveillance plus étroite des pressions du gaz intra-pleural ; mais elles guérissent seules sans autre inconvénient.

Un grand nombre d'épanchements séro-fibrineux qui apparaissent pendant l'entretien d’un pneumothorax ont, à leur origine, une fissuration.

Vis-à-vis du malade, ces épanchements séro-fibrineux sont loin d’avoir toujours un mauvais résultat. Après une période fébrile toujours désagréable, dès la défervescence, il faudra vérifier les pressions, se méfiant de l’apparition d’une symphyse rapide (point critique du pneumothorax, Urbain GUINAR»).

Assez souvent nous constaterons que la disparition du liquide pleural s'accompagne d’une régression plus rapide des lésions pulmonaires amenant la guérison (pleurésie bienfaisante de BEZANÇON, BRAUN et AZOULAY).

Il n’en est plus du tout de même pour les larges

perforations pleuro-pulmonaires. Elles sont heureusement très rares, mais toujours graves. Elles s’accompagnent d’un épanchement qui s’infecte rapidement, l’état général s’altère, il se produit un ensemencement de tout l’appareil pulmonaire aboutissant à la mort.

Le traitement en est toujours délicat et incertain dans son résultat. Des ponctions de la plèvre, des lavages et enfin la thoracoplastie peuvent essayer d'arrêter l’évolution fatale ; mais il faut reconnaître qu’alors les indications se posent dans une situation particulièrement défectueuse.

Les causes de ces perforations peuvent être multiples. Le poumon peut être atteint par l’aiguille qui doit réinsuffler, accident assez rare, qu’une grande attention devra chercher à éviter, mais, dans ce cas. il s'agira en général d’une perforation fissuraire pouvant même se produire en tissu sain et qui se guérira rapidement sans grands risques.

La rupture d’une bride peut être aussi la cause d’une perforation ; on a donc avantage à suivre une marche lentement progressive dans les réinsufflations d’un pneumothorax qui s'accompagne d’adhérences. Après pleuroscopie, rester toujours en pression négative, sauf dans quelques cas très surveillés, sera une bonne mesure de prudence. Enfin, une insufflation suivie d’une poussée de température, de toux et de douleur, fera redoubler de prudence, dans les insufflations et les augmentations de pression.

Tant qu’une caverne n’a pas cessé toute activité, le

Fa Pi EAP

danger n’est pas définitivement écarté. L'évolution ulcéreuse progressive peut atteindre la paroi et provoquer ainsi une ouverture de la cavité dans la plèvre.

En résumé, un pneumothorax doit amener la cessation d’activité de la lésion pulmonaire, l’effacement progressif de la cavité et la disparition de l’expectoration bacillifère. Une vue bien nette des dangers qu'il peut présenter nous permettra de l’essayer dans les meilleures conditions, de l’améliorer tant que cela sera possible et de l’abandonner rapidement s’il est inefficace. Dans ces circonstances, la résorption du gaz se fera toujours sans inconvénient et nous pourrons envisager quel nouveau traitement peut être employé.

THORACOPLASTIE

Les nombreux cas observés et les statistiques de M. Olivier Monop sont assez éloquents. Les guérisons obtenues par la thoracoplastie ne peuvent être discutées.

La grande variété des formes de l’intervention permet de l’adapter aussi exactement que possible à la lésion à combattre (thoracoplastie modelante ; topographique de MAURER).

Nous devons cependant envisager ses inconvénients : d’abord la mutilation qu’elle entraîne. La caverne a toujours tendance à fuir le décollement pariétal et l’intervention pour être utile doit s’étendre assez largement, dépassant les limites de la cavité, en bas, en dedans et en avant.

La réossification, dans la suite, gêne l’examen du poumon, malgré la formolisation du périoste qui la retarde, elle a pu nuire à l’action d’un deuxième ou d’un troisième temps opératoire.

Comme toute opération chirurgicale importante, elle comporte des risques immédiats. M. Olivier Moop reconnaît 9,5 % de décès opératoires survenant dans les trois semaines qui suivent l’opération. Sa statistique est certainement une des plus favorables à la thoracoplastie qui ait été publiée.

Il insiste lui-même, si l’on veut obtenir des résultats satisfaisants, sur la nécessité de bien poser d’abord les indications opératoires. L’intervention chirurgicale ne peut guère être tentée que sur des lésions rigoureusement chroniques et stabilisées.

Il faut que l’état général du malade soit assez bon et n’ait aucune tendance à osciller et cela depuis de longues semaines, le poids doit être à peu près fixe, pas d’amaigrissement progressif, l’expectoration ne doit pas être abondante, la température doit être régulière, retombée à la normale, sans montée subite.

En somme, la thoracoplastie ne peut intervenir que dans certains cas, et elle demande auparavant une assez longue période d’observation et d’étude clinique et radiologique.

D’autres modes de collapsus chirurgical peuvent nous permettre d’intervenir. Leurs indications moins générales, leur action plus limitée, nous permettent de les considérer comme des opérations de complément. Cependant les services qu’elles peuvent rendre, dans certains cas, leur confèrent une importance qui n’est pas à négliger.