DIAGNOSTIC

Le diagnostic ferme de caverne en activité doit être fait au moyen de quatre méthodes d’exploration qui sont : le flm, le sthétoscope, le crachoir et la clinique. Aucune de ces quatre méthodes, prise isolément, n’est infaillible, car toutes peuvent, chacune à leur tour, se trouver en défaut.

Nous insisterons sur l'examen radiographique en faisant remarquer que, dans le cas qui nous préoccupe, le diagnostic en général se fait assez facilement, c'est le traitement qui prête à discussion.

Les signes cliniques

Le sthétoscope est, le plus souvent, notre premier moyen d'investigation.

Les signes classiques qui nous révèlent une caverne du poumon ont été décrits avec précision par LAENNEC, réunis dans une triade symptomatique : le souffle caverneux, le gargouillement, la pectoriloquie.

AMEUILLE a, le premier, signalé les défaillances de l’auscultation, il donne comme explications : soit l'étendue trop peu importante des lésions (loi du volume minimum), soit la trop grande épaisseur de

Ca

noise

poumon qui les sépare de l’oreille qui ausculte (loi de la profondeur maximum).

Il semble donc que les grandes cavernes et les cavernes superficielles devraient être plus facilement’ perçues à l’auscultation. Il n’en est pas toujours ainsi : le plus souvent, c’est l'examen radiographique qui nous permettra de voir une caverne, d’en mesurer les dimensions et de la localiser.

Dans quelques cas, nous pourrons rencontrer le souffle caverneux avec son timbre creux, profond et rude, sa tonalité basse et grave, son intensité assez forte. Il peut être accompagné de gros râles bulleux très humides donnant alors le gargouillement.

Enfin le retentissement creux de la voix et de la toux que LAENNEC signalait comme un des signes les plus constants.

Mais il ne faudra jamais attendre la réunion de tous ces signes, un seul suffit et l’image radiographique nous apportera la confirmation.

Le plus souvent, les signes d’auscultation seront encore plus incertains. GIRAUD, en accord avec le Professeur SERGENT et M. DUMAREST, a insisté sur la valeur des gros râles consonnants : c’est le signe le plus sûr et le plus fréquent des cavernes. « S’il est exceptionnel d’observer la triade symptomatique décrite par LAENNEC et les classiques, les cavernes présentent cependant, dans la majorité des cas, une sémiologie caractéristique dont l’élément essentiel est le râle consonnant ».

Enfin M. DELORE a écrit : « Ces signes auscultatoi-

y; T te

res à peu près nuls, réduits à un léger souffle bronchique, accompagné de quelques râles crépitants constamment localisés au même niveau, permettent d'affirmer l'existence d’une caverne en activité. Parfois, c’est même seulement le matin avant que le malade n’ait vidé sa caverne que l’on retrouvera ce petit souffle bronchique et ces quelques râles, tous signes qui disparaîtront lorsque la spélonque détergée aura expulsé son contenu ».

Les signes pathognomoniques des cavernes étant souvent absents, il faudra nous contenter de quelques signes discrets pour prévoir leur existence. C’est la radiographie qui, toujours, nous fournira le renseignement le plus précis et le moins discutable.

C’est pourquoi il vaut mieux y recourir quelquefois inutilement et renouveler les clichés.

De même, pour apprécier l’étendue de la lésion, l’état du poumon adjacent et le caractère évolutif de lulcération.

Les signes d’auscultation, favorisés surtout par l’infiltration tuberculeuse adjacente à la caverne, ne sont pas en rapport avec son volume. La propagation de ces signes, que l’emploi du sthétoscope ne fait pas disparaître, est une cause d’erreur sur la valeur de l’autre poumon. Enfin, seules des radiographies successives montreront que la tendance ulcéreuse ne s’est pas arrêtée.

Nous signalons rapidement l’expectoration qui manque rarement chez le cavitaire. Le Professeur

LU La

BEzZANGÇON et M. DE JonG, M. SABoURIN, quelques années après, ont décrit avec une grande précision les différents aspects macroscopiques des crachats.

Les autres signes fonctionnels et généraux sont extrêmement variables. La toux accompagne fréquemment la formation d’une caverne. La dyspnée, la fièvre peuvent apparaître et disparaître sans permettre d’en tirer une conclusion certaine sur la présence ou l’évolution d’une ulcération. Enfin l'aspect cachectique ou floride de notre malade ne permettent aucune conclusion pour le diagnostic.

En résumé, la clinique est insuffisante, le plus souvent, à nous fournir une certitude. L’auscultation et des symptômes d’imprégnation bacillaire, pouvant être très légers ou dramatiques, provoquent l’examen radiographique et bactériologique.

Si par hasard nous avons obtenu une image incertaine, c’est la clinique qui juge en dernier ressort.

Etude bactéeriologique

La présence de bacilles de Koch dans l’expectoration, c’est la signature de la maladie ; les retrouver, c’est ajouter à un faisceau de symptômes qui ont guidé notre recherche, la certitude scientifique de la nature même du mal. La recherche des bacilles a donc une grande importance et doit toujours accompagner l’examen du malade.

Pour que cette preuve ait toute sa valeur, nous allons examiner quels moyens sont actuellement à no-

tre disposition. Dans cette étude, pour tout ce qui a rapport aux problèmes techniques de laboratoire, en particulier pour les procédés nouvellement mis au point, tels que la culture des bacilles de Koch, nous renvoyons à la thèse importante d’André MEYER, qui a été inspirée par M. le Professeur BE- ZANÇON.

On commencera toujours par l’examen direct, son grand avantage réside dans la facilité avec laquelle il peut être pratiqué et la simplicité du matériel nécessaire. Il suffira déjà à nous révéler tous les malades dont l’expectoration recèle un assez grand nombre de bacilles. Cependant, il est nécessaire de renouveler plusieurs fois ces examens : d’abord parce qu’un certain nombre de tuberculeux n’éliminent des bacilles que d’une façon intermittente. Enfin, à l’aide de courbes et de statistiques, M. Urbain Gui- NARD a mis en évidence, en étudiant un très grand nombre de bacillaires suivis aux Sanatoriums de Bligny, que des renseignements pronostics et évolutifs peuvent être fournis par l’étude de l’élimination des bacilles.

L’homogénéisation succédant à tout examen direct négatif révèlera encore un certain nombre de bacillaires.

Ces recherches auront lieu dans les crachats, chaque fois qu’il est possible d’en recueillir, dans les selles ou dans le contenu gastrique prélevé par tubage, à jeun, dans le cas contraire.

L'examen microscopique sera complété par la culture et par l’inoculation aux cobayes.

Après les recherches du Professeur BEzANÇON, MM. PETRAGNANI, HOHN, LôWENSTEIN donnèrent la formule de milieux de cultures excellents. M. LÔWENS- TEIN établit les principes généraux d’une technique d’ensemencement. Avec ce procédé, on obtient entre le 15° et le 45° jour des colonies macroscopiques de bacilles qui peuvent être étudiées facilement.

Les résultats, après de très nombreux essais, ont toujours été en concordance avec ce que les autres examens avaient pu indiquer. Enfin les colonies, par leurs caractères propres permettent une différenciation précise du bacille dont il s’agit. Elles éliminent des bacilles très voisins par leur aspect, dits para-tuberculeux. Retenons cependant que, d’après les recherches de M. MEYER, ces faux bacilles tuberculeux, répandus un peu partout, sont tout à fait exceptionnels dans les crachats.

A côté des renseignements nouveaux apportés par la culture, linoculation aux cobayes garde toute sa valeur de diagnostic.

Le laboratoire nous a indiqué le caractère bacillaire du malade que nous examinons ; nous pouvons lui demander plus encore. La constance et la régularité de l’élimination des bacilles rendent probable la présence d’une caverne. MM. Buc et Picar ont écrit :

« Quand cette expectoration riche en bacilles per- « siste longtemps sans grand changement, malgré « un état général floride, il y a presque toujours « une caverne pulmonaire. »