CHAPITRE IT

Etude Clinique x

A. CELLULITES CERVICALES CHRONIQUES

Parmi les cellulites chroniques qui se rencontrent au niveau des espaces cellulo-aponévrotiques du cou, deux sont particulièrement intéressantes : ce sont

La cellulite chronique inflammatoire à pyogènes connue depuis Reclus sous le nom de phlegmon ligneux. |

La cellulite chronique parasitaire qui n'est autre que l'actinomycose cervicale. |

Par leurs grandes ressemblances morphologiques, ces deux affections semblent avoir été souvent confondues. A lFheure actuelle, ce n’est qu'à la suite de recherches histobactériologiques rigoureuses qu'on est en droit d'accepter le diagnostic de phlegmon ligneux. Mais, en dehors de ces deux affections, la syphilis est susceptible de fournir dans la région cervicale un tableau similaire : les gommes des ganglions du cou et surtout la thyroïdite chronique ligneuse dite maladie de Riedel que l’on tend à rattacher de plus en plus à la svphilis peuvent poser des problèmes cliniques délicats. Exceptionnéllement le syndrome qui nous occupe peut être réalisé par la tuberculose du corps thyroïde ou celle des ganglions cervicaux avec péri-adénite inflammatoire.

4° Cellulite cervicale chronique infectieuse Le phlegmon ligneux cervical

L'historique du phlegmon ligneux dé Reclus est bien connu ; de nombreuses thèses, articles et cliniques, ont

été consacrés à son étude surtout dans les 20 années qui sui-

virent sa première description.

Certains auteurs montrèrent que la région cervicale n'avait pas l'exclusivité absolue de cette affection (Marion, Batsère). D'autres prouvèrent que le phlegmon ligneux

n'était pas l’apanage des vieillards et des débilités comme

le croyait Reclus, mais se rencontrait aussi bien chez des sujets Jeunes, vigoureux et bien portants. On en vint à admettre la nécessité de latténuation de virulence des microbes, dont le peu d'aptitude qu'ils montrent à cultiver constitue une preuve absolue (Capasso).

Si les lésions anatomiques se sont montrées constamment identiques, par contre, l'étude bactériologique écarta bientôt toute idée de spécificité de germes. Tous les microbes ordinaires de la suppuration ont été rencontrés dans la sérosité purulente des phlegmons ligneux : staphylocoques (Suchy, Roure, Sicard, Gougerot et Gv, Lemaître et Ruppe, Parker), streptocoques (Moure, Fitchner, Barthélémy), cocci ‘et bâtonnets, pseudo-diphtériques (Reclus, Von Stockum, Kusnetzoff), bacilles fusiformes de Vincent (Piccini), spirilles des dents.

M. Lecène, dans une observation de phlegmon ligneux typique, a pu retrouver la présence de ces bacilles fusiformes confirmant ainsi leur origine buccale et dentaire fréquente.

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Voici une courte observation de phlegmon ligneux d’ori- ‘gine dentaire, où les spirilles des dents semblent avoir été seuls en cause

OBSERVATION INÉDITE RÉSUMÉE N° 1 (Bouchel)

« Cultivateur âgé ‘d’une cinquantaine d'années présentant depuis 1 mois environ une tuméfaction cervicale ligneuse, étendue, depuis la région sous-maxillaire jusqu'à quelques centimètres seulement de la clavicule.

Au début l'affection a été considérée comme un accident dentaire banal. Puis, devant sa persistance et sa dureté, le médecin craignant une tumeur néoplasique l'adresse au laryngologiste. Celui-ci pense à un phlegmon ligneux de Reclus d’origine dentaire, car la dentition est fort mauvaise. a

On commence par débarrasser la mâchoire inférieure de quelques chicots, puis l’on pratique une petite incision au niveau du vestibule buccal, Il ne s'écoule pas de pus à proprement parler, seulement une sérosité purulente en gouttelettes. Un examen bactériologique montre qu'il s’agit presque uniquement de spirilles, presque à l’état pur.

Un traitement arsenical est alors institué (novarsenobenzol). Peu à peu là masse régresse et finit par disparaître.

Actüellement le malade est complètement guéri et se porte parfaitement bien.

La question de l’étiologie est une des plus intéressantes parce qué de sa connaissance peut découler une thérapeutique causale. Une thèse récente consacrée à l'étude des accidents cellulaires d’origine dentaire (J. Mainguy) contient plusieurs observations de phlegmon chronique du type Reclus qui démontrent péremptoirement la fréquence de cette origine odontopathique. Les accidents dentaires. res- --ponsables de la. cellulite seraient de deux ordres : les uns sont des accidents dentaires proprement dits, la mono-arthrite apicale suppurée en constitue la lésion initiale ; les

autres accidents sont péri-dentaires ou muqueux : éruption de dent de sagesse, pyorrée alvéolaire, gingivite. Il faut y adjoindre enfin les solutions de continuité de la muqueuse d'origine traumatique. Nous rapportons une observation de phlegmons ligneux d'origine dentaire dont l’histoire est intéressante

OBSERVATION INÉDITE N° 2 (Bouchet)

Phlegmon ligneux d’origine dentaire prise pour adénopathie cancéreuse secondaire.

Mme G..., 64 ans, présente soudain, à la fin du mois de septembre, elors qu'elle était en villégiature, de vives douleurs dans la mâchoire du côté gauche, accompagnées d’élévation thermique à 39° et de l’apparition d'une fuméfaction sous-angulo-maxillaire. Après ce début aigu les phénomènes perdent leur intensité ; mais la tuméfaction continue à s’accroître. À ce moment, un consultant appelé auprès de la malade ‘pense à une adénopathie cancéreuse secondaire,

Environ 15 jours après le début, la malade vient consulter à Paris. Elle présente une tumeur cervicale étendue de la mâchoire à quelques centimètres seulement de la. clavicule. La tumeur est dure. La malade présente une légère raucité de la voix. Sa température est. aux environs de 38°.

Sans oser rejeter le diagnostic de tumeur maligne, on pense déjà au phlegmon ligneux de Reclus, étant donnée l'apparition bien rapide, l’état fébrile et aussi l’aspect de la dentition.

En effet, du côté malade, la dernière molaire subsistante est cariée. D'autre part la cavité alvéolaire qui la précède présente un aspect suspect. On apprend alors que quelques jours avant le début de l’affection la malade a subi une petite intervention, ablation d’un chicot et curettage de l’alvéole. Une radiographie du maxillaire faite alors montre à ce niveau une cavité agrandie, mais pas d'’ostéite.

L'endoscopie du pharynx et du larynx ne permet de déceler aucune tumeur primitive, seulement une légère déviation du conduit laryngotrachéal du côté opposé, ce qui explique la raucité de la voix. Le diagnostic de cellulite chronique semble’ confirmé.

On fait alors une série de propidon, sans résultat bien net.

A ce moment, la malade fait une nouvelle poussée aiguë ; la région sous-mentale se tuméfie et simule, à sv méprendre, une angine de Ludwig. Mais les accidents disparaissent très rapidement:

Une série de septicémine est faite, puis du tréparsol est administré. L'amélioration se fait de jour en in et la masse se réduit considéräblement.

Nous voyons nous-mêmes la malade fin octobre, soit 2 mois et demi après le début de l'affection. La tumeur à presque disparu, mais la malade reste asthéniée, fatiguée ët présente toujours un léger état fébrile.

Après ces accidents buccaux dentaires viennent, par ordre de fréquence, les inflammations des AIRES, du larynx, du pharynx.

En dernier lieu les infections cutanées : furoncle, folliculite, kyste sébacé enflammé.

Mais il faut se souvenir que la lésion causale peut être minime, cachée, ou bien être cicatrisée et ainsi passer inaperçue. Il faut donc s'attacher à la dépister et la rechercher avec soin.

Mentionnons enfin deux ordres de faits plus exceptionnels : ceux où les phlegmons ligneux se sont constitués autour d’un corps étranger, éclat métallique par exemple (Gilberti, À. Mercadé) et enfin les cellulites cervicales consécutives à l’inflammation d’une fistule congénitale ou d'un kyste d'origine branchiale. Pulleine rapporte 3 cas de phlegmons lHigneux causés par l’inflammation d’un tractus thyréo-glosse persistant, avec 2 fois conservation de la perméabilité. |

Cliniquement, le Phlegmon ligneux a une physionomie bien spéciale et la description de Reclus demeure toujours exacte. Toutefois, au sens propre du mot, ce n'est pas un phleomon, mais une réaction spéciale du tissu cellulaire qui donne lieu au développement d’une pseudotumeur ayant le caractère physique d’une tumeur maligne dont l’évolution est favorable.

L'infiltration cellulaire se développe: insidieusement sans réaction générale, ne déterminant d’autres troubles fonctionnels que la gêne causée par sa rigidité et la sclérose

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des muscles sous-jacents. Sa dureté de bois, de pierre même, en est un des caractères fondamentaux, et l’immobilité la conséquence des adhérences qu’elle ne tarde pas à acquérir avec la peau et tous les organes voisins.

Son siège au cou est le plus souvent antéro-latéral, plus rarement médian, exceptionnellement postérieur dans la région de la nuque. Médian, il s'étend de la région sousmentale à la fourchette sternale, effaçant le relief de la trachée et du corps thyroïde, ainsi que la dépression de la fosselte sus-sternale. Les gouttières carotidiennes sont bombées, le cou paraît court, élargi (cou proconsulaire). Latérale, la tuméfaction partie de la région sous-maxillaire s'étale en hauteur plus ou moins bas vers la clavicule débordant le sterno-cléïdo-mastoïdien en arrière, s’approchant en avant du raphé médian. La connaissance anatomique des espaces eclluleux du cou font comprendre cette morphologie topographique. Mais dans le processus d’envahissement il n'y a aucune borne : les barrières aponévrotiques elles-mêmes sont franchies, d'où la possibilité d’extension du processus d’un plan à un autre, d’un côté à celui du côté opposé, enfin de fusées vers le médiastin. L'englobement des organes, en particulier du larynx et de la trachée, explique la possibilité d'accidents dyspnéiques parfois mortels. |

Cependant, l'affection tend le plus souvent d'elle-même vers la résolution ; l'abcédation en est l’aboutissant le plus habituel : pus, grumeaux, granulations, ou corps étranwers sont éliminés par un ou plusieurs trajets fistuleux, et le processus de sclérose devenu inutile ne tarde pas à disparaître. Toutefois, la guérison est souvent entrecoupée par lapparition de nouveaux petits abcès.

Du phlegmon ligneux classique, il est indispensable de rapprocher certaines collections suppurées ganglionnaires

‘à gangue épaisse et à évolution subaiguë ou chronique qui Je simulent cliniquement. L'incision, dans ces cas, permet de découvrir une poche de pus que la dureté trompeuse des réactions scléreuses de voisinage n'avait quelquefois pas permis de suspécter. Nous rapportons trois observations de ce genre qui montrent bien l'intérêt de l'exploration chirurgicale. Grâce à elle, le drainage d’une collection suppurée profonde permet aux phénomènes infectieux de tourner court au lieu de se prolonger indéfiniment. Il est intéressant de ‘noter l’atténuation de la virulence microbienne de ces abcès, au point que dans certains cas le pus est stérile et ne fournit pas de cultures. (Obs. n° 4).

OBSÉERVATION INÉDITE N° 3 (Lecène)

Phlegmon ligneux consécutif à une amygdalite et greffé sur des -ganglions bacillaires calcifiés.

Mme X.…, 4o ans, est atteinte, en avril 1926, d’amygdalite du côté gauche. Bed 5 jours la fièvre reste à 39°-39°5, puis tout rentre dans l'ordre.

Un mois après environ, apparaît une tuméfaction au niveau de Ja région carotidienne gauche. Cette tuméfaction siège haut et remonte jusqu’à la mastoïde. On la traite par des applications locales chaudes -et des vaccins, mais ceci sans résultat.

La malade est vue à la fin du mois de juin. A ce moment toute la

région carotidienne supérieure gauche est envahie par une masse dure et violacée. On ne trouve pas de fluctuation vraie, dé température se maintient aux environs de 38°.

= Après quinze jours d’attente, on se décide à faire une incision qui laisse échapper du pus france (à streptocoques) contenant des débris calcaires ressemblant à des esquilles (?). La fièvre tombe et la guérison s'obtient lentement après plusieurs éliminations de débris calcaires. L'un de ceux-ci a nettement l'aspect d’une coque ganglionnaire minuscule, ce qui permet un diagnostic rétrospectif.

La malade à présenté en effet, dans son enfance, des adénites cervicales qui ont suppuré pendant longtemps, mais guéries depuis 30 ans.

Un mois environ après l'intervention, la guérison complète est obtenue, sans fistule.

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OBSERVATION INÉDITE N° 4 (Moulonguel)

Adéno-phlegmon subaigu sous-maxillaire simulant un phlegmon li- ‘gneux. k | hs te M... Alcide, 39 ans, entre à l'hôpital pour une tuméfaction siégeant dans la région sous-maxillaire. tee

Le 4 avril 1926, le malade s'aperçut de l'existence d'une petite glande sous la mâchoire du côté droit. Progressivement le volume s’en accroît. La tuméfaction empiète bientôt sur la joue et la région parotidienne, Vers le milieu d'avril le malade a présenté de la fièvre, mais à aucun moment il n’a présenté de douleurs. ie

À son entrée, la tuméfaction sous-maxillaire est dure, indolente, très faiblement mobilisable sur le maxillaire. On discute un moment le diagnostic de sous-maxillite, mais il n'y a aucun signe de lithiase salivaire (radiographie), et, d’autre part, le prolongement sublingual de la glande est indemne, On: s'arrête au diagnostic plus probable d’adénite avec péri-adénite. À ce moment la température atteint et dépasse légèrement 38° le soir. {

Un traitement par le propidon amène une rétrocession de la masse. Bientôt il ne reste plus qu'un noyau bien limité qui semble constitué par un abcès ganglionnaire. Uné ponction au ténotome permet d’évacuer un pus verdâtre, stérile.

Malgré l'évacuation incomplète, le malade quitte l'hôpital au début de mai. Il est revu quelques jours plus tard en voie de guérison ét sans fistulisation. Ë

OBSERVATION INÉDITE N° 5 (Service du P° Lecène)

Adéno-phlegmon subaigu sous sterno-mastoïdien ayant tous les caractères d’un phlegmon ligneux.

Mme Amélie L..., 45 ans, présente, depuis une quinzaine de jours, une tuméfaction dans la région carotidienne du côté gauche.

Cette tuméfaction est apparue progressivement ; ayant débuté vers l'angle de la mâchoire inférieure, elle n'a pas cessé de s’accroître depuis, en se développant vers le bas. Les douleurs, qui s'étaient manifestées au moment même de son apparition, ont disparu très vite ef actuellement la malade déclare ne plus souffrir du tout.

Quinze jours environ avant le début de la tuméfaction, la malade raconte avoir fait une grippe qui a duré huit jours. Une amygdalite semble en avoir constitué le phénomène initial et passager.

Actuellement, 13 novembre 1928, la tuméfaction s’éténd dans la ré-

— 2h :— gion carotidienne du côté gauche. Elle atteint en hauteur l'angle du maxillaire et s'approche en bas de la clavicule. En avant, elle reste un peu à distance de la ligne médiane, débordant nettement le bord du sterno-cléïido-mastoïdien, noyé en grande partie dans Ja tumeur inflammatoire. En arrière, elle atteint presque le trapèze.

La peau, à ce niveau, est légèrement violacée.

La palpation montre une masse de surface légèrement bosselée, d'une dureté ligneuse et homogène. Les contours sont imprécis. Cette plaque adhère à la peau qui ne peut être plissée. Elle est peu mobile sur les plans profonds. Son indolence est absolue. On ne note pas d’adénopathie dans les territoires voisins.

Pas de signes fonctionnels, si ce n'est une gêne des mouvements du cou, causée par la rigidité de la tuméfaction.

L'état général est bon, La température ne dépasse pas 37°8 le soir.

L'examen de la bouche ne montre rien de particulier a côté du maxillaire inférieur. Il ne semble d’ailleurs pas que la malade ait eu d'accidents dentaires dans les jours qui ont précédé le début de l’affection, Par contre, l'endoscopie du naso-pharynx (D° Aubin) montre des signes d'amygdalite chronique surtout marqués à gauche. Il n'y a absolument rien au niveau du pharynx et du larynx.

Un traitement par le propidon est commencé, mais avant de pouvoir en juger les effets on décide une intervention,

Opération : le 14 novembre 1928. Incision, sous anesthésie locale, le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. On dissèque le bord antérieur du muscle, puis dissociant des tissus durs on cherche à passer sous lui à la recherche du pus, qui s'écoule bientôt épais, crémeux.

L'examen bactériologique montre la présence de streptocoques.

La séméiologie du phlegmon ligneux, si facile qu'elle soit à reconnaître, autorise-t-elle à porter ce diagnostic ?

Nous avons vu que l'évolution favorable fournit la meilleure preuve de sa nature inflammatoire, mais la guérison peut être lente à obtenir, exception faite des cas où les complications respiratoires (Reclus, Marion) ou une médiastinite (Mirolli) enlèvent le malade avant qu'on n'ait fait la preuve de la nature du mal.

Etant donné la similitude du phlegmon ligneux avec

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d’autres affections, en particulier avec l’actinomycose cervicale, il est impossible, dans l’état actuel de nos connaissances, d'accepter sans contrôle ce simple diagnostic.

Phlegmon ligneux et actinomycose cervicale ont une ressemblance troublante signalée depuis longtemps par les auteurs classiques. Nous rapportons plus loin un cas d'actinomycose cervicale que seuls les examens de laboratoire permirent de distinguer. Même insiduosité, même lenteur d'évolution. À la période d'état, même placard d’une résistance singulière qui rappelle celle du cancer en cuirasse ; même peau adhérente et violacée ; la masse s'accroît pareillement sans fièvre, sans douleurs €t sans phénomènes généraux appréciables. À la longue, une fistulisation se constitue à la peau. Dans l’un et l’autre cas, si l'on incise cette plaque dure, on trouve des tissus lardacés, criant sous le couteau, infiltrés de sérosité avec, par endroits, des cavités anfractueuses, véritables abcès en formation qui cherchent à se faire jour à l'extérieur par des trajets fistuleux à travers la gangue scléreuse qui les entoure.

Autrefois, rien ne permettait de faire le diagnostic entre le phlegmon ligneux et l'actinomycose avant l’apparition de la suppuration où l’on pratiquait la recherche des grains jaunes. La oœuérison spontanée dans certains cas, l’action favorable de l’iodure dans d’autres, constituaient trop souvent les seuls éléments du diagnostic. Poncet et Bérard, sans vouloir mettre en doute les observations de phlegmon ligneux rapportées par Reclus, ne peuvent s'empêcher d'être frappés par l'identité de l’évolution et Fabsence trop fréquente du contrôle bactériologique. Pourtant, Reclus lui-même n'était pas dupe, puisqu'il enseignait la possibilité d'erreurs entre ces deux affections « qui sont, en définitive, l'équivalent d’une réaction chronique des tissus sollicités par des microbes faiblement pyogènes ».

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Dans l’un et l’autre cas, :l s'agit d’une cellulite chronique ligneuse, l’une inflammatoire banale, l'autre parasitaire. Le champignon, à lui seul, ou par les germes microbiens qu'il entraîne au sein des tissus déclanche la réaction fibreuse du tissu cellulaire. I semble jouer ie rôle du corps étranger dont la présence a pu paraître nécessaire à certains auteurs : éclat métallique (S: pur à débris de végétaux, séquéstres. ; j

Nous en contluerons, en l'absence d’une oo étiologique certaine, telle qu'une lésion dentaire concomitante, la trace de pénétration d’un projectile ou l'existence d’un orifice de fistule branchiale, qu'il ne faut accepter le diagnostic dé phlegmon ligneux « idiopathique » qu'avec beaucoup de réserves. Par l'interrogatoire on s’assurera qu'il n'y avait pas antérieurement une tumeur cervicale ; on examinera soigneusement les dents, levestibule, Ie plancher buccal, les amygdales ; on fera pratiquer au besoin une radiographie du maxillaïre ‘inférieur. Les examens du laryngologiste écarteront l’idée d’une adénopathie cancéroinflammatoire secondaire à un cancer pharyngien, en même temps qu'ils permettront de rechercher une porte d’entrée à l'infection. Plutôt que d'attendre la résolution spontanée, qui risquerait d'être longue, étant donnée la fréquence ‘assez grande d’actinomycose cervico-faciale, même en France, même à Paris, il conviendra d'en faire activement et systématiquement la recherche. La présence de microbes ordinaires dans les exsudats n’a pas de valeur négative, car l’actinomycose fistulisée est infectée secondairement. Si la présence de pyogènes rend plus délicate l'identification des parasites, c’est une raison de plus pour exiger dans sa recherche une plus grande rigueur.

Donc, en présence d’un phlegmon lignéux du cou dont on ne trouve pas aisément la cause, sans tarder, il faut praüquer l'incision exploratrice, premier temps des examens de laboraloire que nous jugeons indispensables.

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Nous avons-cru bon de grouper pour exemples trois observations d’infiltrations ligneuses de tissu cellulaire cervical qui illustrent bien les difficultés de diagnostie que nous avons signalées. Toutefois, dans les deux premiers Cas, antérieurement publiés, un doute sur l'origine actinomycosique de la cellulite persista dans l'esprit des auteurs. Dans notre troisième observalion, la rigueur des examens nous a permis de conclure à une inflammation cellulaire banale consécutive à une ostéite du maxillaire.

OBsERVATION N° 6 (Mirolli)

Phlegmon ligneux du cou compliqué de médiastinite.

Homme de h9 ans. Après une période d’amygdalite se développe une tuméfaction cervicale ligneuse, s’accompagnant de dysphagie et de raucité de la voix. Au laryngoscope on note un peu d’œdème de la région aryténoïdienne. Malgré un débridement: devant le larynx et la trachée, la tuméfaction s'étend et gagne derrière le manubrium.

La sérothérapie pyovalente se montre inefficace ; 4 mois après Je début, il existe un syndrome médiastinal avec compression veineuse sale

très marquée: La radiographie ne décèle rien de caractéristique ; Wassermann est négalif ; la biopsie écarte l'idée de tumeur maligne.

Les recherches de l’actinomyces sont également négatives.

Malgré une nouvelle intervention sur le médiastin et une cure à liodure de potassium, la mort finit par survenir 8 mois après le début de l'affection, que l’auteur considère comme un phlegmon ligneux compliqué de médiastinite.

Dans celte autre observation, le diagnostic de phlegmon | ; ligneux fut conservé après.nombreuses hésitations avec réserve en ce qui concerne l’actinomycose.

OBsERvVATION N° 7 (Tavernier)

Phlegmon ligneux.

I1 s'agissait d’une tuméfaction inflammatoire de la région de l'angle de la mâchoire datant de 18 mois, ayant débuté par une dacryocystite actuellement fistulisée ; successivement des dents incriminées furent arrachées, puis on fit un traitement anti-syphilitique ; enfin pensant à

l’actinomycose on institua un traitement ioduré à hautes doses, sans résultat. À ce moment, l'aspect est devenu celui d’une tumeur ligneuse, formant bloc avec le maxillaire qui paraît soufflé ; deux abcès se sont fistulisés ; il n'y a pas d’adénopathie. Le diagnostic hésite entre actinomycose et néoplasme. A l'opération, le bistouri traverse un bloc lardacé menant sur une bosselure du maxillaire inférieur au niveau de l'angle, la résection de cette partie de l'os montre qu'il ne s'agit pas d’un ostéosarcome. Il n’y a, par ailleurs, ni pus, ni fongosités, ni séquestres. Les examens histologiques ne montrent que des lésions inflammaloires banales, si bien que l’auteur conclut en définitive à la possibilité d’un phlegmon ligneux cervico-facial à point de départ lacrymal avec hyperostose du maxillaire au voisinage des lésion inflammatoires des parties molles. L’actinomycose n'est pas rejetée formellement, étant donnée le résultat négatif des examens.

Dans l'observation précédente, les lésions ont été considérées comme secondaires à l’inflammation de voisinage. Nous pouvons lui opposer une observation assez identique, où la présence d’un point d’ostéite révélé par la radiographie nous fit d'emblée considérer l'affection comme une ostéomyélite chronique du maxillaire plulôt que comme une actinomycose, dont l'affection simulait grossièrement l'aspect.

OBSERYATION INÉDITE N° 8 (Service du P' Lecène)

Ostéite chronique fistulisée du maxillaire inférieur simulant une actinomycose.

D..., 36 ans, vient consulter pour une tuméfaction ligneuse fistulisée de la région sous-maxillaire.

Le début remonte au mois d'août de cette année par des douleurs dentaires au niveau de la mâchoire inférieure, du côté droit. Bientôt apparaît une tuméfaction au niveau de l'angle du maxillaire inférieur. Au début de septembre on lui arrache une dent. A la suite de cette avulsion la grosseur augmente encore. Un médécin lui fait une inceision par la bouche qui donne issue à beaucoup de pus.

Mais la tuméfaction ne cesse de s’accroître et le malade entre à l’hôpital Cochin, où on le traite par des compresses chaudes locales et des piqûres de propidon, d'ailleurs sans amélioration. Une incision faite

au niveau de l'angle de la mâchoire laisse écouler un peu de pus et devient le point de départ d'une fistule.

I ÿ a quinze jours, le malade consulte au service dentaire de l’hô- “pital Saint-Louis : songeant sans doute à l’actinomycosé, on lui administre de l'iodure de potassium, ceci sans résultat.

é Musée de l'Hôpital Saint-Louis

F1G. 3. — Ostéite chronique fistulisée du maxillairc inférieur simulant une Actinomycose cervico-faciale (Observation n° VI{{).

1 L ] Le 28 octobre 28, soit 3 mois après le début, nous examinons le ma-

lade. Il présente une tuméfaction maxillaire droite gagnant dans la région sous-maxillaire. Au centre d’un placard! rouge, on note deux orifices de fistules par où coule un peu de sérosité purulente, L'immobilité de la masse est absolue ; elle fait corps avec le maxillaire, L'indolence est presque complète. A signaler l'absence et la difficulté d'examen à cause du trismus. Malgré la gêne qui en résulte pour l’alimentation, l’état général reste bon.

La radiographie-(5 oct. 28) montre des lésions d’ostéite juste en avant de l'angle ; il semble qu'il y ait un séquestre détaché du bord inférieur de l'os.

Intervention (1% nov. 28) : incision arciforme sous-angulo-maxillaire ; on traverse des lissus indurés : en profondeur, là où aboutissent les fistules, il y a quelques fongosités ; l'os dénudé paraît malade, miais on ne trouve pas de séquestre. Résection partielle à la gouge ; tamponnement. Prélèvement pour examen microscopique.

Réponse histologique : Il s'agit d’une infiltration inflammatoire banale ; aucune lésion spécifique ; pas de traces de grains d’actinomyces.

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Nous voyons donc que le diagnostic clinique entre une cellulite inflammaloire et une actinomycose est très sOU-

‘ent impossible et qu il est absolument indispensable de, recourir aux recherches radiologiques, biologiques, hision logiques et bactériologiques, sans oublier l'incision exploratrice qui est à la fois un mode de diagnostic'et de traitement. La biopsie qui en découle permettra immédiatement de différencier les infiltrations néoplasiques malignes des cellulites ligneuses inflammatoires avec lesquelles elles sont facilement confondues.

Les difficultés du diagnostic différentiel entre le phlegmon ligneux et les néoplasmes squirrheux constituent en effet une notion classique. Pour certains ce serait un des côtés les plus intéressants de l'histoire du phlegmon ligneux. Le Professeur Lejars, un des premiers, rapporta une erreur de ce genre et rappela une erreur analogue de Schimcke, où ce fut post mortem qu'on put se rendre compte de la nature néoplasique de la tuméfaction prise pour une cellulite inflammatoire.

Certaines adénopath'es cancéro-inflammatoires peuvent prèter particulièrement à confusion, de même que certaines formes de sarcome, qui acné avec de la rougeur locale et de la fièvre. La Fa dans ces cas, est absolument

nécessaire

En résumé, en présence d’une infiltration cervicale pseudo-inflammatoire et de dureté ligneuse, lorsque les notions étiologiques certaines manquent et que les examens buccaux, pharyngés et laryngés n'ont révélé aucun point de départ d’une funieur ou aucune porte d'entrée à l'infection, avant d'accepter le diagnostic de phlegmon ligneux, il est absolument indispensable de pratiquer une incision

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exploratrice suivie des examens Risto-bactériologiques complémentaires. Ceux-ci permettent dé reconnaître très aisément une tumeur maligne ; par contre : la présence de lésions inflammatoires He d’autres recherches en vue d'en définir la cause. Nous étudierons dans un chapitre spécial les méthodes d'exploration utilisables pour la découverte de l’actinomvcose.

ÿ 2°) Cellulite cervicale chronique mycosique

1 L'actinomycose cervicale

L'actinomvycose cervicale est le plus souvent secondaire à une actinomycose faciale. Exceptionnellement, elle peut êtré dite primitive quand le parasite ayant pénétré par la cavité bucco-pharyngée chemine de proche en proche jusque dans le tissu cellulaire cervical avant de provoquer ses premières manifestations.

Il faut noter, en outre, la He Line d'actinomycose primitive des ee salivaires (Guttmann), glande sousmaxillaire ou glande parotide (Beck) et aussi ‘celle du corps thyroïde (Kühler, Ramadier).

Du point de vue pathogénique, en ce qui concerne les glandes salivaires, le parasite arriverait au sein même du tissu glandulaire par la voie canaliculaire. Pour le corps thyroïde, il faut admettre soit l’embolisation de Toospora par la voie Ivmphatique, soit le cheminement du parasite dans le canal thyréo-glosse normalement perméable à partir du foramen cæcum.

Dans les localisations habituelles du tissu cellulaire, la voie lymphatique semble peu probable, si l’on se Éppeile que l’absence d'engorgement à ANNEES dans la région

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