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Les signes fonctionnels sont réduits à une simple gêne des mouvements au cou. Il existe un trismus marqué quand le maxillaire inférieur est primitivement atteint. L'évolution se fait par extension progressive ; de temps à autre, un point se ramollit, une fistule s'ouvre à lextérieur, laissant s’'écouler un liquide généralement clair, qui peut contenir des grains jaunes caractéristiques.

On ne note pas d'adénopathie. L'état général se conserve bon et sans fièvre.

Nous rapportons quatre observations d'actinomycose cervico-faciale confirmée par les examens de laboratoire. Elles n'ont présenté aucune particularité clinique, si ce n'est que le diagnostic fut fait rapidement dans tous ces cas, parce que, avant songé à une mycose, les recherches furent aus-

sitôt orientées dans ce sens.

OBSERVATION INÉDITE N° 10 (M. Lecène)

Aciinomycose cervicale simulant un phlegmon ligneux.

P.-V.., 44 ans, entre le 5 décembre 1925, à l'hôpital, pour une tuméfaction siégeant du côté gauche du cou. Le début s’est fait il y à 2 mois par l'apparition d’une tuméfaction de la grosseur d'une noisette, légèrement douloureuse, au niveau de la région carotidienne gauche. Le “volume augmente progressivement ; au bout d'un mois l'accroissement devient beaucoup plus rapide, surtout dans les derniers jours ; la peau rougit et les douleurs deviennent plus vives. Le malade n'accuse aucun trouble fonctionnel, ni dysphagie, ni dyspnée, L'état général est bon. \

A l'examen, on note une masse volumineuse siégeant sur la face latérale gauche du cou. Elle atteint presque Ja ligne médiane en avant, remonte à deux travers de doigts au-dessous du lobule de l'oreille et s'arrête en bas à quelques centimètres de la clavicule. Ces bords sont mal limités, sa consistance est dure, avec quelques zones plus molles en particulier en un point postérieur et inférieur où il y a même un peu de fluctuation. La peau violacée est plus rouge à ce niveau.

Rien au toucher buccal : la dentition paraît bonne. L'examen endoscopique du larynx et du pharvnx ne montre rien d'anormal.

Le 7 décembre 1925, à l’anesthésie locale, on pratique une incision

Le RES

au point faptnait : dubpus mal lié est recueilli ; après culture sur mileux de Sabot et examens histologiques d'un fragment prélevé au bistouri, il est per mis d'affirmer la nature actinomycosique cerlaine

de l'affection.

OBSERVATION INÉDITE N° 11 (Lecène)

Actinomycose cervico-facit le

P... René, 28 ans. Il y a un an environ, le malade ressentit une vive douleur au niveau de Ja dernière molaire de la mâchoire inférieure du côté gauche. Une tuméfaction de Ja joue gaucl e absolument indolore se développe alors rapidement ; 8 jours après le malade consulte un médecin qui attribue la tuméfaction à un accident dentaire et fait arracher une dent. Six mois plus tard, la tuméfaction ayant persisté, une autre dent est arrachée. C'est alors que le malade consulte dans le service du D? Ravaut, qui pense à l’actinomycose et institue aussitôt un traitement iodo-ioduré ; un prélèvement confirme d’ailleurs le diagnostie d’actinomycose.

Malgré le traitement ioduré et 3 séances de radiothérapie Hofonde la tumeur persisie.

: Quand nous la voyons, la tuméfaction, qui siège à l'angle du maxillaire inférieur et envahit la région masséterine, se présente comme nue plaque dure et indolore rendant l'ouverture de la bouche très difficile.

Au niveau de l'angle de la mâchoire on note Ja trace d’une fistule actuellement cicatrisée.

Le 22 mai 1928, par une incision arciforme sous-angulo-maxilläire, on excise tous les tissus scléreux qui envahissent le masséler et vont jusqu'à l'os. L'examen microscopique montre la présence dans les. grumeaux de grains avec filaments. Les cultures anaérobies seules sont positives.

Le malade est revu en juin 1928 en bon état, présentant ‘une très légère suppuration persistante. Il continue à prendre de la solution de Lugol par la bouche.

OBSERVATION: INÉDITE N° 12 (Lecène)

Actinomycose de la région sous-mentale.

O... Arthur, 45 ans. vient consulter pour une tfuméfaction sousmentale. Le début de l'affection remonte à deux mois par un mal de denis ; progressivement la région sous-mentale augmente de volume

pe û

la peau reste normale pendant longtemps, Guoiqu'un peu rouge. Une ponction faite alors ramène un peu de jus et par l’orifice que laisse le trocard ‘il continue à s'écouler un peu de sérosité purulente. On ne nole rien de spécial dans les antécédents. Le Wassermann est négatif.

Muste de l'Hôp'tal Saint-Louis F1G- 4. — Actinomycose de la région sous-mentale (Observation n° NII).

À l’examen on constate dans la région sous-mentale une luméfaction plus étendue du côté droit ; la peau est rouge, recouverte de quelques croûtelles jaunâtres. La palpalion montre que cette tuméfaction est extrêmement dure : ses limites sont assez nettes, surtout en bas ; elle est absolument indolore, immobile sur les plans profonds et sous la peau qui lui est adhérente. On ne note aucune adénopathie.

Opération 17 juin 1926 ; par une incision cruciale de la région sousmentale on enlève un bloc de tissus infiltrés, lardacés qui contiennent des fongosités ; pansement à plat.

L'examen microscopique montre qu'il s'agit sûrement d’une actinomycose : on note sur Jés coupes colorées au Gram des grains actinomycosiques.

Le malade sort le 24 juin 1926. Il est revu guéri en mai 1927 et Ja guérison s'est maintenue depuis (mai 1998).

adénopathie chronique, vraisembhlablement bacillaire.

OBSERVATION INÉDITE N° 13 (Service du P° Lecèn®) Nodule actinomycosique de la région cervicale simulant une adénite bacillaire fistulisée.

: AU Ne » ce faire F.., 30 ans, entre le 27 septembre 1928 dans le service pour se fa

: À : Le Re TE tn Ne enlever üne tuméfaction cervicale fistulisée dont la nature actinomy |

cosique a été antérieurement reconnue. à ER

Il y a un an, en octobre 1927, apparaît dans la région sous-maxillai-

: 5 ï ; A a) À c à MA D r el #2 én Ja-

re une tuméfaction allongée que l’on considère comme une adé ope thie d'origime dentaire. Une molaire gâté: est arrachée.

A quelque temps de là, la tuméfaction p:rsistant, on pense à une

On fait une

petite incision suivie d’un drainage filiforme, car il y a un peu de pus.

Une fistule se forme. Six semaines plus lard, un prélèvement de

pus permet de’ porter le diagnostic, de :mycose. Depuis lors, le malade prend de l'iodure (lugol) qui semble amentr une rétrocession

des phénomènes. Mais la fistule persiste et, de temps en temps, la ré-

sion malade est le siège de poussées douloureusts. Le traitement est complété par des applications de pommade à l’iodex Jlocalement et par l'administration de sulfarsénol intraveineux et de stovarsol par la bouche. Une vaccination polyvalente est même essayée, À noter que le malade n'a jamais eu ni piqûre ni plaie dans la région cervicale de son métier il travaille dans la laine teinte.

Nous voyons alors le malade qui présente à l'union de la région carotidienne et de la région sous-maxillaire du côté gauche un nodule induré du volume d’une noix, allongé transversalement, adhérant à la peau et un peu aux plans profonds. Au point le plus saillant existe un orifice fistuleux par lequel on peut faire sourdre une gouttelette de pus. Le pourtour de la fistule est violacé. Pas d’adénopathie carotidienne ni sous-maxillaire, L'examen buccal ne montre rien du côté du maxillaire qui n’est pas augmenté de volume ; les mollaires inférieures sont toutes arrachées du côté gauche.

. Connaïissant la nature actinomycosique de l'affection de par l’affirmation du malade lui-même, nous Jugeons nécessaire de pratiquer l’exérèse en bloc d’un nodule actinomycosique. :

Opération : 27 novembre 19428. Anesthésie locale. Extirpation en bloc des téguments et des tissus inflammatoires jusqu'au muscle $. C. M. Les tissus sont infiltrés. Il est difficile de dire si le nodule a été parfaitement circonscrit et si l’on est passé en tissus absolument sains. Capitonnage aux crins ; drainage filiforme.

Pièce : au centre du nodulé une cavité anfractueuse, grisâtre ; pas de grains jaunes visibles à l'œil nu.

Coupe histologique : actinomyces sur

Suites opératoires : cicatrisation rapide sans fistule. La cicatrice est un peu indurée à la partie basse. Pour plus de sûreté nous faisons faire plusieurs applications de rayon X. La cicatrice est désormais souple et le malade paraît à l’abri de toutes récidives (janvier 1929).

Dans ces quatre observations, le diagnostic d’actinomycose fut fait rapidement grâce aux recherches microscopiques

Mais, à s’en tenir sur le terrain clinique, il reste un fait certain que l’actinomycose est souvent méconnue ou confondue avec des affections multiples. Certaines mamifestations de la syphilis tertiaire ou de la tuberculose, certaines infections plus ou moins indéterminées, enfin quelques cancers sont susceptibles. de mériter le mom de « fausses actinomycoses » (F. Lespinasse). J. B. New, dans une statistique portant sur 187 cas d’actinomycose de la tête et du cou, a relevé les principales erreurs commises. Par ordre de fréquence viennent les phlegmons chroniques d'origine dentaire, amygdalienne ou autre, puis les néoplasmes malins (adénopathie cancéreuse secondaire, Ivmphome malin, cancer Thyroïdien), enfin des affections diverses ; adénite tuberculeuse, fistule du tractus thyréo-glosse, thyroïdite tuberculeuse. Pourtant le diagnostic microscopique fut toujours fait très précocement dans un délai variant de 2 jours à 2 semaines. Aux Etats-Unis l’actinomycose est une affection relativement fréquente : en France elle est plus exceplionnelle, mais peut cependant se rencontrer, même à Paris, soit que la contarnination se soit produite sur place (cas d’actinomycose pulmonaire d'Hudelo et de Massarvy), soit que, contracté à la campagne, la mycose se révèle longtemps après en clientèle citadine.

Lessmédecins de V'H. Saint-Louis voient chaque année des cas d’actinomycose, comme en témoignent les observations

publiées (Hudelo, Gougerot, Janselme, Ravaut, etc...). Depuis la guerre M. Lecène a eu l'occasion d'opérer dans son service huit cas d’actinomycose dont 4 représentaient des variétés rares qui ont fait l’objet d'une thèse très intéressante (Bonnerot, 1924). |

. La conclusion à tirer de ces faits c'est qu'il faut suspecter l’actinomyces et le rechercher dans toutes les tuméfactions inflammatoires chroniques ou subaiguës accompagnées où non de fistulisation tenace et récidivante (Mattson).

Tout en accordant aux signes (cliniques de l’actinomycose la valeur qu'ils n'ont jamais cessé d’avoir, il faut chercher à contrôler son diagnostic par tous les moyens actuellement en notre pouvoir. Nous verrons qu'un examen microscopique qui ne montre rien doit être tenu pour suspect et bien loin de faire rejeter l’actinomycose il doit encourager à chercher la preuve du mycétome par de nouveaux prélèvements. En cas d'infection mixte par exemple il faut bien savoir que le parasite est toujours très difficile à découvrir.

Nous ne reviendrons pas sur la possibilité d'erreurs de diagnostic entre phlegmon ligneux et actinomycose cervicale : le laboratoire est seul qualifié pour trancher dans Ja plupart des cas. La notion d'une cause déterminante telle: qu'une carie dentaire ou une amwygdalite relrouvée dans les antécédents oriente toutefois le diagnostic vers une infection cellulaire banale ou un adéno-phlegmon. Dans » de nos observations le mauvais élat de la dentilion fit penser au début à une inflammation d'origine dentaire ; dans un cas un traitement fut instilué dans ce sens (avulsion de 2 dents\: de même dans l'observation de Hudelo, Motlaur «et Mornet et celle

de Gay ef Palouraud où une incision sous-maxillaire fut

faite dans l'espoir de trouver une collection purulente. L'évolution démontra qu'il s'agissait en réalité d’actinomycose.

LA Ts

Nous rapportons une observation tout à fait caractéristique d'actinomycose .cervico-faciale évoluant chez un enfant, où les lésions du maxillaire firent porter au début le diagnostic d'ostéomyélite de cet os ; l’évolution démontra la nature actinomycosique dés lésions.

ÿ OBSERVATION INÉDITE N° 14 (G. Huc)

Actinomycose cervico-faciale avec lésions ostéitiques du maxillaire inférieur.

Vol... Raymonde, 6 ans. Enfant amenée le G mars 1925 pour une tuméfaction violacée intéressant la région cervico-faciale droite depuis l'arcade zYgomatique en baut jusqu’à l'os hyoïde en bas, tuméfaction empiétant sur la région parotidienne en arrière el s'arrèlant verticalement en pleine joue en avant et le long du masséter. Cette tuméfaction s'étend sur la branche horizontale du maxillaire jusqu'à la bauteur de la canine droite inférieure

L’angle de la mâchoire: (très peu visible d'ailleurs) est encadré de trois fistules : une en arrière de l'angle, les deux autres sous-jacentes au bord inférieur. Une quatrième fistule siège en avant du sterno-cléido-mastoïdien à la hauteur de l'os hyoïde au pôle inférieur de la tuméfaction. Par les fistules s'écoule un pus crémeux, blanchâtre, sans grains jaunes.

L'histoire de 14 malade est la suivante : les lésions ont débuté il y a cinq mois environ, évoluant à bas bruit, sans poussées thermiques, sans grande modification de l’état général. Quelques douleurs à l’occasion de la mastication surtout, mais pas d’exacerbations importantes empêchant le sommeil. |

Le diagnostic posé a été celui d’ostéo-périostile du maxillaire, car la tuméfaction paraissait avoir débuté à la hauteur des molaires. Un stomatologiste (D*° Robin) a soigné les dents en particulier « la dent de six ans », fortement cariée. La périostite semblant gagner malgré les soins et l’état relativement convenable de la dentition, l'enfant est « passée » au service de chirurgie comme « phlegmon ligneux ». Aucun autre antécédent pathologique mérite d'être retenu.

Un examen plus complet de la tuméfaction montre que son caractère clinique dominant, en debors de son évolution lente et de sa couleur violacée, est l’infiltration dure de tous les tissus, peau comprise

il est impossible de distinguer à la palpation les éléments constitutifs de cette tuméfaction ; le bord inférieur du maxillaire est impossible à