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apprécier et l'angle de l'os est noyé dans une gangue qui ne permet pas d’en déterminer les contours. Il n'existe ni zone de fluctuation, ni zone d'’épaississement plus Marœué ; la sensation dure est uniforme et ses limites ne peuvent être précisées. Pas d’adénopethie de voisinage ; peau à peine plus chaude que normalement.
L'examen de la bouche montre une tuméfaction onde effaçant le sillon gengivo-buccal, mais celui-ci existe encore. Les dents sont en bon état. Pas de plaie de la joue ni de la gencive. |
L'idée première devant cette tuméfaction est celle d’une acfinomycose cervico-faciale (un traitement ioduré avait été tenté dans le service de stomatologie, mais après une phase d’ amélioration la thérapeulique médicale semblait avoir échoué).
Un examen bactériologique est négatif pour toutes les recherches de mycose, Le pus paraît constitué de microbes banaux avec prédominance très marquée de staphylocoques. Pas, d’anaérobies. On pose donc je diagnostic d’ostéomyélite de la mâchoire avec infiltration ligneuse du tissu cellulaire au voisinage.
Une radiographie montre l'existence d'un maxillaire un peu épaissi mais ‘la réaction périostique semble beaucoup moins marquée qu il élait possible de le croire à l'examen clinique.
Par contre le germe dentaire de ia 2° molaire inférieure donne une image particulièrement noire et sa capsule (ou sa loge) n’est pas régulièrement arrondie. Ses contours sont polyeycliques constituant des logettes annexées à la loge principale.
L'enfant est mise 8 jours en observation ; la température oscille au voisinage de 38° ; l'état général est bon ; pas de pus par la bouche.
Opération le 16 mars 1925.
Incision en L à l'angle de la mâchoire passant au niveau des fistules.
Les tissus lardacés laissent écouler une sérosité claire. On tombe sur un os épaissi en masse, présentant sur sa surface dénudée à la rugine un piqueté hémorragique ; une fistule conduit vers la branche horizontale.
On entame très facilement l’os à la curette au niveau du tissu spongieux de l'angle du maxillaire qui présente des logettes, du volume d'un pois, remplies de pus crémeux : le trajet fistuleux conduit Sur la capsule de la 2 molaire que l’on extrait. Cette dent a l’aspect d'un séquestre, Sa loge est curettée. On laisse largement ouvert.
Suiles opératoires : Dans les trois semaines qui ont suivi l’interven-
tion l'amélioration est lente et très peu sensible, La malade dit souffrir moins.
A l’occasion d’un pansement on trouve des grains jaunes dans le | pus ét la. recherche de l'actinomycose est cette fois parfaitement positive. On institue un traitement ioduré assez intense ; localement pansements à la solution iodo-iodurée.
Après un mois de traitement la malade sort de l'hôpital à peu près complètement guérie. Toute tuméfaction a disparu, les fistules sont taries ; les téguments sont encore légèrement infiltrés à l'angle de la mâchoire
La malade n’a pas été revue.
En résumé : Actinomycose infectée, ostéomyélile secondaire entretenue par le séquestre dentaire, Me ci enlevé, la maladie guérit par traitement ioduré.
De cette observation il faut rapprocher l'observation n° 8 où malgré l'apparence d’actinomycose il s'agissait d’une ostéomyélite du maxillaire fistulisée. Cette dernière obseration montre qu'aux lésions actinomycosiques peuvent s’adjoindre des lésions ‘ostéomyélitiques qui ne sont pas pour faciliter le diagnostic. Chez l'enfant en particulier la distinction radiologique d'un germe dentaire sain et d’un gcrine dentaire infecté est d’une difficulté toute particu- 1ère.
Une autre cause d'erreurs à une période plus avancée de la maladie, c'est la ressemblance avec une tumeur maligne, surtout si celle-ci à pris un aspect pseudo-inflammatoire. LE actinomycose présente en effet des signes de malignité apparente : dureté, infiltration, immobilité, qui justifient celle confusion. L'absence de signes de compression, l'évolution lente sans adénopathie, le jeune âge parfois et surtout la conservation d’un bon état général doivent cependant inciter à se méfier du diagnostic de néoplasme malin. Pourtant la nature exacte de l'affection n'est le plus souvent confirmée qu'après l'examen histologique ; on est tout surpris de ne découvrir que des lésions d’inflammation banale : sclérose conjonctive sans dégénérescence cellulaire, dont il reste à prouver la nature mycosique. Dans 2
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observations du Professeur Gougerot (fausses actinomycoses. Lespinasse) la biopsie seule permit de faire un diagnostic exact. À titre d'exemples, nous résumerons deux 9bservations où les diagnostics portés furent ceux d'épithéliomas ganglionnaires. L'intervention dans un cas, l’évolution dans l’autre montrèrent qu'il s'agissait en réalité de vraies tumeurs actinomycosiques.
Ogsservarion N° 15 (Ch. Viannay, Lyon Chirurgical, 1908)
Tumeur actinomycosique du cou.
Un homme de 49 ans présente, depuis 2 mois, dans la région carotidienne droite au-dessous et en arrière de l'angle de la mâchoire, une tumeur du volume d’un marron d'inde, adhérente au muscle sternocléido-mastoïdien, à la peau et aux organes profonds, de consistance dure et indolore. Sur le diagnostic d'épithélioma ganglionnaire V. intervient et extirpe très largement la tumeur. Guérison rapide. L'examen de la pièce montre une masse de tissu lardacé, présentant au centre une cavité remplie d2 pus, parsemée de grains jaunes dansdles-. quels l'examen bactériologique montre les massues caractéristiques de l’actinomyces.
OBSERVATION N° 16. Aclinomycose cervico-faciale (Gaillel et Palouraud
Société de Chirurgie de Lyon, juillet 1912)
Il s’agit d’une tuméfaction dont le début brusque a simulé un adénophlegmon sous-maxillaire, mais à l'intervention, on ne trouve que des tissus lardacés. Plus tard on pense à un néoplasme de l’isthme du gosier avec adénopathie cancéro-inflamiatoire, mais l'induration particulière des bords de la plaie et l'apparition de petits bourgeons violacés font penser à l'actinomycose. Les recherches bactériologiques restent négatives, par contre le traitement ioduré est suivi d’une amélioration rapide. |
L'erreur inverse, qui consiste à croire à une actinomycose alors qu'il s’agit en réalité d'un cancer, peut être commise. La conséquence est d’ailleurs plutôt favorable, si, mettant tout en œuvre pour dépister le parasite, l'incision exploratrice et la biopsie sont faites sans plus tarder.
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La lecture des coupes permet alors un diagnostic immédiat et le traitement ioduré reconnu ainsi inutile n'est pas prolongé inutilement. Nous rapportons pius loin 3 observations où l’aspect de la tumeur nous avait fait suspecter l’actinomycose alors qu'il s'agissait, en réalité, d’un mycosis fongoïde dans un cas, d’un épithélioma secondaire infiltré dans le deuxième, d’un Iymphosarcome enfin dans le 3"*cas:{obs. XIX; obs::XXH, obs: XXIT).
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L'actinomycose cervico-{aciale est encore susceptible d'être simulée par la syphilis tertiaire des ganglions du cou et la tuberculose ganglionnaire avec péri adénite surajoutée. Nous étudierons ces affections dans un chapitre spécial.
Pour nous résumer nous dirons que l’actinomycose, en réalisant au niveau du cou une infiltration cellulaire pseudo-tumorale, ne peut cliniquement être distinguée d’un certain nombre d’affections, les unes inflammatoires banales ou spécifiques, les autres néoplasiques. La biopsie s’impose dans tous les cas : si celle-ci ne montre pas d'emblée au microscope les aspects caractéristiques d'une tumeur maligne ou d’une inflammation tuberculeuse où syphilitique, on s’attachera à découvrir la mycose vraisemblablement responsable.
Dans les cas sans réponse le fraitement d’épreuve à l’iode ou l’iodure ne dévra pas être négligé dans l’intérèt du malade et du diagnostic.
Nous n'insisterons pas sur l’évolution et le pronostic de l’actinomycose cervicale qui sortent du cadre de notre étude. Cependant nous noterons l’évolution le plus souvent
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favorable. Quel que soit le mode de traitement appliqué ; iodure, rœntgenthérapie, radiumthérapie, ‘une jproportion de guérisons très satisfaisante fait de l'actinomycose cervico-faciale une forme vraiment favorable de cette affection. Bergrnann sur 35 malades a obtenu 35 guérisons. Les statistiques américaines fournissent une mortalité de 11 % seulement pour l’actinomycose cervico-faciale, alors qu'elle atteint 31 et 83 % dans les actinomycoses thoraciques et abdominales. Il faut en chercher la raison dans la rareté de la généralisation au cours de la forme cervico-faciale ; les métastases sont en effet ici exceptionnelles alors qu'elles sont particulièrement fréquentes dans les localisations pulmonaires. Dans 2 observations d’actinomycose mélastaliques rapportées dans la thèse de Bonnerot, il existait, dans un cas, un point de départ thoracique manifeste ; dans l’autre la localisation aux muscles abdominaux ne put fournir sa preuve, quoiqu'il y eut tout lieu de penser à une embolisation par voie sanguine, dont le point de départ resta indéterminé (M. Lecène).
Si dans les localisations cervicales les métastases sont l’exceplion, l'extension est la règle, et l’on conçoit que gagnant de proche en proche, l'actinomycose puisse envahir en profondeur le pharynx et le larynx (Bertha, Bostrom, Israël) ou alicindre le médiastin (Van den Wildenberg) exactement comme le phlegmon ligneux de Reclus.
Signalons la possibilité du développement d’un cancer sur des lésions actinomycosiques. Hedry, dans 2» cas, a pu mettre en évidence la présence de grains jaunes dans le pus écoulé de fistules, alérs que la biopsie révélait simultanément l'existence d’un épithélioma pavimenteux.
Quant à l'infection secondaire, il est difficile de dire si elle doit être considérée comme une complication ou comme marchant de pair avec le développement du parasite. L'importance de la flore microbienne peut varier et si dans cerfains cas elle reste atténuée, dans d’autres elle peut donner un caractère phlegmoneux à l'affection. Peut-être faut-
il accuser les microbes associés de favoriser les métastases par l’envahissement lymphatique qu'ils provoquent et de. contribuer à la résistance particulière de certaines formes d'actinomycose au traitement ioduré.
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8°) Cellulites cervicales chroniques spécifiques
