LES LIMITES DU DIAGNOSTIC CLINIQUE

Les infiltrations ligneuses du tissu cellulaire cervical se présentent, nous l'avons vu, sous un aspect toujours à peu près identique. Il s’agit de tuméfactions à évolution progressive, développées dans les régions sous-mentale, sous-maxillaire et sous-hyoïdienne, médiane et latérale. Elles forment une masse unique, d'une dureté ligneuse, adhérente à la peau et aux plans profonds, ne s’accompagnant le plus souvent d'aucun signe fonctionnel si ce n'est seulement d'un peu de gène dans les mouvements et parfois de trismus. On ne note pas d’adénopathie, ni de fièvre. Dans certains cas, apparaît un point fluctuant qu'on est tenté de ponctionner : cette ponction est souvent blanche ou ne ramène que du sang. D’autres fois, du pus ou de la sérosité sont retirés et l'examen au microscope permet de fixer le diagnostic. À la longue la tuméfaction se fistulise ou s’ulcère. L'évolution fournit enfin, mais presque toujours très tardivement, les éléments exacts du diagnostic.

L'analyse très minutieuse des symptômes doit permettre le plus souvent de serrer de près l'affection causale. L'interrogaloire par exemple fera préciser que le début de l’affection a élé précédé d’algies dentaires ou d’une amygdalite.

Pensant à une mycose, on s'informera de la profession du . malade. S'il ne s’agit pas d’un campagnard, on cherchera à déterminer les circonstances où des végétaux vecteurs d’actinomyces ont pu être mis en contact avec une solution de continuité du revêtement muqueux de la bouche. On notera l'état de la dentition ; la carie dentaire en particulier sera considérée comme réalisant une condition favorable à l’inoculation du parasite. L'existence de trismus fera penser à l’actinomycose dont le point de départ au maxillaire inférieur est le plus fréquent. La persistance d’un bon état général, témoignant de la parfaite tolérance de l'organisme, fera pencher le diagnostic en faveur d’une pseudo-tumeur inflammatoire plutôt qu'en faveur d’un néoplasme malin. Les néoplasmes malins d’ailleurs, après un début insidieux et lent, subissent à un moment donné un accroissement rapide qui ne tarde pas à s'accompagner d'amaigrissement, d'asthénie, de teint jaune paille des téœuments qui d'emblée peuvent éveiller lattention. Dans tous les cas, il est important de pratiquer un examen somatique complet : celui-ci peut révéler lexistence de stigmates de spécificité héréditaire ou acquise, ou des manifestations de nature bacillaire indiscutable.

Une radiographie du maxillaire inférteur peut être indiquée si on a lieu de soupçonner une lésion osseuse, d'origine dentaire par exemple.

La moindre suspicion de syvphilis demandera la pratique d'une réaction de Bordet-Wassermann, malgré le peu de valeur qu'il faut lui attribuer ; cette réaction, en effet, peut rester négative dans le tertiarisme. Par ailleurs, mycose et cancers peuvent se développer sur des terrains syphiliti- AUS:

Enfin, certains signes fonctionnels comme fl'enroue-. ment ou la gêne à la déglutition exigeront tout spécialement un examen du laryngologiste ; cet examen doit d’ailleurs être pratiqué dans toutes les tumeurs ou pseudo tumeurs du cou en vue de dépister la porte d'entrée ou fe point de départ de l'affection.

Le plus souvent, en dépit des recherches, le diagnostic reste hésitant. Du temps s'écoule. Un traitement inutile ou insuffisant est appliqué, jusqu'au jour où l'aspect clinique se modifie, ou la tuineur s'ulcère ou se fistulise. On croit alors posséder la clef du diagnostic. L'ulcération a tous les caractères d’une ulcération syphilitique ou néoplasique, la fistule ressemble manifestement à une fistule bacillaire. Pourtant des causes d'erreurs sont encore possibles. Pour affirmer la nature parasitaire de l'affection Ia découverte de grains jaunes semble s'imposer. Or ils peuvent manquer, lorsqu'ils ont subi une désintégration profonde au milieu de tissus secondairement infectés. Au contraire, on peut prendre pour des grains jaunes des granulations diverses : débris d'aliments, séquestres parcellaires, magmas, caséeux, elec... L'examen microscopique s'impose, mais il n’est pas exempt de certaines difficultés : Les corpuscules isolés dans le pus peuvent être parasités par des. microbes filameénteux de la bouche, les massues peuvent être simulées par des débris de fibrine et surtout par des champignons filamenteux buceaux (Gougerot). L'inoculalion au cobaye sous la peau et dans le péritoine permettra, au bout de trois semaines à un mois seulement, de faire la preuve de la tuberculose ; quant à l'épreuve du traitement mirte, nous l'avons vu, elle n’a pas de valeur pour distinguer une lésion syphilitique d’une Iésion mycosique.

Le séro-diagnostic de Widal et Abrami, en ce qui concerne l’actinomycose, peut rendre des services. Avec du sérum actinomycosique on peut pratiquer 2 réactions

L'une est une séro-agglutination où mieux co-agglutination. Les spores du sporo trichum Beurmani sont agglutinées par le sérum actinomycosique à un taux moyen de: 1 pour 190. Gelte première réaction peut être contrôlée par la réaction de fixation analogue à celle de Bordet-Gengou. Mais il est difficile de se procurer un bon antigène que seul lactinomyces non pathogène peut fournir. La tuber-

culose donne ici un résultat négatif, mais la syphilis en donne un positif dans 30 à 4o % des cas, d’où la nécessité de pratiquer en même temps la réaction de Bordet-Wassermann (Clairmont).

Quant à la cati-réaction par inoculation de pus d’un &bcès où d’une culture pure, elle n’est absolument spécifique que dans le premier cas, ne réussit pas toujours dans Île deuxième.

En définitive, depuis le début jusqu’à la fin de. l’affection, le diagnostic reste ‘très difficile ; il est donc capital de pratiquer aussi précocement que possible l'incision exploratrice, véritable incision de diagnostic dont nous allons préciser les règles.

Devant la faillite de la simple clinique, les examens endescopiques d'abord, Pincision exploratriceet la biopsie ensuite, les recherches microscopiques en définitive doivent être considérés comme les étapes indispensables du dia-

; : # gnostic.