CHAPITRE IT
Etude Clinique
è À. CELLULITES CERVICALES CHRONIQUES
Parmi les cellulites chroniques qui se rencontrent au niveau des espaces cellulo-aponévrotiques du cou, deux sont particulièrement intéressantes : ce sont fe
La cellulite chronique inflammatoire à pyogènes connue depuis Reclus sous le nom de phlegmon ligneux.
La ‘cellulite chronique parasitaire qui n'est autre que
l'actinomycose cervicale.
Par leurs grandes ressemblanees morphologiques, ces deux affections semblent avoir été souvent confondues: A l'heure actuelle, ce n'est qu'à la suite de recherches histobactériologiques rigoureuses qu'on est en droit d'accepter le diagnostic de phlegmon ligneux. Mais, en dehors de ces deux'affections, la syphilis est susceptible de fournir dans la région cervicale un tableau similaire : les gommes des ganglions du cout surtout la thyroïdite chronique ligneuse dite maladie de Riedel que l’on tend'à rattacher de plus en plus à la syphilis peuvent poser des problèmes cliniques délicats. Exceptionnellement le syndrome qui nous oceupe peut être réalisé par la tuberculose du corps thyroïde ou celle des ganglions cervicaux avec péri-adénite inflammatoire,
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4° Cellulite cervicale chronique infectieuse Le phlegmon ligneux cervical
L'historique du phlegmon ligneux de Reclus est bien connu ; de nombreuses thèses, articles et cliniques, ont
été consacrés à son étude surtout dans les 20 années qui sui-
virent sa première description.
Certains auteurs montrèrent que la région cervicale n'avait pas l'exclusivité absolue de cette affection (Marion, Batsère). D'autres prouvèrent que le phlegmon ligneux n'était pas l'apanage des vieillards et des débilités comme le croyait Reclus, mais se rencontrait aussi bien chez des sujets jeunes, vigoureux et bien portants. On en vint à admettre la nécessité de l'atténuation de virulence des microbes, dont le peu d'aptitude qu'ils montrent à cultiver constitue une preuve absolue (Capasso).
Si les lésions anatomiques se sont montrées constamment identiques, par contre, l'étude bactériologique écarta bientôt toute idée de spécificité de germes. Tous les micro-
bes ordinaires de la suppuration ont été rencontrés dans
la sérosité purulente des phlegmons ligneux : staphylocoques (Suchy, Roure, Sicard, Gougerot et Gy, Lemaître et Ruppe, Parker), streptocoques (Moure, Fitchner, Barthélémy), cocci ‘et bâtonnets, pseudo-diphtériques (Reclus,
Won Stockum, Kusnetzoff), bacilles fusiformes de Vin-
cent (Piccini), spirilles des dents.
M. Lecène, dans une observation de phlegmon ligneux typique, a pu retrouver la présence de ces bacilles fusifornes confirmant ainsi leur origine buccale et dentaire fréquente. :
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Voici une courte observation de phlegmon ligneux d’ori-
gine dentaire, où les spirilles des dents semblent avoir été seuls en cause
OBSERVATION INÉDITE RÉSUMÉE N° 1 (Bouchet)
« Cultivateur âgé d’une cinquantaine d'années présentant depuis r mois environ une tuméfaction cervicale ligneuse, étendue ‘depüis Ja région sous-maxillaire jusqu'à quelques centimètres seulement de la clavicule. | È :
Au début l'affection a été considérée comme un accident dentaire
banal. Puis, devant sa persistance et sa dureté, le médecin craignant une tumeur néoplasique : l’adresse au laryngologiste. Célui-ci pense à un phlegmon ligneux de Reclus d’origine dentaire, car la dentition est fort mauvaise,
On commence par débarrasser la mâchoire inférieure de quelques chicots, puis l’on pratique une petite incision au niveau du vestibule buccal. Il ne s'écoule pas de pus à proprement parler, seulement une Sérosité purulente en gouttelettes. Un examen bactériologique montre qu'il s’agit presque uniquement de spirilles, presque à l'état pur.
Un traitement arsenical ést alors institué (novarsenobenzol). Peu à peu la masse régresse et finit par disparaître.
Actuellement le malade est complètement guéri et se porte parfaitement bien,
La question de l’étiologie est une des plus intéressantes . Parce que de sa connaissance peut découler une thérapeutique Causale. Une thèse récente consacrée à l'étude des accidents cellulaires d’origine dentaire (J. Mainguy) contient plusieurs observations de phlegmon ‘chronique du type Reclus qui démontrent péremptoirement la fréquence de cette origine odontopathique. Les accidents dentaires responsables de la cellulite seraient de deux ordres :les uns ‘sont des accidents dentaires proprement dits, la mono-arthrite apicale suppurée en constitue: la lésion initiale : les
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autres accidents sont péri-dentaires où m'uqueux : éTrup-
tion de dent de sagesse, pyorrée alvéolaire, gingivite. Il faut y adjoindre enfin les solutions de continuité de la muqueuse d'origine traunatique. Nous rapportons une observation de phlegmons ligneux d'origine dentaire dont l’histoire est intéressante |
OBSERVATION INÉDITE N° 2 (Bouchet)
Phlegmon ligneux d'origine dentaire prise pour adénopathie cancéreuse secondaire. A
Mme G..…., 64 ans, présente soudain, à la fin du mois de septembre, alors qu'elle était en villégiature, de vives douleurs dans la mâchoire
du côté gauche, accompagnées d’élévation thermique à 39° et de l'ap-
PS ; r . ‘ . | ds AN a « parition d’une tuméfaction sous-angulo-maxillaire. Après ce début aigu les phénomènes perdent leur intensité : mais la tuméfaction continue
à s’accroître. À ce moment, un consultant appelé auprès de la malade
pense à une adénopathie cancéreuse secondaire, Environ 15.jours après le début, la malade vient consulter à Paris.
Elle présente une tumeur cervicale étendue de la mâchoire à quelques
centimètres seulement de la clavicule. La tumeur est dure. La malade présente une légère raucité de la voix. Sa température. est aux environs de 38°. |
Sans oser rejeter le diagnostic de tumeur maligne, on pense déjà au phlegmon ligneux de Reclus, étant donnée l'apparition bien rapide, l'état fébrile et aussi l'aspect de la dentition.
En effet, du côté malade, la dernière molaire subsistante est cariée. D'autre part la cavité alvéolaire qui la précède présente un aspect suspect. On apprend alors que quelques jours avant le début de l’affection la malade a subi une petite intervention, ablation d'un chicot et curettage de l’alvéole. Une radiographie du maxillaire faite alors montre à ce niveau une cavité agrandie, mais pas d’ostéite.
L'endoscopie du pharynx et du larynx ne permet de déceler aucune tumeur primitive, seulement une légère déviation du conduit laryngotrachéal du côté opposé, ce qui explique la raucité de la voix. Le diagnostic de cellulite chronique semble confirmé.
On fait alors une série de propidon, sans résultat bien net.
A ce moment, la malade fait une nouvelle poussée aiguë ; la région sous-mentale se: tuméfie et simule, à sy mépréndre, une angine de Ludwig. Mais les accidents disparaissent très rapidement.
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Une série de septicémine est faite, puis du tréparsol est administré. L'amélioration se fait de jour en jour et la masse se réduit considérablement, ‘
Nous voyons nous-mêmes la malade fin octobre, soit 2 mois et demi
après le début de l'affection. La tumeur a presque disparu, mais la ma-
lade reste asthéniée, fatiguée-et présente toujours un léger état fébrile.
Après ces accidents buccaux dentaires viennent, par ordre de fréquence, les inflammations des amygdales, du larYnx, du pharynx. | |
En dernier lieu les infections cutanées : furoncle, folliculite, kyste sébacé enflammé.
Mais il faut se souvenir que la lésion causale peut être minime, cachée, ou bien être cicatrisée et ainsi passer inaperçue. IT faut donc s'attacher à la dépister et la rechercher
AVEC SOIn.
Mentionnons enfin deux ordres de faits plus exceptionnéls: ceux où les phlegmons ligneux se sont constitués au-
tour d’un corps étranger, éclat métallique par exemple (Gil-
berti, A. Mercädé) et enfin les cellulites cervicales conséculives à l’inflanamation d’une fistule congénitale ou d'un
kyste d’origine branchiale. Pulleine rapporte 3 cas de -phlegmons ligneux causés par l’inflammation d’un tractus
thyréo-glosse persistant, avec 2 fois conservation de la perméabilité. |
Cliniquement, le Phlegmon ligneux a une physionomie bien spéciale et la description de. Reclus demeure tou- Jours exacte. Toutefois, au sens propre du mot, ce n’est
pas un phlegmon, mais une: réaction spéciale du tissu
cellulaire qui donne lieu au développement d’uné pseudo-
lumeur ayant le caractère physique d'une tumeur mali-
gne dont l’évolution est favorable. | L'infiltration cellulaire se développe insidieusement
‘Sans réaction. générale, ne déterminant d’autres troubles
fonctionnels que la vêne causée par sa rigidité et la sclérose
des muscles sous-jacents. Sa dureté de bois, de pierre mème, en est un des caractères fondamentaux, et l’immobilité la conséquence des adhérences qu'elle ne tarde pas à acquérir avec la peau et tous les organes voisins.
Son siège au cou est le plus souvent antéro-latéral, plus rarement médian, exceptionnellement postérieur dans la région de la nuque. Médian, il s'étend de la région sousmentale à la fourchette sternale, effaçant le relief de la trachée et du corps thyroïde, ainsi que la dépression de la fossette sus-sternale. Les gouttières carotidiennes sont bombées, le cou paraît court, élargi (cou proconsulaire). Latérale, la tuméfaction partie de la région sous-maxillaire . s'étale en hauteur plus ou moins bas vers la clavicule débordant le sterno-cléido-mastoïdien en arrière, s’approchant en avant du raphé médian. La connaissance anatomique - des espaces celluleux du cou font comprendre cette morphologie topographique. Mais dans le processus d’envahissement il n'y à aucune borne : les barrières aponévrotiques elles-mêmes sont franéhies, d’où la possibilité d’extension du processus d’un plan à un autre, d’un côté à celui - du côté opposé, enfin de fusées vers le médiastin. L’englo- - bement des organes, en particulier du farynx et de la trachée, explique la possibilité d'accidents dyspnéiques par-
fois mortels. |
Cependant, l'affection tend le plus souvent d'elle-même vers la résolution ; l’abcédation en est l’aboutissant le plus habituel : pus, grumeaux, granulations, ou corps étranvers sont éliminés par un ou plusieurs trajets fistuleux, et le processus de sclérose dévenu inutile ne tardé pas à disparaître. Toutefois, la guérison est souvent entrecoupée par l'apparition de nouveaux petits abcès.
Du phlegmon ligneux classique, -il-est indispensable de rapprocher certaines collections stppurées ganglionnaires
à ganoue épaisse et à évolution subaiguë ou chronique qui le simulent cliniquement. L'incision, dans ces cas, permet de découvrir une poche de pus que la dureté trompeuse des réactions scléreuses de voisinage n'avait quelquefois pas permis de suspecter. Nous rapportons trois observations de ce genre qui montrent bien l'intérêt de l'exploration chirurgicale. Grâce à elle, le drainage d’une collection suppurée profonde permet aux phénomènes infectieux de tourner court au lieu de se prolonger indéfiniment. Il est intéressant de noter l’atténuation de la virulence microbienne de ces abcès, au point que dans certains cas le pus est stérile et ne fournit pas de cultures. (Obs. n° 4).
OBSERVATION INÉDITE N° 3 (Lecène)
Phlegmon ligneux consécutif à une amygdalite-et greffé sur des ganglions bacillaires calcifiés.
Mme X.., 4o ans, est atteinte, en avril 1926, d’amygdalite du côté gauche. Pendant 5 jours la fièvre reste à 39°-39°5, puis tout rentre dans
l’ordre.
Un mois après environ, apparaît une tuméfaction au niveau de la
région carotidienné gauche. Cette tuméfaction siège haut et remonte - jusqu’à la mastoïde, On la traite par des applications locales chaudes et des vaccins, mais ceci sans résultat.
La malade est vue à la fin du mois de juin. À ce moment toute la région carotidienne supérieure gauche est envahie par une masse dure et violacée. On ne trouve pas de fluctuation vraie, La température se
maïntient aux environs de 38°.
Après quinze jours d'attente, on se décide à faire une incision qui
” laissé échapper du pus franc (à streptocoques) contenant des débris
calcaires ressemblant à des esquilles (?). La fièvre tombe et la guérison s'obtient lentement après plusieurs éliminations de débris calcaires. L'un de ceux-ci a nettement l'aspect d'une coque ganglionnaire minuscule, ce qui permet un diagnostic rétrospectif.
La malade a présenté en effet t, dans son enfance, des adénites cervicales qui ont suppuré pendant longtemps, mais guéries depuis 30 ans.
Un mois environ après l'intervention, la guérison complète est obtenue, sans fistule.
OBSERVATION INÉDITE N° 4 (Moulonguel).
Adéno-phlegmon subaigu sous-maxillaire simulant un phlegmon ligneux.
M... Alcide, 39 ans, entre à l'hôpital pour une tuméfaction siégeant “dans 4 région sous- maxillaire.
Le 4 avril 1926, le malade s'aperçut de l'existence d’ une : petite glan-
k de sous la mâchoire du côté droit. Progressivement le volume s’en ac-
croît. La tuméfaction empiète bientôt sur la joue et la région parotidienne, Vers le milieu d'avril le malade a présenté de la fièvre, mais à
aucun moment il n’a présenté de douleurs.
- A-son entrée, la tuméfaction sous-maxillairé est dure, indolente, très
faiblement mobilisable sur le. maxillaire. On discute un moment le
diagnostic de sous-maxillite, mais il n'y à aucun signe de lithiase salivaire (radiographie), et, d° autre part, le prolongement sublingual de la glande est indemne. On s'arrête au diagnostic plus probable d’adénite avec péri-adénite, À ce moment la DIE atteint et dépasse Jégèrement 38° le soir. |
Un traitement par le propidon amène une PARA de la masse.
Bientôt il ne reste plus qu'un noyaü bien limité qui semble constitué par un abcès ganglionnaire. Une ponction au ténotome, permet d’éva-
cuer un pus verdâtre, stérile.
Malgré l'évacuation incomplète, le malade quitte l'hôpital au début
‘de. mai. Il est revu quelques joürs plus tard en voie de AuRrIson et
sans fistulisation.
OBSERVATION INÉDITE N° 5 (Service du P' Lecène)
Adéno-phlegmon subaïgu sous sterno-mastoïdien ayant tous les caractères d'un phlegmon ligneux.
Mme Amélie L..…., 45 ans, présente, depuis une quinzaine de jours, une tuméfaction dans la région carotidiènne du côté gauche.
Cette tuméfaction est apparue progressivément : avant débuté vers
l'angle dé la mâchoire inférieure, elle n’a pas cessé de s'accroître de-
. puis, en se’ développant vers le bas, Les douleurs, qui s'étaient ,mani-
festées au moment même de son apparition, ont disparu très vite et actuellement la malade déclare ne plus souffrir du tout. Quinze jours environ avant le début de la tuméfaction, la malade
‘raconte avoir fait une grippe qui a. duré huit jours. Une amygdalite
semble en avoir constitué le phénomène initial et passager. Actuellement, 12 novembre 198, la tuméfaction s'étend dans la ré-
CO — \ gion carotidienne du côté gauche. Elle atteint en hauteur l’angle du maxillaire et s'approche en bas de la clavicule. En avant, elle reste un peu à distance de la ligne médiane, débordant nettement le bord qu sterno-cléïdo-mastoïdien, noyé en grande partie dans la tumeur inflammatoire. En arrière, elle atteint presque le trapèze.
La peau, à ce niveau, est légèrement violacée.
La palpation montre uné masse de surface légèrement bosselée, d'une dureté ligneuse et homogène. Les contours sont imprécis. Gette plaque adhère à la peau qui ne peut être plissée. Elle est peu mobile sur les plans profonds. Son indolénce! est absolue. On ne note pas d’adénopathie dans les territoires voisins.
Pas de signes fonctionnels, si ce n’est une gêne des mouvements du cou, causée par la rigidité de la tuméfaction. É
L'état général est bon, La température ne dépasse pas 37°8 le soir.
L'examen de la bouche ne montre rien de particulier du côté du maxillaire inférieur. Il ne semble d’ailleurs pas que la malade ait eu d'accidents dentaires dans Jes jours qui ont précédé le début de l'affection, Par contre, l'endoscopie du naso-pharynx (D' Aubin) montre des signes d'amygdalite chronique surtout marqués à gauche. Il n'y a absolument rien au niveau du pharynx et du larynx.
Un traitemen{ par le PESDAAON est commencé, mais PUR bo pouvoir en juger les effets on décide une intervention.
Opération : le 14 novembre 1928. Incision, sous anesthésie locale, le: long du bord antérieur du sterno- cléido-mastoïdien. On dissèque le bord antérieur du muscle, puis dissociant des tissus durs on cherche * à passer sous lui à la recherche du pus, qui s'écoule bientôt épais, crémeux. | :
L'examen bactériologique montre la présence de streptocoques.
La séméiologie du phlegmon ligneux, si facile qu'elle: soit à reconnaître, antorise-t-elle à porter ce diagnostic ?
Nous avons vu que l’évolution favorable fournit la meilleure preuve de sa nature inflammatoire, mais la guérison peut être lente à obtenir, exception faite des cas où les complications respiratoires (Reclus, Marion) ou une médiasti- .nite (Mirolli) enlèvent le malade avant qu'on n'ait fait la
preuve de la nature du mal.
Etant donné la similitude du phleomon ee avec
