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d’autres affections, en particulier avec l'actinomycose cervicale, il est impossible, dans Fétat actuel de nos connaissances, d'accepter sans contrôle ce simple diagnostic.

Phlegmon ligneux et actinomycose cervicale ont une ressemblance troublante signalée depuis longterhps par les auteurs classiques. Nous rapportons plus loin un cas d'actinomycose cervicale que seuls les examens de laboratoire permirent de distinguer. Même insiduosité, même lenteur d'évolution: À la période d'état, même placard d'une résistance singulière qui rappelle celle du cancer en cuirasse ; même peau adhérente et violacée ; la masse s'accroît pareillement sans fièvre, sans douleurs et sans phénomènes généraux appréciables. À la longue, une fistulisation se constitue à la peau. Dans l'un et l’autre cas, si l’on incise cette plaque dure, on trouve des tissus lardacés, criant sous le couteau, infiltrés de sérosité avec, par endroits, des cavités anfractueuses, véritables abcès en formation qui cherchent à se faire jour à l'extérieur par des trajets fistuleux à travers la gangue scléreuse qui les entoure. ;

Autrefois, rien ne permettait de faire le diagnostic entre le phlegmon ligneux et l’actinomycose avant l’'apparition de la suppuration où l’on pratiquait la recherche des grains jaunes. La guérison spontanée dans certains Cas,

l’action favorable de l'iodure dans d’autres, constituaient

trop souvent les seuls éléments du diagnostic. Poncet et Bérard, sans vouloir mettre -en doute les observations de phlegmon ligneux rapportées par Reclus, ne peuvent s'em-

pècher d'être frappés par l'identité de l'évolution et l’ab-

sence -trop fréquentée du contrôle baetériologique.. Pour-

tant, Reclus lui-même n'était pas dupe, puisqu'il enseignait,

la possibilité d'erreurs entre ces deux affections « qui. sont, en définitive, l'équivalent d’une réaction chronique des :tissus sollicités par des microbes, faiblement pyogènes ».

Dans l’un et l'autre cas, il s’agit d’une cellulite chronique ligneuse, l’une inflammatoire banale, Fautre parasitaire. Le champignon, à lui seul, ou par les germes microbiens qu’il entraîne au sein des tissus déclanche la réaction fibreuse du tissu cellulaire. Il semble jouer le rôle du corps étranger dont la présence a pu paraître nécessaire à certains auteurs : éclat métallique (S. Mercadé), débris de végétaux, séquestres. LAMPE = Nous en concluerons, en l’absence d'une notion étiologique certaine, telle qu’une lésion dentaire concomitante, la trace de pénétration d’un projectile ou l'existence d’un orifice de fistule branchiale, qu'il ne faut accepter le diagnostic de phlegmon ligneux «-idiopathique » qu'avec beaucoup de résérves. Par l'interrogatoire on s’assurera qu'il n’y avait pas antérieurement une tumeur cervicale ; on examinera soigneusement les dents, le vestibule, le plancher buceal, les amygdales ; on fera pratiquer au besoin une radiographie du maxillaire inférieur. Les examens du laryngologiste écarteront l'idée d'une adénopathie cancéroinflammatoire secondaire à un cancer pharyngien, en méme temps qu'ils permettront de rechercher une porte d'entrée à l'infection. Plutôt que d'attendre la résolution spontanée, qui risquerail d'être longue, étant donnée la fréquence assez grande d'actinomycose cervico-fadiale, même en France, même: à Paris, :il conviendra d’en faire activement el systématiquement la recherche. La présence de microbes ordinaires dans les exsudats n’a pas de valeur négative, car l'actinomycose fistulisée est infectée secondairement. Si la présence de pyogènes rend plus délicate l'identification des parasites, c'est une raison de plus pour exiger dans sa recherche une plus grande rigueur. . Donc, en présence d’un phlegmon ligneux du cou dont on ne trouve pas aisément la cause, sans tarder, il faut pratiquer l’incision exploratrice, premier temps des examens de laboratoire que nous jugeons indispensables.

Nous avons cru bon de grouper pour exemples trois ob-

servations d’infiltrations ligneuses de tissu cellulaire cervi-

cal qui illustrent bien les difficultés de diagnostic que nous avons signalées. Toutefois, dans les deux premiers cas, aniérieurement publiés, un doute sur l'origine actinomycosique de la cellulite persista dans l'esprit des auteurs. Dans notre troisième observation, la rigueur des examens nous a permis de conclure à une ‘inflammation cellulaire banale consécutive à une ostéite du maxillaire.

OBSERVATION N° 6 (Mirolli)

Phlegmon ligneux du cou compliqué de médiastinite.

Homme de 49 ans. Après une période d’amygdalite se développe une tuméfaction cervicale ligneuse, s’accompagnant de dysphagie et de raucité de la voix. Au laryngoscope on note un peu d'œdème de la

région aryténoïdienne. Malgré un débridement devant le larynx et la

trachée, Ja tuméfaction s'étend et gagne derrière le manubrium. La sérothérapie pyovalente se montre inefficace ; 4 mois après le

- début, il existé un syndrome médiastinal avec compression veineuse

très marquée. La radiographie ne décèle rien de caractéristique ; le Wassermann est négatif.; la biopsie écarte l'idée de tumeur maligne.

Les recherches de l’actinomyces sont également négatives.

Malgré une nouvelle intervention sur le médiastin et une cure à l'iodure de potassium, la mort finit par survenir 8 mois après le début de l'affection, que l’auteur considère comme un phlegmon ligneux compliqué de médiastinite.

Dans cette autre observation, le diagnostic de phlegmon ligneux fut conservé après nombreuses hésitations avec réserve en ce qui concerne l'actinomycose.

OBsERvATION »° 7 (Tavernier)

Phlegmon ligneux.

Il s'agissait d'une tuméfaction inflammatoire de la région de l'angle de la mâchoire datant de 18 mois, ayant débuté par une dacryocystite actuellement fistulisée ; successivement des dents incriminées furent

. arrachées, puis on fit un traitement anti-syphilitique ; enfin pensant à

EN € RON TER DE ne EE 2 à l ee L 1

l’actinomycose on institua un (raitement ioduré à hautes #oses, sans résultat. À ce moment, l'aspect est devenu celui d’une tumeur ligneuse, formant bloc avec le maxillaire qui paraît soufflé ; deux abcès se sont fistulisés ; il n’y à pas d’adénopathie, Le diagnostic hésite entre actinomycose et néoplasme. À l'opération, le bistouri traverse un bloc lardacé menant sur une bosselure du maxillaire inférieur au niveau de l’angle, la résection de cette partie de l'os montre qu'il ne s’agit pas d’un ostéosarcome. Il n'y à, par ailleurs, ni pus, ni fongo- . sités, ni séquestres. Les examens histologiques ne montrent que des lésions inflammatoires banales, si bien que l’auteur conclut en définilive à la possibilité d’un phlegmon ligneux cervico-facial à point de départ lacrymal avec hyperostose du maxällaire au voisinage des lésion inflammatoires des parties molles. L'actinomycose n'est pas rejetée formellement, étant donnée le résultat négatif des examens.

Dans l'observation précédente, les lésions ont été considérées comme secondaires à l’inflammation de voisinage. Nous pouvons lui opposer une observation assez identique, où la présence d’un point d’ostéite révélé par la radiographie nous fit d'emblée considérer l'affection comme une ostéomyélile chronique. du maxillaire plutôt que comme une aclinomycose, dont l'affection simulait grossièrement l'aspect. |

\OBSERYATION INÉDITE N° 8 (Service du P* Lecène)

Ostéite chronique fistulisée du maxillaire ‘inférieur simulant une actinomycose.

D..., 36 ans, vient consulter pour une, tuméfaction ligneuse fistulisée de la région SOus-nraxillaire.

Le début remonte au mois d'août de cette année par des douleurs . dentaires au niveau de la mâchoire inférieure, du côté droit. Bientôt #pparaît une tuméfaclion au niveau de l'angle du maxillaire inférieur. Au début de septembre on lui arrache une dent. A la suite de cette avulsion la grosseur augmente encore. Un médecin lui fait une incision par la bouche qui donne issue à beaucoup de pus. “

Mais la tuméfaction: ne cesse de S’accroître et le malade entre à l'hôpital Cochin, où on le traite par dés compresses, chaudes locales et des piqûres de propidon, d'ailleurs sans amélioration. Une incision faite

| ÿ \ au niveau de l'angle de la mâchoire laisse écouler un peu de pus et

devient le point de départ d'une fistule.

Il ÿ a quinze jours, le malade consulte au service dentaire de l’hôpital Saint-Louis : sonigeant sans doute à l’actinomycosé, on lui administre de l'iodure de potassium, ceci sans résultat.

DATES de lfôpital Saint-Louis

Ÿ PAG = Dstéite chronique fistulisée du maxillairc inférieur simulant CN une Actinomycose cervico- faciale (op ation n° VIlf).

Le 28 octobre 28, soit 3 mois après le début, nous examinons le malade. Il présente une tuméfaction maxillaire droite gagnant dans la région sous-maxillaire. Au centre d’un placard rouge, on note deux orifices de fistules par où coule un peu de sérosité purulente. L’immobilité de la-masse est absolue ; elle fait corps avec le maxillaire, L'in-

À dolence est presque complète. A signaler Fabsence et la difficulté Ne d'examen à cause du trismus. Malgré la gêne qui en résulte pour l’alimentation, l’état général reste bon.

« La radiographie (5 oct. 28) montre des lésigns d’ostéite juste en

avant de, l'angle ; il semble qu'il y a un séquestre sue du bord inférieur de l'os.

Intervention (1° nov. 28) : incision arciforme sous-angulo-maxillai- ; en profondeur, là où aboutissent

re ; on traverse des tissus indurés les fistules, il y a quelques fongosités ; l'os dénudé paraît malade, Le

mais on ne trouve pas de séquestre. Résection partielle à la gouge ; PTE € tamponnement. Prélèvement pour examen microscopique. | Réponse histologique : Il s’agit d’une infiltration inflammatoire ba-

nale ; aucune lésion spécifique ; pas de traces de grains d’actinomyces. !

Nous voyons donc que le diagnostic clinique entre une y

cellulite inflammatoire et une actinomycose est très souvent impossible et qu'il est absolument indispensable de recourir aux recherches radiologiques, biologiques, histo-

logiques et bactériologiques, sans oublier l'incision explo-

ratrice qui est à la fois un mode de diagnostic et de-traite-

ment. La biopsie qui en découle permettra immédiatement

de différencier les infiltrations néoplasiques malignes des cellulites ligneuses inflammaloires avec lesquelles elles sont

facilement confondues.

Les difficultés du diagnostic différentiel entre le phleg-

mon ligneux et les néoplasmes squirrheux constituent en

effet une notion classique. Pour certains ce serait un des côtés les plus intéressants de lhistoire du phlegemon li-

gneux. Le Professeur Lejars, un des premiers, rapporta

une erreur de ce genre et rappela une erreur analogue de Schimcke, où ce fut-post mortem quon put se rendre compte de la nature néoplasique de la tuméfaction prise pour une cellulite inflammatoire.

Certaines adénopathies cancéro-inflammatoires peuvent prêter particulièrement à confusion, de même que certaines formes de sarcome, qui évoluent avec de la rougeur lo-

cale et de la fièvre. La biopsie, dans ces cas, est absolument :

nécessaire.

En résumé, en présence d'une infiltration cervicale pseudo-inflammatoire et de dureté ligneuse, lorsque les notions étiologiques cértaines manquent et que les examens buccaux, pharyngés et laryngés n'ont révélé aucun point de départ d'une tumeur où aucune porte d'entrée à l’infeclion, avant d'accepter le diagnostic de phlegmon ligneux,

il est absolument indispensable de pratiquer une incision

exæploratrice. suivie des examens Risto-bactériologiques complémentaires. Ceux-ci permettent de reconnaître: très aisément une tumeur maligne ; par contre Ja présence de lésions inflammatoires nécessite d’autres recherches en vue d'en définir la cause. Nous étudierons dans un chapitre spécial les méthodes d'exploration utilisables pour la découverte de l’actinomycose.

2°) Cellulite cervicale chronique mycosique

L'actinomycose cervicale

L'actinomycose cervicale est le plus souvent secondaire à une actinomycose faciale. Exceptionnellement, elle peut être dite primitive quand le parasite ayant pénétré par la cavité bucco-pharyngée chemine de proche en proche just que dans le tissu cellulaire cervical avant de provoquer ses premières manifestations.

I faut noter, en outre, la possibilité d'actinomycose pri- :

mitive des glandes salivaires (Guttmann), glande sousmaxillaire ou glande parotide (Beck) et aussi celle du Corps thyroïde (Kühler, Ramadier). |

Du point de vue pathogénique, en ce qui concerne les glandes salivaires, le parasite arriverait au sein même du tissu glandulaire par la voie canaliculaire. Pour le corps thyroïde, il faut admettre soit l'embolisation de l’oospora par la voie Iympliatique, soit le cheminement du parasite dans le canal thyréo-glosse normalement perméable à partir du foramen cæcum.

Dans les localisations habituelles du tissu cellulaire, la voie lymphatique semble peu probable, si l'on se rappelle que l'absence d'engorgement ganglionnaire dans la région

PR RRQ PET

bon signe

ue de l'affection. L'’adénopathie manque dans nos Leur constatation r le compte d'une infection secondaire cosique s’est ouvert au dehors

atteinte par l’actinomycose est donnée comme un cliniq 4 observations d’actinomycose cervicale.

doit être mise su . quand le foyer actinomyY (Zaffagnini et Gamberini).

Done, à part la pénétration lointaine du champignon à la faveur d’un conduit creux (canal excréteur d'une glande ou tractus thyréo-glosse perméable), il faut admettre que linoculation des tissus profonds est produite par propasation de voisinage. Le point d’effraction se trouve habituellement au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée. Une ulcération, une carie dentaire, une piqüre ou plaie constituent la solution de continuité du revêtement muqueux nécessaire s'effectuerait alors grâce à un véhicule constitué par un débris de végétal. Get élément vecteur semblerait indispensable au développement de l'actinomyces. Wolf dit avoir toujours trouvé des débris végétaux au milieu des foyers actinomycosiques, et Bostrom a démontré que le champignon conservail longtemps sa vitalité sur les céréales. Ges faits expliqueraient l’éclosion de l’actinomycose loin de son point de pénétration et longtemps après sa date d’inoculation; À ce propos Christ a rapporté trois observations où l'actinomycose se révéla de quelques jours à plusieurs mois après un traumatisme facial. L'auteur estime qu’une plaie de la muqueuse buccale a été nécessaire pour que s'établisse l'infection, Tout récemment 0. Boyksen (Zentralblatt Für Chirurgie, n° 25, 23 juin 1925) rapporte deux observations curieuses d'actinomycose s'étant révélée comme la conséquence lointaine de blessures de guerre datant l’une de 5 ans, l’autre de ro ans. Les deux cas concernent des blessés de la région iliaque droite, avec atteinte de lintes-

tin seulement dans Île premier cas. Il est difficile d’affir-

mer, tout au moins en ce qui concerne la première obser-

vation, qu'il s'agit d’une inoculation exogène, le contact

à la pénétration du parasite. Le cheminement

bei bol

avec un sol couvert de paille étant relaté dans les deux ob-

servations.

‘a On peut done admettre qu'il existe des faits indubitables H, d'inoculation directe d’actinomycose dans le tissu cellu-

laire. Nous allons en rapporter un cas concernant une localisation de la fosse ischio-rectale.

ORSERVATION INÉDITE N° Q (Lecène)

s. z 4 | Actinomycose en- apparence primitive de la fosse ischio-rectale.

} ES M. X.., 58 ans. est vu en mai 1928, pour une suppuration (rès {or- : pide de la fosse ischio-rectale droite. Au toucher rectal, on sent une < .. coque dure qui remonte haut le long d: l’ampoule du rectum, dont la | muqueuse est absolument normale. L'examen rectoscopique ne mon 4 tre également rien de ce côté. La peau du périnée correspondante à la £ base de la fosse ischio-rectale est violacée, un peu douloureuse au pal-

per. Rien du côté prostatique.

| La température atteint 38° le soir.

‘Ke Dans les antécédents on ne note qu'une affection pulmonaire re- G, * montant à un an, qui est actuellement finie. Plus intéressant serait au ‘ 1 point de vue étiologique le souvenir qu'à le malade d'avoir eu en janvier 1928 une piqûre de chardon à la fesse droite. Opération le 30 mai 1928. < Incision en T de la fosse ischio-rectale droite. On trouve du pus 2 glaireux, très mal lié. On le recueille dans une éprouvette. Au cours du débridement on ne trouve ni lésions osseuses, ni lésions rectales. Tamponnement serré de la fosse ischio-rectale. Le pus, examiné au microscope, présente des grains actinomycosi- - ques typiques.

Le traitement iodé local et général (Lugol par la bouche) permet d’ob-

tenir une guérison locale complète en deux mois. si Mais la mycose n’est pas guérie chez ce malade qui a fait récem- de. ment une localisation hépatique dont la nature actinomycosique à été “+ D

vérifiée opératoirement.

L'effraction de la muqueuse bucco-pharyngée doit être considérée comme le fait essentiel ; c'est au niveau dies dents que la pénétration se fait le plus fréquemment ; la carie dentaire la favorise. L'habitude de mâchonner des

M art

céréales chez les campagnards rend possible Finoculation du parasite mis en contact. Lord a essayé de fournir des preuves expérimentales de cette origine dentaire en inoculant à des cobayes le contenu de dent cariée : il aurait obtenu $ fois sur 5 des inoculations positives. Cés recherches demanderaient à être contrôlées. Mais il est un fait certain que l’apparition d’une actinomycose cervico-faciale coïncide presque toujours avec un si mauvais état de la dentition que l'affection est considérée au début comme une complication dentaire et traitée comme telle. Nous avons

noté au passage cette erreur dans les observations de Gay el Palouraud, dans celle de Hudelo, Montlaur et Mornet, et dans 3 des nôtres. New, dans une statistique importanie, a trouvé que le phlegmon chronique d’origine dentaire constitue l'erreur la plus fréquemment commise.

Au point de vue séméiologique nous avons vu avec l’étude du phlegmon ligneux la grande analogie qui existait entre ces deux affections,au point qu'il nous a été possible de dire que l’une constitue la forme infectieuse, l’autre la forme, parasitaire des cellulites s chroniques ligneuses du tissu cellulaire cervical.

Le parasite pénétrant le plus souvent au niveau de la bouche ou du pharynx, ce sont les régions sous-mentale, sous-maxillaire ou sous-angulo-maxillaire qui sont les premières envahies. De là l'infection peut gagner les régions sous-hYoïdiennes médiane et latérale et s'étendre à toute la hauteur du cou, réalisant la Jorme cervicale large de Poncet et. Bérard.

Les lésions réalisées par l'infiltration du tissu cellulaire se présentent sous forme d’un placard plus ou moins large, dé consistance ligneuse, de surface irrégulière, constitué par une série de nodules confluents qui adhèrent à là peau. Diffuses sont les limites et adhérence en POUR AE rend impossiblé la mobilisation en masse.

Les signes fonctionnels sont réduits à une simple gène des mouvements au cou, Il existe un trismus marqué quand le maxillaire inférieur est primitivement atteint. L'évolution se fait par extension progressive ; de temps à autre, un : point se ramollit, une fistule s'ouvre à l'extérieur, laissant s’écouler un liquide généralement clair, qui peul contenir des grains jaunes caractéristiques:

On ne note pas d'adénopathie. L'état général se conserve bon et sans fièvre.

Nous rapportons quatre observations d'actinomycose cervico-faciale confirmée par les examens de laboratoire. Elles n’ont présenté aucune particularité clinique, si ce n'est que le diagnostic fut fait rapidement dans tous ces cas, parce que, ayant songé à une mycose, les recherches furent aussitôt orientées dans ce sens.

2 Vs OBSERVATION INÉPITE N° 10 (M. Lecène)

Actinomycose cervicale simulant un phlegmon ligneux.

P. V.., 44 ans, entre le 5 décembre 1925, à l'hôpital, pour une tuméfaction siégeant du côté gauche du cou. Le début s’est fait il Y@ mois par Fapparition d’une tuméfaction de la grosseur d’une noisette, légèrement douloureuse, au niveau de la région carotidienne gauche. Le volume augmente progressivement ; au bout d'un mois l'aceroissement devient beaucoup plus rapide, surtout dans les derniers jours ; la peau rougit et les douleurs deviennent plus vives. Le malade n'aceuse aucun trouble fonctionnel, ni dysphagie, ni dyspnée. L'état vénéral est bon.

A l'examen, on note une masse volumineuse siégeant sur la face Jatérale gauche du cou. Elle atteint presque la ligne médiane en avant, remonte à deux travers de doigts au-dessous du lobule de l'oreille et s'arrête en bas à quelques centimètres de la clavicule. Ces bords sont mal limités, sa consistance est dure, avec quelques zones plus molles en particulier en un+point postérieur et inférieur où il y à même un peu de fluctuation. La peau violacée est plus rouge à ce niveau. | Rien au toucher buccal : la dentition paraît bonne. L'examen endoscopique du larynx et du pharynx ne montre rien d'anormal.

Le.” décembre 1925, à l'anesthésie locale, on pratique une incision

. 4 4 17 | ; . JA > PA He * k S I:

au point fluctuant ; du pus mal lié est recueilli; après culture fe milieux de Sabouraud et examens histologiques d'un fragment De au bistouri, il est permis d'affirmer la nature actinomycosique certaine

de l'affection.

Fe OBSERVATION INÉDITE N° 11 (Lecène) Actinomycose cervico-faciule :

P... René, 28 ans. Il Y a un an environ, le malade ressentit une vive

douleur au niveau de fa dernière molaire de la mâchoire inférieure du.

côté gauche. Ünre tuméfaction de la joue gaucle absolument indolore -

se développe alors rapidement ; 8 jours après le malade consulte un

; médecin qui attribue la tuméfaction à un accident dentaire et fait arracher une dent. Six mois plus lard, la tuméfaction ayant persisté, unc autre dent est arrachée, C’est alors que le malade consulte dans le service du \D* Ravaut, qui pense à l’actinomycose et institue aussitôt un. traitement iodo-ioduré ; un prélèvernent confirme d’ailleurs le diagnostic d’actinomycose. PERS

Malgré le traitement ioduré et 3 séances de radiothérapie profonde, la tumeur persiste. |

Quand nous la voyons, la tuméfaction, qui siège à l'angle du maxillaire inférieur ef envahit la région masséterine, se présente comme une plaque dure et indolore rendant l'ouverture de la bouche très difficile.

Au niveau de l'angle de la mâchoire on note la trace d’une fistule actuellement cicatrisée.

Le 22 mai 1998, par une incision arciforme sous-angulo-maxillaire, on excise lous les tissus scléreux qui envahissent le masséter et vont jusqu'à l'os. L'examen microscopique montre la présence dans les grumeaux de grains avec filaments. Les cultures anaérobies seules sont positives.

Le malade est revu en juin 1028 en bon état, légère suppuration persistante. Il continue à pre de Lugol par la bouche.

présentant une très ndre de-la solution

: OBSERVATION INÉDITE N° 12 (Lecène)

Aclinomycose de la région sous-men lale,

O:.. Arthur, 45 ans. vient consulter pour une fuméfaction sousmentale. Le début de l'affection remonte à deux mois

par un mal de dents ; progressivement la région sous-ment

ale augmente de. volume

MR TT en