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la peau reste normale pendant longlemps, quoiqu'un peu rouge. Une ponction faite alors ramène un petr de pus et par l’orifice que laisse le

à . trocard il continue à s'écouler un peu de sérosité purulente, On ne: tres + < re L RENE NE OM La ES à # + A note rien de spécial dans les antécédents. Le Wassermann est négatif.

| ke Muse de l'Hôp tal Saint-Louis FrG- 4. — Actinomycose de la région sous-mentale (Observation n° XII. À l'examen on eonstale dans la région sous-mentale une tuméfacÿ tion plus étendue du côté droit ; la peau est rouge, recouverte de quelre ques croûtelles jaunâtres. La palpation montre que cette tuméfaction

est extrêmement dure : ses limites sont assez nettes, surtout en bas ; elle €st absolument indolore, immobile sur les plans profonds et sous la peau qui lui est adhérente. On ne note aucune adénopathie.

Opération 17 juin 1926 ; par une incision cruciale de la région sousmentale on enlève un bloc de tissus infiltrés, lardacés qui contiennent des fongosités ; pansement à plat.

L'examen microscopique montre qu'il s’agit sûrement d’une actino- | (ei mycose : on note sur les coupes colorées au Gram des grains actinomy- % cosiques.

Le malade sort le 24 juin 1926. 1 est revu guéri en mai 1927 et la ACER

guérison s'est maintenue depuis (mai 1928).

OBSERVATION INÉDITE N° 13 (Service du P* Lecènt) Nodule actinomycosique de la région cervicale simulant une adénite bacillaire fistülisée. ;

F..., 30 ans, entre le 27 septembre 1928 dans le service pour se faire tes une tuméfaction cervicale fistulisée dont la nature actinomycosiqué a été antérieurement réconnue. é SR à a un an, en octobre -1927, apparaît dans la région sous-maxillai-

re une tuméfaction allongée que l'on considèr: comme une adénopathie d'origine dentaire. Une ‘molaire gâté: est arrachée.

A quelque temps de là, la tuméfaction persistant, on pense à une adénopathie, chronique, vraisemblablement bacillaire. On fait une petite incision suivie d’un drainage filiforme, car il y a un peu de pus:

Une fistule se forme. Six semaines plus tard, un prélèvement de pus permet de porter le diagnostic de mycose. Depuis lors, le malade prend de l'iodure (lugol) qui semble amener une rétrocession des phénomènes. Mais la fistule persiste et, de temps en temps, la ré-. gion malade est le siège de poussées douloureus?s. Le traitement est complété par des applications de pommade à l'index localement et par l'administration de sulfarsénol intrayveineux et de stovarsol par la bouche. Une vaccination polyvalente est même’ essayée. À noter que le malade n’a jamais eu ni piqûre ni plaie dans la région cervicale de son métier il travaille dans la laine teinte.

Nous voyons alors le malade qui présente à Funion de la région carotidienne et de la région sous-maxillaire du côté gauche un nodule induré du volume d’une noix, allongé transversalement, adhérant à la peau et un peu aux plans profonds. Au point le plus saillant existe un orifice fistuleux par lequel on peut faire sourdre une gouttelette de pus. : Le pourtour de la fistule est violacé. Pas d'adénopathie carolidienne ni sous-maxillaire. L'examen buccal ne montre rien du côté du maxil- - laire qui n’est pas augmenté de volume ; les mollaires inférieures sont toutes arrachées du côté gauche.

.. Connaïssant la nature actinomycosique de l'affection de par l’affirmation du malade lui-même, nous jugeons nécessaire de pratiquer l’exé rèse en bloc d’un nodule actinomycosique.

Opéralion : 27 novembre 1928. Anesthésie locale, Extirpation en bloc des téguments et des tissus inflammatoires jusqu’au muscle $S. C. M. Les tissus sont infiltrés. Il est difficile de dire si le nodule a été parfaitement circonscrit et si l’on est passé en tissus absolument sains. Capitonnage aux Crins ; drainage filiforme.

Pièce : au centre du nodule une cavité anfractueuse, grisâtre ; pas de grains jaunes visibles à l'œil nu.

Coupe histologique : aciinomyces sur

Suites opératoires : cicatrisation rapide sans fistule. La cicatrice est un peu indurée à la partie basse. Pour plus de sûreté nous faisons faire plusieurs applications de rayon X. La cicatrice est désormais souple et le malade paraît à l'abri de toutes récidives (janvier 1929).

Dans ces quatre observations, le diagnostic d’actinomycose fut fait rapidement grâce aux recherches microscopiques.

Mais, à s'en tenir sur le terrain clinique, il reste un fait certain que l’actinomycose est souvent méconnue ou confondue avec des affections multiples. Certaines ma-

nifestations de la svphilis tertiaire où de la tubercu-.

lose, cérlaïnes infections plus où moins indétermi-

nées, enfin quelques cancers sont susceptibles de mé-.

riter le nom de « fausses actinomycoses » (F. Lespinasse). J. B. New, dans une statistique portant sur 181 cas d’actinomycose de la tête et du cou, à relevé les principales erreurs commises. Par ordre de fréquence viennent les phleomons chroniques d’origine dentaire, amygdalienne ou autre, puis les néoplasmes malins (adénopathie cancéreuse secondaire, Ilymphomé malin, cancer Thyroïdien), enfin des affections diverses ; adénite tuberculeuse, fistule du tractus thyréo-glosse, thyroïdite tuber-

-culeuse. Pourtant le diagnostie microscopique fut tou-

jours fait très précocement dans un délai variant de > jours à > semaines. Aux Etats-Unis l’actinomycose est une affection relativement fréquente : en France elle est plus exceptionnelle, mais peut cependant se rencontrer, même à Paris, soit que la contarnination se soit produite sur place (cas d’actinomvycose pulmonaire d'Hudelo et de Massarv), soit que, contracté à la campagne, la mycose se révèle longtemps après en clientèle citadine. :

Les médecins de FH. Saint-Louis voient chaque année des cas d’actinomycose, comme en témoignent les observations

publiées (Hudelo, Gougerot, Janselme, Ravaut, etc...).. Depuis la guerre M. Lecène a eu l'occasion d'opérer dans son service huit cas d’actinomycose dont 4 représentaient des

variétés rares qui ont fait l'objet d'une thèse très intéres-

sante (BonnerGt, 1924).

La conclusion à tirer de ces faits c’est qu'il faut suspecter l'actinomy ces et le rechercher dans toutes les tuméfactions inflammatoires chroniques ou subaiguës accompagnées ou

non de fistulisation tenace et récidivante (Mattson).

Toul en accordant aux signes (cliniques de lacti inomy-

cose [a valeur qu'ils n'ont jamais cessé d'avoir, il faut cher-

cher à contrôler son diagnostic par tous les TOY RRS AS

tuellement en notre pouvoir. Nous verrons qu'un examen microscop'que qui ne montre rien doit être tenu pour suspect et bien loin de faire rejeter l’actinomycose il doit en-

courager à chercher la preuve du mycélome par de nou-

veaux prélèvements. En cas d'infection mixte par exem-

pile il faut bien savoir que le parasite est toujours très dif-

ficile à découvrir.

Nous ne reviendrons pas sur la possibilité d'erreurs de

diagnostic entre phlegmon ligneux et actinomycose cervicale ; le laboratoire est seul qualifié pour trancher

dans la plupart des cas. La notion d'une cause déter-

minante telle qu'une carie dentaire ou une amygdalile retrouvée dans les antécédents oriente toutefois

le diagnostic vers une infection cellulaire banale ou ur adéno-phlegmon. Dans » de nos observations le mauvais élal de la dentition fit penser au début à une inflammation d'origine dentaire ; dans un cas un traitement fut instilué dans ce sens (avulsion de » dents : de même dans l'observation de Hudelo, Motlaur et Mornet et celle

de Gay et Palouraud où une incision sous-maxillaire fut

faite dans l'espoir de trouver une collection purulente. L'évolution démontra qu'il s'agissait en réalité d’actino-

mycose.

: da nature actinomycosique des lésions.

grains jaunes.

sans grande modification de l'état général. Quelques douleurs à l'oc-

« passée » au service dé’ chirurgie comme « phlegmon ligneux ». Au-

Re

: Nous rapportons une observation tout à fait caractéristique d'actinomy cose cervico-faciale évoluant chez un enfant, où les lésions du maxillaire firent porter au début le diagnostic d' ostéomyélite de cet os ; l'évolution démontra

. OBSERVATION INÉDITE n°ï4 (G. Huc)

Actinomycose cervico-faciale avec lési ons ostéitiques du maxillaire inférieur. us

- Vol... Raymonde, 6 ans. Enfant amenée le 9 mars ‘1925 pour une tuméfaction violacée intéressant la région cervico-faciale droite depuis Bu arcade zygomatique er haut jusqu’à l'os hyoïde en bas, tuméfaction empiétant sur là région parotidienne en, arrière et s'arrêtant ver ticalement en pleine joue en avant et le long du masséter. Cetle tuméfaction s'étend sur la branche horizontale du maxillaire jusqu’à la hauteur de la canine droite inférieure. Ge ANR

L’angle de la mâchoire {très peu visible d'ailleurs) est ne ca de Fe trois fistulés : une en arrière de Fangle, les deux autres sous-jacentes au bord inférieur. Une quatrième fistule siège en avant du sterno-cléi- ” do- mastoïdien à la hauteur de l'os hyoïde au pôle inférieur de lactumé- ra faction. Par les fistules s'écoule un pus Crémeux, blanchâtre, sans |

L'histoire de la malade est la suivante : les lésions ont débuté 1 ÿ ‘a cinq mois environ, évoluant à bas bruit, sans poussées thermiques, |

‘casion de la mastication surtout, mais pas d’exacerbations Rosa empêchant le sommeil. F Le diagnostic posé a été celui d’ostéo-périostile du maxillaire, car de . tuméfaction paraissait avoir débuté à la hauteur des molaires. Un stomatologiste (Dr Robin) a soigné les dents en particulier « la dent de six ans », fortement cariée. La périostite semblant gagner malgré les

soins et l’état relativement convenable de la dentition, l'enfant est

cun autre antécédent pathologique mérite d’être retenu.

Un examen plus complet de la tuméfaction montre que son caractère clinique dominant, en debors de son évolution lente et de sa couleur violacée, est l'infiltration dure de tous les tissus, peau comprise il est impossible! de distinguer à la palpation les éléments constitutifs de cette tuméfaction ; le bord inférieur du maxillaire est impossible à 1%

apprécier el l'angle de l'os est noyé dans une gangue qui ne RérRer pas d’en déterminer lés contours. 11 n'existe ni zone de fluctuation, ni zone d’épaississément plus marqué ; la sensation dure est uniforme et ses jus ne peuvent être précisées. Pas d'adénopathie de voisinage ; peau à peine plus chaude que normalement. ; ‘ L'examen de la bouche montre une tuméfaction arrondie effaçant de sillon gengivo-buceal, mais celui-ci existe encore. Les dents sont en bon état. Pas de plaie de la joue ni de la gencive. *. L'idée première devant cetté tuméfaction ‘est celle d’une actinomycose Cérvico-faciale (un traitement ioduré avait été tenté dans le service de stomatologie, mais après une phase d'amélioration la thérapeutique médicale semblait avoir échoué).

Un examen baclériologique est négatif pour toutes les recherches de

RER | mycose. Le pus paraît constitué de microbes banaux avec prédominanï cé très marquée de staphylocoqués. Pas d'anaérobies. On pose donc je . diagnostic d'ostéomyélite de la mâchoire avec infiltration ligneuse du tissu cellulaire au voisinage.

: Une radiographie montre l'existence d'un maxillaire un peu épaissi, mais : la, réaction périostique semble beaucoup moins marquée qu'il était possible de le croire à l'examen clinique. .

ë Par contre le germe dentaire de la 2° molaire inférieure donne une image particulièrement noire et sa. capsule (ou sa loge) n’est pas régulièrement arrondie. Ses contours sont polyeycliques constituant des logettes annexées à la loge principale. |

Fà L'enfant est mise 8 jours en observation ; la température oscille au

| voisinage de 38° ; l’état général est bon : pas de pus par la bouche.

d Opéralion le 16 mars 1925. SES Incision en L à l'angle de la mâchoire passant au niveau des fistules. CN

Les tissus lardacés laissent écouler une sérosité claire. On tombe sur un os épaissi en masse, présentant sur sa surface dénudée à la rugine un piqueté hémorragique ; une fistule conduit vers la branche horizontale

On entame très facilement l'os à la curetle au niveau du tissu spongieux de l'angle du maxillaire qui présente des logettes, du volume d'un pois, remplies de pus crémeux ; le trajet fistuleux conduit sur la capsule de la 2° molaire que l’on extrait. Cette dent a l’aspect d'un séquestre. Sa loge est curettée. On laisse largement ouvert,

Suiles opéraloires : Dans les trois semaines qui ont suivi l’interven-

Uon l'amélioration est lente et très peu sensible. La malade dit souffrir moins.

D, OL 8 5 CL ER D die GE ÉCOONICTE Va ne 6 WMA A é

A occasion d'un pansement on trouve des grains jaunes ‘dans le

pus et la recherche de l'actinomycose ‘est cette fois parfaitement posi-

tive. On institue un traitement ioduré assez intense ; localement pan- “sements à la solution iodo-iodurée, Après un mois de traitement la malade sort de Fhôpital à peu près ” complètement guérie. Toute tuméfaction a disparu, les fistules sont laries : les téguments sont encore légèrement infiltrés à l'angle de la mâchoire. !

La‘ malade n’a pas été revue,

En résumé : Actinomycose infectée, ostéomyélite secondaire entre-

tenue par le séquestre dentaire. Celui-ci enlevé, la maladie guérit par trailemént ioduré.

De cette observation il faut rapprocher l'observation n° 8 où malgré l'apparence d'actinomycose il s'agissait d'une cstéomyélite du maxillaire fistulisée. Cette dernière observalion montre qu'aux lésions actinomycosiques peuvent s'adjoindre des lésions ostéomyélitiques qui ne sont pas pour faciliter le diagnostic. Chez l'enfant en particulier la

distinction radiologique d’un germe dentaire sain et d’un

gg#me dentaire infecté est d'une difficulté toute particülière. ÉTS |

Une autre cause d'erreurs à une période plus avancée de la maladie, c'est la ressemblance avec une tumeur maligne, surtout si celle-ci a pris un aspect pseudo-inflammatoire.

L'actinomycose présente en effet des signes de malignité

apparente : dureté, infiltration, inmumobilité, qui justifient celte confusion. L'absence de signes de compression, l'évolution lente sans adénopathie, le jeune âge parfois et suxrtout la conservation d'un bon état général doivent cependant inciter à se méfier du diagnostic de néoplasme malin. Pourtant la nature exacte de l'affection n'est le plus souvent confirmée qu'après l'examen histologique ; °n est tout surpris de ne découvrir que des lésions d’inflammation banale : sclérose conjonctive sans dégénérescence cellulaire, dont il reste à prouver la nature mycosique. Dans 2

observations du Professeur Gougerot (fausses actinomycoses. Lespinasse) la biopsie seule permit de faire un diagnostic exact. À Litre d'exemples, nous résumerons deux 9bservations où les diagnostics portés furent ceux d'épithéliomas ganglionnaires. L'intervention dans un cas, l’évolution däns l’autre montrèrent qu'il S’agissait en réalité de vraies fumeurs actinomycosiques.

OBsERvATION N° 15 (Ch. Viannay, Lyon Chirurgical, 1908).

Tumeur actinomycosique du cou.

Un homme de 4o ans présente, depuis > mois, dans la région carotidienne droile au-dessous et en arrière de l'angle de la mâchoire, une tumeur du volume d’un marron d'inde, adhérente au muscle sternocléido-mastoïdien, à. la peau et aux organes profonds, de consistance + dure et indolore. Sur le diagnostic d'épithélioma ganglionnaire NV. intervient et extirpe très largement la tumeur. Guérison rapide. L'examen de la pièce montré une masse de tissu lardacé, présentant au centre une cavité remplie de pus, parsemée de grains jaunes dans lesquels l'examen bactériologique montre les massues caractéristiques de l’actinomyces, .

OBSERVATION N° 16. Aclinomycose cervico-faciale (Gaillet et Patouraud

Sociélé de Chirurgie de Lyon, juillet 1912)

I s’agit d’une tuméfaction dont le début brusque à simulé un adénophlegmon sous-maxillaire, mais à l'intervention, on ne trouve que des tissus lardacés. Plus tard on pense à un néoplasme de l’isthme du gosièér avec adénopathie cancéro-inflanimaloire, mais l'induration parti= culière des bords de la plaie et l'apparition de petits bourgeons violacés font penser à l'actinomycose. Les recherches bactériologiques restent négalives, par contre le traitement ioduré est suivi d'une amélioration rapide.

L'erréur inverse, qui consiste à croire à une actinomycose alors qu'il s'agit en réalité d’un cancer, peut être commise. La conséquence est d'ailleurs plutôt favorable, si, mettant tout en œuvre pour dépister le parasite, l'incision exploratrice et la biopsie sont faites sans plus tarder.