TUMEURS MALIGNES CERVICALES D'ORIGINE LYMPHATIQUE

Dans le diagnostic différentiel d'une tuméfaction infiltrante et ligneuse du eou il ne saurait entrer en ligne de compte certaines néoplasies, telles que les tymphadénomes.. Ces affections se présentent sous forme de masses bosselées, lisses, de dureté élastique, dont l'origine ganglionnaire ne fait aucun doute. La présence de tuméfactions analogues dans les autres territoires: Iymphatiques de l'organisme permet de les reconnaître aisément. Il .importe toutefois’ de pratiquer un examen :du sang qui permettra de ne pas passer à côté d’une leucémie lymphatique.

Les sarcomes du cou, presque toujours des lympho-sarcomes, ne prêtent généralement guère non plus à confusion. La tumeur se présente comme une masse bosselée, de consistance irrégulière plus ou moins immobile en profondeur, refoulant les organes adjacents et la peau plus qu'elle ne les envahit, et se dévéloppant rapidement. Cet aspect, assez Caractéristique, coïncide d’ailleurs avec une altération sévère de l’état général. Mais, dans certains cas, le diagnostic n'est pas toujours aussi évident. La tuméfaction qui a pris un développement particulièrement rapide et s'accompagne de fièvre, ainsi que de rougeur de la peau, peut être prise pour un phlegmon banal et incisée ou ponctionnée. Au lieu de pus, ce sont des fongosités néoplasiques où de la sérosité purulente que. l’on découvre. L'évolution ne tarde d'ailleurs pas à aboutir à la mort au milieu d’un tableau caractéristique.

Quelquefois l’infiltration des tissus peut d' emblée égarer le diagnostic. BALE rapportons l'observation d’un homme suivi par nous, à l'hôpital Beaujon dans le service du D' Souligoux. Ge malade était atteint d'un sarcome d’origine lymphatique, à point de départ sous-maxillaire, où le diagnostic d'impression avait élé au début celui d’ actinomycose. cervico-faciale.

OBSERVATION INÉDITE N° 20 RÉSUMÉE (Baldenweck)

Î Lymphosarcome de la région sous-maxillaire, ayant simulé au début une actinomycose cervico-faciale.

D... Jean, 22 ans, entre à l'Hôpital, en février 1926, pour une tumétabl apparue un an el demi auparavant dans la région sousmaxillaire gauche. Cette tuméfaction prise d’abord pour un abcès dentaire et incisée continue, maleré tous les traitements, à grossir, envahissant bientôt le plancher de la bouche. A son entrée à à l'hôpital, la tuméfaction est étendue de la région sous- mentale à l'angle gauche du maxillaire, Elle est dure, adhérente aux plans profonds et à la peau qui présente un pelit bourgeon au siège de la cicatrice d'incision. Le plancher de la bouche est soulevé du côté gauche ; plus tard, il pré- - Stntera des bourgeons saignants d’odeur fétide:

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Malgré un traitement ioduré poursuivi pendant 3 semaines, la tuméfaction augmente, envahissant du côté du pharynx. Elle s’accompagne bientôt d'altéralion de l'état général et de troubles fonctionnels : dysphagie et dysphonie, provoqués par l'extension aux piliers de l’amygdale, au pharynx et même au larynx. Le malade est alors confié . au D' Baldenweck, qui tente l'ablation de la tumeur, mais le malade ne résiste, pas au choc opératoire. Les examens microscopiques ont. montré qu'il s'agissait d'une tumeur maligne très dégénérée (mit2ses très. nombreuses) d’origine lymphatique. L'inflammation surajoutée | était très importante. l

Voici une autre observation où le diagnostic est resté longtemps hésitant et où malgré toutes les présomptions cliniques en faveur d'un sarcome, il ne fut vraiment permis d'affirmer la nature conjonctive el maligne de la tumeur qu'à la lecture des coupes histologiqués.

OBSERVATION INÉDITE N° 21 (Alglave) Lympho-sarcome de la région sous-maxillaire.

LE. 6» ans, entre à l'hôpital le! 16 octobre 1928 pour une tumeur. de la région sous-maxillaire droite. ie

Le début remonte en juillet 1927, date où apparaît au niveau de l'an- Fe gle de la mâchoire une petite grosseur que des pansements humides semblent momentanément diminuer. Mais bientôt la tuméfaction se met à augmenter lentement jusqu'en avril 1928, où elle prend un développement beaucoup plus rapide. Elle ne détermine, toutefois, : aucune douleur. En juillet le malade entre x l'hôpital de Marseille où il semble qu'on lui a fait une incision exploratrice et un traitement d’épreuve au novarséno-benzol (le Wassermann est en effet positif). À ce moment Je malade quitte l'hôpital, mais bientôt voyant la tuméfaction s’accentuer de plus en plus et des bourgeons apparaître, il vient consulter et est admis à l'hôpital Beaujon.

Le malade interrogé n'arcuse comme signe fonctionnel qu'une simple gène à la mastication et à la phonation par suite de l'immobilité de la mâchoire. Il ne se plaint d'aucune douleur et ne ressent que quelques picotements locaux. Sa santé paraît excellente ; le malade dit ne pas avoir maigri et avoir conservé un bon appétit. |

L'examen nous montre une tuméfaction volumineuse envahissant, les régions sous-mentale, sous-maxillaire et rétro-maxillaire, depuis la

Mes

$ L ; : Musce de l'Hôpital Saint-Louis

F1G. 5, — Lymphosarcome de la région sous-maxillaire (Observation n° XXI).

ligne médiane jnsqu’en arrière du lobule de l'orcille droite, Au centre de la tumeur la peau plus rouge est soulevée par deux bosselures d’apparilion récente. Vers l'angle de la mâchoire on peut voir la cicatrice de l’incision ancienne, faite à Marseille. La consistance de Ia tuméfaction est uniformément dure. En aucun point on ne note de fluctuation. La masse fait absolument corps avec la mâchoire qu'elle suit dans ses mouvements. La peau adhérente ne peut être plissée. Pas de points douloureux : pas d'adénopathie cervicale, L'examen buccal ne déeèle rien de spécial, si ce n'est une légère induration du plancher perceptüible au toucher. L’os semble intact, ce que la radiographie confirme. Les molaires du côté droit manquent, sauf une restante, atteinte d’ailleurs de carie.

Une incision exploratrice est pratiquée une semaine après F'entrée du malade dans le service. L'examen histologique d'un prélèvement fait en pleine tumeur ne permet aucun doute sur

sa malignité ; ik s’agit en effet d’un lympho-sarcome.

Parmi les néoplasies intermédiaires aux Ivmphocytomes ct aux sarcomes, il faut faire place au Mycosis fongoïde. Cette Iymphadénie cutanée peut constituer dans la région

cervico-faciale une tumeur infiltrante dont le diagnostic ne

L } + # r . 4 ® ® peut ètre également précisé Le par un examen histologi-

que, à moins que l'affection n'apparaisse au milieu d’un tableau symptomatique qui permette de la reconnaître. Mais dans la forme à tumeur d'emblée (Nidal et Brocq) dont

nous rapportons une observation, l'absence de signes pré-

. monitoires tels que prurit où éruptions polymorphes, la non-coexistence de lésions excématiformes et lichenisées ou de plaques infiltrées, font que la tumeur pseudo-mycosi-

.que n’est pas rapportée à sa véritable nature. Le diagnostic peut être alors hésitant entre une aclinomycose, un sarco-

me, un lymphocytome leucémique ou aleucémique. L'examen du sang ne fournit pas d'éléments de certitude. La méthode de séro-diagnostic, proposée par Gaucher, Brin et Joltrain, risque de ne donner que des résultats infidèles en comparaison de la certitude que donne l'examen histologique. 7 | Nous avons observé une malade afteinte de mycosis fon-

- goïde ; le diagnostic clinique était impossible et parmi Je:

hypothèses soulevées figurait l'actinomycose cervicale ; nous résumons cette observation intéressante par le résultat thérapeutique obtenu. |

OBSERVATION INÉDITE N° 22 (Lecène)

- Mycosis fongoïide, simulant un phlegmon ligneux ou une actinomy-

- cose cervicale,

G... Louise, 54 ans, entre à l'hôpital le 19 mars 1928, pour une tu-

méfaction sous-mentale et sous-maxillaire apparue il y a un an. Le

début a été marqué par le développement d’une petite tuméfaction indolore dans la région sous-maxillaire gauche. Bientôt une autre pe-,

tite tuméfaction s’adjoint à la première, suivie d'une troisième. Au

bout d’environ trois mois l’ensemble des nodosités constitue une masse bosselée n'ayant entraîné aucune modification apparente de la peau. A ce moment la malade est mise au traitement par l’iode ; application locale de teinture d’iode et ingestion par la bouche. Sous l'influence de cette thérapeutique il semble que la tumeur ait marqué un temps d’arrêt, peut-être même une régression légère ; pourtant depuis un mois,

j » Musée de V'Hôp tal Saint-Louis

F1G 6. — Mycosis fongoïde des régions. sous-maxillaires et sous-mentale (Observation n°0 XXI).

l'augmentation de volume se manifeste à nouveau d'une façon rapide, La tumeur nous apparaît bosselée, volumineuse, envahissant la région méntale et sous-maxillaire du côté gauche. Elle est d'une dureté

absolue, uniforme, Sa fixité et son indolence sont remarquables. La

peau est légèrement violacée sous le menton. On ne note pas d'adénopathie, ni de signes fonctionnels, sauf une gène légère. L'examen s0matique ne révèle rien de spécial.

Le 24 mars 1928, /par une large incision sous-maxillaire on excise profondément une tranche de tissus lardacés. Pas de pus.

L'examen histologique montre Qu'il s’agit d'un lymphocytome du typé mycosis-fongoïde.

Un traitement par les rayons X est alors institué, Après huit séances de radio-thérapie pénétrante la masse diminue rapidement.

En juin nous revoyons la malade dont la tuméfaction paraît enlièrement disparue, la cicatrice est à peine visible. Seule la palpation montre une légère induration persistante dans la région sous-mentale. L'état général est toujours excellent et il n'y a pas d'adéndpahtee

a * * * Nous venons de voir que les néoplasmes primitifs d’origine lymphatique prêtaient, en somme; assez rarement à

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: des erreurs d'interprétation. Leur diagnostic clinique est en général assez facile, Il peut en être de même en ce qui concerne les épithéliomas ganglionnaires secondaires à une localisation iniliale au niveau de la bouche, du pharynx ou du larynx. La tumeur primitive se révèle d'elle-même quand il s’agit d’un cancer des lèvres où d'un cancer de la langue. Les signes fonctionnels, dysphagie ou dysphonie, quand le cancer est développé au niveau du carrefour aérodifestif, attirent l'attention sur le pharynx ou le larynx dont on pratique aussitôt l'exploration révélatrice. Mais ces adénopathies cancéreuses secondaires peuvent accompagner un épithélioma caché ou inaperçu, ce qui rend leur diagnostic impossible avec une tumeur primitive, tels qu'un branchiome ou un sarcome au début. 4

Des signes d'inflammation locale font même que ces adénopathies, qui méritent alors le nom d'adénopathies cancéro-inflammatoires, ont pu être prises pour un adénophlegmon et”incisée comme tel. C’est l’évolution ultérieure qui fait le diagnostic, si la biopsie n’a pas été pratiquée.

Nous rapportons une observation tout à fait intéressante du fait de l'impossibilité du diagnostic clinique, faute d’un renseignement fourni par le malade. Celui-ci avait été opéré quelques années auparavant d’une petite ulcération labiale, n'ayant laissé aucune trace apparente et dont il ne fit pas mention à l’interrogatoire. La découverte histologique d'un épithélioma pavimenteux permit de reconstituer ré- trospectivement les faits et de considérer Ia tumeur infiltrante sous-maxillaire comme une adénopathie cancéreuse secondaire à un épithélioma muqueux de la lèvre inférieure. | |

OBSERVATION INÉDITE N° 23 (Lecène)

Epithélioma pavimenteux secondaire infillrant la région, sous-mazillaire k

J.-B. A..., 55 ans, est hospitalisé pour une tumeur de la région sousmaxillaire droite; dont le début remonte à six mois environ. Le malade

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avait remarqué tout d’abord une petite glande située au niveau de la mâchoire ; cette tuméfaction s'accroît progressivement et ne tarde pas à perdre sa mobilité. Bientôt elle gêne la mastication ; la peau devient violacée et en un point s’ulcère.

A l'examen (novembre 1924) on note une tuméfaction qui envahit la région sous-mentale et maxillaire du côté droit, remontant sur la joue à la hauteur de la commissure labiale,

La peau est violacée, plissée, mamelonnée, ravinée, En un point,

situé au-dessus de l’angle de la mâchoire on trouve un petit pertuis par où sort un liquide clair. La peau adhérente partout ne peut être plissée..

La consistance est ferme, homogène, sauf en une zône légèrement fluctuante en arrière de la fistule. La pression à ce niveau fait sourdre de la sérosité. Le maxillaire est noyé dans la masse, dont on ne peut dis-

tinguer la branche horizontale. Les limites de la tumeur sont impréci-

ses, surtout en avant. L'examen intra-buccal ne montre rien de particulier du côté des dents et des arcades alvéolaires. La langue mobile.

est refoulée vers la gauche par le soulèvement du plancher de la: bouche. Celui-ci est envahi du côté droit, mais la muqueuse paraît in-.

tacte. Pas de ganglions carotidiens perecptibles et rien à signaler dans J’examen somatique. è

Musée de l'Hôpital Saint-Louis

Fi, 7. — Infiltration néoplasique secondaire à un épithélioma de la lèvre enlevée chirurgicalement (Observation n° XXII).

Opération le 12 décembre 1924 ; on excise lous les tissus lardacés. sous-maxillaires. Une résection partielle de angle. de la mâchoire: complète l'intervention. Tamponnement de la plaie.

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L'examen histologique montre qu'il s'agit d’un épithélioma pavimenteux.

Le malade est mort depuis de généralisalion.

Plus souvent ces adénopathies cancéreuses sont’ secondaires à un épithélioma du pharynx: L'examen laryngoscopique est alors indispensable pour confirmer le diagnostic: aussi doit-il être fait systématiquement alors même qu'aucun signe fonctionnel n'attire l'attention de ce esié. Voici par exemple le cas d’un malade atteint de cancer du cavum révélé par une volumineuse adénopathie cervicale.

Sans un examen endoscop'que complété par une biopsie, ileût été sans doute très difficile d'arriver au diagnostic exact.

OBSERVATION iNÉDITE x\° 24 (Lemaîlre) Tumeur du cavum, adénopalhie cervicale révélatrice

L... Robert, entre dans le service d'O. PR. L. de l'Hôpital Saint-Louis le 4 octobre 1928 pour une grosse tuméfaction cervicale. IL y à trois ans le malade a été traité pour obstruction nasale par galvano-cautérisations locales. Un an plus tard apparaît un ganglion sous-maxillaire droit, bientôt suivi d’autres qui envahissent la région carotidienne. L'obstruction nasale s'accentue peu à peu, accompagnée de sécrétions * sanguinolentes par la narine droite, de bourdonnements d'oreilles et de surdité légère. :

Toutefois, pendant les deux ans qui ont suivi le début, la masse cervicale a été prise pour une adénopathie bacillaire (huile de foie de morue, teinture d’iode).

A l'examen, grosse masse cervicale droite, occupant toute Tar carotidienne, s'avançant dans la région sous-maxillaire en haut, vers la nuque en arrière, jusque dans le creux sus-claviculaire en bas. L'ensemble paraît constitué par de gros ganglions durs et adhérents en profondeur ; à la périphérie de la masse on note de nombreux petits ganglions, surtout dans le creux sus-claviculaire.

Rhinoscopie antérieure : pus et sang dans la narine droite.

Rhinoscopie postérieure : pus dans le cavum. La vision est difficile

À cause des réflexes nauséeux'!

égion

Ne Lio

Au toucher pharyngien on découvre dans le cavum une tuméfaction qui saigne facilement. La biopsie de la tumeur montre qu'il s’agit d'un lympho-épithélioma.

Un traitement radiothérapique est immédiatement institué.

D'autres fois des signes fonctionnels attirent tout de Suite l'attention sur le carrefour aéro-digestif. Nous rappellerons comme exemple le cas d’un malade entré au mois de mai 1928 dans le service du P' Lecène qui présentait une tumeur de Ja région carotidienne gauche ; cette tumeur du- re, immobile, non douloureuse donnait l’idée d’un épithélioma d’origine branchiale. Mais la raucité de la voix nous fit suspecter une localisation primitive au pharynx dont l'examen laryngoscopique nous apporta la confirmation. Celui-ci montra l'existence d'une ulcération végétante située dans la gouttière pharyngo-laryngée du même côté.

Mais il faut savoir que, si les signes fonctionnels peuvent manquer, les examens endoscopiques eux-mêmes peuvent Fester sans résultat ; la localisation primitive demeure cachée.

Sur six cas d’épithélioma secondaire des ganglions du cou R. Vaughan à noté que les examens rhino-laryngoscopiques étaient restés tous négatifs ; pourtant deux fois il trouva à l’autopsie un cancer des voies aériennes supérieures. |

Comme autre cause d'erreur, exceplionnelle d’ailleurs, signalons la possibilité d'un cancer thyroïdien à forme ganglionnaire adhérent à la trachée.

En résumé, en présence d’une tuméfaction du cou d'origine ganglionnaire probable, qu'elle soit infiltrante ou non, il faut systématiquement faire examiner avec le plus grand soin la bouche, le cavum, les fosses nasales, les amygdales, l'isthme pharyngé et l'œæsophage, les voies respiraloires enfin. Si ces recherches sont infructueuses, l’incision exploratrice ou mieux Fablation totale de la tumeur,

si elle est possible, doivent être faites. Dans tous les cas la biopsie permet de préciser la nature microscopique de la tumeur, de porter un pronostic et d'orienter convenablement le traitement. Malheureusement, quelle que soit la thérapeutique mise en œuvre, l'évolution est le plus souvent fatale. Les récidives locales et générales ne tardent pas à se manifester ; le radium lui-même s’est montré le plus souvent sans résultat (H. Hudson).