DE LA. MÉTHODE AMTOMO-CLINIQUE

intégrité, on soumettrait sur-le-champ quelques fragments de ces parties à l'examen microscopique.

2° Toutes les observations bien recueillies ne sont pas également favorables à l'étude des localisations cérébrales. Les cas simples, clans lesquels une lésion ancienne, bien limitée, a donné lieu à un ou plusieurs symptômes permanents, sont de beaucoup les meilleurs. Les cas dans lesquels des altérations multiples ou diffuses ont provoqué une symptomatologie complexe sont bien plus difficiles à interpréter, et partant, beaucoup moins démonstratifs. Les cas de tumeurs cérébrales ne valent guère mieux. La plupart des tumeurs ne se substituent pas molécule ù molécule aux tissus dans lesquels elles se développent. Elles s'accroissent plus vite qu'elles détruisent, et, pour se loger, elles refoulent les parties voisines. Si celles-ci sont libres de se déplacer, elles fuient devant la compression; mais, si elles sont enfermées dans une cavité à parois rigides comme la boîte crânienne, elles sont nécessairement comprimées. Les effets de la compression se surajoutent alors à ceux de la destruction des tissus et compliquent à tel point les réactions fonctionnelles que toute tumeur cérébrale, quelque bien limitée qu'elle paraisse à l'autopsie, équivaut presque sûrement, en réalité, à une lésion diffuse,

De là cette seconde règle de la méthode analomoclinique :

Rejeter comme étant impropres à V étude des loca-

24 LES CENTRES MOTEURS CORTICAUX CHEZ L'HOMME. lisations cérébrales tous les cas de lésions multiples ou diffuses, de méningites, d'encéphalites, dliémorrhagies méningées, de tumeurs, etc., dans lesquels des ]>hénomènes d'irritation de voisinage ou de compression à dislance, s'associant aux effets de la destruction limitée des centres nerveux, ont provoqué des réactions, complexes, dont le point de départ ne peut pas être uniquement cherché dans la, lésion révélée par V examen nécroscopique.

Nous ne voulons pas dire qu'il n'y ait aucun profit à retirer de ces observations. Il faut, au contraire, les recueillir et les analyser avec tout le soin possible, car elles présentent souvent un grand intérêt pour le praticien; nous prétendons seulement qu'on s'exposerait à commettre de sérieuses erreurs si on cherchait à établir, en se fondant sur elles, la topographie fonctionnelle du cerveau. L'étude de la géographie cérébrale doit être faite, d'abord, avec les cas les plus simples ; quand elle sera plus avancée, on pourra, sans inonvénients, appliquer les découvertes sûrement acquises à l'interprétation des cas complexes. Mais ce n'est pas en se servant tout d'abord des cas complexes, qu'on arrivera à déterminer les lois qui régissent les réactions fonctionnelles des diverses parties de l'encéphale.

3° Nous venons d'indiquer les éliminations qu'il est nécessaire de faire dans le choix des observations applicables à l'étude des localisations cérébrales.. Il

DE LA MÉTHODE ANATOMO-CLINIQUE. 25 nous reste à formuler maintenant les règles à suivre dans l'utilisation de ces observations.

Si le cerveau est formé par la juxtaposition de plusieurs appareils fonctionnellement distincts, la destruction isolée de chacun de ces appareils doit abolir isolément la fonction correspondante, en laissant les autres intactes. Si, par exemple, il existe un appareil moteur intra-cérébral, ses lésions destructives doivent nécessairement donner lieu à des paralysies motrices; mais, par contre, les lésions destructives des autres appareils intra-cérébraux ne doivent pas provoquer de troubles de la motilité.

Si donc, pour fixer les idées par un exemple concret, nous trouvons, à l'autopsie de tous les malades atteints de monoplégie crurale, une lésion du lobule paracentral du côté opposé; si, inversement, à l'autopsie de tous les malades qui n'ont pas présenté de monoplégie crurale, nous ne trouvons pas de lésion du lobule paracentral, alors, — mais alors seulement, — nous serons en droit de conclure que le lobule paracentral renferme un centre d'activité nécessaire à l'exécution des mouvements volontaires dans le membre inférieur du côté opposé. Et cette conclusion sera d'autant plus solidement établie qu'elle reposera sur la comparaison d'un plus grand nombre d'observations confirma tives.

En d'autres termes, toute localisation fonctionnelle doit être établie sur une double série de faits :

A. La série des faits positifs, démontrant la coexistence constante d'un symptôme déterminé avec les lésions d'un territoire cérébral également déterminé.

B. La série des faits négatifs prouvant l'absence constante de ce même symptôme avec les lésions de toutes les autres parties du cerveau.

11 est de toute évidence que ces deux ordres de faits doivent toujours se contrôler réciproquement, les uns comportant la preuve de l'exactitude des rapports révélés par les autres.

Ces conditions sont exprimées dans la règle suivante :

N'admette une localisation fonctionnelle que lorsque la démonstration en est établie sur un groupe cohérent de faits delà série positive, indirectement contrôlés par un autre groupe cohérent de faits de la série négative.

4° Quelques précautions qu'on prenne pour ne rien avancer qui ne soit surabondamment démontré, il faut s'attendre à se heurter à des observations contradictoires. Cela est fatal. Non seulement parce qu'il y aura toujours des personnes légères ou inattentives qui commettront des inadvertances dans la description des symptômes ou dans celle de la distribution topographique des lésions, mais parce qu'il y a dans l'étude de la pathologie cérébrale un certain nombre de causes d'erreur à peu près inévitables.

DE LA MÉTHODE ANATOMO-CLINIQUE. 27 La plus dangereuse provient de l'intervention très fréquente et toujours possible de l'hystérie ou des troubles purement fonctionnels de nature névrosique dans la production des symptômes dont on cherche la localisation. Supposons qu'un malade, atteint d'une paralysie dont la nature hystérique a été méconnue, vienne à succomber. Si son autopsie ne révèle aucune altération des centres nerveux, l'absence absolue de lésions sera, par elle-même, une raison suffisante pour rectifier le diagnostic posé du vivant du malade. Mais, si on rencontre une lésion quelconque siégeant en dehors de la zone motrice, on sera tout naturellement porté à considérer cette lésion comme la cause de la paralysie. Et voilà une observation contradictoire à classer dans le dossier des localisations !

Autre cause d'erreur : Certaines circonstances individuelles peuvent modifier les aptitudes fonctionnelles des hémisphères cérébraux. Les lésions qui causent l'aphasie motrice siègent habituellement dans le point indiqué par Broca, c'est-à-dire dans le pied de la troisième circonvolution frontale gauche ; mais quelques sujets ont une sorte de transposition des organes cérébraux et deviennent aphasiques par le fait des lésions destructives du pied de la troisième circonvolution frontale droite. Est-ce à dire que la localisation de Broca soit erronée ? Pas du tout. Cela prouve tout simplement que, de même que certains sujets sont gauchers des membres alors que la plupart des hommes

28 LES CENTRES MOTEURS CORTICAUX CHEZ L'HOMME, sont droitiers, ainsi, certaines personnes parlent avec leur hémisphère droit tandis que les autres, plus nombreux, parlent avec leur hémisphère gauche.

Des suppléances d'une autre espèce pourraient également, dans quelques cas, rendre très difficile l'interprétation exacte du rapport des lésions aux symptômes. Exemple : La cécité verbale est ordinairement liée à des lésions de la région du pli courbe de l'hémisphère gauche. Mais les malades atteints de cécité verbale arrivent parfois à remplacer les images visuelles qui leur manquent, par le sens musculaire qu'ils ont conservé. Mis en présence d'un mot écrit, dont ils ne comprennent pas la signification, ils le regardent attentivement, en reproduisent les traits par de petits mouvements de la main, comme s'ils l'écrivaient dans" l'espace, et les sensations provoquées par ces mouvements leur rappellent la signification du mot écrit qu'ils seraient incapables de lire avec le secours des yeux seuls. Qu'un malade de ce genre, ayant fait un exercice suffisant, soit soumis à l'examen d'un observateur non prévenu, celui-ci méconnaîtra très probablement le trouble visuel ; et si, à l'autopsie du malade, il trouve une lésion destructive grossière de la région du pli courbe gauche, il croira être en présence d'un cas contradictoire à la notion, aujourd'hui bien établie, d'après laquelle la région du pli courbe gauche ■est le siège des images visuelles des mots.

On pourrait, de même, méconnaître la surdité verbale

DE LA MÉTHODE ANATOMO-CLMQUE, 20 si on se trouvait en face d'un de ces malades qui, ne comprenant pas, à l'audition, les paroles prononcées devant eux, arrivent cependant à en saisir la signification après les avoir répétées à haute voix; tout comme il serait facile de ne pas diagnostiquer la surdi-mutité en entretenant une conversation avec un de ces sourdsmuets qui répondent sans hésitation aux questions qu'ils n'ont pas entendues, mais qu'ils ont lues sur les lèvres de leur interlocuteur.

La conclusion de tout ceci, c'est qu'il ne faut pas s'attendre à trouver, dans les documents relatifs à l'étude des localisations cérébrales, langoureuse et constante uniformité qui ne se rencontre que dans la solution des problèmes mathématiques. « Rien n'est absolu, c'est le seul précepte absolu », a dit Auguste Comte. C'est aussi ce qui justifie cette quatrième et dernière règle de l'application de la méthode anatomo-clinique :

Quand une localisation a été établie par la constatation ci un grand nombre de faits concordants, il ne faut pas douter de sa réalité sil se présente, de loin en loin, quelques cas contradictoires ; il faut seulement chercher les raisons qui peuvent expliquer la genèse de ces cas exceptionnels.

Telles sont les règles qui doivent, ce nous semble, diriger les cliniciens désireux de se livrer à l'étude des localisations cérébrales. En les suivant rigoureusement, on doit arriver à une détermination topogra-

50 LES CENTRES MOTEURS CORTICAUX CHEZ L'HOMME, phiquc des fonctions du cerveau de l'homme, plus précise et plus certaine que celle qui pourrait ressortir des inductions tirées de l'expérimentation sur les animaux.

La physiologie a longtemps eu la prétention de régenter la clinique. Elle n'y a aucun droit. Ses méthodes ne sont pas plus que les nôtres, à l'abri des causes d'erreur. Ses recherches pratiquées sur la grenouille, le lapin ou le singe, ne comportent que des conclusions applicables à la grenouille, au lapin ou au singe. L'homme échappe à ses expériences ; il est hors de sa portée. Et s'il vient à se produire, comme cela est arrivé maintes fois, un désaccord flagrant entre les affirmations des physiologistes et les observations des cliniciens, ces derniers doivent accorder toute leur confiance aux faits dûment constatés dont ils sont les témoins, sans se soucier de savoir si ces faits sont en harmonie ou en contradiction avec les doctrines dérivées de l'expérimentation. « Les études pathologiques bien dirigées, disions-nous en 1883, ont une valeur scientifique tout aussi grande que les études expérimentales. Elles n'ont pas besoin d'être tenues en tutelle. Elles doivent seules intervenir dans la solution de certains problèmes et, particulièrement dans le cas qui nous occupe, elles peuvent seules fournir des données précises pour la détermination de la topographie du cerveau de l'homme. » Le temps n'a pas modifié nos opinions sur ce point, il les a plutôt affermies. Nous

DE LA MÉTHODE ANATOMO-CLINIQUE. 31 croyons toujours que la clinique doit rester autonome. La physiologie peut lui être utile pour suggérer des hypothèses à vérifier, des voies de recherches à explorer. Il serait même injuste de ne pas proclamer qu'elle lui a rendu souvent de très réels services. Mais elle ne lui est pas indispensable. Hippocrate n'a pas eu besoin de sacrifier des animaux pour découvrir que le cerveau est l'organe de la pensée, ni Broca pour fixer le siège des lésions qui déterminent l'aphasie.

Les cliniciens n'ont, d'ailleurs, jamais eu à se louer d'avoir aliéné leur indépendance scientifique. Il fut un temps où l'hypothèse d'un principe immatériel, supérieur et extérieur h. l'organisme, présidant aux fonctions intellectuelles et sensitives, était donnée par les métaphysiciens comme un postulatum indiscutable. Les médecins subirent le joug de la philosophie scolastique; ils s'attachèrent à rechercher le siège de l'âme et dépensèrent, en pure perte, des efforts considérables à la poursuite d'inaccessibles chimères. Plus récemment, ils ont reçu, tout façonné de la main des physiologistes, le dosme de l'homogénéité fonctionnelle du cerveau, et, pour ne pas se mettre en opposition avec une opinion fondée sur des expériences de laboratoire, ils sont restés hésitants et perplexes devant une foule de faits pathologiques faciles à constater, n'osant pas tirer de leurs observations les conséquences logiques qu'elles comportaient. Il faut que ces fautes du passé servent à l'enseignement de l'avenir. Restons désormais maîtres

52 LES CENTRES MOTEURS CORTICAUX CHEZ L'HOMME, dans notre domaine. Défrichons notre sol avec nos outils. Évitons, par-dessus tout, d'accepter inconsidérément des généralisations hâtives ou de subordonner l'observation à des théories. Ne cherchons pas à dominer les autres, mais ne nous laissons asservir par personne. Observons, sans parti pris, sans idée préconçue, les innombrables cas pathologiques qui passent tous les jours sous nos yeux. La mine est inépuisable, et, si nous savons l'exploiter avec méthode, nous serons amplement rémunérés de nos peines.