BRO^VN-SEQUARD

Voilà donc une conclusion que la clinique impose à la physiologie : il faut admettre V entrecroisement médullaire (^sur toute la hauteur) des conducteurs sensitifs chez rhomme,

(1) Le schéma, qui est un moyen indispensable d'enseignement, ne me paraît pas si dangereux tant qu'il reste ce qu'il devrait toujours être, jamais un moyen de démonstration, mais seulement un résumé et une expression synthétiques, toujours révisables, des faits observés.

(2) Voir encore les idées de Dejehine dans la thèse de Long sur Un Voies centrales de la sensibilité générale^ Paris^ 1899.

c. Une aiilre question, encore très discutée, sur laquelle la clinique tranche aussi le problème laissé en suspens par la physiologie est celle de la dissociation intramédullaire des conducteurs des diverses sei^sihilités (chaleur et douleur d'un côlé, tact et contact de Tautre).

C'est dans la syringoniyélie qu'on a d'abord observé la dissociation suivante des sensibilités : analgésie et thermaneslhésie avec conservation de la sensibilité tactile. Kahler (1) et SciiuLTZE (2), les premiers, diagnostiquent une syringomyélie par ce symptôme. La chose devient classique. Avec RoTii (3) etDEJERiNE (4), on inféode complètement ce svndrome à cette lésion et on donne à cette dissociation des sensibilités le qualiPicatif de a syringomyélique ».

On en arrive à faire de ce symptôme un signe absolu de syringomyélie, supérieur à la constatation même du fait anatomique. Ainsi Dejerine conteste à Joffroy qu'il ail observé une syringomyélie vraie (quoiqu'il y ait eu autopsie), uniquement parce que le malade n'avait pas présenté la dissociation dite syringomyélique.

Je crois avoir été des premiers (5) à protester (1889) contre cetle manière de voir, qui renversait tout ce que Ton sait sur la séméiologie du système nerveux : tous les symptômes connus sont en rapport avec le siège de l'altération ; seul, celui-là aurait exprimé, non le siège, mais la nature anatomique de TaUération. C'était invraisemblable.

Je reviendrai plus loin (dans le paragraphe de la séméio-

(1) Kahler, Prag, med. Wochenschriftt 1882 et 1888. ;2) ScHULTZE, Virchow's Archiv, 1882 et Zeilschrift fur klinUche Medicin, t. XIII.

(3) RoTH, Archive» de Neurologie, 1887-89, n»« 42 et suivants.

(4) Dejerine, Société médicale des hôpitaux, 22 février 1889.

(5) Le syndrome bulbomédullaire constitué parlathermanesthésio, Tanalgésie et les troubles sudorauxou vasomoteurs (substance grise lat(^ropostérieurc). Leçons de Clinique médicale. Première série, p. 186 et La dissociation dite syringomyélique des sensibilités. Leçons de Clinique médicale, 4* série, p. 210.

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL 75

logie sensitive) sur les documents que je réunis alors et ceux qui se sont accunrjulés depuis pour établir que : 1- la syringomyélie peut exister sans le syndrome dissociation ; 2*Iesyndromedissociationpeutexistersanssyringomyélie.

Donc ce syndrome dissociation ne répond pas à une lésion particulière, mais à un siège spécial de lésion intramédullaire. Quel est ce siège ?

Ce n'est pas la lésion des cordons postérieurs qui entraîne cette dissociation des sensibilités. Car dans le syndrome des cordons postérieurs (labes) il y a anesthésie totale (des diverses sensibilités) ou; s'il y a dissociation, c'est Tanesthésie tactile et surtout musculaire qui domine avec persistance, et souvent exagération, de la sensibilité à la douleur. C'est la dissociation inverse, et en quelque sorte complémentaire, de la dissociation dite syringomyélique. Du reste, dans plusieurs observations avec dissociation «< syringomyélique » très nette, l'intégrité des cordons postérieurs est notée et dans des observations de syringomyélie avec anesthésie totale on a, au contraire, noté la participation des cordons postérieurs à la lésion.

Dans tous les cas de dissociation « syringomyélique », Faltération portait sur les cormes postéi^ieures de la substance grise.

On a bien cité des cas dans lesquels la dissociation paraissait répondre à une lésion des nerfs périphériques. Mais il est permisde supposer qu'alors la lésion névritique avait retenti sur les centres médullaires, comme nous savons (1) que cela arrive fréquemment. On pourrait dire aussi qu'il «c existe àla surface de la peau des points distincts pour la sensibilité tactile et pour la sensibilité thermique (2) ». Mais pour l'étude (des fonctions médullaires) que nous pour-

(1) Voir ce que nous avons dit plus haut (p. 1?) de la solidarili^ des diverses parties du neurone.

'2} Hedon, Précis de Phyxiologiey 18% (Les figures de Goldpciiki- DCR sont h la page 474).

suivons, il suffit de dire que, quand elle répond à une lésion médullaire^ la dissociation dite syringomyélique réponde une altération des cornes postérieures de la substance grise.

C'est la loi clinique que je posais en 1889. Physiologiquement la question est moins avancée.

Je n'ai pu citer autrefois qu'une expérience célèbre,inais non reproduite, de Schiff : il sectionne la moelle doi*saIe d'un lapin, en totalité, sauf les cordons postérieurs; l'animal conserve la sensibilité tactile très nette et perd complètement la sensibilité thermique et la sensibilité à la douleur.

En 1894, Holzinger{1) a repris cette étude expérimentale dans le laboratoire de la clinique de Bechterew à Saint-Pétersbourg. 11 sectionne chez les chiens la moelle dorsale (au niveau des 3* et 4® paires) et note : l® pour la sensibilité à la douleur : a) hyperesthésie transitoire (quelques jours) bilatérale par la section d'une moitié latérale de la moelle ; h) rien par la section simultanée des cordons postérieurs, de la substance grise et des cordons antérieurs, ni par la section de la moitié antérieure de la moelle, c'^est-à-dire des cordons antérieurs et de la partie antérieure des cordons latéraux avec une partie des cornes antérieures; c) analgésie de toute la région du corps au-dessous, par la section des deux cordons latéraux ou par la section de la moitié postérieure de la moelle ; seulement^ dans ce dernier cas,il faut que la section porte un peu en avant des faisceaux pyramidaux ; — 2» pour la sensibilité tactile et musculaire : anesthésie quand les cordons postérieurs sont détruits (et alors, il y a aussi ataxie).

Des résultats analogues, confirmatifs des mômes conclusions, paraissent avoir été obtenus par Mûnzer et Wiener (2).

(1) Bechterew, NeurologUches Cenîralblaîî^ 1894, p. 647»

(2) Mûnzer et Wiener, Archiv fur experimenlelle Pathologie und Pharmakologie, t. XXXV, p. 113 {Revue neurologique^ 1895, p. 586).

APPAHSIL SENSITIVOMOTEUR GENERAL 77

De reiisemble de ces documents physiologiques (l)et surtout cliniques, on peut déduire le trajet probable dans la moelle des conducteurs de la sensibilité à la douleur et à la température (2).

Tous ces conducteurs pénètrent parles racines postérieures et immédiatement dans la corne postérieure du môme côté: delà, Tanesthésie thermique et à la douleur dans certains cas de lésion limitée des cornes postérieures : analgésie du même côté que la lésion (3). Puis ces conducteurs passent du côté opposé (par une commissure): de là, Tanalgésie croisée quand la lésion siège plus haut que le centre de la région frappée (syndrome de Brown-Sequard). Cet entrecroisement ne paraît pas s'effectuer à la même hauteur pour les diverses fibres, thermiques et algésiques, de la môme région ; car, pour une lésion limitée des cornes postérieures, les deux zones périphériques d'anesthésie ne se superposent pas nécessairement.

Après leur entrecroisement, ces conducteurs cheminent dans la substance grise et très probablement passent bientôt dans les faisceaux sensitifs des cordons anterolatéraux (notamment dans le faisceau de Gowers).

Quant aux impressions tactiles et musculaires, elles ne passent pas obligatoirement par le premier neurone de relais (cornes postérieures) de la région. Quand ce neurone est détruit, elles continuent, soit par les neurones de relais plus élevés, soit parla seule substance blanche postérieure et peuvent ainsi atteindre le cerveau.

La dissociation dite syringomyclique serait ainsi, non

{I) MoRAT {loco cil., p. 535) rejette Thypothèse localisatrice de Brown-Seql ahd et de Schiff. Il reconnaît cependant que » les ohservationë cliniques établissent d'une façon indubitable le fait de la dissociation des sensibilités... »

(2) Voir : Max Laehr, Archiv fur Psychiatrie and Servenkrankhei' ien, 1896, t. XXVIII, p. 773 et Sculesinger, Neurologisches CerUralblaii, 1895, p. 751.

(3) Tel est le cas présenté (avec autopsie) par Dejeiune et Sottas à la SocUié de Biologie, 23 juillet 1892.

78 CHAPITRE PREMIBH

exactement le syndrome des cornes postérieures (1), mais plutôt le syndrome, très probable et habituel, du deuxième neurone sensitif (premier neurone de relais) dont les corps cellulaires sont dans les cornes postérieures et dont les prolongements cylindraxiles sont dans le cordon latéral et surtout le faisceau de Gowers (fig. 8) du côté opposé. Ce sont les conclusions de van Gehucuten (2) en 1899.

Cette manière de voir, défendue aussiparBRissAUD,aété combattue par Dejerine (3), dont l'argument principal est celui-ci : le faisceau de Gowers aboutit au cervelet et rien ne prouve l'intervention du cervelet dans la transmission des impressions douloureuses et thermiques. Morat (4) admet cependant encore que le faisceau de Gowers se rend, au moins pai'tiellemenl, à Técorce cérébrale, en s'accolant au ruban de Reil (après interruption par un noyau bulbaire).

Quoi qu'il en soit, nous pouvons maintenir, comme une conclusion ferme d'anatomie clinique, que les impressions tactiles d'une part, les impressions thermiques et douloureuses de l'autre, ne suivent pas habituellement (5) etphysiologiquement les mêmes voies (chez l'homme) (6) : les impressions tactiles passent plutôt par les cordons postérieurs

(1) Pour Marinesco {Société médicale des hôpitaux, 6 mSiVS 1896), la dissociation syringomyélique est due à l'interruption du contact utile entre les collatérales et certains neurones de la corne postérieure ; ce phénomène d'addition et de renforcement n'ayant plus lieu quand la corne postérieure est détruite.

(2) Van Gehuchten, Semaine médicale, 1899, p. 113.

(3) Dejëiune, Semaine médicale^ 1899, p. 249.

(4) MoRAT, loco cit., p. 279.

(5) Avec cette formule la contradiction n'est plus absolue avec les physiologistes, quand ils disent, avec V'llpian, que, pour la transmission médullaire des impressions sensitives, « il n'y a pas de route indispensable, exclusive ». il suffit pour le clinicien qu'd y ait une roule habituelle, dont l interception pathologique fait un symptôme.

(6j Chez les animaux, les choses paraissent se passer différemment. Ainsi Herzen de Lausanne a montré {Arrhii\ furdie gesammle Physiologie^ 1885) que, chez les animaux, la sensibilité au froid doit être séparée de la sensibilité au chaud (qui n'existe pas et se confond avec la sensibilité à la douleur).

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GENERAL 79

et les iinpresaions thermiques et douloureuses plutôt par la substance grise postérieure et ejxsuite peut-être par les faisceaux de Gowers et des fibres ascendantes disséminées dans le reste du faisceau fondamental du cordon antérola- (érai(l)(fig. 8).

d. Trajet supérieur des voies sensitives.

Nous avons suivi les voies sensitives, de leur protoneurone inférieur(ganglionnaire) au premier neurone de relais (cornes postérieures dans la moelle et noyaux deGoLLetde Bl'rdach dans le bulbe; noyaux d'origine réelle des nerfs crâniens).

Les prolongements de ces premiers neurones de relais s'entrecroisent, ceux des cornes postérieures dans la moelle, ceux des noyaux de Goll et de Burdach dans la partie supérieure du bulbe (entrecroisement des fibres du ruban de Reil).

Ce faisceau sensitif, maintenant croisé, forme le ruban de Reil médian dans la couche interolivaire, s'augmente des prolongements des nerfs crAniens, notamment de la voie centrale entrecroisée du trijumeau, traverse la protubérance, s'écartede la ligne médiane, passe dans le pédoncule, en arrière du locus niger .et arrive dans la capsule interne, plus spécialement dans la partie tout à fait postérieure du bras postérieur (2) (fig. 6) : carrefour sensilif de Cuargot (région lenticulo-optique) (3).

(Ij Max Laehr {Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiien, 1896, t. XXVIII, p. 773) arrive aux mômes conclusions, en admettant qu'après la substance grise les faisceaux thermiques el douloureux sont réunis « peut-être dans les cordons latéraux ». — 11 semble raéme résulter d'un intéressant travail de Chatin {Archives tjénéralesde Médecine, i. V, 1901^ p. 33j que les fibres dissociées pour la bensibilité thermique remontent jusqu'à l'écorce cérébrale.

(2) Pour Dejeri^e « les fibres de ce neurone sensitif ne se groupent pas en un faisceau compact occupant une région déterminée cl limitée du segment postérieur de la capsule interne... elles s'entremêlent avec des fibres à trajet complexe descendant... »

(3) Nous retrouverons Thistoire entière de l'hémianesthésie capsulairc plus loin à la séméiologic.

De là on admetlail jusque dans ces derniers temps que le faisceau sensitif allait directement à Técorce. Aujourd'hui on admet plutôt avec von Monakow et Dejerine (1) que la plus grande part (et même la totalité) du faisceau sensitif fait une étape dans la couche optique, e;n « avant du pulvinar, dans la partie inférieure et postérieure du noyau externe du thalamus, autour du centre médian de LuYs » (2).

De la couche optique, les fibres sensitives arrivent à Técorce, non dans le lobe occipital (comme on l'avait soutenu d'abord), mais dans la zone périrolandique, que nous avons décrite plus haut comme zone motrice (3).

Les voies sensitives principales comprennent donc en somme : 1** un proloneurone de réception (ganglion) ; 2" un premier neurone de relais (substance grise médullobulbaire) méduUobulbothalamique ; 3^ un deuxième neurone de relais (couche optique) thalamocortical ; 4" enfin le neurone supérieur (écorce).