Symptômes cardiovascnlaires
a. Palpitations, arythmie, syncope (3).
Les palpitations sont des battements cardiaques, le plus souvent augmentés de fréquence et d'intensité, en tous cas perçus par le sujet avec une sensation pénible, souvent même douloureuse.
Classiquement on réserve le nom de palpitations nerveuses aux cas dans lesquels on ne relève ni intoxication ni infection, ni affection cardiaque ou viscérale capable de produire le symptôme. Cela devient synonyme de palpitations idiopalhiques, es'îenlielles ou de cause inconnue.
En réalité, il faut appeler palpitations nerveuses toutes celles qui sont produites par une action directe delà cause, (infection, intoxication, maladie du foie, de l'estomac. ..) sur Tappareil nerveux de la circulation. Dans les autres, les mômes causes produiront les palpitations en agissant directement sur le mvocarde .
Ces palpitations nerveuses sont d'ordre réflexe ou par action directe. Dans ces dernières, il y en a d'origine névrosique (hystérie, neurasthénie, Basedow) ; d'autres dépendent d'une lésion organique des centres nerveux.
Contrairement à certains auteurs, je ne mels pas l'angine
(1) Parhon cl Goldstein, loco cit., p. 076.
(2) Feixdel, Hevue neurologique, 1903, p. 893.
(3) Voir, pour tout ce paragraphe : Dbjerine, loco cil , p. 1033 et
de poitrine dans les syndromes de Tappareil nerveux de la circulation, la cause en étant directement dans la circula tion même du myocarde.
Vanjihmie (l)sera, de même, un symptôme. nerveux quand la cause (infection, digitale, tabac.) agira sur l'appareil nerveux circulatoire et non directement sur le myocarde.
La syncope d'origine nerveuse peut, comme les palpitations, être produite par action réflexe (douleur violente par exemple) ou par altération de l'appareil nei^veux de la circulation à la suite de névrose (hystérie) ou de lésion organique (méningites, traumatismes, etc.). Si la cause a agi directement sur le myocarde, la syncope est un symptôme, non plus nerveux, mais cardiaque.
Il y a des cas où le syndrome entier de V asthénie car" diagtic jusqu'à la mort rapide ou subite est sous la dépendance du système nerveux. Dans la fièvre typhoïde par exemple et dans la pneumococcie on voit le pouls devenir rapidement très fréquent, sans rapport avec la température ; il y a du refroidissement des extrémités ; le premier l)ruit diminue extrêmement, puis le second bruit disparaît et le malade meurt. On ne trouve pas de lésion myocardique. C/est sur l'appareil vagosympalhique 'qu'a agi l'infection. Ces cas sont distincts de ceux dans lesquels les mômes toxines agissent sur le myocarde.
6. Tension artérielle. Tachycardies et hradycardies. Fréquence paradoxale» Pouls stable et instable.
Chez certains hémiplégiques, Lorain a trouvé un tracé sphygmographique moins élevé dans le côté paralysé.
La. pression sanguine est ordinairement abaissée dans les membres paralysés (Férk 1888, 1893 ; Villard, 1893 ; SiL.ARDct GriLLAiN 1899 ; Tixier, 1899). « Sur 22 hémiplégiques examinés, Sicard et Glillain ont constaté ce fait
(1) Voir GiLLtT, Rythmes des bruits du cœur. Bibliothèque Charcot Dcbovc, lb94.
19 fois. Cette diminution de la pression sanguine est généralement de 2 à 4 centimètres de mercure par rapport aux membresdu côté sain, mesurée aveclesphygmomanomètre de PoTAiN. Ce phénomène est attribué par la majorité des auteurs à des troubles vasomoleurs d'origine cérébrale (1) ». Parhon et GoLDSTEiN ont « trouvé chez certains hémiplégiques une différence évidente entre les tracés du pouls du côté sain et du côté paralysé (2) ».
La tachycardie « trouble fonctionnel du cœur d'ordre nerveux par excellence » se présente sous la forme paroxystique ou sous la forme habituelle.
Dans les névroses tachycardiques il faut citer la maladie de Basedow (que le système nerveux soit le point de départ, l'aboutissant ou Tun et l'autre dans la toxémie thyroïdienne) (3) et la tachycardie paroxystique essentielle dont Dejerine (4) caractérise ainsi les attributs cliniques particuliers : « le début de l'accès est subit, sans prodromes. L'accès se caractérise par trois symptômes cardinaux : P l'accélération excessive des battements du cœur (200 et plus), qui sont réguliers (embryocardie), énergiques, imprimant une vibration visible sur une certaine étendue de la paroi ; 2° une diminution extrême de la tension artérielle qui rend le pouls mou, faible, incomptable ; 3* une modification de la sécrétion urinaire : oligurie, albuminurie, azoturic et quelquefois glycosurie. A celte triade symptomatique s'ajoutent des symptômes secondaires : la pâleur de la face dans les accès courts ; et au contraire dans les accès longs, la cyanose, la distension des veines du cou^ avec troubles cérébraux par dilatation du cœur droit ; quelque-
(1) Pierre Marie, loco r/7., p. 504. Sur la pression artérielle chez les aliénés voir la thèse de Vassrf, Montpellier, 1902, n* 1.
(2) Parhon et Goldstein, loco cit., p. 977.
(3) Voir llAUGÉ, Bulletin médical, 1898, p. 701 ; Bourgraff, Uicsc de Paris, 1898.
(1} Dejerine, /oco cit., p. 1039.
fois la température s'élève à 39o. L'accès qui se prolonge conduit à l'asystolie avec tout son corlège de congestions : pulmonaire, hépatique, etc. L'accès se termine brusquement, le pouls tombant rapidement du chiffre élevé à la normale... Le pronostic est habituellement grave, la mort pouvant survenir par asystolie ou par syncope ».
Comme maladies à lésion connue, on a constaté la tachycardie dans la paralysie labioglossolaryngée, le tabès bulbaire, la sclérose en plaques, la méningite... certaines infections et intoxications (1).
Le type des hradycardies est le pouls lent (2) permanent (syndrome de Stokes Adams) qui peut s'accompagner d'attaques çyncopales. On peut considérer ce syndrome comme faisant partie (au moins dans certains cas) du vertige à son plus haut degré (3). Nous reviendrons dans le paragraphe suivant sur la pathogénie de ce syndrome.
La bradycardie temporaire « s'observe dans la méningite, l'hémorrhagie cérébrale, les crises gastriques du tabès, certaines névralgies ou douleurs intenses, les contusions de la région épigastrique et du plexus solaire ; à la suite d'émotions vives. En dehors des affections nerveuses, on le rencontre dans certaines maladies graves, la diphtérie, ou à la suite de diverses intoxications (digitale, plomb) (4) ». Comme les principes biliaires, les toxines de l'Ëberth paraissent être bradycardisantes tandis que celles de la tuberculose sont tachvcardisanles.
(1) Voir le cas de « tachycardie d'origine indéterminée » observé chez un alcoolique par Vaquez et Laubry, Société de Neurologie, 3 juillet 1902, Revae neurologique, 1902, p. 635.
^2; (^omme le fait remarquer Brissaud, on a tort de dire pouls lenl, à la suite de Ciiarcot ; il vaudrait mieux dire pouls rare,
(3) Voir plus haut (p.249j la distinction des trois degrés de crises vertigineuses : 1* le vertige simple; 2* le vertige avec crises épileptiformes ; 3* le vertige avec pouls lent permanent et crises syncopales ou épilcpti formes {Leçons de Clinique médicale^ 1" série, p. 522).
(4) Dejerine, loco cil.^ p 1041.
572 ghapiYre sixièue
Vembryocardie (1) est constituée par le rythme fœtal des battements cardiaques et par la tachycardie. J'ai appelé embryocardie dissociée (2) \e rythme fœtal sans tachycardie. Ce qui fait le rythme fœtal, c'est le relard relatif du second bruit (égalisation des deux silences). Le second bruit étant surtout d'origine artérielle, son retard est un signe d'hypotension. La tachycardie est aussi un signe d'hypotension. Mais la tension a deux facteurs : lé cœur et les artères périphériques. Le rythme fœtal indique la cause artérielle (ou périphérique) de l'hypotension, tandis que la tachycardie en indique la cause myocardique (ou centrale). On comprend donc que, suivant les cas, les deux éléments peuvent intervenir simultanément (embryocardie tachycardique) ou se dissocier (embryocardie dissociée).
Sous le nom de fréquence lyaradoxule du pouls (3) j'ai analysé les cas dans lesquels la loi de Marey est violée : cas de tachycardie avec hypertension ou de bradycardie avec hypotension. C'est un symptôme caractérisé par une fréquence du pouls contradictoire à la tension artérielle.
La loi de Marey s'applique généralementquand l'appareil neuromusculaire central de la circulation est normal et fonctionne régulièrement ; c'est par une sorte de réflexe de défense que le cœur se contracte plus fréquemment quand il y a hypotension et moins fréquemment quand il y a hypertension. Quand la fréquence du pouls est paradoxale, l'appareil neuromusculaire central de la circulation n'est pas normal. Lafréquence paradoxale du pouls prouve donc l'intervention morbide et par suite l'état anormal de l'appareil
(1) Ili'cnAnD, Semaine médicale, 9 mai 1888 et Revue générale de Clinique et Thérapeutique, î?8 juin 1888. Gillet, De Vembryocardie ou rythme fœtal des bruits du cœur, lh^se de Paris, 1888.
(2) Semaine médicale, 1892, p. 101 el Leçons de Clinique médicale, 2* série, p. 201. Voir aus!«i : Bernard, De Vembryocardie tachycardique et de Vembryocardie dissociée, lh^se de Paris, 1893» n*87et Gillet, Annales de la Policlinique de Paris, 1893, p. 81.
(3) Semaine médicale, 1898, p. 353 et Leçons de Clinique médicale^ 4* série, p. 571.
ncuromusculairc central de la circulation. Ce symptôme constitue donc un signe de plus pourapprécier rinsuffisance de cet appareil neuromusculaire central de la circulation, dans certains cas.
hsL stabilité ou Vvistahilité du pouls dans Vliypotension artérielle {]) est aussi un bon moyen d'apprécier Tétat de Tappareil nerveux de défense circulatoire centrale contre les variations de la tension.
L'instabilité du pouls (10 à 25 pulsations de plus dans la position assise ou debout que dans la position allongée) est un signe d'hypotension artérielle (Huciiard 1890). Quand il y a instabilité du pouls, il y a hypotension. Mais la proposition réciproque n'est pas vraie : il y a des cas d'hypotension artérielle avec pouls stable.
A Tétat normal, la position assise ou debout abaisse la tension artérielle. Quand l'appareil de défense fonctionne normalement, le cœur précipite à ce moment ses contractions. C'est l'instabilité physiologique (6 à 10 pulsations de plus). A l'état pathologique, quand la tension artérielle est diminuée par la maladie, cet effet s'exagère et, si le système nerveux de compensation circulatoire fonctionne bien, la tachycardie relative de la position avssise est encore accrue, la différence des pulsations dépasse 10, atteint 20 et 25 : rinstabilité du pouls est constituée.
Dans certains autres cas, l'hypotension est la môme ; mais le cœur ne réagit pas et la tachycardie de la position assise ne se constitue pas : cela prouve la non intégrité, le fonctionnement anormal du système nerveux de compensation circulatoire : a pour que le pouls soit instable dans l'hypotension, il faut que l'appareil nerveux de défense circulatoire contre les variations de la tension fonctionne bien ou trop ; au contraire, la stabilité avec l'hypotension
(1) Communication faite, en collaboration avec le D' CALMETTKau Congrès de médecine de Toulou«*e, IIKK?. Leçonn de Clinique médicale, 4* série, p. 585.
574 CHAPITHE SIXIÈME
indique l'insuffisance de ce même appareil nerveux de défense ».
Siège des lésions dans les tronbles circulatoires d'origine nerveuse, — < 1. Lésions périphériques. — 2. Lésions bulbomédullaires. — 3. Lésions cérébrales.
