V. APPAREIL XERYEITX CE^THAL DE LA
RË8PIKATIOX
A. ANATOMOPIIYSIOLOGIE
1. Ily a trois groupes principaux de neurones centraux présidant à la respiration.
Le premier, le plus important, centre de la coordination automatique de tous les mouvements servant à la respiration, est situé (Legallois, 1812 ; Flourens) dans le bulbe, vers l'origine des pneumogastriques, au sommet du V du calamus, sur le plancher du quatrième ventricule (nœud vital de Flourens). Ce centre se compose de deux portions distinctes : un centre inspirateur et un centre expiratcur.
Le second, centre de transmission, est situé surtout dans la moelle, entre la 4« paire cervicale et la 8' dorsale. Chez le chien, (Rotiimann) (1) les voies spinales de la res-
(1) RoTUMANN, Archiu fur AnalonUe and Physiologie, 1902 {Revue neurologique^ 1903, p. 460).
piration se trouvent principalement dans les faisceaux anléi-ieurs et antérolatéraux de la moelle.
Les centres supérieurs (cérébraux) n'interviennent pas dans la respiration automatique habituelle, mais ils interviennenb quand on modifie volontairement la respiration dans un sens ou dans un autre, quand on parle, qu'on chante ; de môme dans l'influence des émotions et des passions sur la respiration (1). Ils paraissent réunis, dans chaque hémisphère, dans la région deTopercule (d' Arnold], c'est-à-dire de la lèvre supérieure de la scissure de Syl- VI rs.
2. Les voies centripètes de ces neurones sont tous les nerfs sensitifs de la trachée, du larynx et des poumons spécialement le pneumogastrique. « On admet que les filets pulmonaires du pneumogastrique comprennent deux ordres de fibres centripètes : des fibres inspiratrices et des fibres expiratrices... le pneumogastrique est le nerf régulateur de la respiration... le resserrement du poumon excite les fibres inspiratrices et la dilatation des alvéoles met en jeu les fibres expiratrices du vague » (Hedon). Ce qui fait que l'inspiration appelle l'expiration 'k sa suite et réciproquement (2).
Dans certains cas d'ailleurs, toutes les voies sensitivcs générales peuvent devenir voies centripètes supplémen* taires pour la respiration. Pour le déinontrer, il « suffit de rappeler les efi'ets respiratoires bien connus de l'application du froid à la surface de la peau (par exemple dans la douche), des frictions, de la flagellation de la peau pratiquées dans le but de rappeler les mouvements respiratoires chez les individus en état de syncope ou de faire
(1) Voir plus haut, p. 537, ces centres supérieurs du vagosympathique et Pariion et Goldstein, Hevue neurologique, 1902, p. 978.
(2) Dr BoH Reymond {Philadelphia médical Journal, 1901, p. 653, Revue neurologique, 1902, p. 21H) a insisté flur les réflexes respiratoires qui ont leur point de départ dans le sens musculaire spécial du thorax.
naître la première inspiration chez le nouveau-né. Le nerf trijumeau présente à ce point de vue une action plus marquée ; aussi les excitations de la peau de la face sontelles plus efficaces que celles des autres nerfs sensibles pour mettre en jeu le centre respiratoire. Par contre, le rameau nasal du trijumeau qui donne la sensibilité g^énérale à la muqueuse des fosses nasales peut être le point de départ d'un réflexe d'arrêt de la respiration en expiration. Par exemple, il suffit de présenter devant les narines d'un animal, qui respire tranquillement, une éponge imbibée de chloroforme pour provoquer instantanément l'arrêt des mouvements respiratoires (1) ».
3. Dans les voies centrifuges, il y a d'abord les moteurs du larynx (laryngé supérieur et surtout laryngé inférieur) qui viennent du pneumogastrique, la branche interne du spinal étant la source tl'innervation motrice du larynx vocal, mais pas du larynx respiratoire (2) (Claude Bernard). Ce dernier nerf (spinal) interviendrait du reste, non dans la respiration régulière, mais dans la respiration forcée (voix, cri, chant, effort) (3).
Les nerfs moteurs inspirateurs sont d'abord et surtout le phrénique : né du plexus cervical (surtout des troisième, quatrième et cinquième paires cervicales), il traverse tout le thorax de haut en bas et se distribue au diaphragme ; puis, toujours pour l'inspiration ordinaire, les mêmes paires cervicales (scalènes) et les intercostaux (petit dentelé postérieur et supérieur, surcostaux, intercostaux
(1) Hedon, Précis de Physiologie^ 4* édition, 1904, p. 3(fô.
(2) Voir, pour la séparation anatomique des faisceaux nerveux respirateurs et phonateurs, chez le cheval : Adolf Oxodi, The British médical Journal, 1902, p. 578 [Revue neurologique^ 1902, p. 1151).
(3} Voir, sur les rapports du pneumogastrique et du spinal : VAN Gehuchten et BocHENEK, Le Névraxe, 1901, t. 11, p. 323 ; et, sur les localisations radiculaires des libres motrices du larynx : VAN BiERVLiET, Ibidem, 1902, t. III, p. 297.
externes) ; et, pour Tinspiration forcée, les nerfs du grand pectoral et du grand dorsal venus de la moelle par le plexus brachial.
Quant à Texpiration, elle est ordinairement passive ; les nerfs moteurs, pour l'expiration forcée, sont les divers intercostaux (intercostaux internes, triangulaire du sternum), les derniers intercostaux et des branches (abdominogénitaies) du plexus lombaire pour le carré des lombes, le petit dentelé postérieur et inférieur, le grand et le petit oblique, le transverse et le grand droit de Tabdomen (1).
B. — SEMÉIOLOGIE
Troublas dans la fréquence et dans le rythme des mouYements respiratoires: tachypnée, dyspnée, bradypnée, respiration irréguliàre, respiration de Cheyne Stokes.
La tachypnée s'observe surtout dans Thystérie et aussi dans certaines formes d'urémie : c'est un symptôme d'origine centrale.
La dyspnée est une tachypnée avec effort pénible, parfois môme douloureux. Elle est centrale ou périphérique (réflexe). Il y a une dyspnée inspiratrice (tirage, cornage) et une dyspnée expiralrice (sifflement).
Des diverses dyspnées (2) décrites, les suivantes appartiennent au système nerveux: par lésion ou trouble fonctionnel du centre respiratoire bulbaire (paralysie labioglossolaryngée. sclérose latérale amyotrophique, tabès bulbaire, etc.), du pneumogastrique; par irritation ou paralysie des centres respiratoires médullaires (myélites
(1) Le pneumogaslrique contient aussi des filets moteurs pour les petits muscles des bronches.
(2) Voir Mayet, Traité de Diagnostic médical et de Séméiotogie, 1899, t. II, p. 452 : tableau d'après Germain Sée et IIecut.
diverses, fracturesetluxationsde la colonne cervicale, elc.>: névrosique (asthmatique, hystérique, névropathique) ; par compression des nerfs des poumons et des voies respiratoires (par tumeurs intrathoraciques, par anévrisme de Taorte)...
La hradypnëe s'observe dans les lésions cérébrales, destructives (hémorrhagie, ramollissement) ou compressives (tumeurs, épanchemenls) : respiration lente, profonde, stertoreuse (coma, méningite) ; et aussi dans les lésions médullaii^s à une période avancée de leur évolution : « à Tampleur et à la lenteur de l'inspiration s'oppose la brièveté de Texpiration, suivie d'une pause longue qui précède rinspiration suivante » (Déjerine). C'est le type respiratoire de KusMAUL (coma diabétique).
Max Egger (1) a publié un beau cas de bradypnée (4 à 6 respirations par minute) attribuée à une paralysie bilatérale du pneumogastrique pulmonaire (tachycardie à 140 pulsations) chez une ataxique des quatre membres.
Dans la méningite, plus spécialement dans la méningite tuberculeuse de la base, la respiration peut être irréguliàre et présenter spécialement ce type « caractérisé par la discordance entre les mouvements du diaphragme et ceux du thorax dans Tacte respiratoire (2) ».
A ce groupe des respirations irrégulières appartient le type que Stokes a décrit après Cheyne et qui porte justement le nom de ces deux médecins (3).
C'est un signe d'altération grave du bulbe. J'ai essayé de démontrer (4) que, du moins dans bien des cas de Cheyne
^1) Max E(;ger, Société de Neurologie, 5 février 1903, Revue neurologique ^ 1903, p. 231.
(2) Dkjerine, loco cîL, p. 1018.
(3) Voir le passage de Stokes in Dkdove et Achard, Manuel de Diagnostic médical ^ 1899, t. I, p. 221, note. — Voir aussi, sur ce symptôme, le môme ouvrage, t. II, p. 202 et Mayet, loco cit., l. H, p'. 444.
(4) Voir Blaise el Brousse, Montpellier médical, 1880, p. 310.
Stokes, le fait primordial est la tachypnée, Tapnée n'étant que la conséquence de Tépuisement bulbaire produit par cette crise d'excitation sur un centre respiratoire affaibli. Parhon et GoLDSTEiN (1) ont insisté sur le Cheyne Stokes dans les lésions cérébrales : ils en citent un exemple dont ils rapprochent un cas de Ferrien (1898) et des expériences do ScHULKowsKi (1897) : « l'extirpation de Técorce produit des modifications dans le rythme et Tamplitude des mouvements respiratoires. A la suite de l'excitation de la partie antérieure du thalamus et de la queue du noyau caudé, il a observé un arrêt des mouvements respiratoires. Le pincement de la partie antérieure du thalamus jusqu'à la paroi du quatrième ventricule produit la respiration de Cheyne Stokes qui cesse après l'extraction de l'aiguille. »
Troubles paralytiques des mouvements respiratoires : apnée» syncope respiratoire, larjrngoplégies tabétiques, paralysie du diaphragme.
L'apnée dont je viens de parler dans le type respiratoire de Kussmaul et dans celui de Cheyne SxoKEsest un premier exemple de ce groupe de symptômes, hasyncope respiratoire (chloroforme) en est le plus haut degré. Ce sont toujours là des symptômes bulbaires. Le môme résultat est aussi atteint si « l'origine du nerf phrénique (4« paire cervicale) est atteinte ».
A ce môme groupe appartiennent les laryngoplégies tahétiques (2), uni ou bilatérales. Elles frappent presque exclusivement les muscles du larynx dits respirateurs, c'est-à-dire les criooary ténoîdiens postérieurs ou dilatateurs de la glotte et sont particulièrement redoutables. Dans les cas avec autopsie on a toujours constaté l'intégrité des noyaux du
(1) Parhon et Goldstein, Revue neuroloyiquey 1902, p. 978.
(2) Voir DÉJBRINE, loco cIl^ p. 1022.
vague et du spinal (Oppenheim, Déjerine et Pétreen, Gra- BOVER 1896) et des altérations très marquées des nerfs des muscles paralysés, ainsi, que du tronc du récurrent ; les racines du spinal pouvant être intactes, alors que celles du vague étaient très altérées (Grabover, Rossmann).
Dans \sl paralysie du diaphragme^ très bien étudiée par DucHENNE, on voit, dans l'inspiration, Fépigastre et les hypocondres se déprimer au lieu de se dilater^ en même temps que le thorax augmente de volume ; les mouvements se produisent en sens inverse au moment de Texpiration. S'il y a simple parésie, ce phénomène n'apparaît que dans les respirations grandes ou agitées ; la respiration tranquille reste normale. Si la paralysie est unilatérale, le phénomène ne se produit que d'un côté {type asymétrique de la respiration).
Troubles spasmodiqnes de la respiration : toax, asthme, hoqaet, bâillement^ éternûment.
La toux (1) est caractérisée : 1° par une inspiration profonde, bruyante parfois ; 2^ par une expiration bruyante, spasmodique et saccadée qui chasse violemment Tair contenu dans Tarbre respiratoire à travers la glotte rétrécie.
Habituellement réflexe, par excitation des expansions terminales du pneumogastrique (respiratoire ou digestif;, elle peut être produite par la compression de ce nerf (quintes coqueluchoïdes des tumeurs du médiastin, plus spécialement des adénopathies trachéobronchiques). Enfin elle peut être d'origine centrale (névroses, volonté).
Les crises laryngées des tahétiques (2) (Féréol 1868) sont
(1) Debove et AciiARD, loco ciL<, t. H, p. 200. Mayet, loco ci7.,t. II, p. 173.
(2) Déjerine, loco ci/., p. 1020.
parfois constituées par des crises de toux sèche (névrite du pneumogastrique Schlesinger 1894).
Vasthme est une crise tétanique des muscles expirateurs, en générai de cause centrale (névrose d'arthritique, par insuffisance de Tappareil antitoxique) ; il peut aussi être d'origine périphérique (fosses nasales].
Le hoquet (1) est une contraction spasmodique, subite et involontaire du diaphragme, revenant en général rythmiquement et produisantune expiration brusque, saccadée, bruyante et rauque, avec tension énergique et subite des parois de Tabdomen.
II a le plus souvent un point de départ périphérique : extrémités du pneumogastrique (estomac) ou extrémités du phrénique (foie, péritoine ou plus rarement plèvre juxtadiaphragmatique). Il peut aussi être d'origine centrale (névroses : hystérie) ; une émotion peut le provoquer ou le faire cesser.
Le bâillement, qui se produit par séries dans les névroses (hystérie) et dans certaines lésions cérébrales, est un spasme surtout inspirateur avec écartement extrême des mâchoires et parfois pandiculations.
Uëtertiûment qui se produit aussi par séries dans les névroses, spécialement dans Thystérie, est une sorte d'équivalent de Tasthme : c'est aussi un spasme expirateur ; seulement il est clonique, tandis que Fasthme est tonique.
i VI. - APPAREIL XERVEUX CENTRAL DE LA DIGESTION
A. — ANATOMOPHYSIOLOGIE
1. Appareil nenraux de la masticatioii et de la déglatition. —
