APPAREIL SE.\SITIVOMOT£UR GENERAL
lairedansla sclérose en plaques. Van GEHUCHTENetCROCQ(l) ont publié des cas d'amyotrophie en gant.
Les anatomistes sont arrivés aux mêmes conclusions : Greenne Hammond (2) (atrophie musculaire avec autopsie), M.vRiNEsco (3) (amyotrophies dans la syringomyélie (4), Joseph Collixs (5) (atrophies musculaires) et Flatau (6) (désarticulation du bras seize ans avant la mort).
Plus récemment, dans un travail complet, van Gehuch- TEN et Nellis (7) concluent que les cellules de la corne antérieure de la moelle cervicodorsale et de la moelle lombosacrée, qui sont en connexion avec les muscles des membres, sont groupées naturellement en colonies cellulaires nettement distinctes el que chacune de ces colonies représente le noyau d'origine de toutes les fibres destinées aux muscles d'un segment de membre. Dans ce travail important sont citées des observations de Sano, van Gehuchten el de Bûck sur les moelles d'anciens amputés.
L'année suivante, van Gehlchten et de Neeff (8) ont développé les mêmes idées et montré dans la moelle lombosacrée de l'homme un noyau des muscles du pied, un noyau des muscles de la jambe, deux noyaux des muscles de la cuisse, un noyau des muscles de la ceinture pelvienne.
Puis de Neeff (9) dans un mémoire où il reprend toute
(I) Chocq, Journal de Seurologie^ 1899, p. 167. Van Gehuchten, discussion du môme cas. Voir aussi van Gehuchten, Ibidem^ p. 281.
:2j Greenne Hammond, The New-York medicalJournal,\S94, p. 1 {Revue neurologique j 1894, p. 116).
(3) Marinesco, Nouvelle Iconographie de la Salpêirière, 1897, n»' 1 et 2.
(4) Voir aussi : Iïlet et Cestan, Revue neurologique, 1902, p. 1 (Bibliographie de la question).
(7)) Joseph Collins, The New-York médical Journal, 1894, p. 40 et 98 (Revue neurologique, 1894, p. 105).
(6) Flatau, Archiv fur Physiologie, 1899, p. 112.
(7) Van Gehuchten et Nellis, Journal de Neurologie^ 1899, p. 301.
(8) Van Gehuchten cIde Neeff, Le Sévraxe, 1900, t. I, p. 201.
(9) DE Neeff*, Ibidem^ 1901, p. 71.
la question (bibliographie) et ajoute des observations nouvelles, conclut que < la localisation motrice médullaire est une lacalisalion segmentaire » et montre : lo dans le renflement supérieur oucervicodorsal(chez le chien et le lapin) un noyau des muscles de Tépaule, un des muscles du bras, un des muscles de Tavantbras, un des muscles de la main; 2" dans. le renflement inférieur ou lombosacré (chez les mêmes animaux), un noyau des muscles de la hanche, un noyau des muscles de la cuisse, un noyau des muscles de la jambe et un noyau des muscles du pied.
Parho!^ et GoLDSTEiN Combattent la localisation motrice segmentaire de van Gehuchten, mais ajoutent : « peutêtre les localisations motrices spinales seraient-elles de nature fonctionnelle, en rapport avec la fonction des muscles ». C'est bien là une formule de distribution segmentaire ; c'est même celle que je crois vraie : la distribution articulaire. « Les noyaux seraient groupés d'après les modes fonctionnels qu'affectent les groupes des membres : extension, flexion (1), etc.
C'esl la môme idée qu'exprime Brissaud (2) : « Les centres moteurs de la moelle épinière ne sont donc pas, à proprement parler, des centres anatomiques, mais des centres fonctiomiels ». Cela s'applique absolument à nos centres supranucléaires articulomoteurs.
Dejerine (3) au contraire est d'un avis tout différent : il admet que la localisation médullaire est radiculaire et non segmentaire. Il étudie les amyolrophies dans la syringomyélie,4a poliomyélite aiguë de l'enfance, la poliomyélite chronique, et conclut : « En résumé, rien ne prouve qu'il existe dans la moelle des localisations motrices, ainsi que
(1) Parhon et GoLDSTEiN, Neurologisches Cenfralblafl^ 1901, p. 932 et Journal de Neurologie, 1901 et 1902. Voir aussi : Parhon, et Po- PESCU, Roumanie médicale, 1899 (Revue neurologique, 1902, p. 907) et Congrès de Pau, août 1904, Revue neurologique, 1904, p. 882 et 883.
(2) Brissaud, Leçons sur les Maladies nerveuses, t. I, p. 383. (3; DjiJERiNE, loco cit., p. 790.
APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GENERAL
l'admettent van Gehuchten et de Bûck. Il n'y a pas non plus une localisation diffuse (Marinesco)i il n'y a pas davantage une localisation motrice pour chaque muscle du corps (Sano). Tout démontre au contraire, ainsi que je viens de Texposer, que dans la moelle la localisation motrice est une localisation radiculaire... »
Comme nous Favons ditpour les centres segmentaires de la sensibilité, les faits ne s'entredétruisent pas. Donc, les observations de Dejerine (1) ne suppriment pas celles de VAN Gehuchten et de son Ecole.
Je maintiens donc Texistence dans la moelle de centres moteurs et sensitifs à distribution segmentaire comme les centres corticaux (2).
3. Centres bulhomédullaires et ganglionnaires inféneurs ou nucléaires à distrïbuiion radiculaire,
a. ^Sensibilité.
Pour comprendre la distribution radiculaire de la sensibilité sur un membre et Topposer à la distribution segmentaire, il faut placer Thomme à quatre pattes, en mettant les membres dans
leur position primitive, c'est-à-dire en les faisant tourner chacun de 90^ et en plaçant en avant le gros orteil et le pouce : les diverses régions sensitives (à distribution
Fig. 9. — A gauche, distribution radiculaire (protoneurones gan/<iionnaires) ; à. droite, distribution segmentaire (premiers neurones de relais : médullaires), d'après Brissaud.
(1) Voir aussi: Dejerine, Journal de Neurologie^ 1902, n» 7.
(2) Voir encore sur cette question : Wilhelm Strohmayer, A/onaUschrift far Psychiatrie und Neurologie, t. VIII, 1900, p. 198 [Revue neurologique, 1902, p. 183). — Alexander Bruce, The Scottish médical and surgicalJournalj 1901, t. IX, p. 485. — Onuf, Arch. of. Neuroi and PsychopathoLy 1900, t. III, p. 387.
radiculairc) sont alors représentées par une série de bandes parallèles entre elles et à Taxe des membres ; Tordre de ces bandes périphériques, d'arrière en avant, étant le même que Tordre des cent res ganglionnaires ou primitifs (1 ) (fig. 9).
Dans le travail déjà cité de Dejerine (p. 938 et %5) on trouvera une série de documents sur la distribution de ces centres à distribution radiculaire(2).
Le vrai centre sensitif radiculaire type est le ganglion (protoneurone sensitif inférieur). Mais ce n'est pas le seul. Les racines, en pénétrant dans la moelle, y rencontrent des centres nucléaires.Ces centres sont plus bas que les centres supranucléaires à distribution segmen taire.
b. Motilité.
Les premiers expérimentateurs (Ferrier et Yko, Pail Bert et Marcacci) avaientcru que les diverses racines correspondent aux diverses fonctions, comme Textension, la flexion. Mais les expérimentateurs ultérieurs, spécialement mes collègues Lannegrace et Forgue (3) ont montré qu'il n'en était f ien. Ils « n'ont pu voir, entre chaque racine motrice et son territoire musculaire, qu'une correspondance
(1) Voir le travail de Mauisesco [Semaine médicale ^ 189G, p. 259)8ur les travaux de TEcole anglaise. Je donnerai, plus loin, à laséméiologie, la description des symptômes radiculaires des divers étages successifs des centres nerveux.
(2) Sur la distribution radiculaire des troubles sensilifs médullaires, il faut rappeler que les Allemands appellent segmenlaire ce mode de distribution et voir : Seiffeh, Archiv fiir Psychiatrie und .Xeruenkrankheiien y \90\, t. XXXIV (Revue neuroloyique,\SMi, p. 141); \eragutii, Sociélé de Neurologie^ 13 mars 1902, Revue neurologique, 19(12, p. 271. — Kaol Petren, Seurologisches Centralblatty 1902, ]) 1018. — Voir aussi : Dejerine, /îcuue neurologique, 1899, p. 518 et VAN Gehuchten, Journal de Neurologie^ 1899, p. 341 ; Gauckler ot RoussY, Sociélé de Neurologie, 2 juin 1904, Revue neurologique, 1904, p. 617; André Thomas, Ibidem, p. 623.
(3) Voir l'exposé de ces recherches dans la thèse de Forgli: (Montpelier, 1883) et dans mon article Paralysie du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.
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purement anatomique ou lôpographique sans aucune indication de la fonction (1). »
De nombreux travaux ont bien fixé maintenant cette distribution radiculaire. On en trouvera un bon expose'» dans le livre de Dejerine (p. 773 et 789 à 793) et nous retrouverons la question à la séméiologie pour le diagnostic en hauleur.
J'indique seulement ici, pour marquer l'analogie avec la distribution radiculaire de la sensibilité, que (en allant d'arrière en avant dans la moelle, Thomme étant toujours surses pieds etsur ses mains et les membres tournés comme nous avons dit), le cône (2) préside à la motilité de Tan us, de la vessie ; la moelle sacrée aux muscles postéroexternes du membre inférieur frolateurs en dehors, fléchisseurs de la jambe et extenseurs du pied) ; la moelle lombaire à la motilité des régions antérointernes du membre inférieur (adducteurs, rotateurs en dedans, extenseurs de la jambe). De môme, pour les membres supéiûeurs, Marinesco (3) a montré que les noyaux des muscles extenseurs (antérieurs chez notre homme) sont situés au-dessus (en avant chez notre homme) des noyaux des muscles fléchisseurs (postérieure dans la posture indiquée).
' Cette distribution radiculaire peut être étudiée non seulement sur les paralysies, mais aussi sur les amyotrophies. Nous avons vu qu'il y en a de segmentaires : il y en a aussi de radiculaires (4).
Le ceritre moteur radiculaire est dans les cornes antérieures de la substance grise. C'est le centre nucléaire
tl) MoRAT, /ococ/7., p. 1Ô().
2; Voir: Mullkr, Deutsche Zeilschr if l fur S ervenheilkunde, 18'J8, i. XIV, p. 1.
fi) Marinesco, Thèse de Paris, 1897, Nouvelle Iconographie de la Salpélrière, 1897, el Hevue neurologique, 1898, p. 46.
iA) Voir, sur la dislribulion raJiculairc dans les amyotrophies uiyélopathiques : Cestan el Hlet, Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, 1902, p. 1; Dupré et Hlkt, Sociélc de Neurologie, 17 avril 1902. Revue neurologique, 1902, p. 321 ; dk L':on, El sig'o (lie'nic neurologique, 1902, p. 913) cl Dejeium:, hco cil., p. 789 à 793.
situé au-dessous du centre su'pranucléaire (à distribution segmentaire) dont j'ai parlé plus haut. C'est à ces centres nucléaires radiculaires que s'applique cette phrase de DejeuiNE (1), qui est très vraie si on ne la généralise pas trop : « les racines antérieures de la moelle épinière proviennent de noyaux étages les uns au-dessus des autres dans toute la hauteur de Taxe gris antérieur ; chaque noyau ne fournissant de (îbres qu'à la racine correspondante (2) ».
4. Résumé de Vanatomie clinique de Vappareil nerveux central seyisilivomoteur.
Les neurones sensitivomoteurs de ce grand appareil sont réunis en quatre groupes : le groupe des neurones inférieurs, le groupe des premiers et des deuxièmes neurones de relais et le groupe des neurones supérieurs.
!• Dans le groupe inférieur, les neurones moteurs sont encore séparés des neurones sensitifs, les premiers étant dans les cornes grises antérieures et les noyaux moteurs bulbaires, les seconds dans les ganglions rachidiens et crâniens. Ces neurones sont directs (par rapport à la périphérie) et à distribution radiculaire en bandes parallèles à Taxe des membres: centres nucléaires,
2" Les premiers neurones de relais sont dans la substance grise bulbomédullaire ; ils sont directs pour les régions qui aboutissent immédiatement à chacun d'eux, ils paraissent être croisés pour les régions situées au-dessous de leur domaine immédiat. Leur distribution est segmentaire^ en segments séparés les uns des autres par des lignes perpendiculaires à Taxe des membres : centres supranucléaires (3).
(1| Dejerinr, loco cil. p. 790.
('^) Pour la moUlitéJI faut môme adinetlre (SANo)(lans la moelle, au-dessous des centres nucléaires inférieurs (à distribution rat/Zcu- /a/re) des groupes de neurones à distribution nerveuse, musculaire ou périphérique. Voir le Rapport de Sano au Congrès de Pau, aoùl 1904, Revue neurologique, 1904, p. 876.
(3) On comprend dès lors que, suivant (jaune altération médul-
APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL 107
3<* Les deuxièmes neurones de relais occupent la protubérance, les corps striés, les couches optiques. Ils sont croisés (toujours par rapport à la périphérie). A ce groupe' se rattachent les neurones cérébelleux qui sont interposés sur une partie des fibres et forment comme un troisième relais suppléitientaire.
4* Enfin les neurones supérieurs sont dans Técorce de la zone périrolandique ; ils sont croisés et à distribution segmentaire.
Chacun de ces groupes de neurones forme un système de centres réflexes ; les actes réflexes devenant de plus en plus compliqués au fur et à mesure qu'on les envisage dans un groupe plus élevé de neurones : dans la substance grise bulbomédullaire, ce sont les réflexes en quelque sorte élémentaires; dans les masses grises du mésocéphale, du cervelet et de la base du cerveau, ce sont les réflexes plus complexes de l'automatisme inférieur ; enfin, dans Técorce cérébrale, ce sont les réflexes les plus élevés de l'automatisme supérieur et psychique,
Au-dessus de tous ces étages de Tappareil sensitivomoteur général, il y aune région, plus élevée physiologiquemen^ où arrivent les impressions centripètes conscientes, où elles sont livréesà la mentalité réfléchie et d'où émanent les ordres spontanés et libres pour les excitations centrifuges. Le siège de ce centre O (Hg. 1) est probablement dans la zone prérolandique ou préfrontale. En tous cas, le clinicien doit connaître son existence, parce que les conducteurs qui l'unissent aux centres polygonaux, conducteurs idéomoteurs et idéosensitifs, ont une seméiologie à part.
laire portera sur le groupe !• ou sur le groupe 2* il y ait une (JislribuUon radiculaire (Dejerine) ou une distribution aegnienlaire ^an Gehlxhten) des symptômes. Voir, au chapitre IV de la vision les analogies de cette disposition avec la disposition des nerfs oculomoleurs et de leurs centres.
Physiologie cltniqae générale, i. Action nerreuse motrice YOlontaire : a) actions de mobilisation (raccourcissement et allongement); 6) action de stabilisation ; c\ contraction stérile YOlontaire et force de situation fixe. — 2. Action neryeuse motrice automatique. Tonus. — 3. Solidarité des voies centripètes et des voies centrifuges dans la motilité.
1 . a. L'acte nerveux moteur volontaire paratl, à première vue, très simple : pour la flexion de Tavanthras, par exemple, part, de Técorce périrolandique opposée, un ordre de contraction avec raccourcissement pour le biceps; sous rinfluence de cette action nerveuse motrice, le biceps se contracte, se raccourcit et Tavantbras se fléchit, comme on le désire.
En réalité, la chose est bien plus compliquée.
D'abord il ne faut pas perdre de vue Faction des antagonistes q\i\ est positivedans toute contraction musculaire.
Quand on fléchit l'avantbras, on raccourcit les fléchisseurs; mais on doit également, et tout aussi activement, par une influence corticale, allonger \es extenseurs. Pour tout mouvement simple, il y a une double action motrice corticale : une action de contraction avec raccourcissement sur un groupe musculaire et une action de relâchement avec allongement sur le groupe musculaire antagoniste ; le nerf de raccourcissement du premier groupe et le nerf d'allongement du groupe antagoniste devant partir de deux points de récorce extrêmement voisins (sinon identiques), appartenant au même centre volitionel.
Cette double influence nerveuse, également active, de raccourcissement et d'allongement simultanés de deux groupes musculaires antagonîstesa été élégamment démontrée, pour les yeux, par Sherrington (1). 11 découvre chez
;i) Voir: Mon.vT, loco cil., p. 018.
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un chien l'aire motrice du dextrogyre (sur rhéniisphère gauche) : l'excitation fait tourner les yeux à droite. Il coupe alors à gauche Tocuiomoteur commun et le pathétique et ne laisse dans Torbite gauche que Toculomoteur externe (antagoniste de la dextrogy ration). On recommence alors l'excitation de la môme région de l'écorce. L'œil droit va naturellement à droite par son droit externe intact. Mais rœil gauche, qui ne devrait pas suivre le mouvement vers la droite puisque son droit interne a perdu toute relation nerveuse avec le cerveau et même avec le bulbe, Tœil gauche se dévie, lui aussi, lentement mais positivement, vers la droite, comme dans la première expérience. L'innervation dextrogyre n'a pu arriver à cet œil gauche que par le moteur oculaire externe, sous forme d'action inhibitrico, influx d'allongement.
La chose est générale et il est classique aujourd'hui d'admettre partout cette double action nerveuse excitatrice et inhibitrice (Morat); en ajoutant que le nerf (cortical) inhibiteur et le nerf excitateur sont distincts l'un de l'autre pour un même muscle : le nerf inhibiteur d'un muscle est excitateur de son antagoniste et réciproquement.
h. Pour compléter cette analyse, il faut prendre un mouvement articulaire plus compliqué : par exemple, le mouvement de flexion de la cuisse sur le bassin ou du bassin sur la cuisse. Ces deux mouvements paraissent produits par le môme mécanisme moteur : contraction avec raccourcissement des fléchisseurs (psoas pris comme type), relâchement et allongement des extenseurs (grand fessier comme
type).
Le mouvement est cependant, en fait, très différent, suivant que le sujet, couché, relève les cuisses sur le bassin ou se met sur son séant: ces deux mouvements peuvent, dans certains cas, être cliniquement modifiés différemment parla maladie. Un malade peut bien soulever la cuisse et mal s'asseoirou réciproquement. Il faut donc que, en dehors
ilO CHAPITRE PREMIER
du mécanisme commun aux deux mouvements (indiqué cidessus), il y ait un auti*e élément qui change» qui ne soit pas le même quand on soulève le tronc et quand on soulève le membre inférieur.
Cet élément de différenciation, c'est l'action motrice de stabilisation^ qui s'exerce sur Tun ou sur l'autre segment, suivant que l'on veut mobiliser l'autre ou l'un. Pour s'asseoir sur son lit, il ne suffit pas de raccourcir son psoas et d'allonger son grand fessier ; il faut encore, et d'abord, /îxcr fortement Tenlier membre inférieur sur le lit pour que le tronc se mobilise. Inversement, si on veut soulever le membre inférieur, il faut fixer le tronc et alors le même raccourcissement du psoas avec le môme allongement du grand fessier soulèvera le fémur, au lieu de soulever le tronc (naturellement, cette action de stabilisation d'un segment doit s'accompagner d'une action de relâchement sur Tautre segment).
11 est important de remarquer que les muscles à contracter pour fixer un des deux segments ne peuvent pas être les antagonistes des muscles qui par leur raccourcissement produisent le mouvement, comme l'avait dit Babinski (1) (qui a si bien étudié cette action de fixation ou d'immobilisation d'un segment et ses troubles dans l'hémiplégie organique (2) et dans l'asynergie cérébelleuse) (3) et comme nous même nous l'avions d'abord admis avec Calmette(4).
C'était là une erreur. Car, dans l'exemple déjà choisi, quand le psoas se contracte pour faire la flexion, il fautque
(1) " Celte immobilisalion de la cuisse, dit Babinski, est obtenue par la mise en activité des muscles qui étendent la cuisse sur le bassin. »
(2) Babinski, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux , 30 juillet 1897 ; Gazelle des hôpilaux, 5 et 8 mai 1900.
(3) Babinski, .*>ociélé de Seuroloijie, 9 noveml)re 1899, Revue neurologique, 18W, p. 800.
{A) De la flexion du tronc dans le décubitus dorsal (acte de se mettre sur son séant). Société de Neurologie, 5 décembre 1901, Hevue neurologique, 1901, p. 1207.
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le grand fessier s'allonge : c'est fatal dans les deux cas,que le sujet veuille s'asseoir ou soulever le membre inférieur.
Ce n'est donc pas le grand fessier (ni les extenseurs en général de la cuisse) qui peut fixer le membre inférieur sur le lit. Ce sont les différents muscles du genou et du cou de pied qui sont les agents de stabilisation de ce membre, qui Tappuient fortement sur le lit, dans Tacte de se mettre sur son séant.
Ce qui le prouve, c'est que, quand celle force de stabilisation du membre inférieur est diminuée et que le sujet a de la peine à s'asseoir, on lui rend cet acte facile en appuyant fortement sur ses genoux, en fixant artificiellement ce membre inférieur que le sujet ne peut pas fixer volontairement. Gariel avait déjà remarqué que, dans ces cas de faiblesse, le sujet réussit à s'asseoir quand il peut, avec ses pieds, |Mrendre un point d'appui sur les couvertures.
Donc, je peux poser comme une loi générale : pour chaque mouvement se passant dans une articulation A, il y a, en outre des innervations actives de raccourcissement et d'allongement sur les muscles qui meuvent cette articulation A, il y a une innervation de stabilisation ou de fixation qui s'exerce sur les muscles mouvant d'autres articulations voisines B, C...
c. Dans tous les cas dont je viens de parler, celte innervation de stabilisation a en quelque sorte un rôle utile mais accessoire dans le mouvement volontaire. Dans d'autres cas, celte même action de stabilisation peut être le but même, principal et exclusif, de l'ordre cortical.
Il faut remarquer que cette action nerveuse de stabilisation diffère de l'autre par la nature et les résultats de la contraction musculaire elle-même.
Quand le sujet s'asseoit, l'action motrice sur le psoas et sur le grand fessier fait raccourcir l'un et allonger l'autre : la longueur de chacun des muscles contractés change, dans un sens ou dans un autre. Au contraire, l'action motrice
sur les muscles stabilisateurs du membre inférieur ou du tronc ne les fait ni raccourcir, ni allonger : leur contraction est stérile.
Voilà donc établie cette notion importante, en physiologie, que l'aclion nerveuse motrice produit, dans les muscles, deux espèces de contraction : contraction avec déplacement du segment sur lequel ils agissent; contraction sans déplacement du segment sur lequel ils agissent. Le tableau suivant résume la chose sur un exemple.
Tableau V. — Action des nerfs articulomoteurs de la hanche
DANS LA FLEXION DU BASSIN SUR LA CUISSE (ACTE DE s'aSSEOIr).
