APPAREIL SENSIT1V0M0T£UR GÉNÉRAL H

à Técorce et rapprochés au contraire dans la région optostriée, cette dernière région étant le siège ordinaire de Thémiplégie totale.

Une paralysie partielle corticale est croisée en hauteur avec le siège de la lésion (voir plus haut p. 84, note 1).

La distribution delà paralysie dans Thémiplégie partielle est articulaire (voir plus haut p. 90j.

Le type le plus fréquent au membre inférieur (Wernicke) est la paralysie des fléchisseurs de la jambe et du pied (les extenseurs de la jambe et du pied et les fléchisseurs de la cuisse gardant assez de force pour permettre la marche). Au membre supérieur (Mann), les mouvements les plus atteints sont : l'opposition du pouce, la supination de la main et la rotation en dehors du bras. Voici les conclusions cliniques de Clavey (Pierre Marie) : «... 7) au bras, les groupes musculaires les plus atteints sont ceux dont la contraction produit l'opposition du pouce, l'élévation en dehors, en avant ou en arrière du membre supérieur, ainsi que sa rotation externe; 8) à la jambe, les groupes musculaires les plus paralysés sont les rotateurs et les fléchisseurs du membre inférieur ».

En étudiant la marche de /{anc( Flankengang) ou marche latérale (Seitwserts), Arthur Schûller (1) a montré que pour la hanche, Vadduclion est plus paralysée que Vabduction. C'est là en elTet le cas le plus fréquent. J'ai cependant observé un cas inverse.

Les types de Wernicke et xMann, tout en étant les plus fréquents, peuvent d'ailleurs être aussi renversés.

En somme, ce qui est général comme règle, c'est: !<> la distribution articulaire des hémiplégies cérébrales partielles ; 2^ le groupement habituel des articulations atteintes suivant des types définis ou leurs contraires.

(l) Arthl'r Schûller, de Vienne, Xeuroloyisches Cenlralblall, 16 janvier 1903.

^i% CHAPITRE PREMIER

2- Appliquant ce que nous venons de dire et ce que nous avons dit plus haut (p. 108) des diverses actions motrices sur les muscles, nous pouvons déduire quelques règles pratiques relatives à ïanahjse clinique et aux modes d'exploration des hémiplégiques.

Chez tout paralytique, il faut étudier successivement chaque articulation, pour chaque articulation chaque mouvement simple et pour chaque mouvement simple la force de contraction ou de mobilisation et la force de résistance ou de stabilisation.

Ainsi si un malade a de la peine à s'asseoir, vous cher- <îhez si on rend Tacte facile en appuyant sur ses genoux : si oui, il est faible des muscles du genou et du pied (stabilisation) ; si non, il est faible des fléchisseurs de la cuisse sur le bassin. Quand, k sujet étant assis, vous essayez d'abaisser sa cuisse qu'il lient de son mieux relevée (épreuve de Pierre Marie), vous jugez la force déstabilisation des fléchisseurs de la cuisse (1).

Au coude, pour les mouvements de flexion, il faut séparément et successivement : 1<* faire soulever Tavanlbras volontairement par le sujet, le médecin résistant au mouvement; 2® faire maintenir Tavantbras fléchi sur le bras par le sujet, le médecin essayant de Tétendrede force. De môme pour le genou ; dans ce cas, il faut mettre le sujet sur un côté ou sur le ventre.

Babinski (2) a montré de plus qu'il faut môme étudier séparément cette force de stabilisation dans l'équilibre statique et dans l'équilibre cinétique (au repos et dans les mouvements). Car il a montré que dans certains cas (asyncrgie cérébelleuse) (3) il y aurait dissociation de cette

(1) Voir, plusloin, au diagnostic différentiel de l'hémiplégie organique, les divers types d'après lesquels (suivant Badinski} un hémiplégique s'asseoit.

(2) Babinski, Société de Neurologie, 15 mai 1902, Hevue nearoloijique, 1902, p. 470.

(3i Voir, plus loin, au chapitre do 1 orientation et de Téquilibre. '

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉ.VEKAL 119

stabilisation volitionnelle : la stabilisation cinétique étant diminuée et la stabilisation statique étant au contraire exaltée (comme dans la catalepsie).

Dans ce même travail, Babinski indique un autre bon moyen d'étudier cette force de stabilisation volitionnelle au repos : il fait coucher le sujet sur le dos et lui fait fléchir les cuisses et les jambes (dans la position ^nécologiqueou obstétricale) et il observe le degré et la durée de l'immobilité qu'il peut garder. Letabétique par exemple ne peut pas dutout garderie repos ; le cérébelleux asynergique le garde au contraire avec une précision qui permet de le photographier.

La marche est importante à étudier chez tout hémiplégique : en avant, en arrière, de Qanc.

Dans la marche en avant, il faut envisager successivement le membre paralysé en fonction de progression et en fonction de pivot. Dans le premier cas", on verra Tétat des fléchisseurs de la cuisse (projection du membre en avant), de la jambe et du pied (relèvement de la pointe) ; dans le second ce sont plutôt les extenseurs (de la cuisse et, à la fin du temps, du pied) (1). En d'autres termes, dans le premier cas, c'est l'étude de l'appareil de raccourcissement (Mann) du membre et, dans le second, c'est l'étude de l'appareil d'allongement.

Dans la marche en arrière : dans le membre qui est projeté en arrière, c'est l'extension de la cuisse et du pied (qui soulève le talon), qu'on étudiera le mieux.

Dans la marche de flanc (2) (Schïh.leh), le membre vers lequel on marche fait surtout de l'abduction de la cuisse et du relèvement du bord externe du pied ; l'autre membre qui suit fait surtout de l'adduction de la cuisse et du relève-

(1) Voir ce que nous disons plus loin fp. 120) sur le raouvemerit de soulèvement du corps sur la poinle des pieds.

(?) SciiuLLER, loco cit. - Ca^mphell et CRorzoN, Société de Xeurolo^fits 5 février 1W3. Ifeviie neurolot/ique, 1003.

120 GilAPITAB PRKlIlEa

ment du bord interne du pied. Ce sont donc ces mouvements articulaires que cette épreuve fera analyser chez un hémiplégique.

ScHûLLER fait mettre le sujet bien en face de soi, regardant droit devant lui et restant raide : on Tinvite successivement à marcher vers le côté droit cl vers le côté gauche, vers le côté paralysé et vers le côté sain. Le plus habituellement, chez rhémiplégique, la marche vers le côté paralysé ne dilTère pas essentiellement de la marche normale ; tandis que la marche vers le côté sain est troublée : on voit et on entend le pied malade racler du bord interne contre le sol. J'ai observé le type inverse, qui est certainement beaucoup plus rare (1).

Dans le premier cas (type classique de Schûller), la paralysie porte principalement sur les adducteui*sde la cuisse et sur les releveurs du bord interne du pied (muscles jambiers : postérieur et antérieur). Dans le second cas (type plus rare) la paralysie porte principalement sur les abducteurs de la cuisse (moyen et petit fessiers) et sur les releveurs du bord externe du pied (péronier antérieur, extenseur commun des orteils").

Parmi les mouvements articulaires que Ton doit étudier chez les hémiplégiques, il en est un dont le mécanisme a été plus discuté que tout autre : c'est le mouvement de sou-lèvement du corps sur la pointe des pieds. Vous trouverez dans le Journal de Physiologie et de Pathologie générale (1901, p. 349 à 375) un long travail de Castex qui cite et discute 23 mémoires, parmi lesquels un très important de mon collègue Imbert (2).

(1) L'existence possible de ce second type me parait réfuter la théorie de Schûller qui attribue la marche de flanc des hémiplégiques à Vallongement du membre malade, par paralysie de l'appareil de raccourcissement (Maxx).

(2) Imbert, Journal de Physiologie el de Pathologie générale^ 1900, p. U.

APPAREIL SENSiTIVOHOTEUR GÉNÉRAL 121

Il est surtout curieux de voir une série de savants discuter le genre du levier. Weber (1846) : 2« genre ; Douliot (1883) : 1®' genre ; et, la même année, Michel : 2® genre ; Bedart (1892) et Ewald (1895-1896) : V' genre ; Fischer, la même année, Hermann (18%), Bergomé(1897) :2«genre; Imbert (1900) : 2« et 3» genres ; Castex(1901): 1®' genre.

Ce qui fait la difficulté et explique les discussions, c*est que dans ce mouvement il y a deux charnières, deux articulations: l^' Farticulation tibiotarsienne ; 2^ Tarticulation métalarsophalangienne ; dans Tune et dans Tautre, il y a extension.

Les muscles en action pour chacune de ces articulations sont les suivants : U Contraction avec raccourcissement : triceps sural (1) ; relâchement avec allongement : fléchisseur du pied, jambier antérieur ; stabilisation des muscles du genou : extenseurs de la jambe pour que les jumeaux puissent servir. — 29 Contraction avec raccourcissement : extenseurs des orteils ; relâchement avec allongement : fléchisseurs des orteils ; stabilisation : fléchisseurs du pied (jambier antérieur) qui, après relâchement, se durcissent et aident le triceps sural à relever Tarliculation tibiotarsienne, et muscles des articulations farsométatarsiennes : péroniers latéraux (long péronier latéral) (2).

Pour bien conduire Fanalyse clinique d'une hémiplégie, il faut encore savoir que la motilité du côté sain peut être atteinte à son tour (3), soit à cause des connexions physio-

(1) Imbert {Société des sciences médicales, 26 juin 1903, MonlpelUer médical^ 2* série, t. XVII, p. 278) a montré un malade qui, atteint d*une ancienne double fracture du calcaneum, ne pouvait marcher qu*en appuyant sur les talons, tandis que la marche en appuyant sur l'avantpted était très douloureuse ^contraction du triceps sural).

(2) Toujours application de ce principe (voir plus haut, p- 111} que pourla stabilisation entrent toujours en jeu les muscles des articulations voisines de celle qui est mobilisée.

(3) Sur ces symptômes observés sur le côté sain des hémiplégiques, signalés parBRowx-SEQt'ARD cl bien étudiés parPnnES elDi-

i2â CHAPITRE PREMIER

logiques enire les deux hémisphères, soit à cause des lésions anatomiques diffuses qui peuvent ulténieiirement envahir la moelle el joindre une paraplégie à Thémiplégie, soit dans les cas de lésion bilatérale.

Une autre cause d'erreur pour cette même analyse clinique pourrait venir des plwnomènea névrosiques posthémU ylégiques qui ne doivent pas être confondus avec les symptômes propres à Thémiplégie organique elle-même.

J'ai publié (1) l'histoire d'un hémiplégique qui,danscertaincs circonstances (à action psychique), était pris d':une phobie de la marche qui lui donnait de l'angoisse, le couvrait de sueurs et l'empêchait d'avancer, alors que, dans d'autres conditions, il marchait bien (en hémiplégique amélioré). MiRAF.LiÉ(2) a publié un cas tout à fait analogue. Ces malades n'ont pas seulement peur de tomber, puisque le phénomène n'apparaît que dans certains états mentaux particuliers. C'est une véritable névrose superposée à la lésion cérébrale, une association névrosoorgaiiique.

3. a. (Juand la langue participe à l'hémiplégie, la pointe en est projetée vers le côté paralysé à cause de Taction, non compensée, du génioglosse resté sain.

h. Ce que nous avons dit plus haut (p. 84) des centres corticaux du facial nous permet de poser les lois cliniques (3) suivantes.

<;nat, et bien d'autreï?, voir : Piehhe Mahik et Gfc:oi»;Es Cîiillaix, lievue de Médecine, iy03, p^. 798 (Bibliographie complète, critique».

1) Bast^phobie ou abasie phobique chez un hémiplégique (hémineuraslhénie poslhémiplégique), Semaine médic<Ue, 1894, .p. 360 el Leçons de Clinique médicale^ 1890,-2' série, p. 59U

2) MiHALLrÉ, Congrès d'Angers*, 181^8, Hevue neurologique y 1898, p. 587. ■• . - ■. ■ ■- ^.

'3) Voir, pour celte queslio»-: Ff:RÉ, SomieUe Iconographie dé la Salpélrière, 1898, t. XI, p 147. — Mihallik, Archives de Neurologie, 189*», t. VII, p. 1. — DKLi(;.\r, Thè^e de Paris, \im. — Calmettl •Thènc de .\funljtfllier, novembre 19U0. .

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL 123

Qtiand le facial est alteinl dans sa partie périphérique (à partir de son noyau mésocéphalique dit origine réelle), iiy a à la fois et au même degré paralysie du facial inférieur (abaissement delà commissure labiale, rire asymétrique...) el paralysie du facial supérieur (diminution des plis naturels du front, impossibilité de fermer volontairement l'œil, lagophtalmie).

Quand la lésion porte au contraire sur les voies centrales (hémisphériques) du facial, il y a les mômes signes de la paralysie du facial inférieur; mais le facial supérieur parat^ d'abord intact : le malade ferme bien simultanément les deux yeux eton a lait de cette intégrité apparente du facial supérieur un signe de Forigine cérébrale de la paralysie (Recamier).

En réalité, cette intégrité n'est pas absolue : si lé malade peut fermer les deux yeux simultanément, il ne peut plus volontairement fermer isolément Toeil du ccMé paralysé (Potain) (1) ; de plus, si le malade ferme les deux yeux volontairement et énergiquement, le médecin soulève avec son pouce la paupière supérieure, beaucoup plus aisément du côté paralysé que du côté sain (Legendre).

Donc, le facial supérieur n'est pas intact dans Théraiplégie cérébrale ; mais il est atteint tout autrement que dans la paralysie périphérique du facial (2). Cette paralysie laleitle et légère Ci) du facial supérieur reste un bon signe diagnostique de Torigine cérébrale d'une paralysie du facial (4).

(1) Ce signe de l'orbiculaire est appelé aussi signe de Hkvilliod. Il faul, bien enlendu, pour que ce signe ail une valeur, s'assurer (|u avant son allaquele sujet savait fennef isolément cet œil.

2) Rapprocher les conclusions de Sancveh, Archiu fur Psychiatrie uml Xervenkrankheiten, \ii^ (Revue neurologique, 1901, p. 243}.

(3) On trouvera, dans la thèse déjà citée de Calmette, tous les moyens d'investigation clinique pour dépister cette paralysie légère du racial supérieur.

(4; Voir encore Dhoste, Le Signe de ReoUliod et te Signe de Ugendre dans Vhémiptégie faciale d'origine centrale, Thèse de Bordeaux, IWl. ...

Le facial (facial inférieur et partie antérieure ou rolandique du facial supérieur) se distribue (l)aux muscles superficiels de la face : zygomatique, élévateur de la commissure ou muscle carré de la lèvre supérieure, muscle transverse du nez (rameaux zygomatiques) ; — muscle buccinateur et muscle orbiculaire des lèvres (rameaux buccaux) ; — muscles de la lèvre inférieure et du menton ; ~ frontal et sourcilier (rameaux frontaux) et orbiculaire des paupières (rameaux palpébraux).

Ce nerf rapproché de la partie antérieure ou rolandique des oculogyres préside à une fonction importante : la mimique faciale. Pour ne pas scinder Tétude clinique de celte fonction et de V expression émotive (qui en est si voisine) et pour éviter les redites, je renvoie l'entière séméiologie de la mimique eiVL paragraphe qui sera, plus loin, consacré aux criaes de rire et de pleurer spasmodiques (V. 5 de ce môme chapitre).

c. Le facial peut aussi être atteint dans Thémiplégie du côté opposé aux membres : c'est la paralysie altet^ie de Millard-Glblf.r. Dans ces cas, la lésion siège dans la partie inférieure de la protubérance, dans un point (Â. fig. 10) où le facial est déjà entrecroisé et où les fibres pyramidales des membres ne le sont pas encore.

A ce niveau les fibres du facial supérieur rétrorolandique se sont rapprochées des autres, la lésion porte à la fois sur le facial inférieur et sur le facial supérieur entier : la paralysie du facial a les caractères cliniques d'une paralysie périphérique.

Je renvoie au chapitre de la vision la classification et Tétude des autres paralysies alternes, dans lesquelles interviennent des paralysies oculomotrices.

d. Les muscles à fonctions bilatérales synergiques sont

J. Voir: van GtiitCHTtN, loco cii,j t. II, p. 121.

APPAllEIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL

beaucoup plus souvent atteints dans l'hémiplégie qu'on ne le croyait autrefois (1).

Fig. 10. — Schéma de la paralysie alterne Millard Gcbler.

Ainsi M Féré, Pugliese et Milla ont montré que souvent, dans la respiration calme, la moitié du thorax du côté hémiplégie s'élève moins et se dilate moins uniformément que l'autre moitié. Babinski a également étudié, au cours de divers mouvements provoqués, le muscle peaucier du cou (2) chez les hémiplégiques et a trouvé, du côté paralysé des modifications de tension et de plissement cutanés )>.

SiCARD a de même étudié Tétat des muscles abdominaux

(1) Voir : Sicard, Société de Neurologie, 9 novembre 1899, Revue neurologique, 1899, p. 799.

(2; Voir, plus loin, le diagnostic différentiel de l'hémiplégie organique.

45Ô . - GHAPITRK -PREffiKIl -

chez les hémiplégiques et a constaté leur po^résie unilatérale ù Taide de certains artifices, tels que : faire rentrer le ventre, faire le gros venlre, palpation de l'orifice inguinal dans la toux.

4. Dans l'hémiplégie bien établie et émancipée des elTels du choc initial (1) sur le cerveau, les réflexes tendineux soni ordinairement exagérés et les réflexes cutanés diminués ou abolis (2).

Pour les réflexes tendineux, on constatera l'exagération du réflexe rotulien(3) et du réflexe du tendon d'Achille (4) ; dans certains cas, la trépidation épileploïde (5) (clonus du pied), la danse de la rotule (Bechterew) et le signe des orteils de Babinski.

Ce dernier signe ((>) consiste en ceci que l'excitation de

(1} L'apoplexie peul abolir tous les réflexes et cela pendant plusieurs semaines.

(2) A'oir: Ganault, Thèse de Paris^ 1898 (faite chez Pierre Marie) et aussi Sternberg, Die Schnenreflexe und ihre Bedeuiung fiir die Pathologie des Nervensystems, 1893. '

(3) Stembo a décrit aussi {Xeurologisches Centralblatt, 1903, p. 862) un réflexe rotulien supérieur qu'on détermine en percutant le tendon du quadriceps au-dessus de la rotule.

(4) On peut rechercher aussi le réflexe contralatéral des adducteurs de la cuisse (Pierre Marie) par percussion du tendon rotulien du côté opposé. Voir aussi, sur ce réflexe croisé des adducteurs : Hl'ismans, Deutsche medirinische Wochenschrift, 1902, p. 882 (lievue neurologique, 1903, p. 474).

(5) Babinski ^Société de Neurologie, 15 janvier 1903, lievue neurologique, 1903, p. 111) a indiqué une trépidation epileptolde latente ou très atténuée qu'on révèle de la manière suivante : « on invite le sujet en expérience à étendre le pied sur la jambe et à résister un peu au mouvement de flexion que l'expérimentateur cherche à imprimer au pied pour faire apparaître l'épilepsie spinale ; en môme temps qu'un aide pratique sur le tendon d'Achille une série de percussions ». Comparer aux expériences dans lesquelles Stcherbak [Société médicale russe de Varsonie, 2\> novembre 11K)2, Revue neurologique, 1903, p. 17) a montré que l'applicalion locale des vibrations d'un diapason à une articulation exagère singulièrement le réflexe tendineux correspondant.

;6) Voir : Babi.nski, Société de Biologie, 1897 et Semaine médicale, 1898, p. 321.

APPAREIL .SEN$ITI.-VOMOTEU« GENERAL lâT

la plante des pieds (1) provoque Textension des orteils (et particulièrement du gros orteil), tandis qu'à Tétat physiologique cette même excitation provoque plutôt la flexion des orteils. On peut considérer cela comme une modification qualitative du réflexe plantaire ou dire avec van Geiilchten (2) qu'il y a abolition du réflexe plantaire et apparition d'un réflexe pathologique nouveau. (3).

Pour les réflexes cutanés (4), on interrogera le réflexe abdominal (5), le réflexe crémastérien ou inguinal (G), le réflexe du tenseur du fascia lata (Brissaud (7).

On remarquera l'action opposée d'une lésion pyramidale sur les deux ordres de réflexes (tendineux et cutanés) ; de même, mais en sens inverse, la lésion du système postérieur de la moelle abolit les réflexes tendineux et conserve ou exagère les réflexes cutanés. L'explication de ces faits n*est pas encore bien arrêtée. Pour Sherrington (8), les

(1) Oppenheim {Monalsschrifi fur Psychiatrie and Neurologie, 1902, l. XII ; Revue neurologique, 1903, p. 420) délermine celte exlcnsion des orteils (dans les mômes cas que Babinski) en grattant énei*giquement la peau de la surface intérieure de la jambe en traînant le manche du manteau h percussion de haut en bas.

(2) Van Gehuchten, Le Sévraxe^ 1900, t. I, p. 247.. et Journal de Neurologie, 1900, p. 471.

(3; Marinesco a récemment repris {Revue neurologique^ 1903, p. 489) toute la question du signe des orteils de Babinski, exposé et discuté les diverses théories. Aucune ne me parait déHnilive. Le clinicien n'a qu à retenir actuellement que ce signe est un symptôme du faisceau pyramidal comme l'exagération des réflexes tendineux.

(4) Pour la recherche clinique de ces divers réflexes tendineux et cutanés, voir mes leçons sur les Contractures et la Portion spinale du faisceau pyramidal (le syndrome paretospasmodi((ue et le cordon latéral), Leçons de Clinique médicale, 4" série, p. 1, et plus spécialement p. 11 et suiv.

(5) Si le réflexe abdominal est exagéré dans l'hémiplégie, c'est qu'alors on détermine le réflexe tendineux abdominal et non plus le réflexe cutané vGanault).

(6) L'analogue du crémastérien chez la femme: contraction des muscles obliques immédiatement au-dessus de l'arcade inguinale.

(7; Voir : Dide et Chenais, Journal de Neurologie, 1902. \fi) Sherrington, Rapport au Congrès de Paris, Section de Neurologie, 1900.

iâ8 CHAPITRE PREMIER

réilexes tendineux seraient de pseudoréflexes, des « secousses ». Pour VAN Gehlchten (1) « les réflexes cutanés seraient liés à l'intégrité de la voie corticospinale et les réflexes tendineux à Tintégrité de la voie rubrospinale. Les premiers auraient une origine corticale ; les seconds seraient d'origine mésooéphalique ». Crocq (2) a combattu cette manière de voir à plusieurs reprises.

Nous retrouverons cette question, encore controversée, à propos des contractures. Pour le moment, le clinicien doit retenir que l'exagération des réflexes tendineux est un symptôme d'hémiplégie, surtout quand il y a altération de la portion spinale ;du faisceau pyramidal.

J'ai signalé (3) l'exagération des réflexes tendineux dans certains cas de névrite périphérique ; Brissaud et Bruax- DET (4) ont attiré l'attention sur ces faits. Dans tous ces cas, primitivement ou secondairement, le neurone a été altéré, sa réflectivité s'est accrue : il y a neuronite concomitante.

A cette question des réflexes se rattache tout naturellement la question du tonus dans l'hémiplégie cérébrale.

Babinski a insisté sur la diminution du tonus chez l'hémiplégique et VAN Gehuchten a tiré de ce fait un argument pour séparer et opposer la contracture de l'hémiplégique et la contracture du spasmodique ; mais, comme Ta très bien dit Marinesco, « même en admettant que les constatations de Babinski aient la valeur d'un fait général, ce relâchement existe d'ordinaire dans les muscles paralysés et non pas dans les muscles contractures ». Comme nous le verrons ad paragraphe des hyperkinésies, la con-

(1) Van Gehuchten, Congrès de Paris, 1900, Section de Neurologie, Revue neurologique^ 1900, p. 737.

(2) Crocq, Rapport cité au Congrès de Limoges, et Journal de Neurologie, 1902, p. 221.

(3) Leçons faites en mai 1900 sur les Neuronites motiMces inférieures, Leçons de Clinique médicale, 4" série, p. 276.

4) Brissaud et Bruandet, Journal de Neurologie^ 1902.

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL iS9

Iracture reste une exagération du tonus et on peut dire, comme règle clinique, que, dans l'hémiplégie, à la période flaccide, le tonus est diminué tandis qu'il est accru dès que la contracture est imminente (latente) et qu'il y a exagération des réflexes tendineux.

5. La conception du polygone cortical que j'ai exposée plus haut (p. 42) permet de comprendre les mouvements aêsociés (1) et les mouvements imités que présentent certains hémiplégiques.

Ainsi Babinski (2) a cité un exemple de mouvements se produisant dans le membre inférieur paralysé à l'occasion de mouvements volontaires dans les bras et Friedel Pick(3) vient de citer un exemple de mouvements du bras sain imités par le membre paralysé.

PicK rapproche ces paralysies de l'aphasie transcorticale (4). Comme lui, j'avais déjà donné un schéma commun pour les aphasies et pour les paralysies motrices quand j'ai exposé (1896) la notion du polygone cortical : ce II y a des variétés (dans la symplomatologie) suivant que la lésion siège dans ces centres mêmes (polygonaux) ou dans les fibres sus ou souspolygonales. Le moyen notamment de distinguer ces variétés, c'est d'apprécier l'état des mouvements associés, syncinétiques. Certains hémiplégiques ne peuvent pas mouvoir les membres paralysés seuls, mais ils peuvent lesmouvoirsimultanémentavec les membres sains : la lésion

i\) Je ne m'occupe pas ici de la question intéressante des inouvemenls associés en dehors de l'hémiplégie. Voir sur ce point : EcG. Medea, BoU, poliamb. di Milano, 11)00, t. XI et lievue de Psychiatrie, 1902 [Revue neurologique, li;03, p. 158). 11 est cependant bien possible que les associations intrapolygonales jettent quelque jour sur certains de ces cas.

l2) Babinski, Société médicale des hôpitaux, 1897 [lievue neurologique, 1898, p. 151).

(3) Friedel Pick, Congrès de Paris de 1900. Section de Neurologie, Revue neurologique, 1900, p. 729.

(4) Voir plus loin, au chapitre III du langage.

Grasset. Les Centres nerveux, 9

130 CHAPITRE PHEMIER

est alors suspolygonale. Les communications intrapolygonales persistent et les mouvements associés sont possibles; de même, dans certains cas, on peut observer des mouvements d'imitation, des mouvements d'entraînement automatique (1). »

En reproduisant cette idée en 1900, je lai rapprochée (2) du mémoire plus récent de de Bùck (3) 3ur les parakinésies (4). « Au-dessus de cet étage (notre polygone), nous mettons, dit-il, un autre ordre de neurones d'association (notre centre O), qui sont les neurones psychiques, les neurones évocateurs des images sensoriomotrices, le véritable organe différencié des facultés purement psychiques (5)... » CVest donc dans la transmission de la sphère mentale à la sphère des images de motilité que se produit la perturbalion qui donne lieu à la parakinésie ». C'est tout à fait la séméiologie de nos lésions suspolygonales ou idéopolygonales.

Dans les mêmes Hbres idéomotrices siège la lésion du malade de Dejerine et Long (6), dont la motilité inconsciente était normale et la motilité volontaire très généc. Bruns et Pick ont observé aussi des cas analogues.

J'ai souvent cité un paralytique général au début qui était incapable de dire les rues par lesquelles il devait passer pour aller du Peyrou chez lui et par suite de rentrer volontairement par un chemin consciemment délibéré et qui cependant rentrait tous les jours automatiquement

(1) Leçons de Clinique médicale, 3" série, p. 242,

(2) Anatoniie clinique des Centres nerveux, Aclualités médicales, p. 33.

(3) De Bùck, Journal de Neurologie^ 1899, p. 361.

(4) Ainsi nommées par analogie avec les paraphasies que nous verrons plus loin être aussi, d'après Pitres, des troubles idéomoteurs (suspolygonaux).

(5) Pour DE BiicK, « ces neurones ne se localisent pas dans un rentre limité, mais existent sur toute la surface du cerveau où ils forment la sphère p-^ychique ou les sphères psychiques en opposition avec les sphères sensoriomotrices ».

;G) LoNd, Thèse de Paris, déjà citée. Observation XXXIX, p. 15.">.

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL 131

sans se tromper et sans avoir besoin de guide. Bernheim(I) a publié riiistoire très analogue d'un malade qui, incapable de se rappeler la topographie des rues et places de Nancy, ne sachant quels monuments renferme la place Stanislas, trouvait cependant son chemin.

Dans tous ces cas, il faut localiser la lésion au-dessus des centres de V automatisme moteur (2).

Deee même groupe de mouvements il faut rapprocher les mouvements auxiliaires (Guilarducci (3), Serafino Arnaud) (4), par ksquels certains hémiplégiques arrivent à produire des mouveraeats dans les muscles contractures, et la contraction musculaire paradoxale observée chez d'autres hémiplégiques (5).

G. Pour terminer le diagnostic topographique de la lésion dans certains cas d'hémiplégie il faut connaître la correspondance des circonvolutions et des scissures avec le crâne et avoir des points de repère pour les retrouver chez le vivant.

On appelle hregma le point où la suture coronale (entre le frontal et les pariétaux) rencontre la suture sagittale ou bipariétale (entre les deux pariétaux) et lamhda\Q point où cette même suture sagittale rencontre la suture lambdoïde pariétooccipitale (entre les pariétaux et Toccipital). La ligne

(1| Beuxiieim, Revue de Médecine^ 1885, p. 625.

(2) Une analyse plus délicate (cl souvent très difficile, sinon impossible) est encore nécessaire pour distinguer, dans ces cas, ceux dans lesquels l'association motrice persistante se fait dans le polygone, dans les centres basilaires ou même dans les centres mésocéphaliques.

(3) Ghilardl'CCI, // Policlinico {Revue neurologique, 1818, p. 12). (4; SEKAFiNoAnNAUD, Rivislacli Patol, nerv. emeni. [Revue neurologique^ 1899, p. 541).

(5) Voir: Thomayer, Sbornik Kliniky {Revue neurologique, 18U9, p. 833). — SvLLABA, Société des médecins Ichèques de Prague, 18'. 8 [Ibidem, 1898, p. 301) a vu ces contractions paradoxales liées à des mouvements posthémiplégiques.— Voir aussi : Hepka, Sbornik Kllnieky^ 1899, t. I {Revue neurologique^ 1899, p. 762).

i32 CHAPITRE PREMIER

sagittale est la ligne médiane qui unit Vangle na8ofr<h\tal^ le bregma, le lambda et Yinion (protubérance occipitale externe).

La iîgrnesi/ïuîenne (direction de la scissure de Sylvius) est celle qui unit le fond de Tangle nasofrontal et le lambda.

Pour la ligne rolanciique (direction de la scissure de Ro- LANDo), Textrémilé supérieure est à un travers de doigt (2 centimètres) en arrière du milieu de la ligne sagittale, prise entre le fond de Tangle nasofrontal et Tinion ; pour l'extrémité inférieure, on élève, dans la dépression préauriculaire au-devant du tragus, une perpendiculaire sur l'arcade zygoma tique (qui est sensiblement horizontale) ; l'extrémité inférieure cherchée est sur celte perpendiculaire, à un travers de doigt au-dessous de la moitié de la distance aurisagiltale.

ScHWALBE (1) a récemment décrit à la face externe du crâne des reliefs cérébraux qui pourraient être des points de repère nouveaux en topographie craniocérébrale. Hitzig se méfie de cette phrénologie moderne. Mais Fûrstner a vérifié Texaclitude des données de Schwalbe.

ÂneBthésies. —1. Ânesthésies bulbomédallaires : a) Ânesthésies radicalaires et segmentaires ; b) ânesthésies dissociées ; c) hémiparaplégie croisée. — 2. Ânesthésies cérébrales : a) capsulaires et thalamiques ; b) corticales; c) diagnostic différentiel.