Symptômes intrinsèques à Vhémiplégie

a. Distribution de la paralysie.

a. RoTH a bien montré que la distribution de la paralysie aux membres conforme aux règles de Wernicke etde Mann est bien mieux et plus complètement réalisée dans rhémiplégie organique. C'est à Thémiplégie organique que s'applique tout ce que j'ai dit plus haut (p. 92) de la distribution de rhémiplégie incomplète. Dans Thystérie, les membres sont pris en bloc (1). Chez un ignorant des règles de la clinique, la volonté peut mieux simuler une hémiplégie hystérique qu'une hémiplégie organique.

0. Rarement le facial et Yhypoglosse participent à la paralysie chez l'hystérique, qui n*a pas le faciès de l'organique.

La paralysie flasque du facial dans Thyslérie a môme été niée autrefois par Chaucot, alors que Brissaud et Marie ontbienéludiérhémispasmeglossolabié(1887) ; aujourd'hui l'existence de cette paialysie n'est plus contestée depuis les travaux de Ballet, Chantemesse, Koemg et Babinski. Mais elle reste une rareté. Quand elle existe, au lieu d'être nettement unilatérale, elle est plutôt systématisée, limitée à tel ou tel groupement fonctionnel ; elle a souvent une évolution capricieuse avec des alternances irrégulières de spasme et de paralysie, d'aggravation et d'amélioration.

b. Le tonus est diminué dans l'hémiplégie organique (en

(1) (^)uan(J l'hystérie produit des monopiégies, il y a en général un traumatisme initial.

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL 149

dehors des muscles contractures) et pas dans Thémiplégie

hyslérique (Babinski). Ainsi quand le facial est atteint chez

l'hystérique, il n'y a pas cette hypotonie qui, au repos,

abaisse le sourcil et efface les plis du front. Les mouvements

passifs sont plus faciles à imprimer chez l'organique, soit

à la face, soit aux membres: ainsi on détermine plus facile*

ment la flexion exagérée de Tavanthras et son application ^^'^^ /

contre le bras ; au repos, Tépaule est plus abaissée, la main

elle pied tombent plus que chez le névrosique ; les jambes

pendantes, le pied fait un angle plus ouvert avec la jambe

du côté paralysé ;sur Tavantbras horizontal eten pronation,

la flexion de la main est plus marquée.

Au même paragraphe appartient la forme de la contracture quand elle existe, à la main par exemple.

Chez l'organique, la flexion est très prononcée, mais pas absolue et invincible ; on peut communiquer quelques mouvements aux doigts, glisser sa main entre les doigts et la paume du malade. Si on cherche alors à étendre la main, on éprouve de la résistance et puis, en môme temps qu'on étend la main, on est tr^s serré par les doigts dans la main.

Rien de semblable chez l'hystérique : la contracture hystérique est plus forte, ressemble davantage à une contraction volontaire exagérée, tandis que la contracture organique ne pourrait être que très imparfaitement simulée.

c. L'exagération des réflexes tendineux et l'abolition des réflexes cutanés appartiennent à l'hémiplégie organique plutôt qu'à l'hystérique. Seulement il faut, avec Babinski, tenir compte chez ce dernier des secousses qui sont des preudoréflexesd'origine psychique. De môme, la trépidation épileploïde, la danse de la rotule, le signe des orteils, n'appartiendraient qu'à la seule hémiplégie organique.

Tout ceci a été très discuté.

D'abord pour les réflexes cutanés, Babinski admet, avec RosENBACH, que le réflexe cutané abdominal est plutôt

aboli dans Thémiplégie organique que dans Thystériqure ; de môme, et avec plus de fréquence peut-être, le réflexe crémastérien est aboli dans le côté paralysé (chez l'organique).

Quant au signe des orteils, Ferrier et surtout Roth ont déclaré qu'il existe dans Thystérie (1), mais d'une manière exceptionnelle. Crocq (2) Ta vu dans deux cas de paralysie alcoolique rapidement guéris. — Puis Gilbert Ballet et Louis Delherm (3) décrivent un cas de clonus du pied chez un neurasthénique. Brissald rappelle que la trépidation épileptoïde est souvent transitoire. Raymond a fait la même constatation, mais pas pour le signe des orteils. Dejerine (4) de même ; mais le fait est rare. — On est encore revenu sur la question le 5 mars à la môme Société et Léopold Levi et Bauer (5) déclarent avoir vu (exceptionnellement) la trépidation épileptoïde dans la neurasthénie et Thystérie.

En somme, malgré ces divers travaux de critique, on peut maintenir que Texagération des réflexes tendineux avec trépidation épileptoïde, danse de la rotule et signe des orteils du seul côté paralysé esipresque toujours un signe d'hémiplégie organique.

d. Babinski a également très bien étudié les mouveme^its automatiques dans les mouvements volontaires et a montré l'importance de cette analyse pour le diagnostic : ces mouvements automatiques, bien conservés chez Thystérique, manquent chez l'organique.

a. Ainsi, chez Thémiplégique organique (et pas ou très rarement chez l'hystérique) on voit dans le peaucierducou

(1) Roth cite une obs^va lion de Coiin (1899).

(2) Crocq, Congrès de 1900, Discussion des Rapports de Ferrier et de Roth.

(3) Gilbert Ballet et Louis Delherm, Société de Neurologie, 5 février 1903, Revue neurologique, 1903.

(4) Brissaud, Raymond, Dejerine, même discussion.

(5) Leopold Levi et Bauer, Revue neurologique, 1903.

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL i51

du côté paralysé la diminution ou la disparition des contractures associées qui continuent à paraître dans le côté sain, quand le sujet ouvre la bouche toute grande, quand il fléchit la tête et s'oppose au mouvement d'extension qu'on veut lui imprimer, quand il siffle, souffle ou exécute des mouvements de déglutition.

/3. Acte de s' (asseoir. Quand l'hémiplégique organique, ^'^^^Z couché sur le dos, les bras croisés sur la poitrine, veut /;^//' s'asseoir, la cuisse du côté paralysé se fléchit et le talon se '

détache du sol (plan du lit), tandis que du côté sain le membre inférieur reste immobile (ou bien la flexion de la cuisse et le soulèvement du talon apparaissent seulement plus tard et bien moins marqués). En même temps, l'épaule du côté sain se porte en avant.

Même constatation quand le sujet, étant assis, veut s'allonger brusquement.

Le phénomène n'a de valeur que s'il ne se produit que d'un côté ; on ne l'observe que dans rhémi£légie incomplète, quand le membre n'est pas tout à fait paralysé, mais fonctionne dans une certaine mesure.

Dans l'hémiplégie hystérique ce signe ne se produit pas. M Quand on fait coucher le malade sur le dos et qu'on l'invite à se mettre surson séant, ou bien il reste immobile et déclare qu'il est incapable d'accomplir l'acte commandé, ou bien il se met sur son séant comme un sujet normal, ou enfin il fait exécuter au tronc et aux membres des mouvements divers bien différents du mouvement de flexion combinée de la cuisse et du tronc » (Babinski).

y. Marche de flanc. — Dans son travail déjà cité, Schuller indique nettement que, quand il progresse de flanc, l'hémiplégique organique marche normalement s'il se dirige vers le côté paralysé, tandis que, s'il se dirige vers le côté sain, il racle le sol avec le bord interne du pied paralysé. Cette règle ne s'applique pas aux hémiplégies fonctionnelles.

Dans les quelques cas observés par Sghûller la marche de flanc élail également troublée dans les deux sens : Thystérique racle le sol de sa jambe paralysée, qu'il aille à droite ou qu'il aille à gauche.

Dans leur travail de contrôle, déjà cité aussi, Campbell et Crouzon admettent, comme Sghûller, que ce symptôme « peutétre utile pourdifférencier une hémiplégie hystérique d'une hémiplégie organique. » lis en citent une observation nette : chez un hystérique hémiplégique gauche, dans la marche de flanc, le pied gauche pouvait à peine se détacher de terre et frottait le sol aussi bien dans la marche vers la gauche que dans la marche vers la droite ; ce qui constitue un trouble tout à fait difl'érent de celui que présente l'organique.

e. Etat de la sensibiliié.

' Les sensibilités sont beaucoup plus habituellement et plus profondément atteintes dans l'hystérie que dans la lésion organique ; le tableau de l'hémianesthésie sensitivosensovielle avec rétrécissement concentrique unilatéral du champ visuel paraît être redevenu l'apanage de la seule hystérie. D'ailleurs, l'anesthésie hystérique est subconsciente, n'influe passur les actes automatiques, peut disparaître ou diminuer quand l'attention en est détournée (Dejerine). Dans la lésion organique, l'anesthésie est beaucoup moins importante et plus constamment parallèle à la paralysie motrice.

Les anesthésies pharyngée et oculaire rentrent dans les stigmates hystériques.

/*. O^ioiqu'oïi^Jl décrit des amyotrophies dans l'hystérie, les troubles de trophxcité sont en général plutôt des signes de lésion organique : atrophies musculaires, eschares (décubitus acutus).

3. Synthèse physiologique des éléments de ce diagnostic. La plupart des signes différentiels qui viennent d*ôtre étu-

APPAREIL SKNSITIVOMOTEUR GENERAL i53

diés peuvent être ramenés à un seul grand principe pathogénique : dans Vhémiplégie, les réflexes de l'automatisme^ même très élevés {polygonaux), restent conservés chez Vhystérique et sont abolis chez l'organique.

Nous avons séparé dans les actes volontaires complexes (acte de s'asseoir, marche) les contractions volontaires de déplacement et les contractions automatiques de stabilisation. Dans rhystérie ces deux ordres d'innervation motrice ne sont pas troublés également et parallèlement : la paralysie hystérique frappe les mouvements directement et consciemment voulus et laisse intacte la fonction automatique et inconsciente de stabilisation (1). De là, ce double fait d'apparence contradictoire : Thémiplégique ne s'asseoit pas et ne marche pas de flanc de la même manière suivant qu'il est organique ou névrosique, tandis que dans les deux cas il peut aussi bien conserver la position gynécologique et résister à l'épreuve de Pierre Marie.

Cela nous fait apparaître la fonction de stabilisation comme une fonction automatique (réflexe élevé) dont Fétude clinique distincte nous permet de reconnaître la hauteur physiologique de la lésion et par suite nous rend pour le diagnostic clinique des services analogues à ceux que nous rendront les réflexes pupillaires par exemple pour le diagnostic du siège d'une lésion visuelle.

De même, le tonus est conservé chez l'hystérique (et pas chez l'organique) paralysé, parce que c'est encore une fonction automatique; ses réflexes tendineux ne sont pas exagérés (comme ceux de l'organique) parce qu'il conserve ses centres supérieurs, directeurs automatiques de ces réflexes; la trophicité reste intacte parce qu'elle est automatique ; la sensibilité, si elle n'est pas perçue par le centre O, arrive aussi aux centres de l'automatisme.

La formule est donc générale, comme je Tai indiqué plus haut.

« (1) En développant, le premier, cette théorie, Babinski l'a rattachée

à sa conceplion de i'hyslérie (Sociélé de Neurologie, 7 novembre 1901).

Diagnostic en hauteur du siège des lésions dans l'appareil sensitiTomoteur général. —1. Principes généraux : a) signes extérieurs ; b) limites de la paralysie ; c) état des réflexes. — 2. Le syndrome radiculososegmentaire du cône médullaire. — 3. Le syndrome radiculososegmentaire de la moelle sacrée. — 4. Le syndrome radiculaire de la moelle lombaire. — 6. Le syndrome segmentaire de la moelle lombosacrée. — 6. Le syndrome radiculaire de la moelle dorsale. — 7. Le syndrome segmentaire de la moelle dorsale. — 8. Le syndrome radiculaire de la moelle brachiale. — 9. Le syndrome segmentaire de la moelle brachiale. •— 10. Le syndrome de la moelle cervicale. — 11. Le s3mdrome bulbaire. — 12. Les s3nidromes supérieurs : à) protubérantiel et pédonculaire ; b) basilaire (capsulaire et pptostrié) ; c) cortical.

1. Principes généraux. — On peut tirer des renseignements utiles pour ce diagnostic des divers éléments suivants.

a. Les signes extérieurs de la lésion initiale : fracture, luxation, déviation, gibbosité. Pour donner à ces signes toute leur valeur indicatrice du siège de la lésion médullaire, il faut avoir présente à l'esprit la correspondance entre les apophyses épineuses (partie la plus accessible à l'exploration clinique) et les corps vertébraux et par suite les racines des divers nerfs rachidiens.

Voici les indications que donne Chipault (1) sur les rapports des apophyses épineuses et des origines radiculaires : « chez l'adulte, à la région cervicale, il faut ajouter le chiffre un au numéro d'une apophyse déterminée pour avoir le numéro des racines qui naissent à son niveau ; à la région dorsale supérieure, il faut ajouter le chiffre deux] à

(1) Chipai LT, Sur les rapports des apophyses épineuses avec la moelle, les racines médullaires et les méninges. Thèse de Paris, 1894. Cil. Haymoxd, Clinique des Maladies du Système nerveux, 1806, t. I, p. 275.

APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GENERAL 155

partir de la 6® apophyse dorsale juqu'à la W il faut ajouter le chiffre trois; la partie inférieure delà 11® et Tespace interépineuxsousjacent répondentaux trois dernièrespaires lombaires ; la 12** apophyse dorsale et Tespace sousjacent, aux paires sacrées (1). »

b. II faut déterminer exactement les HmUes delà paralysie (motilité et sensibilité). Quand la lésion atteint une tranche entière de moelle, la paralysie et Tanesthésie portent sur tout le domaine au-dessous ; mais, si la lésion est partielle les troubles peuvent ne porter que sur la région dont Tinnervation dépend de la zone détruite (2).

c. Plus discutable et plus controversée est la question de la valeur séméiologiquc de Vétat des réflexes.

Au début, la chose parut fort simple aux cliniciens qui, appliquant Tancienne formule classique des physiologistes, dirent: quand une lésion occupe une tranche de moelle, il y a exagération des réflexes qui ont leurs centres au-dessous de la lésion et il y a abolition des réflexes qui ont leurs centres au niveau de la lésion. Ce devint la loi classiquement appliquée dans les myélites transverses et dans les compressions de la moelle.

Mais certains faits sont venus infirmer la généralité de cette loi.

En 1890, Bastian (3) publie quatre cas datis lesquels la moelle cervicale ou dorsale était détruite en totalité et où les réflexes étaient abolis, la vessie et le rectum restant seuls indemnes. Dès lors, Tattention est attirée sur la paraplégie

(1) On trouvera à la page 657 du Traité cTAnalomie humaine^ de Testut (3' édil., 1897, t. Il) un tableau des « origines spinales des nerfs rachidiens rapportées aux apophyses épineuses ».

(2) C'est là qu'oA appliquera les tableaux^ que je vais donner ciaprès.

(3) Bastian, British médical Journal, 1890, p. 480 {Revue des Sciences médicales, t. XXXVI, p. 520j. Premiers travaux sur ce sujet en 1882 et 1886.

156 CHAPITRE PnEBflER

flaccide dans certaines myélites transverses el dans certaines compressions de la moelle et des cas sont publiés par Bo wlby, RooTH, Babinski (1) et moi-même (2).

Déjà VuLPiAN(3)avait mentionné ladisparition des réflexes dans les cas de myélite transverse où la lésion est profonde et Kadner (1876), Weiss (1878), Kahler et Pick (1880), ScHWARz (1882), Thorburn (4) (1887-1888) avaient publié des cas analogues.

Plus récemment paraissent les observations de Jackson (1892), Bruns (1893),Gerhardt (1894), Hitzig (1894), Egger (1895), Hoche (1896), Habel (1896) et les mémoires importants de VAN Gehughten (5), de Marinesco (6) et de Bris-

SAUD (7).

De tous ces documents il faut conclure queTancienne loi classique des réflexes n'est plus vraie pour tous les cas et que, dans un certain nombre de cas, il y a abolition des réflexes dont les centres médullaires sont situés au-dessous de la lésion. L'accord est moins facile quand il s'agit de donner la théorie de ces faits.

A l'ancienne théorie admettant la suppression, par la section, d'une action inhibitrice du cerveau sur la moelle B'astian oppose la théorie inverse admettant la suppression, par la section, d'une action dynamogène du cerveau sur la moelle. Mais cette théorie ne tient aucun compte des faits de paraplégie spastique après destruction totale d'une tranche de moelle. Or, Brissaud a montré qu'il y a des faits

(1) Badinski, Archives de Médecine expérimentale , 1891, p. 228.

(2) Mal de PottcI paraplégie flasque anesthéâique. Leçons de Clinique médicale^ 2* s^rie, p. 372.

(3> Citation Brissald.

(4) Citation van Gehuchten.

(5) Van Gehl'Chtejï, Journal de Neurologie, 1897, p. 262, 282,302 et 322. Ibidem, 5 juin 1898. Congrès de Paris (section de Neurologie), p. 170, et/c Névraxe, t. I, p. 247.

(6) Marinesco, Semaine médicale, 1898, p. 150.

(7) Brissaud, Revue neurologique, 1898, p. ^0 et Congrès d'Angers {Revue neurologique, 1898, p. 589).

APPAREIL SBNSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL 157

de lésion transverse elcomplète, vérifiés par l'autopsie, avec conservation ou exagération des réflexes ; tels ceux de Gerhardt, de Senator et celui que Brissaud a communiqué au Congrès d'Angers.

Ces deux théories inverses sontdonc, Tune et Tautre, trop exclusives et ne peuvent, ni Tune ni l'autre, expliquer la totalité des faits.

VANGEHuciiTENadmel la théorie de Bastian (suppression de tous les réflexes par lésion totale de la moelle) et y ajoute ses idées personnelles sur les voies spéciales de dynamogénie et d'inhibition sur les réflexes (exagération des réflexes par lésion incomplète de la moelle). Cette théorie est passible des mêmes objections que celle de Bastian.

La théorie définitive ne parait pas trouvée (1).

Cependant Brissaud a montré que dans un grand nombre d'observations de paraplégie flaccide on peut démontrer l'altération des nerfs ou des cellules médullaires au-dessous de la lésion, c'est-à-dire au niveau de la paralysie. Avec cette manière de voir l'ancienne théorie classique peut être reprise. Dans une lésion cervicodorsale, les réflexes de la région lombaire sont exagérés tant qu'il n'y a pas de lésion secondaire des nerfs ou des cellules lombaires ; quand cette lésion secondaire existera, les réflexes ayant leurs centres dans cette région seront naturellement abolis. C'est ce que j'exprimais théoriquement, en 1893, quand je disais (2) : « La gibbosité occupant la région cervicale ou dorsale, la paraplégie peut être dorsolombaire par son allure » et par sa lésion secondaire, ajoute Brissaud. Pierret (3) a accepté cette manière de voir et affirmé « que le défaut de contracture secondaire ne peut être attribué qu'à la névrite périphérique. »

(1) Voir encore : Marinesgo, Société de Neurologie, 3 mars 1904. Revue neurologique^ 1904, p. 210.

(2) Leçons de Clinique médicale^ 2* série, p. 394.

(3) Pierret» Congrès d'Angers, août 1898, Revue neurologique, 1898, p. 583.

158 CHAPITRE PREMint

Quoi qu'il en soit de ces théories encore discutables, retenons que, en fait, les réflexes ne sont pas toujours exagérés ou même conservés au-dessous de la lésion. Donc, quand ils sont exagérés, on peut tirer parti de la chose pour le diagnostic en hauteur du siège de la lésion médullaire ; mais, quand ils sont abolis, on ne peut pas toujours les utiliser pour ce môme diagnostic.