Le syndrome radiculosegmentaire du cônemédullaire(l
Les anatomistes (2) limitent le cône terminal en haut, entre la dernière paire sacrée et la première paire coccygienne. Les cliniciens y comprennent les deux (Raymond) ou les trois (MiiLLEn) dernières paires sacrées. En faveur de cette dernière délimitation, Muller donne des arguments tirés de la structure histologique : les racines antérieures y deviennent raresetles faisceaux pyramidauxdisparaissent. J'adopte donc cette déflnition du cône : la partie la plus inférieure de la moelle (3) d'où naissent les trois dernières paires sacrées (3e, 4« et 5^) et les nerfs coccygiens.
Pour retenir philosophiquement la distribution des nerfs du cône il faut placer Thomme à quatre pattes ; alors le domaine sensilif de ces nerfs est le plan le plus postérieur du corps (sacrum, coccyx, anus et périnée) ; au point de vue moteur, ce sont aussi les muscles des régions analogues.
(1) Voir : mes leçons sur lc8 paralysies nucléaires des nerfs sacrés. Leçons de Clinique médicale, 3" série, p. 249; Dufour, Conlri^ billion à Vétude dés nerfs de la queue de cheval el du cône terminal, Uièse de Paris, ISDG ; Raymond, Leçons sur les Maladies du Système nerveux, 18%, 1. 1, p. 252 à 314 ; Muller, Deu/sc/ie Zeilschrift fur Nervenheilkundey 1898, t. XIV, p. 1. Bonne bibliographie et schémas inléressanls (pi. I el II).
(2) Charpy, Traité dWnalomie humaine de Poirier.
(3) On pourrait rattacher au cône médullaire le fdum terminal' Mais si, pour l'anatomiste, ce lilum repré.senle une moelle coccygienne ou caudale, plus ou moins rudimenlaire, on peut dire qu'il n'existe pas pour le clinicien : à ce niveau, il n'y a plus pour lui que la queue de cheval.
APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GENERAL 159
Cela posé, voici (d'après Wichmann) (1) les symptômes moteurs et sensitifs de la lésion de ce segment de la moelle qui est situé au niveau de la 2* vertèbre lombaire :
Tableau VI
SYMPTOMES MOTEURS
SYMPTOMES SENSITIFS
s« fcfatit \
sacré, f 4- Segment sacré.
3« Segment sacré.
Rien.
Parésie du releveur et du sphincter de l'anus et du detrusor urinae.
Paralysie du releveur et du sphincter de l'anus et du detrusor urinse.
Parésie du rectum : rétention des matières. Rétention d'urine, plus tard miction goutte à goutte. Absence d'éjaculation. Erections en< core possibles, mais afTaiblies.
Réflexe crémastérien conservé.
Petite zone d*anesthésie sur le coccyx et à côté.
Petite zone anesthésique sur le sacrum(partie inférieure)»
marge de l'anus et partie adjacente des fesses, coccyx et anus.
Anesthésie de la région sacrée, de la plus gran ie partie des fesses, de la marge de Tanus, du coccyx, du périnée» de l'anus, de la partie inférieure et postérieure du scrotum (grandes lèvres) et du pénis, de la partie supérieure et postérieure de la cuisse : anesthésie en culotte.
Testicule sensible à la pression.
Ce tableau remplace la description détaillée du syndrome du cône médullaire (2).
'3. Le syndrome radiculosegmenlaire de la moelle sacrée, La moelle sacrée n'a rien à voir, comme siège, avec le sacrum. Elle correspond au corps de la première vertèbre
(1) Ralf Wichmann, Die Riickenmarksnerven and ihre Segmenlbezûye, Berlin, 1900.
(2) LvBOViTCii et Peterson {Hevue neurologique, 18%, p. 20 et 412) onl contesté qu'une lésion limitée au seul cOne ait pu déterminer la paralysie complète de la vessie et du rectum. Voir encore, sur les centres de la miction, delà défécation, de l'érection, de réjaculation et le centre anal : van Gehuciiten, Le Xévraxe, 1902, t. IV, p. 91.
160 CHAPITRE PRRMIER
lombaire Gi donne naissance aux premières paires sacrées (1) et à la dernière paire lombaire. Le tableau VII (p. 161) résume les symptômes moteurs et sens! tifs de la lésion de cette région, encore d'après Wichmann.
L'homme étant placé à quatre pattes le membre inférieur tourné en dehors de 90' (le gros orteil en avant), la moelle sacrée préside à la sensibilité des faces postérieure et externe du membre inférieur, correspond à une longue tranche postérieure de ce membre inférieur (plante des pieds comprise) ; les muscles (rotation en dehors, flexion de la jambe et extension du pied) sont aussi ceux de la tranche postérieure.
Les douleurSy quand il y en a, sont dans le domaine du sciatique. Seulement il faut se rappeler que la douleur, étant un phénomène d'excitation et non de destruction, indique souvent un point voisin de la région lésée plutôt que le point altéré lui-même.
(1) Sano (Journal de Neurologie, 1897, p. 277) place le centre des muscles du pied et des muscles de la jambe dans une colonne de la 4* sacrée à la 5» lombaire ; le centre des fessiers, de la 2* sacrée à la 5* lombaire; celui du quadriceps (émoral, de la 4* à la 2* lombaire; celui des muscles abdominaux, à la 1" lombaire et audessus. Ces résultats ont été discutés à la Société belge de Neurologie. — Van Gehlcuten et de Bûck {Revue de Neurologie, 1898, p. 510) concluent de leurs recherches: « 1* les noyaux d'innervation des muscles de la jambe et du pied occupent la partie postérieure des cornes antérieures de la moelle et s'étendent depuis la partie supérieure du 5* segment lombaire jusque vers Textrémité inférieure du 4* segment sacré ; 2» il existe deux grands noyaux d'innervation de ce segment du membre inférieur ; un premier noyau très grand, comportant probablement plusieurs subdivisions, s'étend de l'extrémité supérieure du 5* segment lombaire jusqu'à la partie inférieure du 3* segment sacré ; un second noyau, également assez volumineux, surtout vers son milieu, mais semblant unique, commence, en arrière du premier, à partir du 2* segment sacré et s'étend jusque vers l'extrémité inférieure du 4* segment sacré, » — Voir aussi le récent Rapport de Sano au Congrès de Pau, août 1904.
Tableau VII
PS
et o
Paralysie du releveur et du sphiacterde Tanus, du détrusor urinae. Absence d'éjaculation et d'érection.
Parésie des rotateurs en dehors delà cuisse (muscles piriforme, obturateur interne, jumeau su-
Sérleur). du grand fessier (recul e la cuisse diflicile). Flexion de la }ambe afTaiblie (biceps fémoral). Flexion plantaire du pied difficile (gastrocnémien et 8oléaire).Station sur les orteils difiictle. Soulèvement difficile du bord interne du pied (tibial
Ï postérieur). Paresse de tous es petits muscles du pied.
Paralysie de l'anus, de la vessie, des organes génitaux comme pour le î» segment sacr<*. Rotation en dehors de la cuisse difficile, pourtant possible par la fonction des autres rotateurs.
Mouvements des orteils très difficiles par la paralysie des adducteurs et court fléchisseur du gros orteil, I", 2*,3« et 4« interosseux externe dorsal, V, i* et 3* Inlerossseux interne pian»
taire, 3* et 4« lombricaux, abducteur et opposant du 5* orteil.
Parésie des rotateurs en dehors ûe la cuisse : grand fessier, obturateur interne, jumeau supérieur. Rotation en dedans difficile : biceps, demimembraneux, demitendineux. poplité.
Flexion plantaire difAcile : gastrocnémien, soléalre. Soulèvement du bord interne du pied difficile : tibial postérieur. Soulèvement et flexion dorsale du bord externe du pied: péronier.
Extension et flexion des orteils très difficile : longs fléchisseurs et extenseurs.
Paralysie de la vessie, du gros intestin, des organes génitaux, comme ci-dessus, des rotateurs en dehors de la cuisse : piriforme, obturateur interne.
Forte parésie des jumeaux, des rotateurs en dedans : moyen et petit fessiers et tenseur du fascia. Impossibilité de retirer la cuisse en arrière : grand fessier.
Forte parésie du biceps, demitendineux et demimembraneux : flexion de la jambe.
Flexion plantaire du pied très affaiblie. Flexion des orteils impossible. Forte parésie de Texlenslon des orteils, cependant encore possible (au gros orteil).
Soulèvement dlfticiie du bord internedu pied (tibial antérieur) et du bord externe (péronier).
Péroniers paralysés.
GiiASSET. Les Centres nerveux.
SYMPTOMES SENSITIFS
Anesthéste du sacrum, de la région fessière, du coccyx, de la marge de Tanus. des organes génitaux (la racine du scrotum et le pénis peuvent rester Intacts) : de la partie postérieure de la cuisse jusqu'au jarret.
llypesthésiede la face postérieure et moyenue de la jambe, de la région du tendon d'Achille, de la moitié latérale de la plante du pied, du bord latéral et du petit orteil sur le dos du pied.
Anesthésie comme pour le 2« segment sacré et en plus : face postérieure etmovennede la jambe, région du tendon d'Achille, moitié latérale de la plante du pied, bord latéral du dos du pied et du petit orteil.
Hypesihésie de la face externe de la jambe au-dessous du genou, de la moitié médiane de la plante du pied, dos du pied, partie externe de la face antérieure de la jambe.
Absence du réflexe du tendon d'Achille et du réflexe plantaire.
Anesthésie du sacrum, de la région fessière, des parties génitales, de la face postérieure moyenne de la cuisse et de la jambe, du côté postéro-latéral de la jambe, de la région du tendon d'Achille, de toute la plante du pied,de la moitié antérieure externe latérale de la jambe jusqu'au genou.
II faut aussi connaître les réflexes qui ont leur centre au-dessous et au niveau de la moelle sacrée.
Nous savons déjà que dans le cône sont les centres des réflexes sphinctéviens anovésicaux et des réflexes génitaux. Dans les lésions de la moelle sacrée, ces réflexes sont souvent soit exagérés (rétention, priapisme),soit diminués ou abolis (incontinence (1), impuissance).
Dans la moelle sacrée sont les centres des réflexes plantaire et achilléen. Pour le réflexe plantaire (qui donne le signe des orteils de Babinski) : centre des 2® et 3® racines sacrées quand il ne s'agit que de mouvements limités aux orteils, 5® segment lombaire quand il y a contraction du tenseur du fascia lala, ensemble de la moelle sacrée quand l'excitation plantaire entraîne tout le réflexe fléchisseur du membre inférieur. Ce réflexe sera aboli dans les lésions deslruclives de la moelle sacrée. — Le réflexe du tendon d'Achille a son centre dans le 1®*^ segment sacré (Govvers). Lui aussi sera aboli dans des lésions destructives de la moelle sacrée.
Ce svndrome de la moelle sacrée est souvent fort difficile à distinguer du syndrome de la queue de cheval^ au moins quand il s'agit de la portion inférieure de la queue de cheval, celle qui correspond au sacrum ; car, dans sa partie supérieure, elle comprend à la fois les racines lombaires et les racines sacrées et le diagnostic est plutôt à faire avec le syndrome de la moelle lombaire.
Rien ne prouve mieux la difflculté de ce diagnostic entre les paralysies nucléaires et les paralysies radiculaires (ou névritiques) (2) de la région sacrée que le fait du malade chez -lequel Erb (3) diagnostique une lésion de la queue
(1) D'après Arloing et Chantre {Académiedes sciences, 7 novembre 1898) la section complète des nerfs des sphincters provoque, non l'incontinence, mais la rétention, par l'élasticité des sphincters.
(2) Car ici les lésions radiculaires sont des lésions névritiques inlrarach idiennes.
(3) Erb, Archiv fur Psychiatrie und Neruenkrankheiien, 1875, t. Y, p. 7G8, observation VI.
APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GENERAL 163
de cheval et à Faulopsie duquel, sept ans plus tard, ScHULTZE (1) constate une lésion de la moelle. Aussi Bech- TEREw (2) pense-t-il « qu'il est impossible de savoir si une altération intéresse la moelle ou les racines auxquelles le segment médullaire donne naissance ».
Je crois cependant ce diagnostic possible, au moins dans certains cas (3). Rien n'est à tirer à ce point de vue des anesihésies, paralysies ou amyotrophies : c'est le même tableau pour les mêmes nerfs, quelle que soit la hauleurde la lésion. La réaction de dégénérescence, la symétrie des troubles, la cause, le début et révolution de la maladie ne peuvent en rien non plus éclairer ce diagnostic. Utile parait être au contraire la considération des quatre éléments suivants :
V Les signes objectifs et souvent extérieurs, qui indiquent le siège et la hauteur delà lésion : douleurs spontanées (4) ou provoquées, gibbosité, déplacement. Cessignes, souvent très précieux, n'ont pas une valeur absolue : une hémorrhagie intrarachidienne posttraumatique peut ne pas se produire, et surtout séjourner, au lieu même du traumatisme. Dltour a même fait remarquer que la disposition de la dure mère protège, dans la queue de cheval, beaucoup plus les racines lombaires que les racines sacrées (5).
2® La dissociation des réflexes (6), quand elle existe : abolition de certains supérieurs et exagération d'autres au-dessous.
(1) SciiL'LTZE, Deulsche Zeitschrifl fUr Nervenheilkumle, 1894, t. V, p. 147.
(2) Bechterew, cit. DuFoun, loco cit.^ p. G*2.
(3) Voir mes leçons citées, p. 269.
(4) Les douleurs sont plus fréquentes dans las lésions de la queue de cheval que dans celles de la moelle sacrée.
(5) Le sac durai se termine au niveau de la 2* vertèbre sacrée et, à partir de ce point, les racines sacrées (portion inférieure de la queue de cheval) sont plus exposées, notamment aux hémorragies extradurales, qui, ne pouvant pas filtrer à travers la dure mère, se collée leraienl plus bas dans le canal sacré.
(6) Nous retrouverons mieux ce signe à propos de la moelle lombaire.
Tableau VIII
SYiSPTOMES MOTEURS
Yessio, gros intestin, organes génitaux comme ci-dessus.
Impossibilité de la rotation en deliors (parésie de l'obturateur externe), de la rotation en dedans et de la traction en ar-
*rlère de la cuisse, de la flexion du genou, de la flexion plantaire du pied, de la flexion et de rextension des orteils, du soulèvement des bords interne et externe du pied.
Parésie de Textension de la Jambe, du droit fémoral, du vaste latéral et du vasle intermédiaire ; de l'adduction de la cuisse (adducteurs : grand, petit, bref, gracile).
Vessie, gros intestin, organes génitaux comme ci-dessus.
Paralysie des rotateurs, en dehors et endedans,de la cuisse; tracteurs de la cuisse en arrière; fléciiisseurs du genou, flécliisseurs plantaires du pied, fléchisseurs etextenseurs des orteils, releveursdu pied.
Parésie très forte des extenseurs du genou (vaste lutéral complètement paralysé), des adducteurs et des fléchisseurs de la cuisse. Soulèvement et rotation en dehors de iacuisse encore possibles, dans le décubitus dorsal, par. le psoas iliaque (le pied et la jambe restant sur le lit); impossible de reétendre la cuisse.
Paralysie complète de tous les muscles de l'extrémité inférieure, à la seule exception du psoas, qui est fortement parésie.
et
Paralysie totale de tous les muscles de l'extrémité inférieure, y compris le psoas.
SYMPTOMES SENSITIFS
Anesthésie du sacrum, de la région fessiëre, des parties génitales, de la face postérieure moyenne de la cuisse et postérieure moyenne et externe de la jambe -, de tout le pied (dos et plante), de la moitié latérale de la face antérieure de la jambe.
Hypesthésie de la face interne de la jambe sur le côté antérieur et postérieur, de la moitié inférieure de la face interne de la cuisse.
Anesthésie : sacrum, fesses, milieu de la face postérieure de la cuisse, toute la jambe et le pied du côté antérieur et postérieur, moitié inférieure de la face interne de la cuisse.
Hypesthésie : toute la face antérieure et moitié supérieure do la face interne de la cuisse.
Hypesthésie plus légère sur toute la face externe de la cuisse juf^u'au grand trochanter.
Absence des réflexes rotuliens.
Le clonus du pied peut persister.
Anesthésie de toute la partie postérieure du membre inférieur à partir du sacrum et de toute la partie antérieure depuis raine.
Exception pour le domaine du fémorocutané externe dans sa moitié supéro-antérieure et le domaine du lumbo-inguinal, qui sont simplement nypesthésiés.
Absence du réflexe rotulien ; réflexe achilléen augmenté ou absent ; réflexe crémastérien absent.
Sensibilité du testicule conservée.
Anesthésie de toute l'extrémité inférieure en avant et en arrière ; au-dessous de l'apophyse épineuse de la 5» vertèbre lombaire en arrière, de Tépine iliaque antérieure et supérieure et du ligament de Poupart en avant.
Réflexe rotulien conservé ou exagéré; absent (?) dans la destruction transversale totale de la moelle, absence du réflexe crémastérien, réflexe achilléen augmenté ou absent.
APPAREIL SE2fSITIV0M0TEUR GÉNÉRAL 465
3<» Le syndrome de Brown-Sequard, quand il existe (ce qui est assez fréquent) : Tanesthésie plus marquée d'un côté, la paralysie plus marquée de l'autre, prouvent Torigine médullaire.
4" La dissociation dite syringomyclique, quand on peut la constater, reste un bon signe d'origine médullaire.
4. Le syndrome radiculaire de la moelle lombaire. — La moelle lombaire, qui correspond aux quatre premières racines lombaires, est au niveau du corps des 10^, 11° et 12*" vertèbres dorsales. Le tableau VIII (p. U)4) en résume les symptômes moteurs et sensitifs, toujours d'après
WlCHMANN.
En plaçant Thomme dans la position déjà indiquée, la moelle lombaire préside à la sensibilité des faces interne et antérieure, c'est-à-dire delà tranche antérieure du membre inférieur et à la motilité des mêmes régions : adducteurs et rotaleure en dedans de la cuisse ; extenseurs de la jambe.
Pour résumer la distribution de ces trois segments inférieurs de moelle, l'homme étant mis dans la position cidessus, on voit que, les trois segments médullaires qui sont en avant l'un del'autre (le cône en arrière, la moelle sacrée au milieu, lamoelle lombaire en avant) innervent respectivement trois segments placés aussi l'un au devant de l'autre : le cône innerve le segment caudal ou du siège, la moelle sacrée innerve la partie postéro-extome du membre inférieur et la moelle lombaire innerve la partie antérointerne du membre inférieur.
De tout ceci on déduit facilement le syndrome qui se produit quand la tranche entière de la moelle lombaire est atteinte. D'un mot, c'est la paraplégie complète avec anesthésie remontant à la partie inférieure du ventre, troubles sphinclériens et souvent eschare au sacrum Uamyotrophie, quand elle existe, se limite aux muscles que le tableau donne comme directement innervés par la moelle lombaire ;
i66 CHAPITRE PREMIER
les muscles qui dépendent de la moelle sacrée sont paralysés (parce que leurs communications avec le cerveau sont interrompues) mais échappent à Tatrophie (parce que leur centre médullaire n'est pas altéré). Quand il y a de la douleuTf elle est en général aux limites de la lésion : en haut, sous forme de névralgie iléolombaire ; en bas, sous forme de névralgies crurales ou sacrées.
Les réflexes qui ont leurs centres au-dessous de la lésion sont : les réflexes sphinctériens, le tonus des muscles innervés par la moelle sacrée, le réflexe plantaire et Tachilléen. Quand (ce qui est le plus fréquent) ils sont exagérés, c'est la paraplégie spastique (du moins dans le domaine sacré) : les contractures portent le pied en équin ; il y a trépidation épileptoYde, rétention d'urine et des matières fécales...
Le principal des réflexes ayant leur centre dans la moelle lombaire est le rotulien. C'est par les racines du plexus lombaire que s'établit l'arc (1). L'abolition de ce réflexe peut donc faire partie du syndrome de la moelle lombaire. Comme, d'autre part, avec le même siège de lésion médullaire, le réflexe du tendon d'Achille peut être exagéré, on aura cette dissociation curieuse dont j'ai publié un exemple (2) : au même membre, abolition du réflexe rotulien et trépidation épileploïde.
Un autre réflexe (celui-ci cutané) a aussi son centre dans la moelle lombaire : c'est le réflexe créniastérien (3). On détermine la brusque élévation du testicule en exerçant une friction ou une pression brusque sur la peau de la partie supérointerne de la cuisse ou mieux au niveau de Tanneau du troisième adducteur. Chez la femme il y aurait un
(1) Les racines dont Tintégrité parait nécessaire pour le maintien (Je ce réflexe sont : chez le lapin (Tsciiiriev) la 6* lombaire, chez le chien (Westpual), les 5% 6» et 7» lombaires, chez l'homme (Gowers), les 2*, 3* et 4« lombaires. Voir : Sternberg, loro cit., p. 34.
(2) Leçons de Clinique médicale, 3* série, p. 252. (3} Voir: G.vnault, lococil., p. 3.
APPAilEIL SENSITIVOMOTEUR GENEUÂL 167
réflexe de Faine (Geigel) analogue : contraction des fibres les plus inférieures de la paroi abdominale. Le centre de ce réflexe serait dans les 1®*^ et 2e segments lombaires.
5. Le syndrome segmentaive de la moelle lomhosacrée. Quoique les faits soient moins nombreux pour établir la
distribution segmentaire des symptômes au membre inférieur qu'au membre supérieur, ils n'en existent pas moins suffisants pour obliger le clinicien à admettre ce syndrome, dont la description détaillée est d'ailleurs inutile.
Dans ces cas, le siège de la lésion est dans une tranche de la moelle lombosacrée d'autant plus élevée que le segment démembre atteint est lui-même plus haut.
Le degré le plus élevé, et le moins distinct, de ce syndrome se confond avec le degré lô plus élevé du syndrome radiculaire dans la paraplégie totale, dont j'ai parlé plus haut.
