Le syndrome radiculaire de la moelle dorsale
La moelle dorsale qui s'étend de la 2^ à la 9^ vertèbre dorsale correspond à l'origine des paires dorsales depuis la 2« jusqu'à la 12«.
Chacune de ces paires innerve, au point de vue sensitif, une bande du tronc. La bande supérieure (2" dorsale) s'étend à la partie supérieure de la face interne du bras. De la 3« à la i* dorsale, les zones sont au-dessus du mamelon, qui est compris dans la zone de la 5® dorsale, de môme que le nombril est compris dans la zone de la 10<^ dorsale (1). La zone de la 12® dorsale confine à la zone supérieure de la moelle lombaire (2).
Ces zones» horizontales à la partie supérieure du tronc, deviennent de plus en plus obliques, de haut en bas et d'arrière en avant, au fur et à mesure qu'on descend.
(1) UnfaildeMAOKiNTOSii (r/ic Drifish meciicalJournalf\H^H, p. 47S. Revue neurologique, 1898, p. 293) montre que la zone sensilive de la dixième racine dorsale n'alleint pas l'ombilic.
(2) Voir la distribution d'après T»oh«l'rn in Maiunesco, Semaine médicale, 1896, p. 259. Travaux de Siieiuunc.ton, Hohsley. .
Chacune de ces zones est innervée par la paire correspondante (principale) et aussi (accessoirement) parles paires
Tableau IX
SYMPTOMES MOTEURS
r A la paralysie de la région inférieure du tronc et des membres iarérieurs s'ajoute la paralysie des muscles du ventre et du dos; le symptôme montant plus ou moins, suivant la hauteur de la lésion .
', 3* et 4* paires dorsales : petit dentelé postérosupérieur ; 5% 6^ 7* et 8* : triangulaire du sternum, grand oblique de l'abdo^ men, grand droit, petit oblique et transverse de l'abdomen ; 9«, 10", il* et 12* : grand droit, petit dentelé postéro-inférieur, mus> clés large et pyramidal de Tabdomen (I).
SYMPTOMES SENSITIFS
Comme ci-dessus.
Anesthésie de tout le domaine du plexus sacré et du plexus lombaire au-dessus du ligament de Poupart en avant et de l'apophyse épineuse de la 5« lombaire en arrière, Tanesthésie n\onte sur le tronc, plus ou moins haut suivant le segment atteint. Elle monte plus lentement que les segments médullaires, trois segments étant en général unis. La lésion dans le domaine des il* et I0« segments thoraciques a les mêmes limites d'anesthésie que la lésion du 12* segment thoracique etmême du 1«' lombaire. Quand l'anesthésie est au iO* segment, la lésion doit être deux segments plus haut, au 8*.
Dans la destruction transversale complète de la moelle, les réflexes tendineuxmanquenttdans l'incomplète ils sontexagérés(?).
A cause de la paralysie des muscles respiratoires, dyspnée et respiration diaphragmatique ; et cela jusqu'aux lésions du 4' segment cervical.
La limite supérieure des troubles sensitifs est formée par une ligne à la hauteur des 1* et 3* côtes, partant horizontalement du dos au milieu de Tapophyse épineuse do la l*"* vertèbre dorsale. Elle passe sous l'aisselle et comprend une bande & la face interne du tiers supérieur du bras (hypesthésie) : ceci peut du reste manquer si le 1*' segment thoracique est intact.
(1) Ce paragraphe est emprunté à Testut.
APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GÉNÉRAL i69
immédiatement supérieure et inférieure (Sherrington). Il en résulte que, quand on coupe une racine, Fanesthésie n'est pas complète dans la région correspondante et que, dans une anesthésie donnée, il faut chercher la lésion à quatre pouces au-dessus de la ligne d'anesthésie (Horsley).
Le tableau IX (p. 168) résume (d'après Wichmann) les symptômes moteurs et sensilifs de la moelle dorsale.
Dans ce syndrome, outre les eschares, qui sont comme pour la moelle lombosacrée, il y a d'autres troubles trophiques importants : c'est le zona du tronc à distribution radiculaire qui dessine alors à Textérieur la distribution des racines.
Je né reviens pas sur les réflexes ayant leur centre audessous. Parmi ceux qui ont leur centre dans la moelle dorsale et qui seront abolis dans la destruction totale de celle-ci, le clinicien n'a à connaître que le réflexe abdominal{l).
On fait rétracter la paroi abdominale d'un sujet quand on frictionne légèrement la peau du ventre (réflexe cutané) ou quand on percute cette paroi (réflexe tendineux?). Etudié par RosENBACH, BoDON, Parisot, Ostankoff, Dinkler, Pitres, etc., ce réflexe appartiendrait au domaine des 9'' (réflexe supérieur), 10«, 11» et 12*^ (réflexes moyen et inférieur) paires intercostales.
7. Le syndrome aegmen taire de la moelle dorsale. — C'est surtout avec l'histoire clinique des zonas du tronc que Ton a fait (Brissaud) (2) Tétude de ce syndrome.
Plusieurs auteurs (3) avaient déjà cliniquement remarqué que le zona thoracique est horizontal et croise très souvent les trajets intercostaux, au lieu de se superposer à eux. Les uns en avaient conclu que le zona n'est pas d'ori-
(1) Voir Ganault, thèse citée, p. 102.
(2) Brissaud, Bulletin médical, 1896, p. 27 et 87.
(3) Brissaud cite : Berensphuni;, Balmanno Squihe, Leroux, Head.
i 70 CHAPITRE PREMIER
gine nerveuse, les autres que les nerfs thoraciques ont une direction « sensiblement horizontale » : deux opinions impossibles à soutenir. Brissaud a le premier bien analysé le fait et en a donné la théorie.
Il y a des zonas thoraciques de deux origines nerveuses: les uns d'origine névrilique ou ganglionnaire suivent le trajet des nerfs, les autres d*origine- médullaire sont horizontaux : au haut du thorax, ils se superposent assez bien aux nerfs, qui, eux aussi, sont horizontaux à ce niveau. Mais, au fur et à mesure qu'on descend, les nerfs deviennent de plus en plus obliques de haut en bas et d'arrière en avant ; et les zonas, restant horizontaux, croisent les nerfs sous un angle de plus en plus grand.
Ces zonas horizontaux du tronc représententbien la forme des zones de distribution des divers segments de la moelle dorsale. Il faut y joindre les névralgies et les bandes dV nesthésie qui présentent la même distribution. Ainsi AcHARD (1) a décrit une bande d'anesthésie dissociée dont la topographie élait exactement celle du zona abdominal.
Avec ces divers symptômes, on constitue le syndrome segmentaire complet de chaque segment de la moelle dorsale.
8. Le syndrome radiculaire de la moelle brachiale. — La moelle brachiale qui s'étend de la 4^ vertèbre cervicale à la 2* dorsale^ correspond à l'origine des 5®, 6*', 7" et 8** paires cervicales et de la U*' paire dorsale.
Le tableau X (p. 172) résume la distribution sensitivomotrice : je l'emprunte à Testut (2) pour la molilité et à WicHMANN pour la sensibilité.
En mettant toujours l'homme dans la position indiquée,
(1) AciiARD, Gazelle hebdomadaire, 1896, p. 361 et Revue neurologique, 18%, p. 377.
(2) Pour simplifier, je supprime, dans le tableau de Testut, les muscles à côte desquels cet anatomiste a mis un point d'interrogation.
APPAREIL SENSITIVOMOTEUR GENERAL i7i
la sensibilité à ce niveau apparaît distribuée en trois bandes parallèles (occupant chacune la longueur entière du membre): la postérieure, innervée par la 1'® dorsale et la 8* cervicale ; la moyenne, par la 7" et une partie de la 6^ cervicale; Tantérieure, par une partie de la 6* et la 5^ cervicale.
Pour la distribution motrice, la paire inférieure (l^ dorsale) correspond au médian et au cubital et les paires supérieures (5®,6« et 7* cervicales) au circonflexe et au radial. Marinesco (1) a montré que chaque nerf a un noyau principal et des noyaux accessoires et tire son origine de plusieure segments médullaires. « C'est ainsi que le cubital et le médian dont la source principale est constituée par le 8* segment cervical reçoivent encore des fibres de la 7* cervicale et en plus du segment dorsal. »
Dans cette portion de moelle ont leurs centres tous les réflexes cutanés et tendineux du membre supérieur, le réflexe tendineux du biceps étant celui qui a son centre médullaire le plus haut (5" cervicale).
Là aussi est lé centre ciliospinal (2) : les fibres excitatrices oculopupillaires sortent db la moelle par la 8" cervicale et surtout, la 1"^ dorsale pour se rendre par le rameau communiquant, au ganglion cervical inférieur du sympathique (expériences de Claude Bernard et de M"'® ,Dejerine- Klumpke en 1885). 11 y a une série de faits cliniques confirmatifs. Raymond (3) cite ceux de Prévost, Pfeifier, Heubner, Bruns, Monter, Muller et surtout Sands et Seguin (1873). Dans ce dernier cas, il y avait paralysie traumatique du plexus brachial sans troubles oculopupillaires ; pour remédier à de violentes douleurs, Seguin
(1) Marinesco, Beoue neurologique, 181)8, p. 41)3.
(2) Nous reprendrons l'élude de ce centre dans le chapitre ÏV, § iv, A, I, 1 ; H, 1 et B, II, 1.
(3) Raymond, Leçons sur les Mala lies du Syslènie nerveux, 18%, 1. 1 , p. 217 et 239; 1897, t. II, p. 379.
Tableau X
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SYMPTOMES MOTEITRS
Grand et petit pectoral, fléchisseurs des doigts, cubital antérieur, carré pronateur, intercostaux, surcostaux, petit dentelé postéro-supérieur.
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Long du cou, grand et petit pectoral, grand dorsal, triceps orachial, anix>ué, fléchisseurs des doigts, cubital antérieur, carré pronateur, abducteur du pouce, interosseux, abducteur, court fléchisseur et opposant du petit doigt.
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, Long du cou, scalène postérieur, j grand et petit pectoral, grand dorsal, coracobrachial, triceps brachial, anconé, fléchisseurs superflciels des doigts, radiaux externes, extenseurs des doigts, cubital postérieur.
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) Long[ du cou, scalènes, grand dentelé, sous-scapulaire. deltoïde, grand pectoral, biceps brachial, brachial antérieur, rond pronateur, grand palmaire, long et court supinateurs, radiaux externes, abducteur, oppesant et court fléchisseur du pouce.
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,Long du cou, scalènes, angulaire de l'omoplate, rhomboïde, grand dentelé, sous-clavier, sous-épineux, sus-épineux, petit rond, sous-scapulaire, deltoïde, biceps brachial, brachial antérieur.
SYMPTOMES SENSITIFS
Anesthésie limitée en haut par une ligne horizontale allant de Tapophyse épineuse de la V dorsale à la 3* côte en avant.
Sous Taisselle, anesthésie ou hypesthésie en bande jusqu'à la moitié de la face interne du bras. L'hypesthesie peut s'étendre le long du bord interne de la face cuoitale du bras et de l'avant-bras et de la moitié interne de la main (dos et paume), ainsi que des 3*, i* et 5* doigts.
Symptômes oculopupillaires.
 l'anesthésie du tronc s'ajoute Tanesthésie le long de toute la face interne cubitale du bras, de Tavantbras et du dos de la main, des 3*, 4* et 5' doigts au dos, de l'éminence hypothenar et des 4* et 5* doigts à la paume.
Légère hypesthésie au milieu de la main.
Symptômes oculopupillaires dans la lésion transverse ; ces troubles manquent habituellement si la lésion est radiculaire.
Anesthésie du tronc comme cidessus. Au bras, toute la moitié interne du bras et de l'avantbras jusqu'à la liçne axillaire, en avant et en arrière.
Hypesthésie en arrière sur le bord radial de la main et le long du bras et de l'avantbras ; ta zone cutanée moyenne touchant la ligne axillaire, de la paume de la main et des trois premiers doigts.*
Absence des réflexes du membre supérieur.
Tronc et membre inférieur comme ci-dessus. Anesthésie de toute la moitié interne du membre supérieur en avant et en arrière, de toute la main et de tous les doigts, de l'a vani bras (sauf une zone mince radiale qui est hypesthésiée), le milieu de la face postérieure du bras sur le triceps.
Hypesthésie du reste du domaine de l'axillaire au bras et a t'épaule.
Absence des réflexes du membre supérieur.
(Affection mortelle en quelques jours ou quelques semaines).
Tronc, membre inférieur et tout le membre supérieurau-dessous de la ligne du coude et de l'épaule.
(AtTection mortelle en quelques jours ou quelques heures).
