MEMBRE EN MOUVEMENT

Repos musculaire.

a) notion de position

e>8«n8ation des mou-

Tementa passifs.

Activité musculaire

b) Sensation de résis-

d) Sensation des mou*

tance, d'allégement

vements actifs, des

et de poids sans

déplacements vou-

soupèsement.

lus, de poids en soupesant.» Sensations musculaires intrinsèques : sensation de fatigue.

Après quoi nous étudierons : e) les sensations plus complexes (sens stéréognostique) ; et enfin nous dirons un mot des sensations kincsthésiques ; f) oculaires ; g) labyrinthiques.

a) Notion de position des membres ou du corps au reposai).

Une première question préjudicielle se pose : avons-nous physiologiquement la notion de position de nos membres au repos, sans conlraclion musculaire, sans déplacement actif ou passif? Les physiologistes sont divisés et disent, les uns oui (Lamacq), les autres non (V. Henri).

Ce n'est pas la sensation du repos absolu qui est en question, nos muscles étant toujours en tonus. Mais avons-nous la sensation du tonus de nos divers muscles et de la position qui en résulte ?

Pour le clinicien, la réponse est nécessairement affirmative. A Tétat normal, ce n'est pas une notion très fine: nous n'avons pas la sensation delà position d'une phalange ou même d'iin doigt ; nous sentons seulement la position

(1) Voir spécialement: Victor Henhi, hco ci/., p. 424 ; Lamacq, loco cil. y p. 50; Clapahède, loco cil.^ p. 35.

tr^'T

APPikREIL DE L*ORIENTATION ET DE L 'ÉQUILIBRE 223-

générale du corps, d'un membre tout entier. Mais, à Tétat. pathologique, la chose apparaît très nette, hors de doute :nous avons bien la notion de position de notre corps et de nos membres, puisque certaines maladies détruisent cette notion et qu'alors il apparaît un tableau clinique absolument et clairement différent du tableau physiologique normal. Les erreurs d'appréciation commises par un sujet sain ne sont en rien comparables à celles que commettent les tabétiques et certains cérébraux.

- Ce n'est pas sur la position fine d'un doigt ou d'une phalange que se trompent nos malades : ils perdent un membre entier, ne savent plus quelle est sa position, le cherchent, ne le retrouvent qu'avec des subterfuges d'exploration.

II manque évidemment à ces malades une faculté que les sujets sains possèdent. Donc, nous avons, à l'état physiologique, la notion de position de notre corps et de nos membres au repos. Seulement nous n'en constatons positivement l'existence que quand elle vient à nous manquer par suite de maladie.

Pour analyser cette fonction, il faut d'abord interroger le sujet au réveil, après avoir détourné, pendant assez longtemps, son attention, par une lecture par exemple. Ses yeux étant fermés, on lui demande comment sont ses membres, ses doigts. Au plus haut degré, le malade perd ses membres dans son lit, souvent même ailleurs. Je raconte souvent l'histoire des tabétiques qui perdent leurs jambes dans la piscine de la Malou ou sous la table de wisth.

On peut varier l'exploration en imprimant divers mouvements, plus ou moins compliqués aux membres du sujet, qui a toujours les yeux fermés ; on le laisse immobile un certain temps et on l'interroge sur la position qu'on a ainsi donnée à ses membres.

J'ai indiqué ailleurs (1) des procédés plus délicats em-

(1) Maladies de rorienlalion et de V équilibre^ p. 117.

2i4 CHAPITRE DEUXIÈME

ployés par les physiologistes (1) : ils sont le plus souvent inutiles en clinique.

Dans tous ces cas, on demande au sujet de décrire la position de ses membres. Dans une seconde série d'explorations il faut lui demander d'tmtteravec le membre symétrique la position ou l'attitude segmentaire donnée au membre étudié (Leyden).

Enfin dans une troisième série, après avoir donné une position à un membre, on dit au sujet de toucher telle partie de ce membre avec un doigt de Tautre (Aba, Bourdicaud- Dumay).

Nous verrons plus loin que la signification séméiotique de ces trois ordres d'exploration n'est pas la même.

b) Sensations de résistance, de poids sans soupèsement et d'allégement.

Comme la sensation de position (a), la sensation de résistance et de poids répond encore à l'immobilité des organes moteurs. Seulement, dans le cas actuel, les muscles sont immobiles avec tension musculaire. On mesure la force de stabilisation, la force de situation fixe de Barthez (Voir plus haut, p. 113). Xa notion de résistance est une notion d'effort musculaire sans déplacement effectif du membre.

Cette notion de résistance a plutôt son siège et son point de départ dans les parties profondes que dans la peau (expériences de GOLDSCHEIDER, HlTZIG, BlOCH, CHARPENTIER,

Lamacq) (2). Mais en somme, dans la notion complexe de résistance et de poids, il y a trois choses : la notion de l'effort, la sensation de pression, la sensation de contraction musculaire. C'est ce dernier élémentqu'il faut surtout rechercher en clinique et par suite on doit éliminer autant que possible les sensations de pression et réduire au minimum le contact avec la peau de l'appareil explorateur.

(1) FÉRÉ, Hoffmann, Victor Henri...

(2) \'oiv Maladies de Corienlalion el de réquilibre^ p. 121.

APPAREIL DE L*0RIENTATI0I9 ET DE l'ÉQUILIBRE 225

Comme moyen d'exploration, ou pourrait, imitant l'expérience de Milon de Crotone, essayer d'ouvrir avec des poids la main d'un sujet fermée sur un œuf ou sur un dynamomètre immobilisé à une faible pression, toujours la môme. Ce procédé n'a pas été employé.

Habituellement, en clinique, on procède avec des poids dont le sujet doit apprécier les différences. D'après Jaccoud au membre inférieur, un individu sain apprécie une différence de 50 à 70 gram., tandis que chez six ataxiques la différence minima de poids perçue oscille de 100 à 3.000 gr, Spaeth a fait des constatations analogues. Lamacq a même vu chez un tabétique le renversement de la sensation de poids : ce malade accusait une diminution de poids quand on ajoutait 100 grammes a^ux 50 grammes qu'il soulevait déjà. C'est la désorientation complète pour les sensations de poids et de résistance.

Toutes ces recherches seront faites en suspendant un plateau ou un sac, avec un cordon mince (pour diminuer le plus possible les sensations de pression cutanée) et sans que le sujet soupèse, c'est-à-dire en évitant que le malade fasse personnellement aucun mouvement actif. Il doit toujours avoir les yeux fermés, pour éviter l'illusion de poids que donne la perception visuelle (1).

Malheureusement il est en général difficile d'éviter que le sujet fasse des mouvements actifs de soupèsement involontaire. Pour que dans ces explorations le bras reste réellement et complètement immobile, j'ai proposé (2) d'utiliser plutôt la sensation d'allégement. L'épreuve est basée sur

(1) Voir : Flournoy, Année psychologique, 1895, t. I, p. 198. Ley, Journal de Neurologie, 1900, p. 309. Bibliographie de la question, p. 315.

{2) Etude clinique de la fonction kineslhésique (sens musculaire). Mesure de la sensation dMnnervation motrice dans un membre immobile tendu. Seuil des poids perçus sans pression cutanée et sans mouvements (actifs ou passifs) du membre. Kinesthésiomètre indiquant la sensation minimale d'allégement. Congrès de Paris, Seclion de Neurologie, 1900, p. 127.

Grasset. Les Centres nerveux 15

r « expérience de la sensation paradoxale de résistance (1). » Voici comment on doit procéder.

Le bras du sujet reste immobile, horizontal; il tient un fil qui supporte un petit plateau avec des poids. Le sujet a les yeux fermés. Un aide soulève, lentement et silencieusement, au-dessous, un coussin ou un carton plan habillé d'étoffe épaisse (drap ou velours) jusqu'à la rencontre du poids tenu par le sujet. A ce moment, il allège le fil, et si le poids suspendu est suffisant, le sujet éprouve une sensation particulière et signale exactement ce moment précis de Tallègement.

La sensation éprouvée par le sujet est certainement une sensation de Vinnervation motrice elle-m^ême ; car c'est la seule chose qui change à ce moment (2).

Le rôle de la sensibilité cutanée est aussi réduit que possible, puisque le fil est très fin et tenu entre les doigts. Des expériences très simples avec anesthésie des doigts par le chlorure d'éthyle m'ont montré qu'on peut n'en tenir aucun compte.

J'ai vu ainsi qu'avec mon petit appareil, chez des sujets sains, le seuil du poids capable de donner la sensation d'allégement est environ de 10 grammes (3). Chez certains cérébraux et chez des tabétiques la môme sensation n'apparaît parfois pas avec 30 grammes dans un membre akinesthésié.

c) Sensation des mouvements passifs.

D'abord avons-nous réellement une sensation spéciale du mouvement passif, c'est-à-dire des déplacements qu'on nous communique ? ou bien formulons-nous un jugement basé sur la comparaison de la position initiale et de la po-

il) Voir: Victor Henri, loco cit., p. 451. {2} Voir : Maladies de Vorienlalion et de Véquilibre^ p. 125. (3) Chaque médecin devra déterminer ce chiffre physiologique, une fois pour toutes, avec son appareil.

silion finale (ce qui confondrait ce paragraphe avec le paragraphe a, notion de position) ?

Victor Henri parait avoir bien établi Texistence réelle et séparée de cette sensation des mouvements passifs. On peut en effet perdre la sensation de position (courant électrique : GoLDscHEiDER ; membre engourdi ; certains tabétiques : Lamacq) sans perdre la sensation des mouvements passifs, qui est d'ailleurs à Tétat normal beaucoup plus nette, plus intense et avec un seuil plus bas que la notion de position.

DftDS quelles parties des organes en mouvement prennent naissance ces sensations des mouvements passifs ?

Ce n'est pas dans la peau, quoi qu'en aient dit Schiff et Trousseau. Car certains malades ont la sensibilité cutanée parfaitement intacte, tandis qu'ils n'ont pas ou presque pas la sensation des mouvements passifs communiqués à leurs membres (Duciienne). Dans l'hémiparaplégie croisée de Brovvn-Sequard, la sensibilité cutanée est atteinte d'un côté et la sensibilité kinesthésique de l'autre. D'après GoLDscHEiDER mêmc^ la sensation cutanée gênerait plutôt la sensation de déplacement.

Ce n'est pas non plus dans les muscles (quand le mouvement est entièrement passif). Leyden a vu une atrophie totale des extenseurs de la main avec disparition de toute trace de contraction (électrique ou volontaire) chez un sujet qui percevait cependant très bien les mouvements communiqués.

Aux articulations paraît dévolu un rôle vraiment important.

Lewinski a montré que certains ataxiques ne sentent pas les mouvements passifs, qui ont pour effet d'éloigner les surfaces articulaires l'une de l'autre (quand on tire sur les membres), mais sentent très bien les mouvements passifs qui ont pour effet de rapprocher les surfaces articulaires Tune de l'autre (quand on comprime les membres). Mais il faut se rappeler que les labétiques ont celte sensibilité aux

mouvements passifs affaiblie ; à Tétat normal, nous sentons moins bien, mais nous sentons les mouvements qui ont pour effet d'écarter Tune de l'autre les surfaces articulaires. D'autre part Dejerine (1) a vu chez des tabétiques la sensation de mouvement et la sensation de direction de ce mouvement dissociées : ainsi la sensation de flexion sera conservée tandis que l'extension n'est pas sentie.

GoLDSCHEiDER a moutré que le seuil augmente si le courant engourdissant passe par l'articulation. L'autre observation indique bien aussi que c'est au niveau des articulations que nous sentons le plus et le mieux les déplacements communiqués dans les mouvements passifs.

Donc, les sensations de mouvements passifs sont surtout (mais pas exclusivement) provoquées dans les articulations, produites par le frottement des surfaces articulaires l'une contre l'autre.

Pour explorer cette sensibilité aux mouvements passifs, Leyden déplace la jambe du sujet le long d'un cercle gradué ou d'une règle graduée ; le malade a les yeux fermés et on détermine le mouvement passif minimal, le déplacement communiqué minimum, nécessaires pour être perçus. Gold-

SCI1EIDER, HOCIIEISEN, JoUKOWSKY (chcZ BeCHTEREVV) OUt

fait des analyses physiologiques très fines, peu applicables au lit du malade.

En clinique, on fait fermer les yeux au sujet ; on saisit à pleine main le membre étudié ; on communique des mouvements passifs : certains malades n'ont aucune conscience de ces déplacements. On peut ainsi communiquer soit des mouvements très simples (déplacement d'un segment dans un seul sens) soit des mouvements plus ou moins compliqués (déplacement successif de plusieurs segments, en 8, en cercle) (2)...

(1) Dejeiune, loco cil , p. 883.

(*2) On peut mettre un crayon dans la main du sujet qui a les yeux fermés, hii faire tracer un dessin ou des lettres en dirigeant sa main

APPAREIL DE l'orientation ET DE l'ÉQUILIBRE 229

Pour des troubles peu accentués on pourra employer ou le cercle gradué de Leyden ou le pendule de Goldscheider que Ton suspend au membre devant un secteur gradué.

Comme pour la notion de position, on pourra faire décrire au sujet le déplacement ou le lui faire imiter avec le membre symétrique ou lui faire toucher avec le membre symétrique le membre déplacé.

d) Sensation des mouvements actifs ; sensation de poids en sowpesanty de résistance sans immobiliser le membre. tSensatiens musculaires intrinsèques ; sensation de fatigue.

Une différence à noter entre le mouvement actif et le mouvement passif n'est pas seulement cette activité même, mais ce fait que le suj<ît n'a conscience du mouvement passif que quand il est exécuté, tandis qu'il a conscience de l'effort voulu pour exécuter un mouvement actif avant qu'il soit exécuté. C'est tellement vrai que certains malades peuvent môme avoir cette conscience sans que le mouvement soit exécuté. C'est ce qui arrivait à une curieuse hystérique hypnotisable dont j'ai publié l'histoire avec Brousse (1). De môme les amputés ont, dans leur membre absent, des hallucinations centrales de mouvements voulus et non exécutés (bien étudiées par Weir Mitghell et Pitres).

Donc, la sensation de mouvement actif est en réalité la sensatio7t de la volition d'un mouvement actif.

Comme procédé d'exploration (2), on peut faire faire au sujet, entre les deux rangées de lit d'une salle d'hôpital par exemple, l'analogue de l'épreuve du tapis vert de Ver-

et puis lui demander ce qu'il a dessiné. On peut aussi, pour cette épreuve, se servir du pantographe qui évite le contact de la main du médecin sur la main étudiée du sujet.

(1) Histoire d'une hystérique hypnotisable. Leçons de Clinique médicale, 1" série, p. 633.

(2) Voir Victor Henri, loco c//., p. 493 à 511.

230 CHAPITHE DEUXIÈME

sailles (1). La rapidité avec laquelle on dévie à droite ou à gauche permet d'apprécier grossièrement le sens de la direction des mouvements actifs chez le sujet.

D'une manière plus précise, on peut chercher le seuil du mouvement actif perçu, en demandant au sujet de faire avec un doigt le plus petit mouvement possible, c'est-à-dire le plus petit mouvement perçu par lui, et en comparant le résultat à celui d'une personne saine ou aux chiffres de

GOLDSCHEIDER.

Plus simplement, on fait faire au sujet un acte indiqué, d'une étendue donnée ; puis on le lui fait reproduire d'après le seul souvenir de l'impression kinétique perçue (Cremer, Loeb) (2). Il agira avec la môme main ou avec Tautre main, imitera un mouvement actif ou passif (si on connaît déjà sa sensibilité aux mouvements passifs) (3).

Au tabétique il suffit de dire de faire syr une planchette un mouvement de 20 à 25 centimètres, ou même de toucher avec un doigt le bout du nez ou le lobule de l'oreille. On peut lui dire de mettre les dames sur chaque case d'un damier ou passer des anneaux autour de fiches verticales... Pour éliminer l'élément ataxique, le sujet fera chaque expérience d'abord en regardant, puis de mémoire.

Habituellement je fais reconnaître la longueur de fiches variant entre elles de 1/2 centimètre ou d'I centimètre, en disant au sujet de les classer (les yeux fermés) par ordre de longueur.

Pour apprécier la sensation de résistance au mouvement on peut, avec le dynamomètre, demander au sujet un effort

(1) L'épreuve consiste « à bander les yeux d'une personne de bonne volonté, à la placer à l'une des extrémités d'une pelouse rectangulaire, bien exactement tournée vei's l'extrémité opposée et à la défier d'atteindre cette extrémité. »

(2) Sans avoir besoin» en clinique, des appareils compliqués de Falk, Segsworth.

(3) On peut toujours donner Vordve kineslhésique (mouvement Communiqué), l'ordre visuel (mouvement à copier), ou Tordre verbal (mouvement à exécuter).

APPAREIL DE l'oRIENTATION ET DE L^EQUILIBRE 231

modéré, puis un efforl un peu plus énergique (on noie ce minimum), puis un effort double, triple...

Pour les sensations de poids avecsoupèsement on mesure la plus petite différence de poids perçue.

Au même paragraphe se rattachent les sensations fntisculaires intrinsèques et les sensations de fatigue.

Pour la sensibilité du muscle à Texcitation mécanique et à l'excitation électrique, il n y a pas de données bien importantes pour le clinicien. On peut cependant, avec la bobine de DU Bois Reymond déterminer le courant minimum produisant une contraction musculaire perçue par le sujet (1).

Pour constater la diminution ou Tabolition de la sensation de fatigue chez un sujet, on peut soit lui faire répéter pendant un certain temps le même acte, le môme mouvevement musculaire (avec déplacement), soit faire maintenir un membre dans une position donnée pendant un temps variable, qu'on mesurera. On analysera la sensation éprouvée par le sujet et qu'il décrira et on la comparera soit à la sensation éprouvée par le même sujet pour les mêmes mouvements avec le membre symétrique (si les symptômes sont unilatéraux) soit avec la sensation éprouvée dans les mêmes conditions par un sujet sain. Binet, Pitres, Fren- KEL ont fait, sur ce point, d'intéressantes observations chez des hystériques, des tabétiques.

On voit ainsi que la sensation de fatigue n'est pas nécessairement parallèle et proportionnelle aux contractions musculaires : les choréiques n'éprouvent pas la fatigue que des mouvements semblables ou moindres entraîneraient à l'état normal.

Il y a du reste une fatigue du tonus comme de la contraction voulue, c'est-à-dire une fatigue du repos dans une

(l) Sur les difficultés de celle exploration et les précaulions h prendre pour les diminuer, voir: Dejeiune, /oco cit , p. 885.

232 CHAPITRE DEUX;iÈME

position identique prolongée : les parkinsoniens en sont un remarquable exemple.

e. Sensations kinéliques complexes ; sens stéréognostique.

Habituellement, dans la vie physiologique normale, toutes les sensibilités kinétiques collaborent, superposent et intriquentleur action et la résultante la plus intéressante de toutes ces impressions est la stéréognose ou perception stéréognostique (HoFFMAyy), toucher actif de Dana.

Pour l'apprécier chez un sujet, on lui fait fermer les yeux et on place devant lui ou dans sa main divers objets qu'il doit reconnaître: une montre, une boule, un dé à jouer, un triangle, des gants. Il faut varier le plus possible les objets pour que les diverses sensations, môme supplémentaires, entrent en jeu.

Avec Dejerine (1), il faut remarquer que le sens stéréognostique n'est pas une faculté native, mais le résultat de réducation de la main. L'enfant n'a pas cette faculté, au moins à un certain âge. Dès lors quand certaine lésion frappera un enfant dans ces conditions, si la maladie atteint l'appareil d'orientation (hémiplégie cérébrale infantile) la main restera « vierge » de l'initiation stéréognostique ultérieure et le sujet en grandissant continuera à ne pas reconnaître les objets avec sa main paralysée.

En dehors de ces cas, on regarde en général l'hystérie comme la seule cause de l'astéréognosie sans troubles des autres modes de sensibilité (au moins superficielle). L'hystérie réalise en effet très bien ce symptôme (2). Mais les lésions organiques de l'adulte peuvent aussi réaliser cette dissociation.

J'en ai cité deux exemples (.3). Dejerine et ëgger (4) en

(1) Dejerine, hco cil,, p. 888.

(2) Voir : Gasne, Nouvelle Iconographie de la Salpélrière, 1898, p. 46.

(3) Maladies de Vorienlalion et de l'équilibre, observations VIII (p. 22) etIX (p. 24, avec autopsie).

(4) Dejerine et EggbRi Société de Neurologie, 1899, Revue neuro^ logique^ 189D, p. 891. Discussion : Pierre Marie, Brissaud, Joffroy.

APPAREIL DE l'oRIENTATION ET DE l'eQUILIBRE 233

ont publié un autre, et, à ce sujet, Pierre Marie a dit : c< La perte isolée du sens stéréognostique n'est pas rare chez les hémiplégiques vulgaires. J'ai eu fréquemment l'occasion de le constater chez des malades de Bicêtre et je crois que chez les hémiplégiques récents, même lorsque la «ensibililé tactile est, sinon absolument indemne, du moins assez bien conservée, le sens stéréognostique est souvent plus ou moins atteint ». En tout cas, il faut se rappeler que c'est un symptôme que le médecin doit chercher pour le trouver.

f. Sensations kinesthésiques oculaires.

Si à un sujet devenu récemment et brusquement strabique on dit de toucher rapidement un objet avec la main ou avec le doigt, il se trompe souvent et Terreur peut atteindre 10 et 20 centimètres (1).

De même, Helmholtz (2) fait mettre à un sujet des lunettes prismatiques qui déplacent latéralement le champ visuel. Les premiers jours il commet des erreurs ; puis il s'habitue corrige et les erreurs disparaissent. Si alors il pose les lunettes^ les erreurs reparaissent en sens contraire des premières, jusqu'à ce qu'il ait refait la synergie d'éducation de ses mouvements et de sa kincsthésie oculaires.

En clinique pour explorer l'orientation par la vision, successivement avec chacun des deux yeux ouverts (l'autre étant fermé), puis avec les deux yeux simultanément, on fait atteindre et toucher avec un doigt un objet placé devant le sujet, en plaçant d'ailleurs cet objet successivement à des distances différentes et dans les diverses parties du champ visuel. Pour dégager la kinesthésiedu doigt du sujet, on le priera de décrire la position de Tobjet regardé.

g. Sensations kinesthésiques lahyrinthiques.

Pour réduire au minimum les impressions kinesthésiques

(1) Sachs, i4rc/i/y /ïir Augenheilkunde, 1896, t. XXXIII, p. 111, clUl. Victor Henri.

(2) Voir Victor Henri, loco cil., p. 503.

autres que celles de la tête, on place le sujet « dans Tattitude debout, rigide, les piedsjoints de la pointe et du talon ». Dans cette position, « le sens des attitudes céphaliques est devenu le sens de l'attitude totale par rapport à la verticale, le sens de l'attitude d'équilibre. Si l'appareil ampuUaire est sain, le sujet maintiendra sans peine son attitude, sans oscillation. Si Tun des appareils ampullaires est insuffisant, le sujet oscillera de ce côté d'abord ; mais, rappelé par la vigilance de l'autre appareil et par le sens des attitudes segmentaires, il se redressera et reprendra son équilibre... Si les deux appareils ampullaires sontinsuffîsants, les oscillations ne seront plus redressées que par la vigilance du sens des attitudes segmentaires, vigilance qui se traduira par l'inquiétude des différents segments du corps et principalement de l'articulation tibiotarsienne » (Pierre Bonnier) (1).

Pour ne pas exagérer la valeur localisatrice de cette épreuve il faut se rappeler qu'on réduit ainsi au minimum, mais qu' 071 7\e supprime pas toutes les autres sources d'orientation (kinesthésie générale, vision...).

2, Valeur séméiologique des kinanesthésies et des hypo' kinestliésies ; siège des lésioju.

Dans tout cas clinique la première question diagnostique est de reconnaître s'il s'agit d'une névrose ou d'une lésion organique : c'est un sujet déjà traité (2).

La seconde question est de savoir dans quelle partie des voies kineslhésiques siège la lésion. Pour l'exposé de ce point, je suivrai l'ordre que fait prévoir notre figure 11, en allant de la périphérie vers les centres les plus élevés.

a. Dans les lésions des nerfs, la fonction kinesthésique est assez souvent altérée.

(1) PiEiiHE BoNMKu, L'Oreille, Symplonialologie, p. 47.

(2) Voir plus haut, p. 14(3.

APPAREIL DB l'oRIENTATION ET DE L*£QUILIBRE 235

«< Certains malades, lorsque leurs yeux sont fermés, n'ont pas la notion de Tattitude dans laquelle se trouvent les parties du corps qui sont le siège de Taffection ou n'en ont qu'une notion imparfaite » (Babinski) (1). a Dans la forme sensitive de la névrite périphérique — tabès périphérique — la sensibilité profonde est toujours très altérée ou abolie. . Il en est de même dans les cas de traumatismes graves des troncs nerveux ou de leur plexus. Le fait est bien connu pour la paralysie radiculaire totale du plexus brachial... On constate souvent également la perte de la perception stéréognostique dans la névrite périphérique de cause infectieuse ou toxique — forme mixte, forme sensitive, — lorsque les membres supérieurs sont envahis * (Dejerine) (2).

Le diagnostic, dans ces cas, se fera par les autres symptômes de névrite et spécialement par la distribution périphérique (ou radiculaire, s'il s'agit des racines) des troubles.

h, La kinanesthésie ou l'hypokinesthésie est classique dans le tabès, c'est-à-dire dans la lésion des cordons postérieurs.

Les plus atteints orientent si mal les diverses parties de leur corps, les unes par rapport aux autres, qu'ils perdent leurs membres ; à un degré moindre, ils ne peuvent pas, les yeux ouverts, se tenir debout les deux pieds collés sur toute leur longueur, marchent mal, descendent mal un escalier, tournent brusquement avec difficulté... ens'orientant laborieusement par le cerveau ; pour dépister les degrés plus légers du symptôme, il faut les faire tenir sur un pied et leur faire fermer les yeux : la désorientation peut arriver alors au dérobement (signe de Romberg).

Chez certains tabétiques on trouve aussi la diminution de la sensation de fatigue (Frenkel (3) 1893).

Tandis qu'un homme sain ne peut pas tenir les bras

(1) Babinski, Des névrites. Traiié de Médecine^ t. Vï, p. 737.

Ç2) Dejerine, loco cil.^ p. 884 et 892.

(3) FRE^KELf NeurologischesCenlralblalf^ 1893, p. 431.

horizontalement sanséprouverde la fatigue après une demiminute ou une minute et sans éprouver une douleur intolérable et laisser tomber ses bras après six à sept minutes, un tabétique maigre de Frenkel, ne pesant que50 kilogr., tenait ses bras horizontalement pendant 25 minutes sans en éprouver de fatigue.

Et, chose remarquable, ce tabétique n'avait presque pas de troubles de la sensibilité générale à ce membre, tandis qu'un autre tabétique très anesthésié avait une sensation de fatigue plutôt exagérée. Il y aurait donc, dans les cordons postérieurs, une curieuse indépendance de conduction (au moins à Tétat pathologique), pour les sensations de fatigue et pour les modes ordinaires de sensibilité générale.

En dehors du tabès, quand la lésion des cordons postérieurs fait partie d'un tableau médullaire plus complexe (1), il peut aussi y avoir kinanesthésie. Je Fai observée (2) dans un cas de myélite diffuse. C'est ainsi qu'on l'observe dans la myélite transverse totale de la moelle, dans l'hémiparaplégie spinale de Brown-Sequard. Dans ce dernier cas, la kinanesthésie est d'un côté et l'anesthésie générale de l'autre .

Dans tous ces cas, le diagnostic se fera par les autres signes des cordons postérieurs : douleurs fulgurantes, incoordination.

c. A la partie supérieure de la moelle l'astéréognose est notée par Bouchaud (3) dans un cas de plaie de l'artère vertébrale gauche avec hématorachis ; et, plus haut encore, le même symptôme est noté par Dercum (4) dans un cas de tumeur de la moelle allongée,

(1; Sur les lésions non labétiques des cordons postérieurs, voiries Rapports au Congrès de Paris (1900) de Dana, Homen et Bruce.

(2| Observation V des Maladies de Vorienlalion et de Véquilibre, p. 14.

(3) Bouchaud, Revue de Médecine, 1900, p. 891.

(4) Dercum, The Journal of nervous and mental diseages, 1899, p. 470 {Revue neurologique^ 1900, p. 949).

APPAREIL DE l'orIENTATION ET DE l'eQUILIBRE 237

cl. Dans la lésion capsulothalamique, dont j'ai indiqué le tableau symptomatique (p. 141), on observe la désorienlation par kinanesthésie.

J*en ai cilé un exemple (1). On peut ajouter ceux de: Oppenheim (2) (1889), Anton (3) (1893), Redlich (4) (1893), Aba (5) (1896), BouRDiCAUD Dumay (6) (1897). Claparede (7) (1897) et Long (8) (1899).

D'après Lamagq (9), « Baginski et Lehmann soutiennent que les troubles du sens musculaire consécutifs aux lésions destructives du noyau caudé sont tout à fait de même nature que ceux qui suivent les lésions de la zone motrice corticale ». EnGn Verger (10) a signalé le défaut de localisation des sensations (déjà indiqué par Veyssière dans ses expériences) et le défaut de sens musculaire dans les lésions expérimentales ou cliniques de la capsule.

Comme dans tous les paragraphes ci-dessus, le diagnostic se fait par les autres signes des lésions capsulothalamiques.

e. Les lésions de Vécorce cérébrale (région sensitivomo- Irice périrolandique) entraînent des troubles de la kinesihésie.

La chose a d'abord été établie par les physiologistes (11). Fbitsch et HiTZiG constatent qu'après une lésion de cette

(1) Observalion IX des Maladies de V orientation et de V équilibre , p. 24.

(2) Oppenheim, Charité Annalen Berlin^ 1889, p. 396, cit. Claparf.de, p. 93.

(3) Anton, ZeilHchrift fur lleilkunde, 1893, t. XIV, p. 313. Cit. Ibid., p. 112.

(4) Redlich, Wiener klinische Wochen^chrifl, 1893, n" 24 à 30. Cit. Ibid.f p. 113 en note.

(5) Aba, thèse citée. Observation IV, p. 75.

(6> BouRDiCAUD Dumay, thèse citée. Observation III, p. 28. il) Claparède, thèse citée. Observation I, p. 81.

(8) Long, thèse citée. Observalion LI, p. 247.

(9) Lamacq, thèse citée, p. 71.

(10) Verger, Mémoires cités des Archives générales de Médecine ei du Journal de Physiologie et de Pathologie générale.

(11) Voir, pour ce paragraphe, Lamacq, thèse citée, p. 66.

i38 CHAPITRE DEUXIEME

zone « le chien ne remue pas les membres que Ton a mis dans une position très fatigante (1) ». Ces conclusions sont confirmées par Goltz et Munk.

Pour Lisso (élève de Munk) les centres corticaux du sens musculaire seraient plutôt dans les couches moyennes de Técorce (de celle même région), entre les plus superficielles et les plus profondes. Pour Bechterew, ces centres seraient dans la région c qui surmonte le début de la scissure de Sylvius. »

Etles physiologistes concluent en général, comme Lucianï et Seppilli, comme Bastian (2) et d'autres, que la zone corticale du sens musculaire se superpose, comme la zone sensitive générale, à la zone motrice, en la débordant en arrière dans le lobe pariétal.

La clinique est arrivée aux mêmes conclusions.

Aux deux cas que j'ai publiés (3) on doit ajouter ceux de Vetteh(4) (1878), Darshkevitch(5)(1890), LAMAcg(6) (1891), Kauler et Pick(1891), Dejerine(7), Madden (8) et Anton (9) (1893), Allen Starr (10) (1894), Dana (11) (1895), Aba (12)

(1) A rapprocher de ce que nous avons dit, pour la clinique, de l'abolition de sensation de fatigue et de ce que nous dirons des attitudes cataleptiformes de certains malades.

(2) Voir Jules Soury, loco c/7., p. 1084.

(3) Observations X et XI des Maladies de Vorientaiion el de Véquilibre, p. 26 et 27.

(4) Vetter, Archiv fur klinische Medicin, 1878, p. 421, cit. Clapa- RÈDE, p. 95.

(5) Darshkevitch, Neurologisches Cenlralblatt, 1890, p. 714, Cit. Aba, p. 45.

(6) Lamacq, thèse citée, p. 91.

(7) Dejerine, Revue neurologique, 1893, p. 50.

(8) Madden, The Journal of ner vous and menlal disease^ 1893, p. 125 {Revue neurologique, 1893, p. 110).

(9) Anton, Zeilschrift fur Heilkunde, 1893, p. 313. Cit. Claparède, p. 112.

(10) Allen Starr, American Journal of médical Sciences, 1894, t. CVII, p. 517. Cit. Claparède, p. 112.

(11) Dana, The Journal ofnervous and mental disease, 1894, p. 961 (Revue neurologique, 1895, p. 232).

(12) Aba, thèse citée, observation II (p. 61) et observation III (p. 65).

APPAREIL DE l'oKIENTATION ET DE L*£QUILIBRE 239

(1896), MuRATOw (1) (1898) et Long (2) (1899). Dans sa description de V « hémianesthésie cérébrale », Verger (3) donne parmi les caractères : le défaut de localisation des sensations tactiles sur la surface iégumentaire, le défaut de localisation de la sensation douloureuse et les troubles de sensations kinesthésiques. Il fait de «Takinesthésie la caractéristique clinique des hémianesthésies d'origine corticale » .

Nos faits (4) et beaucoup d'autres prouvent que dans celte zone corticale périrolandique les centres du sens musculaire sont distincts des centres de sensibilité générale. On a essayé de préciser davantage (5).

Ainsi NoTHNAGEL placerait ces centres dans le lobule pariétal inférieur et la seconde pariétale. « Dana, se basant sur un grand nombre d'observations empruntées pour la plupart à la chirurgie cérébrale, localise la mémoire musculaire dans le lobule pariétal inférieur. Dans les cas de

WeRNICKE, RlEGNER, DuBBERS, BONHÔFFER, la lésiou s'cst

trouvée être dans les circonvolutions rolandiques, notamment à l'union des tiers moyen et inférieur de la pariétale ascendante (6). »

Je crois qu'il faut encore être réservé sur cette question de localisation étroite de ces centres. Tout au plus pourraiton dire, avec LuciANiet Seppilli, que le centre cortical du sens musculaire est probablement dans le lobe pariétal ou mieux dans la zone périrolandique sensitivomolrice avec des limites antérieure et postérieure plus éloignées de la scissure même (7).

(1) M URATOW, i?cyuc russe de Psychiatrie, 1897 {Revue neurologique, 1898, p. 40) et Neurologisches Cenlralblalt, 1898, p. 59 {Ibid., 1898, p. 287).

(2) Long, thèse citée, cas XIII, p. 268.

(3) Verger, loco cit,, p. 554, K>8, 564, 576.

(4) Observations VI, VII el VIII des Maladies de lorienlalion et de Véquilibre, p. 16, 19 et 22.

(5) Voir Lamacq, thèse citée, p. 70.

(6} Claparède, Année psychologique , t. V, p. 78.

(7) Voir les troubles de kinesthésie observés par Marinesco (Se-

f. Peut- on appliquer à celte question la notion des deux psychismes [supérieur et inféneur) et savoir si, dans un cas donné, la lésion génératrice de la kinanesthésie est polygonale ou suspolygonale ?

J'ai dit que, dans Texamen de la kinesthésie, on peut faire décHre ou faire imiter la position par le sujet. Quand le sujet décrit la position, qu'il sent, son centre O intervient. Quand il Timite (1), Tacte peut être purement polygonal. Donc, un sujet qui pourra imiter une position donnée et ne pourra pas la décrire sera un suspolygonal. Au contraire, quand la lésion est intra ou souspolygonale, l'imitation sera tout aussi impossible que la description.

Dejerine, Alscher et Sollier (2) ont observé une disso^ ciation un peu différente, mais rentrant dans le même groupe : le sujet ne peut ni décrire ni imiter avec le bras sain les mouvements communiqués au bras malade. Mais avec le bras malade, s'il n'est pas trop paralysé, il peut imiter les mouvements communiqués au bras sain.

Pour ce môme diagnostic on peut aussi utiliser ia distinction qu'il faut faire entre Tastéréognosie et Vasymholie tactile (Claparède (3), Markova) (4). Dans les deux cas, le sujet ne reconnaît pas un objet ; mais, dans le second, il en perçoit cependant les dimensions.

On peut supposer que les images des dimensions ou les images qui servent à apprécier les dimensions sont dans le polygone, tandis que la reconnaissance de l'objet nécessite les images supérieures qui sont en O. S'il en est ainsi, l'as-

maine médicale, 1903, p. 326), après la destruction opératoire d'une partie de l'écorce périrolandique chez Thomme.

(1) Il faut pour cela que Tacte d'imitation soit bien purement aulomalique,

(2) Dejerine, Alscher, et Sollier, Archives de Physiologie, 1890, Dejerine, loco cil , p. 884.

(3) Claparède, Année psychologique, t. V, p. 66.

(4) M"' Klavdia Markova, Conlribution à Pétude de la perception stéréognostique, Ihèse de Genève, ll'OO.

APPAREIL DE L*ORIENTATION ET DE l'ÉQUILIBRE 241

iéréognosie correspondrait à une lésion polygonale ou souspolygonale, tandis que Tasymbolie tactile répondrait à une lésion suspolygonale.

En tous cas on peut, sans faire d'hypothèses, dire que la lésion est physiologiquement plus élevée dans Fasymbolie tactile que dans Tastéréognosie complète.

Ceci n*est d'ailleurs qu'une application particulière d'un principe plus général.

Claparkde (1) reconnaît deux degrés à la perception : 1^ le premier degré, perception simple, « Tidentification primaire qui produit la reconnaissance sensorielle », assimilation (Herbart), sinnliches Wiedererkeniien (Mûller) : c'est notre fonction polygonale ; 2» le second degré, « perception compliquée ou identification secondaire », complication (Herbart), hegriffiches Erfassen (Mûller) : c'est là fonction de O.

Les agnoaies se divisent alors en : !• troubles de l'identification primaire, agnosie primaire (Freud), par altération polygonale ou souspolygonale : Tastéréognosie par exemple ; 2* troubles de l'identification secondaire, asymholie (Finkel- BURG, Wernicke), altération suspolygonale : l'asymbolie tactile par exemple (2).

Oésorientation par hyperesthésies et hyperalgésies kinétiqae8. 1. Hyperalgésies kinétiques, crampes. 2. Augmentation de la sensation de fatigae, fatigue du tonus. 3. Akinesia et dyskinesia algera.