Pareslhésies de Vorientation seule

a. Les erreurs dans la localisation des sensations constituent Vallachaesthésie de Grainger Stewart (1) et, à un plus haut degré, les allochiries (2).

Une piqûre faite au mollet sera, par exemple, sentie à la cuisse. L'erreur peut varier de quelques centimètres à la longueur de tout un segment de membre, ou môme plus.

Ce symptôme est d'observation classique dansle tabès (3), s'observe aussi dans certaines lésions cérébrales (4). J'ai trouvé ces troubles notés dans 25 (sur 54) cas d'hémiplégie dans la thèse de Long et Verger les signale dans la plupart des cas d'hémianesthésie cérébrale.

Vallochirie (Obersteïner 1881) est l'impossibilité pour un sujet de savoir si un objet qui le touche est à droite ou à gauche ou l'attribution à gauche d'un objet qui touche à droite ou réciproquement.

Obersteïner et ensuite Hammond (5) ont rapporté ce symptôme à la lésion des cordons postérieurs et delà substance grise postérieure. C'est vrai dans certains cas, mais pas dans tous. Bosc a montré (1892) que ce symptôme peut se manifester aussi dans les maladies cérébrales et dans l'hystérie (6). Ferrier (7) avait déjà indiqué que ce symp-

(1) Grainger Stewart, The Brilish médical Journal, 1894 (Revue neurologique, 1894, p. 118).

(2) Voir Bosc, Bévue de Médecine, 1892, p. 841 ; Debo\t et Achard, Manuel de Diagnostic médical, 1900, t. II, p. 301.

(3j Voir notamment l'observation II des Maladies de Vorientation et de V équilibre, p. 8.

(4) L'observation VII des Maladies de Vorientation et de VéquHibre, p. 19, en est un bel exemple.

(5) Hammond New-York medicalJournal, janvier 1883 {Revue de Médecine, 1883, p. 792).

(6) Bosc a même réalisé de l'allochirie par suggestion.

(7) Ferrier, Brain, octobre 1882 {Revue de Médecine, 1883, p. 317}.

APPAREIL DE l'oHIENTATION ET DE L*£QUILIBRE 245

tome peut répondre aune altération de la partie cérébrale de l'appareil de l'orientation. Dans un fait de lésion cérébrale avec autopsie observé en 1879 et publié (1) avant la création de Tallochirie par Obersteiner j'ai noté : le sujet localise même à la cuisse droite des piqûres faites à la cuisse gauche.

MoRSELLi (2) (1893) montre Tallochirie du sens musculaire dans un cas d'épilepsie jacksonienne ; Gay (3) dans un cas d'hystérie postdiphtéritique ; Grainger Stewart (4) décrit une allogaesthésie ; Bikeles (5) publie (1899) un nouvel exemple d'allochirie dans un cas de lésion du cerveau et de la moelle postérieure (constatée à l'autopsie) (6).

Il y a aussi une allochirie auditive.

b. Dans les polyesthésies (Fischer, Brown-Sequard, Eulenburg), le sujet oriente en plusieurs endroits une piqûre unique.

Les douleurs échotives (Gubler), synesthésies douloureuses ou syna^^i^s sont des désorientations douloureuses : une excitation douloureuse en un point s'accompagne d'une autre sensation douloureuse en un autre point.

Enfin dans ces parakinesthésies pures (avec résistance de l'équilibre) on peut placer encore : les sujets qui croient marcher en l'air, ceux qui après avoir été en bateau ou en chemin de fer ont l'illusion de la continuation du mouve-

(1) Observation IX des Maladies de Vorienialion et de Véquilibre (p. 24) publiée in Localisai ions dans les maladies cérébrales^ 1880, 3« édition, p. 342 (observalion XVI).

(2) MoRSELLi, Reale Academia medicochirurgica di Genova, mars IK93 {Revue neurologique^ 1893, p. 574).

(3) Gay, Brain, 1893 (Neurologisches Cenlralblatt, 1894, p. 219).

(4) Grainger Stewart, British médical Journal^ 1893, p. 1053 (Ibidem, 1894, p. 219).

(5) Bikeles, Neurologisches Cenlralbalt, 1899, p. 871.

(6) Fischer {Jahresberic M fur Neurologie und Psychialrie, 1893,1. 1, p. 1027) et Weiss décrivent sous le nom d'allochirie éleclromotrice

des faits qui rentrent plutôt dans l'allocinésie (Voir : Paul Blocq, 1

article Allocinésie, Dictionnaire de Physiologie de Charles Richet),

246 CHAPITHE DEUXIÈME

menl, les amputés qui ont, dans leur membre fantôme, des illusions bien étudiées par Pitres et âbbatucci..., même ceux chez lesquels « les bruits, bien que nettement perçus, semblent avoir perdu toute extériorisation et sont entendus par le sujet en lui-même plutôt qu'en dehors de lui. »

2. Paresthésies de Vorientation et de ïéquiiibre. Vertiges, a. Analyse psychophysiologique du vertige (l). Tout d'abord le vertige est une sensation, un phénomme subjectif de conscience. Je n'admets pas avec Hughlings Jackson (2) que le vertige est une titubalion commençante et par suite un symptôme moteur plutôt que sensitifetje ne sépare pas avec Pierre Bonnieb (3) la sensation vertigineuse et le vertige.

Ce qu'il ne faut pas confondre c'est le vertige et le déséquilibre qui peut en être, mais n'en est pas nécessairement, la conséquence. Il y a des déséquilibres (par entraînement, propulsion) sans vertige et des vertiges sans déséquilibre effectif.

En second lieu, le vertige est une sensation fausse (4). Une sensation vraie de déplacement effectif des objets autour de nous ne constitue pas le vertige, alors même que ce déplacement est aussi rapide et dans le même sens que celui imaginé par le vertigineux.

Même quand le vertige est causé par un déplacement vrai des objets ou de nous-mêmes (valse, mal de mer), il n'y a pas de vertige tant qu'il n'y a que la sensation de déplacement vrai ; le vertige ne naît qu'à l'apparition d'une sensation fausse, quand, en valsant par exemple, on voit les objets

(1) Voir mon article sur le VerUgeddns la Revue philosophique^ 1901, mars et avril.

(2) Leroux, article Vertige, Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales^ p. 146.

(3j Pierre Bonmer, Verlige, Bibliothèque Charcol-Debove, p. 8.

(4) Le vertige est « une imagination fausse, reconnue telle par le jugement » (de la Métrie, Traité du Vertige^ 1838, Cit. Weill, Des vertiges, thèse d'agrégation, 1886).

APPAREIL DE l'oRIENTATION ET DE L*ÉQ17IL1DRE 247

lournerplusviteouaulremenique dans la réalité, continuer à tourner quand on s'arrête...

Cette sensation &tusse(l), constitutive du vertige, est une sensation de désonentation : c'est un trouble d'orientation, une erreur d'orientation.

En somme, il y a dans tout vertige une seiisation de déso^ rienlation, sensation fausse de déplacement relatif du corps ou des objets environnants (2). C'est là le premier élément constitutif du vertige. Mais ce n'est pas le seul.

Car la sensation erronée d'un déplacement du corps ou des objets voisins ne peut produire sur notre organisme que des effets identiques à ceux que produit la sensation vraie de ce déplacement. Or, on peut valser, aller en chemin de fer, en escarpolette ou en montagne russe sans avoir le vertige (3).

Pour Pierre Bonnier le second élément constitutif nécessaire est coi^stitué par ce fait que les vertigineux sont dupes de leur sensation de déplacement ; ils croient à la réalité de ce déplacement illusoire : d'où le vertige (p. 59).

Je repousse cette manière de voir parce que, seuls, les vertigineux dé/iran^8 croient à leurdéplacement vrai. D'ailleurs on croit bien plus à une sensation vraie de déplacement réel et cette sensation vraie ne suffit pas à donner le vertige.

En analysant un valseur, avant et pendant le vertige (4), on voit qu'il a, dans les deux cas, la sensation de l'instabilité, du déplacement. Mais, dans la première période, il a conscience que ses centres de l'équilibre sont à la hauteur de leur tâche ; dans la deuxième, il a la sensation de déséquilibre. Voilà le second élément constitutif du vertige :

(1) Celte sensation fausse peut être une hallucination, mais est le plus souvent une illusion,

(2i Cet élément est bien noté dans les dénnilions de Weill {loco cil,, p. 2) et de Pierre Bonnier {loco cit., p. 10, 11 et 60).

(3) Voir : Pierre Bonnier, loco cit., p 10.

(4| Voir : Maladies de l orientation et de V équilibre, p. 181.

à la sensation de désoneniation 8*ajoute la sensation de déséquilibre. La litubaiion, encore moins la chute, n'est nécessaire (1) ; il faut que le psychisme du suj^t sente la faillite de ses centres d'équilibration et par suite le déséquilibre imminent.

Le centre O du vertigineux a, à la fois, conscience de l'état anormal de ses centres d'orientation et de ses centres d'équilibre. Donc, le vertige est un phénomène de 0, mais qui suppose nécessairement toujours, pour naître, un état anormal de faiblesse des centres automatiques de Véquilibration. Car tant que ces centres automatiques assurent la régulation de l'équilibre, quelle que soit la désorientation, il n y a pas de vertige. Dans le vertige, cette régulation automatique est forcée et 0 en a conscience.

Le vertige est symptôme de Vinsuffisance fonctionnelle (hyposystolie, claudication intermittente) des centres automatiques de V équilibration.

D'où cette définition : le vertige est un phénomène subjectif psychique, constitué par la transmission au centre O d'une double sensation basilaire (mésocéphalique et cérébelleuse), sensation fausse venant de l'appareil d'orientation et sensation de l'insuffisance des centres automatiques à assurer l'équilibre.

En dehors de cela, il y a les éléments accessoires et inconstants du vertige ; ce sont ou des conséquences plus ou moins éloignées des deux éléments constitutifs essentiels ou des signes de Textension du trouble morbide à d'autres centres, voisins des centres automatiques de l'équilibration primitivement atteints.

Au premier groupe appartiennent l'angoisse, la terreur, souvent la titubation, parfois la chute... tous signes de la désorientation et de la sensation de déséquilibre poussées

{1} On a le vertige avec sa sensation de déséquilibre dans le lit, dans une position où on sait qu'aucune chute n'est possible.

APPAREIL DE L* ORIENTATION ET DE l'ÉQUILIBRE 249

1res loin. Au second groupe appartiennent les bourdonnements d'oreilles, les troubles de la vue, les nausées, les vomissements, voire môme la syncope et la perte de connaissance... signes d'extension de Faction morbide aux centres voisins de ceux de Téquilibration.

Dans ces caractères secondaires on peut trouver une base de classification symplomatique des vertiges. C'est ainsi que je les ai divisés (1) en trois types répondant à trois degrés différents : le vertige simple, le vertige avec crises épileptiformes, le vertige avec pouls lent (2) permanent et crises syncopales ou épileptiformes.

b. Les vertiges se comportent différemment y suivant les cas, en face de la tnise en activité ou de la mise au repos des voies centripètes d^oHentation.

11 y a des vertiges soulagés par la fermeture des yeux, d'autres que provoque ou exagère cette même occlusion des yeux. De même pour les impressions kinesthésiques : il y a des vertiges atténués par le repos, la tête bien immobilisée et il y en a qui, aggravés par l'immobilité et le décubitus dorsal, sont atténués par la station debout, La marche, les mouvements.

Ceci est une application de la loi clinique suivante : la tnise au repos du sois générateur d'un vertige atténuera ou supprimera ce vertige ; au contraire ce même vertige sera exagéré par la mise en action de ce sens ou par la mise au repos d'un autre sens, dont V activité fournit aux centres de V équilibration un moyen de contrôle et de redressement.

Ainsi le vertige oculaire, dans lequel l'impression génératrice de désorientation vient par la vue sera soulagé par rocclusion des yeux et renaîtra parleur ouverture. Au contraire, un vertige stomacal ou, d'une manière plus géné-

(1) Du vertige cardiovasculaire ou vertige des «irtériosclércux. Leçons de Clinique médicale j 1" série, p. 5??.

(2) Il vaut mieux dire pouls rare (Uhissaud).

raie, un vertige à point de départ périphérique non oculaire, sera plutôt soulagé et diminué par Touverlure des yeux (impressions compensatrices d'orientation) et aggravé par Tocclusion des yeux (suppression de la correction oculaire).

Quand on étudie un vertige en clinique, la loi que je viens d'exposer peut servir à en déterminer le point de départ.

c. Classification des vertiges suivant le siège de Valtération iiiiticde génératrice.

L'altération des centres automatiques de l'équilibration est nécessaire à la production du vertige et par suite constante dans tous les casf mais il y a des cas dans lesquels, en même temps que l'altération centrale, une altération périphérique intervient aussi dans la provocation du vertige. Dès lors, on peut conserver l'ancienne et classique division des vertiges en vertiges centraux (qui ne dépendent que d'une altération centrale) et vertiges périphériques (dans lesquels il y a à la fois une altération centrale et une altération périphérique).

On comprend du reste que dans ce dernier groupe l'altération centrale sera en général bien moins accusée que dans le premier groupe, puisque la cause périphérique vient collaborer avec elle et que le vertige est alors la •résultante d'une double altération génératrice.

a. Vertiges périphériques (1).

lo Vertiges kinesthésiques.

On peut réunir d'abord sous le nom de vertiges rotatoires les vertiges de l'escarpolette, des montagnes russes, de la valse, du mal de mer.

La vue peut intervenir dans leur production. Mais la

(1) Voir, pour tout ce paragraphe : la thèse citée de Weill; le vertige, de Pierre Bonmer et Tarticle de Dejkuine, dans le Traité de Pathologie générale de Bouchard,

APPAREIL DE l'oRIENTATION ET DE L*ÉQUIL1BRE 251

kineslhésie joue le principal rôle pathogénique, puisque, comme dit Dejerine, « pendant Tocclusion des yeux, le mouvement illusoire de notre corps est beaucoup plus intense que pendant leur ouverture ». L'immobilité au con« traire soulage ces vertiges kinesthésiques.

Quand le vertige rolatoire est un vertige oculaire, Tocclusion des yeux le soulage.

Le vertige locomoteur est dû à la prolongation et au maintien de certaines attitudes fatigantes, les bras étendus par exemple comme les derviches.

Je crois que le signe de Romberg est aussi un vertige (1) périphérique d'origine kinesthésique. C'est une sensation de désorientation et de déséquilibre produite par Tocclusion des yeux.

Le tabétique, ayant ses cordons postérieurs malades, marche avec son cerveau, se servant de ses yeux a comme de béquilles (2) » ; et, quand son orientation oculaire lui manque brusquement (3), il éprouve cette sensation de désorientation, avec angoisse et teneur (4) dans bien des cas, qui ressemble complètement au vertige. C'est donc bien un vertige kinesthésique (5).

C'est aussi un vertige périphérique quoique les cordons

(1) VerUge des ataxiques (signe de Romberg) Leçons de Clinique médicale, 2* série, p. 96 et 312.

(2) \LTUAVii, Maladies de la moelle épinièrey traduction française, 1K85, p. 224.

(3) Le tabétique qui devient progressivement aveugle ne présente pas le Romberg comme le tabétique ordinaire qui ferme brusquement les yeux.

(4) Jaccoud (Traité de Pathologie interne, 1883, ?• édition, p. (j5I), VAN Laih {Manuel de Pathologie interne^ 1890, p. 180), Axenfeld, (article Ataxie locomotrice //i Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales^ 1867, p. 67) ont bien noté dans le Romberg, le « sentiment profond de terreur », le « grand sentiment d'anxiété » « quelque « chose de moral et la crainte de tomber ».

(5) Mannini (Gazzetta degli Ospedali e dette Cliniche, 1903, p. 1286, Bévue neurologique, 1901, p. 235), a adopté mon interprétation du Romberg, au moins pour un certain nombre de cas.

25i CHAPITRE DEUXIÈME

postérieurs soient habituellement considérés comme faisant partie des centres (moelle). Car les seuls centres à considérer ici sont ceux de l'équilibration et par rapport à ceux-là, les cordons postérieurs de la moelle sont périphériques (1).

2** Vertiges lahyrinthiques.

Ce sont les plus classiques. Les causes en sont multiples. Pierre Bonmnr indique cinquante-quatre lésions pouvant entraîner le vertige labyrinthique (2).

Le vertige de Memere et en général le vertige auriculaire peuvent se présenter sous forme de paroxysmes plus ou moins violents, séparés les uns des autres par un état de santé parfait et une orientation normale, et sous forme d'état vertigineux (Charcot), sorte d'état de mal, accidenté de paroxysmes, mais ne permettant jamais au sujet un état d'orientation absolument normal.

Dans ce dernier cas, dit Dejerine, « la marche est presque impossible, le malade rase les murs, s'y cramponne, n'osant traverser une rue ; son état mental s'altère, il devient neurasthénique... » La désorientation automatique est alors complète et a gagné le centre 0.

Le vertige galvanique est engendré par l'application des deux électrodes d'un courant galvaniquesur les apophyses mastoïdes. A la fermeture du courant, les objets se déplacent du pôle négatif au pôle positif; à l'ouverture, le mouvement illusoire change de direction (Dejerine). D'après Becuterew, le sens du vertige serait renversé chez certains individus.

(1) Les labéli<iues peuvent avoir aussi d'autres vertiges (bulbaire, labyrinthique, oculaire...) qu'il ne faut pas confondre avec le Romberg.

(2) Inondation hémorrhagique du labyrinthe (Memeue, 1861), commotion labyrinthique, fractures du rocher, inflammation de l'oreille interne, lésion de l'oreille moyenne ou externe...

APPAREIL DE l'oRIENTATION ET DE l'eQUILIBRE 253

3* Vertiges visuels.

Il y a le vertige sensoriel ou optique et le vertige kinesthésique ou oculomoteur. Le plus souvent les deux ordres de causes se superposent en clinique. Ces vertiges sont engendrés d'une manière générale, par tout ce qui trouble un peu brutalement Torientalion visuelle, toujours chez des personnes à centres d'équilibration faibles.

Exemples: la paralysie unilatérale d'un oculomoteur, le nystagmus, Tasthénopie musculaire, rabaissement de la cataracte (Trousseau et Mignien), le simple mouvement des yeux en haut (Abadie), l'impression brusque d'une lumière vive (Purkinje), le faux jour produit par des vitraux bleus (Gueneau deMussy), une tapisserie àlosanges (Darwin) (1).

4® Autres vertiges périphériques.

Vertige olfactif: certains parfums, expositions de parfu merie, odeurs des foules.

Vertige tactile : action brusque du froid ou du chaud, chatouillement, contactde certaines étoffes, passage du peigne dans les cheveux; impressions tactiles de la muqueuse nasale: recherches au stylet, ablation de polypes... ; de même, dans le reste du domaine du trijumeau (dents, bouche) et dans celui duglossopharyngien.

Vertige du pneumogastrique : vertige laryngé (accès de toux, irritation de l'épîglotte, coqueluche (2) ; vertige stomacal bien moins fréquent qu'au dire de la Mettrie (Pierre Bonnier), mais existant (dyspepsies, dilatation d'estomac); vertige hépatique (coliques hépatiques) ; vertige intestinal (parasites, coliques).

Vertige cortical : périphérique malgré les apparences, puisque Técorce ne fait pas partie des centres automatiques de l'équilibration, vrais centres du vertige : neurasthé-

(1) Ne pas confondre le vertige à point de départ oculaire et le vertige à aura oculaire.

[2) L'ictus laryngé (Charcot) est plutôt du vertige central à aura laryngé.

niques, surmenés, paralytiques généraux, psychiques. Pierre Bonnier parle de sujets qui peuvent se donner le vertige parle seul effet de leur imagination et en quelque sorte à volonté. J'en connais aussi des exemples pouvant conduire le sujet jusqu'à la nausée ou au vomissement. Lucas Championnière (1) a guéri un vertige cortical en trépanant en arrière de la bosse pariétale gauche. D'après Dejerine, HiTZiG a trouvé le vertige 7 fois sur 11 (soit 63 0/0) dans les tumeurs du lobe frontal et seulement 5 fois sur 14 (soit 35 0/0) dans les tumeurs d'autres sièges.

j3 Vertiges centraux,

V Cervelet et pédoncules cérébelleux.

Le vertige fait partie intégrante du syndrome cérébelleux ; il peut même le constituer à lui lout seul ou à peu près (2). La région cérébelleuse est certainement un des sièges les plus fréquents des lésions génératrices du vertige.

Bernhardt (cité par Weill) trouve le vertige 36 fois sur 211 cas de tumeur intracérébelleuse (32 0/0) ; 8 fois sur 22 (36 0/0) dans les tumeurs du lobe moyen et 28 fois sur 68 (400/0) dans les tumeurs des lobes latéraux. Hitzig le constate 11 fois sur 11 cas de tumeurs du cervelet(6 du vermis, 5 des hémisphères).

Pour le pédoncule cérébelleux supérieur, belle observation de Raymond (1875) ; pour le pédoncule cérébelleux inférieur, cas de Curschmann ; pour le pédoncule cérébelleux moyen, cas de Friedberg, Belhomme et Romberg.

Le vertige est bien un symptôme de la lésion cérébelleuse même (Londe (3), Claude et Josué) (4) et pas nécessairement un symplôme de compression des organes voisins par le cervelet augmenté de volume, comme le vou-

(1) Lucas Championnière, Société de Chirurgie, 31 mai 1893. Cil. Pierre Bonnier, p. 185.

(2) Voir l'observation XX des Maladies de Vorienlation et de l'équilibre, p. 42.

(3) LoNDE, Hérédoalaxie cérébelleusey 18ÎV5, p 90.

(4) Claude etJosLÉ, Société analomique, 1897, p. 517.

APPAREIL DE l'oRIENTATION ET DE L*ÉQUILIBRE 255

lait Xothnagel. Dieulafoy (1) a môme appelé le vertige le « syndrome cérébelleux à Télat de pureté ».

2* Bulbe et protubérance,

A ce siège appartiennent la plupart des vertiges de la sclérose en plaques (2), du tabès, certains vertiges de la paralysie générale, les vertiges de l'artériosclérose (3) (claudication intermittente du bulbe par ischémie et insuffisance fonctionnelle intermittente), ceux des bradycardies et de la maladie de Stokes Aoams, qui peut bien être d'origine myocardique (Huchard) (4) mais est le plus souvent un syndrome bulboprotubérantiel (Brissaud) (5) J'ai cite deux cas de vertige bulbaire dans la sclérose latérale amyotrophique et dans le chlorobrightisme (6).

3o Centres làbyrinthiques.

La plupart des vertiges làbyrinthiques sont centraux : maladie de Menière, certains vertiges de tabéliques (très bien étudiés par Pier.ie Bonnier (7) : tabès labyrinthique).

Les vertiges (bulboprolubérantiels ou làbyrinthiques, autres que le Romberg) des tabétiques ont été observés par Marie et Walton (8) dans les deux tiers des cas. Pier- RET et Féré et Demars ont décrit des formes de ce vertige simulant complètement le Menière (9).

(1) Dieulafoy, Presse médicale^ 27 juin 1900.

(2) Naturellement les plaques cérébelleuses peuvent aussi entraîner des vertiges.

(3) Leçons de Clinique médicale^ V série, p. 522.

(4) Huchard, Traité clinique des Maladies du cœur et de l'aorte, 1S99, t. I, p. 409.

(5) Brissaud, Leçons sur les Maladies nerveuses , 1899, l. II, p. 340 et 352.

(6) Observations XVIII et XIX des Maladies de Vorienlation et de Véquilibre, p. 38 et 40.

(7) Pierre Bonnier, Nouvelle Iconographie de la Salpélrièrey 1894, t. VII, p. 336 et 1899, t. XII, p. 131. Voir aussi Collet, Les Troubles auditifs du tabès^ thèse de Lyon, 1894.

(8, Marie et Walton, Revue de Médecine, 1883, Voir aussi Pierret, Ibidem, 1877 el Féré et Demars, Ibidem, 1881.

(9) Je n'ai rien dit du Vertige paralysant ou Maladie de Gerlier

Déséquilibre par akinésie on hypokinésie. — i. Abasiesparakinésie. a) Abasies paralytiques ; b) paralysies nocturnes ou par occlusion des yeux. — 2. Astasies par akinésie. Hypotonies partielles, a) Tabès ; b) autres maladies. — 3. Effondrements.

Sous le nom d'astasie abaste, Charcot et Blocq (1) onl décrit, en 1888, le trouble de la fonction d'équilibre dans la marche (abasie) et dans la station debout (astasie). Ces deux éléments peuvent être dissociés (2). De plus, il faut, dans chaque cas, distinguer la qualité du trouble générateur de Tastasie ou de Tabasie (3). De là, le plan adopté pour ce paragi^aphe et ceux qui suivent.