LOCALISATIONS

ment, qu'arriverait-il aux médecins qui, comme nous, sont exposés chaque jour à loucher, explorer, manipuler des plaies syphilitiques de tout genre?

Mais, d'autre part, y a-t-il impossibilité absolue à ce que le contage syphilitique pénètre la peau sans traumatisme, sans dénudation préalable du derme PSupposons-le introduit dans un goulot glandulaire, tel que celui d'un follicule pileux, ou bien clans une rigole subunguéale ou péri-unguéale ; est-ce que, séjournant là, stagnant là, il ne pourrait pas de lui-même faire sa trouée, constituer son effraction propre, et cela de par le processus irritatif, inflammatoire, qu'il est sans doute susceptible d'engendrer autour de lui? C'est là une hypothèse que je me garderai de récuser, pour ma part, mais qui en est encore à attendre sa démonstration.

Localisations. — Plusieurs points à noter :

I. — D'abord, la main droite est bien plus souvent que la gauche Je siège de contaminations spécifiques. Rien que de très naturel à cela, puisqu'elle est plus exposée.

II. — On a rencontré le chancre sur tous les points de l'une et l'autre main, mais avec une très grande inégalité de fréquence d'une région à une autre. Voici, à cet égard, ce que m'a fourni le relevé de 87 cas :

Chancres des doigts 73 cas.

— du rnéta carpe (face dorsale). 12 —

— — (face palmaire). 1 —

— du poignet 1 —

Total. ... 87 cas.

III. — : A la région métacarpienne, la localisation du chancre se fait presque exclusivement sur la région dorsale (1 2 cas sur r3).

CHANCRliS DE LA MAIN.

IV. — Les chancres digitaux se rencontrent : soit sur la continuité du doigt, c'est-à-dire au niveau des phalanges, et bien plus souvent à la face dorsale qu'à la face palmaire; — soit au niveau de la pulpe du doigt; — soit, bien plus habituellement, au, pourtour de l'ongle. Le pourtour de l'ongle, voilà leur siège favori. Sept à huit fois sur dix, les chancres du doigt sont des chancres pe'ri-unguèaux.

V. — Trois doigts sont affectés bien plus souvent que les deux autres, à savoir, par ordre de fréquence : l'index, le médius et le pouce. — Rare à l'annulaire, le chancre devient tout à fait exceptionnel au petit doigt.

Quelques chiffres témoigneront d'une façon plus explicite de cette inégalité de fréquence du chancre sur les divers doigts. — Sur 54 cas je trouve ceci :

Chancres de l'index 19 cas.

— du médius 16 —

— du pouce 14 —

— de l'annulaire 4 —

— du petit doigt 1 —

Total. ... 54 cas.

VI. — Enfin, en ce qui concerne les contagions médicales, d'ordre professionnel, voici, par ordre de fréquence, ce que je les ai vues produire :

Chancres de l'index. . . ■ 10 cas.

— du pouce 7 —

— du médius 5 —

— du métacarpe 3 —

— de l'annulaire 1 —

— du poignet 1 —

Total. ... 28 cas.

Formes cliniques. — Tantôt les chancres de la main

FORME ÉROSIVE. FORME ULCÉREUSE. ^'jy

reproduisent identiquement les caractères et la physionomie générale du chancre cutané de tout siège; et tantôt, au contraire, ils diffèrent plus ou moins de ce dernier type, en affectant des formes objectives presque spéciales ou même tout à fait spéciales.

Étudions-les sous ces divers aspects, en commençant par les formes communes.

I. Formes communes. — Je serai bref sur celles-ci; car vous les décrire en détail serait reproduire non pas seulement le tableau du chancre en général, mais encore celui de nombreux types de chancres extragénitaux dont je vous ai entretenus précédemment.

Elles reconnaissent, comme d'usage, deux variétés, à savoir : une variété èrosive et une variété ulcéreuse.

A. — Dans la première, le chancre est simplement constitué par ceci : une lésion bien définie, bien circonscrite;— d'une étendue moyenne variant entre le diamètre d'une pièce de vingt centimes et celui d'une pièce de cinquante centimes; — érosive de surface ou tout au plus subulcéreuse; — plane ou faisant un léger relief; — sans bords en arête, en en tamure; par conséquent se continuant de plain-pied avec les parties saines périphériques; — égale et lisse de fond; — quelquefois grisai re, mais, bien plus souvent, rouge, et d'un rouge tendant à la teinte dite chair musculaire; — enfin reposant sur une base résistante, en forme de disque, de pièce de monnaie, et offrant au toucher la sensation dite d'induration parcheminée.

B. — La forme ulcéreuse ne se différencie de la précédente que par deux caractères, à savoir : un processus véritablement ulcératif et une étendue généralement supérieure.

Dans cette variété, le chancre entame les tissus,

CHANCRES DE LA MAIN

pénètre le derme, parfois même (mais rarement) le détruit dans toute son épaisseur. C'est donc un chancre creux, à fond excavé.

Très généralement aussi, mais non pas toujours, c'est un chancre plus étendu que dans la forme précédente, parfois même un grand chancre, comparahle comme surface à une pièce d'un ou de deux francs, à un pruneau, à une datte1.

Le plus souvent encore, c'est un chancre à fond irrégulier, déchiqueté, et de « mauvaise mine », c'est-àdire à fond grisâtre et diphthéroïde par places ou hien d'un rouge vineux semé de points pultacés; — et cela, parce qu'en pareil cas c'est un chancre enflammé, qui n'a acquis ce développement et revêtu cette forme que pour avoir été négligé, non pansé, ou soumis à des causes diverses d'irritation.

Vous voyez que, sous l'un ou l'autre de ces types, les chancres de la main sont les analogues des chancres de tout siège, notamment des chancres génitaux. Mais il me reste à spécifier actuellement qu'ils en diffèrent quelquefois par certaines particularités, notamment par les trois suivantes : configuration; — modalité d'induration; — et phénomènes douloureux.

i° Configuration. — Fidèle au type usuel pour certaines localisations du chancre, elle s'en écarte pour d'autres. Ainsi, tandis que les chancres du métacarpe, de la première et de la seconde phalange, se présentent généralement avec la forme orbiculaire classique, ceux de la troisième phalange (les plus communs de tous, vous vous le rappelez) se présentent le plus souvent

i. Exemple : Dans un cas du Dr Lcjars. un chancre de la face dorsale de l'index « formait une ulcération plus large qu'une pièce de deux francs ».

MODALITÉ d' IN DU H ATI ON. 4^9

avec une configuration bien moins régulière et surtout très différente de la forme cerclée. Quand ils occupent le bord supérieur de l'ongle, ce qui est pour eux un véritable siège d'élection, ils figurent presque toujours un croissant, une demi-lune, un fer à cheval; de sorte qu'on les a qualifiés du nom de chancres semi-lunaires. Quand ils siègent sur le bord latéral de l'ongle, ils se rapprochent de la forme d'un haricot. — Enfin, quand ils se logent sous l'ongle, ils n'affectent plus aucune forme; ils sont alors tout à fait irréguliers et vraiment amorphes.

2° Modalité d'induration. — Ce qui est bien plus important à signaler, c'est que les chancres de la main sont loin de présenter toujours une modalité perceptible d'induration qui soit comparable à celle des chancres d'autres régions, notamment des chancres génitaux pris pour types.

Sous la base d'un chancre génital, on perçoit facilement une induration isolable (isolable des tissus périphériques et sous-jacents), induration tantôt lamelleuse, étalée en ménisque, et tantôt nodulaire, « en demipois, en demi-noisette ».

Eh bien, une perception de même ordre n'est guère fournie à la main que par les chancres du métacarpe. Déjà elle fait le plus souvent défaut avec les chancres des deux premières phalanges. En tout cas elle ne s'observe jamais avec les plus communs des chancres digitaux, à savoir les chancres de la troisième phalange.

Au lieu d'une induration isolable, ce qu'on perçoit en ces derniers points, c'est une induration en masse, une induration générale, régionale. Là, en effet, la base d'induration propre du chancre se soucie avec les tissus sous-jacents, fait corps avec eux et se confond avec

CHANCRES DR LA MAIN

eux. Chancre, lissu cellulaire, gaine fibreuse, tendons, os, tout cela ne constitue plus qu'un bloc dur, dont les éléments deviennent indistincts, comme s'ils avaient été agglutinés et réunis par une gangue plastique. En sorte que la peau n'est plus séparable de ce bloc et qu'on ne parvient pas à la soulever de façon à percevoir individuellement l'induration du chancre.

Bref, ce qu'on sent en pareil cas, c'est, je le répète, une dureté en masse d'un département du doigt, mais ce n'est plus une dureté tégumentaire, propre à la peau et à un îlot circonscrit de la peau; ce n'est plus, en un mot, l'induration individuelle du chancre, telle qu'on la perçoit usuellement et partout ailleurs.

Aussi bien arrive-t-il souvent ceci en pratique, c'est que, tout en percevant bien qu'un département du doigt est devenu ferme et dur, on n'attache pas d'importance spéciale à ce signe. Pourquoi? Parce que cette dureté en masse est celle de toutes les dactylites, phlegmoneuses, tuberculeuses ou autres. Parce que cette dureté en masse ne rappelle en rien l'induration du chancre, laquelle est une induration exclusivement tégumentaire, circonscrite au derme, isolable, et nettement distincte. De là tant et tant d'erreurs diagnostiques commises à propos du chancre digital, et le plus souvent commises précisément en raison de ce fait que l'attention n'a pas été attirée par une induration analogue à ce qu'est usuellement l'induration du chancre.

3° Phénomènes douloureux. — Une troisième particularité des chancres qui nous occupent actuellement réside dans les douleurs qui les accompagnent assez, fréquemment.

Particularité certes des plus curieuses, en ce qu'elle constitue dans l'histoire du chancre syphilitique une