PHÉNOMÈNES DOULOUREUX

véritable exception. Chacun sait, en effet, qu'un des caractères les plus usuels de ce chancre, c'est sa parfaite et singulière indolence. Un chancre « ne fait pas mal », pour parler le langage des malades, ou ne fait mal qu'en raison d'excitations ou de causes inflammatoires surajoutées. La meilleure preuve en est qu'il passe bien souvent inaperçu.

Or, tel n'est pas le cas pour les chancres de la main, ou du moins pour les plus fréquents des chancres de la main. — Précisons.

Indolents, comme d'usage, sont les chancres du métacarpe, voire aussi les chancres des première et deuxième phalanges. Mais douloureux d'habitude, voire parfois très douloureux sont les chancres de la troisième phalange, alors surtout qu'il sont en relation avec l'ongle.

Parmi ces derniers, ceux qui sont étalés à plat près du bord supérieur de l'ongle, ne déterminent généralement qu'un degré moyen de réaction douloureuse. Mais ceux qui s'insinuent sous l'ongle, qui le décollent, qui le soulèvent, et, plus particulièrement encore, ceux qui naissent sous l'ongle au niveau du sillon inférieur de la matrice unguéale, sont toujours notablement douloureux et même parfois très douloureux. Ils éveillent là des souffrances qui, sans exagération, peuvent être comparées à celles du panaris.

A quoi sont dues ces douleurs? Est-ce à l'abondance en ces régions des corpuscules de Pacini? Est-ce à un faitanatomique, le tissu cellulaire enflammé se trouvant bridé en ce point par un derme très épais ? Est-ce à telle ou telle autre cause? Je ne saurais le dire. Mais ce qu'il y a de bien certain, c'est qu'en nombre de cas les malades souffrent, et souffrent cruellement de ces chancres sub-unguéaux. Ils accusent non pas seulement un

CIIANCIIES DJE LA M AIN.

endolorissement continu au niveau de leur lésion, mais des sensations de conslriction, d'étranglement, de brûlure, avec battements intermittents et irradiations douloureuses dans tout le doigt. Le moindre attouchement, l'exploration la plus douce suffit à éveiller une crise de souffrances. Les pansements sont mal tolérés; souvent même tout topique semble nuire, à part les pommade-, les plus anodines. Ajoutez encore que la nuit et la chaleur du lit sont parfois l'occasion de paroxysmes des plus pénibles, comme sur l'un de nos confrères, qui, affecté d'un chancre sub-unguéal de l'index, m'a bien des fois répété ceci : « J'ai tellement souffert de mon chancre que pendant plus de huit nuits consécutives je n'ai pu fermer l'œil. J'en ai autant souffert, certes, que si j'avais eu le plus beau panaris du monde ».

Bref, les chancres digitaux et surtout, je le répète, les chancres sub-unguéaux du bout du doigt s'accompagnent assez souvent (que l'on ne me fasse pas dire toujours) d'une véritable angoisse locale, laquelle constitue à coup sûr une anomalie étrange dans la symplomatologie d'une lésion indolente d'essence. Et, bien certainement aussi, celte particularité relève d'une simple condition de siège, puisque entre tous les chancres il n'est que les chancres digitaux qui déterminent un éréthisme douloureux de celle intensité exceptionnelle.

IL Formes anormales. — D'autres fois et assez fréquemment les chancres de la main se présentent sous des formes très différentes du type classique du chancre, voire assez différentes parfois pour que leur qualité de chancre puisse être facilement méconnue.

Ces formes anormales, je dois surtout, me semble-t-il,

CHANCRE IHPKRTROPHIQUK. ^63

m'atlacher à vous les décrire d'une façon spéciale et complète. Cela pour deux raisons : parce que, d'abord, elles ne sont encore que fort peu connues; et, en second lieu, parce qu'elles exposent forcément à des méprises diagnostiques tout observateur non prévenu de ces singulières transformations du chancre.

Elles sont au nombre de trois, que j'énoncerai et qualifierai tout d'abord, à savoir :

Le chancre hyper trophique ;

Le chancre-panaris ;

Le chancre fongueux.

De ces trois types, le premier est commun à tous les districts de la main (métacarpe et phalanges); — les deux autres sont propres aux chancres digitaux.

i° Chancre hyper trophique. — Ce premier type n'est en rien spécial à la région, puisque j'ai déjà eu à vous le décrire à propos de divers chancres de tout autre siège. Mais il n'en est pas moins essentiel à signaler ici en tant que modalité possible et même assez fréquente du chancre de la main. A preuve les erreurs auxquelles, pour le dire à l'avance, il a donné lieu plusieurs fois. L'an dernier, par exemple, nous avons eu ici même un chancre de cet ordre qui avait été pris en ville pour une tumeur maligne, pour un « cancroïde ».

Déjà vous vous rendez compte de ce qu'il peut être, car son nom seul équivaut presque à une description. C'est un chancre fortement saillant, si saillant qu'il constitue presque une petite tumeur, laquelle sert de base à l'ulcération spécifique; et ce relief; ce volume, cet aspect de tumeur, il le doit à l'exubérance de son néoplasme d'induration.

Objectivement il est constitué comme il suit : une

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grosse tubérosité, bien circonscrite, faisant au-dessus des téguments une saillie de trois à cinq ou même six millimètres; — tubérosité généralement orbiculaire de contour; — émergeant de la peau à angle presque droit, pour s'aplanir bientôt en forme de ménisque ou de pièce de monnaie; — d'autres fois constituée par un mamelon convexe, bombé « en cabochon »; — dans tous les cas, ferme et rénitente au toucher, dure, le plus souvent même très dure et presque chondroïde; — couronnée, enfin, sur sa partie convexe ou sur son plateau, par une érosion ou une ulcération, laquelle est susceptible des aspects variés du chancre.

Un beau spécimen du genre nous est fourni par la planche 12 de l'Iconographie de Ricord, où se trouve reproduit un grand chancre du pouce, mesurant l'étendue d'une pièce de cinq francs (en argent) et surélevé sur un plateau qui fait un relief d'au moins un demicentimètre. « L'induration de ce chancre, dit l'observation, offrait une saillie et une étendue très considérables., et son pourtour était constitué par une sorte d'anneau formé par la peau indurée, laquelle semblait avoir été refoulée excentriquement1 ».

De même, cette photographie représente un chancre du pouce qui, bien que ne dépassant pas l'étendue d'une pièce d'un franc, n'en présente pas moins un néoplasme volumineux, au moins égal à un gros noyau d'abricot. Une telle lésion n'est guère faite pour donner i'impression d'un chancre, mais bien plutôt d'une tumeur, voire d'une tumeur maligne*.

I. Pli. Ricord, Clinique iconographique de V hôpital des vénériens, pl. XII.

fig.3.

». V. Photographie n° ii(î, Collcct. partie.

CHANCRK-PANAIUS, 465

2° Chancre-panaris. — Ce second type, qui est absolument spécial au chancre du doigt, n'est pas moins commun que le précédent, tout au contraire. Il a été fort bien décrit par W. ïaylor sous le nom de chancre-panaris (panaritium- like chancre), dénomination bizarre, mais convenant fort bien à un type bizarre, voire excellente, à mon gré, en ce qu'elle est presque descriptive.

Sous cette forme, en effet, le chancre ressemble absolument à un panaris. On dirait un panaris, et cela à tous égards, à savoir de par la tuméfaction globuleuse du doigt, de par la rougeur tégumentaire, de par l'infiltration des tissus, de par les phénomènes douloureux, etc.

Au détail, ce qu'on voit est ceci :

i° Un doigt très fortement tuméfié à son extrémité inférieure, c'est-à-dire au niveau de la troisième phalange et souvent aussi de la seconde; — et tuméfié de la façon suivante : cylindroïde, « en saucisse », au niveau de la seconde phalange; puis se renflant tout aussitôt au niveau de la troisième, et devenant là globuleux, bulbeux, de façon à rappeler comme forme un bulbe d'oignon ou de poireau;

2° D'autre part, un doigt rouge et d'un rouge sombre, dans toute l'étendue de son segment ainsi tuméfié;

3° Un doigt infiltré en masse et dur en masse, tous ses éléments semblant réunis et fusionnés par une gangue d'exsudat plastique ;

4° Enfin, un doigt douloureux, parfois même extrêmement, extraordinairement douloureux; — sensible spontanément et devenu le siège de battements, d'élancements, comme dans le panaris; — plus sensible encore au palper, à l'exploration.

Fournieh. — Chancres extra- génie. 3o

ClIANCItES DE I.A .M AIN.

En un mot, aspect objectif et tous symptômes de panaris.

L'aspect de panaris est donc ici l'expression dominante, majeure, celle qui frappe, celle qui s'impose tout d'abord. A ce point que, dans cet ensemble, le chancre reste absolument effacé; non seulement il est peu remarquable, mais il peut n'être pas remarqué. Volontiers on le prendrait et on l'a pris plus d'une fois pour une lésion connexe, subordonnée, pour un épiphénomène. Précisons. On pourrait le prendre et on l'a pris pour X ouverture ulcérée d'un prétendu panaris.

En l'espèce, c'est bien lui, certes, qui constitue la lésion principale; mais, vraiment, il n'en a pas l'air. Comment se présente -t-il, en effet, dans l'ensemble morbide que je viens de décrire? Sous la forme d'une ulcération absolument irrégulière et ne conservant rien delà configuration normale, de l'orbicularité habituelle du chancre; — ulcération creuse, déprimée, an fractueuse, quelquefois même comme térébrante; — à bords boursouflés, entaillés, déchiquetés; — à fond de mauvaise mine, grisâtre ou rougeâtre, diphthéroïde quelquefois, sanieux, inflammatoire, semé de quelques points sphacéliques.

De sorte — je ne saurais assez le répéter — qu'avec un tel aspect il ne rappelle en rien la physionomie du chancre, il n'éveille absolument pas l'idée d'un chancre. On dirait bien plutôt, de par les données objectives, X orifice ulcéré d'un panaris.

Et c'est là précisément ce qui explique comment ce chancre a pu être souvent méconnu, ei méconnu par des médecins ou des chirurgiens des plus experts. \ preuve, entre autres exemples que j'aurais à citer, l'histoire de mon ami le chirurgien, qui fui professionnelle-

CHANCRE FONGUEUX. 4tJy

ment contaminé à l'index. Son chancre avait si peu la physionomie d'un chancre qu'il fut diagnostiqué panaris et par lui-même et par plusieurs de ses collègues. Il ne fallut rien moins que l'explosion secondaire pour rectifier l'erreur. Encore se récria-t-on, lorsque, consulté à cette époque, j'eus le rôle facile de reconnaître la syphilis et d'indiquer le prétendu panaris comme origine de l'infection, c'est-à-dire comme le chancre de celte syphilis. « Ah ! je te reconnais bien là, me disait mon ami, toi et la manie de voii' des chancres partout ». Je n'avais, malheureusement, que trop raison contre lui.

3° Chancre fongueux. — Enfin, une dernière modalité possible du chancre digital est celle que W. Taylor a indiquée et fort bien décrite sous le nom de chancre fongueux.

Elle est très rare, exceptionnelle môme. Je déclare ne pas l'avoir encore rencontrée.

Spéciale au chancre de la dernière phalange, elle consiste en une sorte de bourgeonnement papilliforme de la lésion, laquelle, à un moment donné, n'est plus qu'une touffe de végétations.

D'après Taylor, voici ce qui se produirait : Un processus de prolifération embryonnaire s'établit à la surface du chancre et détermine la formation d'une série confluente de bourgeons charnus; — puis, ces bourgeons prennent une croissance rapide et s'allongent en forme de languettes; — enfin, arrive un moment où celte masse exubérante couvre toute la surface du chancre, la déborde, et la masque absolument; — si bien qu'à cette époque la lésion se trouve transformée en une sorte de chou-fleur ou de champignon

CIIANCKES DE LA MAIN

végétant, plus ou moins analogue d'aspect à ce qu'est une touffe de végétations vulgaires.

Et, en effet, si l'on examine cette masse bourgeonnante, on la trouve constituée par une série confluente « de végétations distinctes, longues de i/8e à i/ioe de pouce, digitées, mollasses, rouges ou livides, identiques d'aspect (et probablement aussi de constitution anatomique) avec les végétations non syphilitiques1 ».

Sous un tel aspect, le chancre devient véritablement méconnaissable, et à double titre; car, d'une part, il a perdu ses caractères de chancre, et, d'autre part, il a pris le masque d'une lésion toute différente. Sous un tel aspect, en un mot, le chancre n'est plus un chancre, mais un paquet de végétations. Pour le soupçonner, pour le reconnaître « travesti » de la sorte, il faut de toute nécessité le savoir par avance capable d'une semblable transfiguration.

Evolution. — Naturellement très variable, et cela suivant les formes cliniques affectées par le chancre.

Dans les formes bénignes, elle est celle de tout chancre. Rien de spécial à en dire.

Les formes hypertrophiques présentent ceci de particulier qu'elles laissent à leur suite, après cicatrice faite, de gros noyaux durs, qui exigent toujours un temps considérable (plusieurs mois au moins) pour se résorber. — Soit dit au passage, rien de plus étonnant parfois que ces tubérosités sèches, ces callosités, ces sortes de cors digitaux ; et, n'étaient les commémoratifs, on pourrait être plus qu'embarrassé pour déterminer la nature de semblables lésions.

i. V. Médical record, New-York, 1891, vol. 3g, p. 69.