COMPLICATIONS

Complications. — Nous connaissons déjà les deux plus communes : celle où le chancre revêt la forme du panaris, et celle où la douleur, en raison de son acuité, intervient dans la scène morbide comme élément important, majeur, non moins, je le répète encore une fois, que tout à fait insolite, eu égard à la qualité de la lésion.

Quelques autres nous restent encore à signaler, à savoir :

iu Le p ha gê dénis me. — Complication rare, ou même, disons mieux, exceptionnelle. Je n'en ai guère observé que deux cas. — Comme exemple, voyez, sur cette belle pièce, due à mon collègue et ami le Dr Ducastel, un chancre du pouce qui s'est étendu à une grande portion du doigt par un processus auquel on ne saurait refuser la qualification de phagédénique '.

2° Diverses complications d'ordre inflammatoire, telles notamment que les suivantes :

Lymphangite, avec ses symptômes usuels de longues traînées roses le long du membre, de tuméfaction diffuse, d'œdème, d'endolorissement, de réaction fébrile;

Adénite, de forme subaiguë, voire aiguë et suppurative (accident des plus rares, dont je n'ai pas d'exemples personnels) ;

Et même, phlébite.

De telles complications, bien certainement relèvent moins du chancre que de causes inflammatoires ou d'infections secondaires surajoutées.

3° Enfin, W. Taylor affirme avoir observé trois fois, à la suite de chancres digitaux, de véritables accidents

i. Pièce n° 1 583, Musée do Saint-Louis, Collect. générale.

4j2 CIIANCIIKS Dlî LA MAIN.

de pyèmie, d'infection septique, se caractérisant par l'ordre des symptômes propres à ce genre d'infection, à savoir : frisson initial, puis frissons répétés; — sudations; — fièvre intense; — anorexie absolue; — troubles gastriques (vomissements, diarrhée); — langue desséchée; — dyspnée sans cause, dite dyspnée toxique ; — prostration, adynamie, et tous symptômes typhoïdes. A ce point que, dans un cas, on se demanda si l'on n'avait pas affaire à une fièvre typhoïde intercurrente.

Loin de moi, à coup sûr, l'intention de récuser la possibilité de tels phénomènes, qui n'ont rien d'ailleurs de surprenant en tant que symptômes de phlébite et d'infection. Je suis cependant autorisé à vous en affirmer non pas seulement la rareté, mais le caractère absolument exceptionnel.

Adénopathie. — Le bubon satellite du chancre de la main se produit ou bien dans la région épitrochléenne (où l'on trouve, suivant les cas, soit un, soit deux ou même, mais très rarement, trois ganglions) ; — ou bien dans la région de l'aisselle; — ou bien encore, simultanément, dans l'une et l'autre de ces régions.

Cela est le simple résultat d'un fait anatomique, les lymphatiques de la main se rendant les uns aux ganglions épitrochléens, et les autres directement aux ganglions axillaires.

Gomme fait habituel, ce bubon affecte les caractères propres aux adénopathies symptomatiques du chancre; c'est dire qu'il est à la fois aphlegmasique, indolent, multiple, et à ganglions présentant une dureté spéciale.

Quelquefois, cependant, en raison de complications inflammatoires ou d'infections secondaires, il s'en-

ADÉNOPATHIE. LYMPHANGITE.

flamme et prend une forme subaiguë ou aiguë. Presque invariablement une médication appropriée a bien vite raison de ce molimen phlegmasique; toutefois, ainsi que je vous le disais à l'instant, on l'a vu, paraît-il, en certains cas très exceptionnels, aboutir à suppuration.

A l'adénopathie s'ajoutent parfois des symptômes de lymphangite, qui se manifestent sous deux formes, très inégales comme fréquence, à savoir :

i° Habituellement, sous forme de lymphangite en cordon, caractérisée par un long cordon cylindroïde, mais renflé de place en place, semblable à une « ficelle » (suivant l'expression des malades) et gros comme une ficelle, rigide et dur, indolent au toucher, etc. — Quelquefois deux cordons de même apparence, sinon de même volume et de même longueur, peuvent être perçus côte à côte ou à une certaine distance l'un de l'autre.

Cette lymphangite s'observe surtout au bras (bien plus souvent qu'à l avant-bras). — Elle siège généralement au côté interne du biceps, et cela sur une hauteur de dix à quinze centimètres et plus. — Il est remarquable qu'on ne puisse jamais la suivre jusqu'à l'aisselle. A quelques centimètres au-dessous de l'aisselle, elle disparait et, même chez les sujets maigres, se dérobe à l'exploration.

2° Exceptionnellement ou tout au moins d'une façon beaucoup plus rare, la lésion prend la forme d'une lymphangite en large ruban. Ce que l'on constate alors, c'est, sur le trajet des troncs lymphatiques et sur une hauteur variable entre huit et dix, douze, quinze centimètres, une bande d'inliltration plastique, large de deux à trois travers de doigt, épaisse d'un centimètre

CHANCRES DE LA MAIN

environ, ferme, rénitente, dure et indolente; — quelquefois cependant, un peu douloureuse au toucher et coexistant alors avec une certaine suffusion rosée des téguments à ce niveau1.

Vraisemblablement, cette lymphangite en ruban étalé est constituée par l'engorgement de plusieurs troncs lymphatiques qui se trouvent reliés entre eux par un exsudât de péri-lymphangite.

Pronostic. — Rien à dire du pronostic local qui se déduit naturellement de ce qui précède.

Mais une autre question s'impose à nous ici. Que penser du pronostic général du chancre de la main? Les syphilis contractées par la main sont-elles plus graves que d'autres quant à leurs symptômes généraux et quant à leurs manifestations d'avenir?

C'est qu'en effet les chancres de la main (et, plus spécialement encore, les chancres des doigts) ont mauvais renom. Il s'y rattache une réputation de gravité particulière. On leur accorde le fâcheux privilège d'entraîner à leur suite des accidents sérieux, importants, néfastes, voire tragiques.

D'où leur est venue cette triste célébrité? Je l'ignore. Probablement, je suppose, de quelques cas malheureux, de quelques catastrophes bruyantes qui ont frappé l'imagination et qui sont restés en souvenir. Tout le monde connaît, par exemple, la fin sinistre d'un médecin de Lourcine qui, infecté professionnellement au doigt,

i . Ainsi, dans le cas précité du D* Lcjars, on constatait ceci : « A la face interne du bras, nue plaque épaisse, large de deux à trois travers de doigt, de consistance assez, ferme, et recouverte d'une peau un peu rosée. Cette plaque commençait à quelque distance de l'épitroclilée et se prolongeait jusqu'au tiers supérieur du membre, etc. ». (Ann. (te demi, et de sypli., i8()3, p. -xn \.)

fut bientôt pris d'accidents des plus graves auxquels il succomba.

En tout cas, quelle qu'en soit l'origine, l'opinion courante prête aux chancres du doigt une gravité, voire une malignité particulière. Cela, je l'atteste pour avoir bien souvent causé de ce point spécial entre confrères, entre amis. J'entends encore le vénérable professeur Hardy, de si regrettée mémoire, me dire un jour ceci : « Les chancres des doigts sont de mauvais chancres,

suivis de mauvaises syphilis Deux de mes infirmières

de Saint-Louis ont pris de la sorte la syphilis et ont été

éprouvées par des accidents de la plus haute gravité

D'ailleurs, rappelez-vous donc ce pauvre X. (et il me citait un des chirurgiens célèbres du second Empire); lui aussi a pris la vérole par un chancre de l'index dans l'exercice de sa profession; eh bien, il a été criblé d'affreuses syphilides et, quelques années plus tard, il mourait d'une syphilis du cerveau. »

Pour ma part, je dois commencer par avouer qu'à priori, théoriquement, je n'étais guère disposé à admettre cette hypothèse d'une gravité spéciale relevant dune localisation spéciale du chancre. Puis, voici qu'amené ces derniers temps par la préparation de ces conférences à dresser mon bilan personnel sur la question, je n'ai pas été médiocrement surpris de trouver dans mes observations propres des résultats confirmatifs de la croyance commune. Je m'y attendais si peu que, je le répète, j'en ai été stupéfait. Voici, en effet, ce que j'ai trouvé :

Sur un total de 4g chancres de toutes régions de la main, quatorze de ces chancres ayant abouti à des accidents tertiaires, et à des accidents tertiaires souvent des plus graves. A savoir :

CHANCRES DE LA. MAIN

Sj'philides tertiaires 4 cas.

Syphilide gommeuse du pharynx. . . i —

Sarcocèle i —

Périostose temporale volumineuse, avec

hémiplégie faciale symptomatique. . i —

Syphilis cérébrale G —

Tabès i —

Total. ... 14 cas.

Quatorze accidents de syphilis tertiaire sur quarante-neuf cas, à savoir 28 pour 100! Quelle proportion ! Quelle proportion, alors surtout que j'ignore les suites d'un certain nombre de cas que je n'ai observés qu'à leur début, c'est-à-dire seulement pour quelques mois!

Donc, ma statistique, elle aussi, dépose en faveur de la croyance en question, et me voici (je ne dirai pas malgré moi, mais à mon insu) prêtant appui, de par mes observations personnelles, à la doctrine qui accorde aux syphilis nées d'un chancre de la main une gravité, voire une malignité spéciale.

Tel est l'état des choses.

Mais reste maintenant — autre question, et question toute différente — à interpréter, s'il est possible, ce résultat brutal de l'observation clinique.

Le problème se pose ainsi. La fréquence d'accidents tertiaires et d'accidents tertiaires graves à la suite des chancres de la main tient-elle au fait même de la pénétration du germe infectieux par la région de la main ; ou bien dérive-t-elle d'autres causes qu'il reste à déterminer?

Eh bien, alors qu'on étudie de près le dit problème en l'envisageant sous ses diverses faces, il est vraiment

impossible de ne pas être frappé par nombre de considérations, qui comportent en l'espèce un intérêt tout particulier.

i° C'est, d'abord, que les chancres digitaux n'entraînent pas toujours à leur suite des syphilis graves, ni même des accidents de lertiarisme (contrairement à ce qui devrait avoir lieu si l'infection digitale était par elle seule une condition de gravité et de prédisposition au tertiarisme). Souvent, en effet, très souvent, ils ne sont suivis que de syphilis absolument moyennes, très ordinaires, très courantes, n'offrant rien de spécial comme intensité de manifestations. Ainsi, j'en trouve dans mes notes une demi-douzaine qui s'en sont tenus à quelques accidents secondaires, sans aboutir à la moindre manifestation ultérieure, bien qu'ils datent de 5, 8, 12, 20, 25 et 3i ans.

Donc, premier résultat à enregistrer : l'infection par la main ne comporte pas nécessairement de gravité spéciale; ou, en autres termes, il n'est rien de fatal dans la gravité qu'elle comporte indéniablement pour un certain nombre de cas.

20 Autre remarque : Le chancre digital est souvent un chancre méconnu à ses origines, et cela pour un certain temps. Donc, la syphilis qui en dérive n'est souvent traitée que tardivement, c'est-à-dire à échéance plus ou moins longue après le début de l'infection. Et j'ai bien le droit, alors, de me demander si ce relard dans l'intervention répressive du traitement n'entrerait pas pour une part dans l'intensité de la maladie et la fréquence du tertiarisme chez les sujets affectés de chancres digitaux.

3° Enfin, une considération toute particulière me frappe vivement. C'est que, pour leur grande majorité,

47" CHANCRES DE LA MAIN

les cas de syphilis graves consécutives aux chancres digitaux ont été observés sur des médecins. Sur quatorze cas de tertiarisme et de lertiarisme grave consécutif à des chancres de ce siège, j'en compte dix sur des médecins, ce qui donne une proportion de 71 pour 100, c'est à-dire près des trois quarts.

Or, de par une longue expérience acquise sur la question, je me crois en droit d'affirmer ceci : que le médecin qui, d'une façon générale, constitue un si mauvais terrain (mauvais à son préjudice, mauvais pour lui, bien entendu) vis-à-vis des maladies de tout ordre, constitue un terrain bien pire encore, bien autrement défavorable vis-a-vis de la syphilis. Et cela de par trois raisons que je tiens à vous dire :

r° Parce que, d'abord, le médecin est un malade moralement déprimé vis-à-vis de la syphilis. La syphilis, il la connaît, il sait à quoi s'en lenir sur ses éventualités d'avenir. On peut bien tromper un client, un homme du monde qui prend peur de la syphilis, et le rassurer, le rasséréner, le réconforter par toute espèce de mauvaises raisons. Mais il n'en est plus de même pour le médecin, qui a « son siège fait », qui sait les dangers de son mal, qui se les exagère alors qu'il est en cause, qui en est inquiet, préoccupé, voire parfois désolé, bouleversé. On l'a dit avec toute raison : « Le médecin n'est jamais un résigné vis-à-vis de la vérole». Si donc le médecin se présente à la syphilis en de telles conditions, est-ce qu'elle n'a pas beau jeu pour devenir grave sur lui par le seul fait de cet état de dépression et de prostration morale? Comment une telle disposition ne constituerait-elle pas pour la syphilis, comme pour toute autre maladie, un réel et puissant facteur de gravité ?

l'UONOSTiC. 4jy

2° D'autre part, le médecin est souvent un surmène, un surmené physiquement et intellectuellement. A l'honneur de notre profession nous pouvons dire qu'on n'y est pas avare de sa peine et qu'on y travaille plus, beaucoup plus, à la fois intellectuellement et physiquement, que dans n'importe quel autre métier. Longue éducation scolaire préparatoire, longue éducation spéciale, soucis d'examens et de concours multiples, puis labeur professionnel intense, nuits troublées, veilles forcées, irrégularité permanente d'habitudes, de repas, de vie, etc., etc. ; est-ce que tout cela ne finit pas à la longue par constituer un surmenage réel, habituel, chronique, lequel certes est bien aussi de nature à conférer à la syphilis un élément de gravité particulière?

3° Puis, enfin, troisième raison : le médecin malade ne manque guère d'être un malade mal traité. Oui, conformément au vieux proverbe qui veut que « les cordonniers soient de tous les plus mal chaussés », les médecins sont de tous les plus mal traités, au moins en général, et cela de quelque maladie qu'ils soient affectés. D'abord, ils veulent se traiter eux-mêmes, et l'on sait par expérience quelle besogne médicale on fait sur soi-même. Puis, bon nombre se traitent mal par indifférence, par négligence, par scepticisme thérapeutique, voire (le croirait-on?) par défaut de temps. (A preuve, par exemple, un de nos confrères qui « n'avait jamais le temps de se faire les frictions mercuriclles qu'on lui avait prescrites ».) D'autres, en plus grand nombre, sont mal traités par pléthore de consultants et de consultations, par multiplicité de médications, par absence d'une direction unique, d'un plan de campagne suivi, etc., etc. Et ainsi de suite. Bref, pour un motif ou pour un autre, j'ai presque toujours

4So CHANCItHS DU LA MAIN.

vu les médecins devenus syphilitiques se traiter ou être traités d'une façon bien moins méthodique, bien moins régulière, propice et efficace, que la plupart de leurs malades; voilà le fait.

Si bien, comme l'a dit Ricord, que « l'une des pires conditions pour prendre la vérole, c'est d'être médecin ».

Résumons-nous. — Nous venons de voir, d'une part, que, pour un grand nombre de cas, les syphilis issues de contaminations digitales sont des syphilis sans gravité spéciale, laissez-moi dire « des syphilis comme les autres »; — et, d'autre part, que l'indéniable gravité de certaines syphilis issues de même origine peut trouver une explication rationnelle et plausible dans diverses conditions essentiellement individuelles, relevant de la personnalité même des sujets affectés. N'estil donc pas logique d'après cela d'aboutir à cette conclusion : que le fait de la pénétration du virus par la région des doigts ne constitue en rien par luimême un élément de gravité pour les syphilis dérivant de ce mode d'infection?

Prophylaxie. — Quoi qu'il en soit, il résulte de ce qui précède — en ce qui nous concerne personnelle ment, nous médecins, les plus exposés à ce mode de contamination par les doigts — une double indication prophylactique qui se résume en ceci :

i° Nous abstenir rigoureusement de manipuler des lésions spécifiques, de procédera des pansements, à des touchers vaginaux, rectaux ou autres, à des accouchements, a des opérations, a des explorations quelconques, sur des sujets à antécédents syphilitiques connus ou