Pièce n° 12*7 ^Collection générale

Déposée par le Dr Vidal.

FORME PHAGÉDÉN1QTJE.

suivant tel ou tel des deux modes suivants : X ulcération moléculaire insensible et le sphacèle par îlots, par foyers. Ces deux modes, d'ailleurs, sont susceptibles de s'associer.

i° Tantôt, en effet, ce qu'on voit en tant que destruction de tissus résulte d'un processus qu'on ne voit pas. Je m'explique. Ce qu'on voit, c'est une excavation continue du chancre qui, chaque jour, se trouve plus creux que la veille; mais ce qu'on ne voit pas, c'est le mécanisme de cette destruction progressive, qui se fait par parcelles, par molécules, et sans laisser de détritus apparents. Positivement, les tissus fondent sous les yeux sans qu'on sache ce qu'ils deviennent. Et alors, dans l'ignorance où nous restons relativement au mode palhogénique de la lésion, nous disons, faute de mieux, que cette variété de phagédénisme procède « par ulcération moléculaire insensible )>ç ce qui n'est qu'une périphrase à la place d'un fait dont le mécanisme nous échappe.

2° Tantôt, au contraire, le phagédénisme procède manifestement par une gangrène des tissus; auquel cas on voit ceci :

Sur la surface du chancre, apparition d'un ou de plusieurs îlots de dimensions variables entre celle d'un grain de blé et celle d'une amande, îlots qui brunissent d'un jour à l'autre, deviennent noirs, absolument noirs, et prennent l'aspect caractéristique de foyers de gangrène. Ce sont bien là des gangrènes en réalité, comme le démontrent amplement l'exploration à l'épingle et l'odeur qui s'en exhale. Ces lambeaux de sphacèle tendent immédiatement à s'éliminer. Puis, à leur voisinage, d'autres, en tous points semblables, ne tardent pas à se produire, puis d'autres et d'autres encore. Au total,

CHANCRES I. AI!I\i \.

['.élargissement el L'excavation de l'ulcère se continuent ainsi par l'addition subintrante de nouveaux foyers <l<sphaeèle aux foyers de sphacèle préexistants.

Késultat final : destruction de larges portions de la lèvre, et même destruction possible de toute la lèvre.

J'ai assisté, cette année même, à l'évolution d'un cas de cet ordre, que je vous décrirai sommairement.

Un jeune homme de vingt-six ans, bien portant, bien constitué, non alcoolique, et sur lequel aucune condition étiologique n'a jamais rendu compte du terrible accident que je vais dire, vient me trouver, le 20 mars dernier, pour un chancre phagédénique de la lèvre inférieure. Sur cette lèvre, considérablement hypertrophiée, au moins quadruplée de volume, s'étalait un chancre déjà énorme, mesurant environ cinq centimètres de long sur trois d'avant en arrière. Mais, ce qui était plus menaçant encore, c'était la présence sur ce chancre de deux îlots absolument noirs, noirs comme de V encre, de l'étendue d'une pièce de cinquante centimes, et manifestement sphacéliques. D'emblée je pressentis une catastrophe locale. Et, en eflèt, le phagédénisme déchaîné poursuivit son cours d'une façon suraiguë. Pendant plus d'un mois, en dépit de tous mes efforts, en dépit d'une thérapeutique que tout le monde, je crois, s'accorderait à regarder comme la plus rationnelle et la plus énergique, des foyers de gangrène ne cessèrent pas de succéder à des foyers de gangrène; si bien que l'ulcération ou, disons mieux, la destruction finit par s'étendre à toute la lèvre inférieure. El cela, chose curieuse, avec une indolence absolue, et cela avec une absence absolue de toute réaction locale ou générale, et cela au cours d'une saule parfaite. C'était la mort à froid , localisée sur des tissus passifs, l'ina-

FORME PIIAGÉDKNIQUE.

DIAGNOSTIC

lement, dès que la lèvre inférieure fut anéantie en totalité, le phagédénisme s'arrêta court; puis la cicatrisation se fit d'une façon assez rapide, mais non sans laisser à nu toute l'arcade dentaire inférieure1.

J'ajouterai que, dans les deux cas de phagédénisme chancreux de la lèvre auxquels j'ai assisté, la loi de Bassereau sur le rapport de forme entre le chancre et les premières manifestations consécutives a trouvé pleine confirmation. C'est dire qu'à ces chancres phagédéniques ont succédé, et cela d'emblée, sans intermédiaire, des syphilicles de forme tertiaire, ulcéreuses, profondément ulcéreuses, voire à tendance phagédénique.

Au point de vue de leur diagnostic différentiel, les formes ulcéreuses et les formes phagédéniques du chancre labial ne comportent pas de difficultés véritables. Étant donnés leurs caractères objectifs, elles ne peuvent guère être confondues qu'avec les lésions tertiaires de la même région, c'est-à-dire avec les syphilitles gommeuses ou avec les ulcérations consécutives à des gommes2. Mais, sauf exceptions rares, elles pourront toujours en être différenciées assez aisément, et cela de par les quelques considérations suivantes, qu'il me suffira d'indiquer sommairement.

Et, en effet, s'il s'agit d'un chancre ulcéreux ou pha-

1. M. le Dr Mauriac a relaté de même le cas d'un a chancre infectant énorme de la lèvre inférieure, cliancre qui se compliqua de gangrène et fut suivi d'une destruction presque complète de la lèvre inférieure ». (V. Traitement de la syphilis, p. 497-)

2. V. Nivet, Gommes labiales simulant des chancres indurés des lèvres, Ann. de derm. et de syph., 1886 ; — Tuffier, Gommes et scléroses syphilitiques des lèvres, lahialiles tertiaires (Revue de chirurgie, oct. 1 886) ; — Tournier, Essai sur les lahialiles tertiaires, Tlièses de Paris, 1888; etc.

FotraicrBE. — Chancres extra-génit. 6

gédénique, sa qualité de chancre ressortira, à un examen clinique attentif et complet, des trois données que voici :

i° Absence de tout antécédent de syphilis préalablement à la lésion actuelle ;

2° Présence d'une adénopathie comportant les caractères classiques et bien connus du bubon satellite ;

3° Explosion secondaire se produisant à son échéance normale, c'est-à-dire vers la septième semaine au delà de l'invasion morbide.

Tandis qu'on sera conduit à reconnaître le caractère tertiaire des accidents par des considérations précisément inverses, à savoir :

i° Antécédents divers de syphilis;

2° Absence de toute adénopathie, au moins dans la grande majorité des cas. — Que si, par exception, une adénopathie se produit au voisinage d'une lésion tertiaire, elle n'a presque jamais les caractères du bubon satellite en tant que multiplicité de glandes affectées, en tant que dureté et aphlegmasie ganglionnaire;

3° Evolution morbide toute différente; rien qui ressemble à une explosion secondaire.

Enfin, il n'est pas jusqu'au traitement spécifique qui ne puisse servir d'élément diagnostique en l'espèce. Car, bien médiocrement et bien lentement actif sur une lésion chanereuse, ce traitement ne manquera guère d'exercer sur une lésion tertiaire son influence usuelle, doublement significative et par l'intensité et par la rapidité de ses effets cura tifs.

Telles sont les formes sous lesquelles se présentent le plus habituellement les chancres labiaux.

Toutefois cette élude resterait incomplète, si je n'a-

CHANCRE FISSUUAIRE.

joutais actuellement quelques mots sur diverses particularités qui n'ont pu trouver place clans ce qui précède et qui ne manquent pas d'un certain intérêt.

I. Chancre fissuiuire1. — Quelquefois le chancre labial se présente sous la forme fissuraire, dite encore « en rhagade ».

Cette forme appartient presque exclusivement au chancre des commissures labiales, lequel est généralement constitué comme il suit : une érosion divisée en deux segments à peu près égaux qui occupent l'un la lèvre supérieure, l'autre la lèvre inférieure, et qui sont séparés l'un de l'autre par une fissure correspondant au sillon commissuraire. Cette fissure, tiraillée et maintes fois déchirée par les mouvements de la bouche, ne manque guère de se creuser et de dégénérer en une crevasse effilée, profondément ulcérative, s'ouvra nt eu branches de compas dès que les lèvres s'écartent un peu largement. Elle devient dès lors la lésion principale dans l'ensemble morbide, et cela en raison tics douleurs toujours assez vives et quelquefois très vives qui résultent, comme d'usage, d'une rhagade irrita live, éréthique, en état d'excoriation non seulement entretenue, mais incessamment ravivée. Souvent même elle survit seule, et pour un temps plus ou moins long, à la cicatrisation des deux segments labiaux.

Cette forme fissura ire s'observe encore, mais bien plus rarement, avec les chancres qui prennent naissance sur les sillons normaux ou pathologiques des lèvres. Un de ces sillons, on le sait, est assez commun, notamment chez les sujets scrofuleux, au niveau de la ligne média ne de la lèvre inférieure. Or, lorsqu'un chancre vient a

i. V.. au Musée de l'hôpital Saint-Louis, pièce n° 37, Coll. partie.

CHANCRKS I.AIII AUX .

s'inoculer en ce point, il y revêt une forme assez singulière, dont un beau spécimen vous est offert par la pièce de ma collection portant le numéro 189. Il se présente divisé en deux segments symétriques qui, au lieu d'afiêcler un même plan, sont inclinés obliquement l'un vers l'autre à la façon des brandies d'un V. L'angle de réunion de ces deux segments est constitué par un sillon fîssuraire, ulcéré enrhagade, lequel rappelle exactement la rhagade commissuraire que je vous décrivais à l'instant. De la sorte l'aspect général de la lésion représente assez bien, comme sur cette pièce, ce que serait une cerise incomplètement divisée en deux moitiés et maintenue entr'ouverte. Comparaison tellement juste qu'elle se présente tout aussitôt à l'esprit.

II. Chancke nain. — La forme exiguë et rabougrie du chancre à laquelle on a donné le nom de chancre nain est très rare sur les lèvres. On a signalé cependant quelques cas de chancres labiaux tout à fait petits, ne dépassant guère les dimensions d'une lentille, simplement érosifs et à peine doublés de la plus légère rénitence foliacée, voire, a-t-on dit, « non absolument indurés ».

Inutile d'ajouter que, sous cette forme rudimenlaire, le chancre peut être négligé par les malades, non moins que méconnu par les médecins. Rien de plus facile que de prendre le change devant une lésion aussi insignifiante d'apparence, en la considérant soit comme un herpès, soit comme une érosion vulgaire, telle qu'une desquamation épithéliale provenant de l'abus du tabac.

J'ai dans mes notes la relation d'un cas de ce genre, où l'un de mes collègues et moi avons dû réserver absolument notre diagnostic jusqu'au moment de l'explo-