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5ï2 CIIANCIIES DES HEGIOSS ANALE ET PÉlU-ANALE.

dont il faut êlre prévenu pour savoir s'en défier, à savoir la coexistence possible de l'herpès et du chancre sur la même région. Cette coexistence n'est même pas très rare, à en juger d'après ce que j'ai vu. Le cas suivant servira d'exemple.

11 y a deux ans, un malade m'est présenté par l'un de mes confrères à propos de lésions péri-anaies datant d'une dizaine de jours. Ces lésions sont au nombre de sept. Six d'entre elles s'attestent à première vue pour des herpès, et cela en raison de leur ténuité, de leur superficialité, de leur contour microcyclique, etc. Mais il n'en est pas de même pour la septième qui, beaucoup plus étendue, large comme une petite amande, ovalaire et à contours réguliers, légèrement rénitente de base, rouge et d'un beau rouge chair musculaire, nous paraît bien être un chancre syphilitique. Nous l'aurions même affirmée comme telle (d'autant que déjà quelques ganglions commençaient à pointer dans les aines) sans les dénégations du malade qui prétendait n'avoir fait aucune infidélité à sa femme et ne s'être exposé à aucun risque de contagion.

Devant ces dénégations formelles, nous croyons prudent, mon confrère et moi, de suspendre tout diagnostic provisoirement, et nous nous bornons à prescrire un traitement local. Qu'arrive-t-il? C'est que les six lésions que nous avions jugées herpétiques se cicatrisent avec une rapidité significative. Mais subsiste la septième, qui s'élargit quelque peu en s'accusant de plus en plus comme chancre ; puis deux pléiades inguinales se constituent; puis, en temps voulu, éclot une irrécusable roséole. — Alors, vaincu par l'évidence, notre client finit par nous avouer, un peu piteusement, qu'en effet, il y a deux mois et demi environ, « il s'est laissé entraîner

DIAGNOSTIC. ULCIÎliATIOlNS HEM OH RHO J P A L ES . 5l3

un soir chez une prostituée, qu'il n'a pas voulu avoir rapport avec cette fille, mais qu'il n'a pu se défendre contre certaines caresses », de nature à expliquer plus que suffisamment la localisation de l'accident originel.

Inutile de dire si les cas de cet ordre sont particulièrement insidieux. Quoi de plus naturel, en effet, que de rapporter à un seul ordre de lésions un ensemble de lésions de même siège et d'apparences à peu près identiques? L'erreur est donc plus que facile en pareille occurrence. On ne peut espérer y échapper — et encore? — qu'en prenant pour règle d'examiner et de déterminer individuellement chaque lésion constitutive d'un groupe éruptif. Affaire de patience, d'analyse méticuleuse et aussi d'éducation spéciale.

IV. — \J hèmorrhoïde ulcérée par inflammation et sphacèle a plus d'une fois éveillé le soupçon de chancre; comme aussi, et plus souvent encore, le chancre anal a pu être pris indûment pour une ulcération hémorrhoïdaire.

La méprise cependant sera facilement évitée, si l'on tient compte des considérations suivantes :

D'abord, une ulcération d'origine hémorrhoïdaire ne saurait être mise en cause indépendamment des deux conditions suivantes : i° des antécédents plus ou moins éloignés de fluxions et de crises hémorrhoïdaires (car ce n'est pas à propos d'une première ou de premières crises hémorrhoïdaires que se produit un sphacèle anal); — 2° des antécédents rapprochés, tout récents, d'une crise hémorrhoïdaire violente, accompagnée de douleurs vives, d'accidents suraigus d'étranglement et de gangrène, tous phénomènes trop connus pour que j'aie à les décrire.

Fouiiniek. — Chancres cxtra-gënit . 33

5l4 CHANCRES DES RÉGIONS ANALE ET l'ÉllI-ANALIi.

En second lieu, l'ulcération hémorrhoïdaire a toujours pour symptômes contemporains, pour symptômes témoins, une fluxion locale notablement intense, un bourrelet extra-anal plus ou moins volumineux, voire une corolle de tumeurs anales.

Finalement, la présence ou l'absence d'une adénopathie spécifique viendra compléter ce diagnostic, qui, vraiment, n'offre pas grandes difficultés.

V. — Fissure anale. — Si la tissure ne risque guère d'être prise pour un chancre anal, en revanche le chancre anal a plus d'une fois été taxé de fissure.

Trois signes interviendront ici pour fixer le diagnostic, à savoir :

i° D'abord, le chancre, même dans sa forme fissuraire, est presque toujours une lésion plus importante, plus large, moins effilée « en trait de plume », que ne l'est la fissure.

2° Le chancre a une adénopalhie spéciale, que n'a pas la fissure.

3° Et surtout le chancre, relativement à la fissure, peut être dit une lésion indolente. A ce point de vue, il se différencie absolument de la fissure, laquelle, on le sait de reste, est une affection douloureuse, très douloureuse, et une affection dont les douleurs seules sont doublement significatives, et de par leur échéance d'apparition (un quart d'heure, vingt minutes après les selles), et de par leur caractère d'éréthisme spasmodique, leur acuité, leur intensité souvent considérable et presque caractéristique.

On a bien parlé de chancres à douleurs « fissurales », mais ce ne sont là, à coup sûr, que de rarissimes exceptions.

DIAGNOSTIC

ULCÈRE TUBERCULEUX

VI. — Ulcère tuberculeux. — Les ulcérations tuberculeuses ne sont pas très rares au niveau des régions anale, péri-anale, ou même rectale; mais il est rare qu'elles simulent véritablement le chancre.

Assez souvent, d'abord, elles s'en différencient immédiatement rien que par leurs grandes dimensions. Comme exemple, rappelez-vous un malade que M. Ducastel nous adressait ces derniers jours et qui présentait toute la marge de l'anus, non moins que toute la région anale, absolument transformée en une nappe ulcéreuse, laquelle même, en plus, pénétrait dans le rectum à une certaine profondeur.

Ce sont exclusivement les ulcérations tuberculeuses encore jeunes, encore restreintes de dimensions, qui pourraient donner le change. Mais alors même elles se différencient du chancre par toute une série de caractères, tels que les suivants :

i° Bords bien accentués, à entaillure intéressant tout ou partie de l'épaisseur du derme; — quelquefois encore, assez souvent même, bords décollés.

2° Fond déprimé, fond « en contre-bas », relativement aux bords de la lésion.

3° Fond jaunâtre et fond inégal, donc très différent à ces deux points de vue de l'aspect usuel du chancre syphilitique qui, d'une part, est ou rouge ou grisâtre, et, d'autre part, lisse, uni, vernissé.

4° Base dépourvue d'induration, tout au moins d'une induration comparable à celle du chancre.

5° Absence d'adénopathie satellite; tout au moins pas d'adénopathie comparable à celle du chancre.

6° Évolution chronique.

Sans parler même de quelques autres signes qui peuvent apporter leur contingent, tels que ia coexistence

CIIANCHES DES RÉGIONS ANALJi ET IMÏRI-ANALE.

au pourtour de la lésion de petits points jaunes constitués par des tubercules miliaires en voie d'évolution. Sans parler non plus des renseignements indirects fournis par la constitution, les antécédents du malade, l'état des poumons, etc.

Pronostic. — Variable suivant les localisations, mais n'offrant jamais rien de sérieux.

Ainsi les chancres péri-anaux, qui se comportent à la façon de tous les chancres cutanés, constituent conséquemment des chancres presque toujours bénins.

Tel n'est pas, au contraire, le chancre anal. Sans doute, traité et soumis à l'hygiène locale que je préciserai dans un instant, il guérit sans trop de difficultés. Même non traité, il guérit encore le plus souvent sans incidenls fâcheux, mais avec une réelle lenteur, c'est-à-dire au prix de deux à trois mois, si ce n'est plus. Dans ces conditions, en outre, il devient parfois sujet à des complications diverses, et il a de bonnes raisons pour cela. C'est qu'en effet, étant données sa situation et sa configuration spéciales, il est exposé, sans parler d'inévitables contacts irritants, à des distensions, à des tiraillements, voire à des déchirures au moment de la défécation, surtout si les malades sont constipés et n'ont pas le soin de diluer leurs matières à l'aide de lavements, avant de se présenter à la selle. Il peut alors s'enflammer, devenir douloureux, éréthique, se compliquer d'érythème, d'intertrigo, d'interlrigo érosif, de lymphangite en nappe, voire de lymphangite pseudoérysipélateuse. A son tour, cet état d'irritation locale devient une cause d'appel pour les syphilides secondaires, qui s'installent sur la région et y pullulent avec une singulière confluence. Et c'est de la sorte qu'on

voit parfois des malades (grâce, il est vrai, à leur incurie et à leur malpropreté) arriver à l'hôpital dans le plus lamentable état, c'est-à-dire avec toute la marge de l'anus et la région interfessière converties en une véritable nappe érosive ou sub-ulcéreuse, rouge, violacée, baignant dans une sanie purulente et fétide, semée de lésions multiples (syphilides érosives, papuloérosives ou même ulcéreuses), au nombre desquelles on a toutes les peines du monde à retrouver le chancre, si tant est même qu'on parvienne à l'y reconnaître.

A vrai dire, toutefois, de tels accidents sont plus hideux d'apparence que graves en réalité. Des soins d'hygiène et quelques topiques des plus simples en font généralement prompte justice. — Au total, donc, le chancre anal ne comporte rien de grave, sauf exceptions rares. — En particulier, jamais je ne l'ai vu prendre le caractère phagédénique.

Enfin, le chancre rectal n'a jamais non plus présenté de gravité réelle, au moins d'après la demi-douzaine de cas authentiques qu'on en connaît. Une seule fois, dans le fait de M. Campenon, il s'est étendu sur une surface assez large, mais n'en a pas moins guéri en l'espace de six à sept semaines.

Je n'en dirais rien de plus, s'il ne s'était établi à son sujet une véritable légende, aussi injustifiée que la plupart des légendes On l'a présenté comme « enclin au phagédénisme »; et, de plus, 011 a prétendu en faire u l'une des origines les plus habituelles du rétrécissement syphilitique du rectum ».

Il y a là une double erreur. D'abord, on serait fort embarrassé — et pour cause — de citer un seul cas de chancre syphilitique du rectum ayant abouti à un véritable phagédénisme. En second lieu, la genèse du