PRONOSTIC DE LA SYPHILIS ISSUE DE CHANCRES EXTRA-GÉNITAUX

J'en ai fini, Messieurs, avec l'étude clinique des chancres extra-génitaux. II ne me reste plus, pour avoir épuisé mon sujet, qu'à vous entretenir d'une question que j'ai déjà abordée incidemment à diverses reprises, mais que je dois maintenant reprendre et envisager d'une façon générale, à savoir : le pronostic des syphilis de provenance extra-génitale.

Une légende — ou plutôt, pour ne rien préjuger — une opinion s'est constituée sur les dangers des chancres extra-génitaux. On les croit plus graves que d autres en tant que conséquences d'avenir. On les considère comme devant servir d'origine à ce qu'on appelle de « mauvaises syphilis ». Pourquoi, comment et à quel degré ces chancres seraient-ils ainsi « plus graves que d'autres »? On ne le dit pas, on ne précise rien, et pour cause. Mais, vaguement, on leur attribue un pronostic fâcheux, voire particulièrement fâcheux.

De cela j'ai eu maintes fois la preuve dans ces conversations familières entre médecins, qui sont si instructives parce que chacun y dit librement et sans gène ce

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qu'il a vu, ce qui l'a frappé, ce qui est le résultat de son observation personnelle. Maintes fois, par exemple, j'ai entendu (et sans doute vous avez entendu comme moi) des propos tels que les suivants :

« Je traite en ce moment une pauvre nourrice qui a une syphilis des plus graves, se traduisant par tels et

tels accidents Au reste, rien d'étonnant à cela, car elle

a gagné la syphilis par le sein, et les syphilis de provenance exira-génitale sont toujours plus ou moins graves. »

Ou bien :

« J'ai sous les yeux en ce moment une affreuse vérole, une vérole moyen âge, consistant en telles et telles manifestations... Au reste, rien d'étonnant à cela, car c'est une vérole issue du vaccin, et l'on sait que les syphilis vaccinales sont particulièrement nocives et graves. »

Ou bien encore :

« Vous rappelez-vous X., notre pauvre confrère? Eu voilà un qui a payé un rude tribut à la vérole, jusqu'à en mourir, le malheureux ! Car il est bien mort de la

vérole, comme vous le savez Au reste, rien d'étonnant

à cela, car il avait reçu d'un de ses malades la contagion par le doigt, et les syphilis gagnées de la sorte sont généralement graves, si ce n'est même véritablement malignes. »

Ou bien encore :

« C'est un malheur de prendre la vérole; mais c'est un double malheur — et pour cause — de la prendre par d'autres voies que la voie génitale ».

Et ainsi de suite.

De tels propos reflètent bien un état d'esprit qui n'est pas à nier. Ils témoignent d'une opinion qui s'est établie

52/{ CHANCHES EXTRA-GÉNITAUX.

dans le public médical et qui même a pénétré jusque dans le grand public.

Eh bien, qu'y a-t-il de fondé ou de non fondé, de vrai ou de faux dans cette opinion? C'est là ce qu'il m'incombe d'examiner, comme complément nécessaire du sujet que je viens de traiter devant vous.

Au préalable et avant d'entrer au cœur même de la question, peut-être y aura-t-il quelque intérêt à rechercher quelles ont pu être les origines de l'opinion qui, à tort' ou à raison, assigne une gravité spéciale aux syphilis de provenance extra-génitale.

D'où a pu naître cette opinion?

Après mûr examen, je la crois née de deux raisons : une raison de fait et une raison d'analogie.

Une raison de fait, ai-je dit. Et, en effet, on a eu maintes fois l'occasion d'observer des syphilis plus ou moins sérieuses issues de contaminations extra-génitales. Comment, d'ailleurs, pourrait-il en être autrement? Est-ce que la syphilis n'est pas toujours la syphilis, quelle que soit la porte qui lui donne accès dans l'organisme? Elle a donc aussi bien le droit d'être grave alors qu'elle procède d'un chancre extra-génital que dans le cas où elle dérive d'un chancre génital. — De plus, il est tout aussi certain qu'on a vu des syphilis non plus seulement sérieuses, mais graves, très graves, voire mortelles, succéder à des contagions extra-génitales. Deux exemples, pris au hasard.

PKONOSTIC GÉNÉRAL.

Rappelez-vous d'abord ces épidémies de syphilis vaccinale qui ont sévi en de certaines localités et qui se sont montrées véritablement terribles, pernicieuses, meurtrières, jusqu'à tuer à bref délai 7, 8, 19 enfants dans de petits villages. Voilà certes des faits dramatiques et susceptibles d'impressionner les esprits.

De même, les contaminations digitales, dont les médecins sont si souvent victimes professionnellement, ont abouti plus d'une fois à de déplorables catastrophes.

Or, ces faits, comme tant d'autres encore que j'aurais à citer, étaient de nature à rester en souvenir. On les a répétés, commentés de génération en génération. Ainsi, à ne parler que de ceux qui nous concernent, on ne cesse de se raconter entre médecins l'histoire de confrères qui, ayant eu le malheur de contracter une syphilis professionnelle, en ont été rudement et gravement éprouvés, parfois jusqu'à en mourir. « Tel a eu une affreuse syphilis qui l'a mis à deux doigts de la mort. — Tel autre a été frappé d'hémiplégie dès le sixième mois d'une syphilis qu'il avait gagnée par le doigt. — Tel autre a succombé à des accidents de syphilis viscérale. — Un quatrième a été pris de paralysie générale; un cinquième a fait du tabès »; etc., etc.

Eh bien, Messieurs, nul doute, à mon sens du moins, que ces tristes faits — malheureusement trop indéniables— n'aient contribué pour une large part au renom de gravité spéciale que se sont acquis les chancres extragénitaux. Des catastrophes de cet ordre, bruyantes, sensationnelles, retentissantes, étaient certainement faites pour frapper l'imagination. Il a sufli d'une poignée de tels cas pour constituer la réputation d'un groupe et pour établir une légende. Du particulier on a conclu au général, car la généralisation est une tendance in-

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stinctive et presque irrésistible de l'esprit humain. Si bien en définitive qu'au lieu de rester dans la vérité des choses et de dire : « Certaines syphilis extra-génitales sont graves », on a dit, de par l'exemple de quel ques-unes : « Toutes les syphilis extra-génitales sont graves ». Et de la sorte la légende s'est trouvée constituée.

En second lieu, la doctrine en question semblait, je dois le reconnaître, pouvoir être étayée par certaines analogies morbides, telles, par exemple, que les suivantes :

« Voyez donc, a-t-on dit, ce qui se passe dans la rage. La mortalité y varie, avec ou sans le traitement Pasteurien, suivant le siège de la morsure, c'est-à-dire suivant la localisation de ce qu'on pourrait appeler le chancre rabique.

« Ainsi, les morsures du membre inférieur ne donnent qu'une mortalité de 19 °/0> tandis que cette mortalité devient 66 °/0 pour les morsures des mains, et s'élève jusqu'à 87 °/0 pour celles du visage.

« De même, après la vaccination Pasteurienne, la mortalité est de 2,23 pour les morsures du visage, tandis qu'elle s'abaisse à 0,66 pour celles des mains, et même à o,32 pour celles des membres et du tronc. »

Puis encore : « L'incubation, dans la rage, varie suivant le siège de la morsure. Or, d'après le grand Pasteur, la durée d'incubation est un thermomètre de virulence. Donc, le siège même du chancre rabique modifie la virulence. C'est-à-dire que le virus agit d'une façon plus ou moins intensive suivant le point par lequel il pénètre dans l'économie. »

Et tout naturellement, sans se préoccuper si d'au-

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très raisons que celle du siège ne pouvaient rendre compte de ces résultats d'observation, on a appliqué ces résultats à la vérole, en disant : « Ce qui se produit dans la rage doit se produire dans la vérole. Donc le siège du chancre doit modifier l'intensité de l'infection vérolique. »

Enfin, continuant et complétant cette argumentation en ce qui touche notre sujet actuel, on a conclu comme il suit : « Les syphilis d'origine extra-génitale sont graves en raison même de leur origine extra-génitale ».

Et la théorie s'est trouvée édifiée de la sorte; c'est-àdire, en somme, édifiée sur un certain nombre d'observations comme base, et sur des analogies ou de prétendues analogies cliniques comme interprétation.

Mais, en réalité, les syphilis dérivées des chancres extra-génitaux sont-elles, comme on le prétend, plus graves que d'autres, plus graves que les syphilis usuelles succédant à des chancres génitaux? Voilà un premier point qu'il s'agirait d'établir et de bien établir, avant de s'ingénier à lui trouver une interprétation.

Or, comment l'établir?

A première vue, la solution du problème ne paraît pas entourée de grandes difficultés. On se dit même : « C'est bien simple. INous allons prendre dans nos archives, d'une part, un certain nombre d'observations de syphilis à début génital (quelques centaines, par exemple), et, d'autre part, un nombre équivalent de

CHANCKRS EXTRA -G itïSITA UX .

syphilis à début extra-génital ; puis nous analyserons toutes ces observations, en additionnant de part et d'autre les cas graves que les unes et les autres nous fourniront; et la différence des chiffres ainsi obtenus nous donnera la solution que nous cherchons. Que si, par exemple, nous trouvons pour les syphilis extragénitales un total de 5o cas graves, contre un total de 20 cas graves dérivant des syphilis génitales, nous dirons que les premières sont plus graves que les secondes dans la proportion de 5o à 20, comme inversement au cas de constatations inverses. Et ce résultat sera formel, péremptoire, indiscutable, pour peu qu'opérant sur un grand nombre d'observations nous ayons évité l'écueil de ce qu'on appelle en langage de statistique les chances de série. »

Eh bien, Messieurs, j'ai tenté d'opérer de la sorte et j'ai opéré de la sorte. Or, savez-vous ce à quoi j'ai abouti? A me convaincre, pour mon édification personnelle, que je n'avais fait ainsi, passez-moi le mot, que de la mauvaise besogne; à me démontrer à moi-même que je m'étais donné beaucoup de mal pour n'arriver à rien de bon, à rien de significatif, à rien qui ait quelque valeur sérieuse et scientifique.

Comment cela? Parce qu'avec un tel procédé on va à l'encontre de ce grand principe d'arithmétique, de statistique et de bon sens, qui veut qu'on ne mette jamais en parallèle que des unités comparables, des unités de môme rang, de même ordre, de même qualité.

Or, qu'avais-je fait? J'avais précisément mis en parallèle des syphilis non comparables entre elles, très différentes les unes des autres à divers titres, à savoir : des syphilis jeunes et des syphilis âgées, des syphilis traitées et des syphilis non traitées, des syphilis perdues de vue

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u pics quelques mois d'observation et des syphilis longtemps suivies, etc., etc.

Bref, pour ces raisons et d'autres encore, j'ai vu qu'en procédant de la sorte j'avais fait fausse route et qu'il me fallait trouver une autre voie pour en arriver à mes lins. J'ai donc cherché mieux.

Eh bien, il m'a semblé que je me tiendrais en garde contre une partie des inconvénients et des causes d'erreur que comporte la méthode précédente en opérant d'une façon précisément inverse, c'est-à-dire en prenant pour base de mon parallèle entre les syphilis extragénitales et les sy philis génitales non plus leur point de départ, à savoir leur chancre originel, mais leurs résultats accomplis à lointaines échéances. Cela vous paraîtil obscur? Rien de plus simple, cependant, comme vous allez le voir.

J'ai pris dans mon stock d'observations un certain nombre (nombre toujours le plus élevé possible, vous en savez le pourquoi) de cas de syphilis à manifestations graves, de syphilis ayant abouti au tertiarisme. Puis, analysant tous ces cas relativement au siège du chancre qui leur avait servi d'exorde, j'ai calculé combien de ces cas revenaient aux chancres eénitaux et combien aux chancres extra-génitaux.

Ce nouveau procédé réalisait tout au moins un avantage par rapport au précédent, en excluant du parallèle une foule de cas qui, simplement observés à leur début pour quelques semaines ou quelques mois et perdus de vue au delà, ne comportaient aucun sens pronostique et ne prenaient place dans mes relevés que pour en fausser les résultats.

Certes, je ne vous donne pas ledit procédé comme

FoTJBÏflBH, — Chancres cxlra-géiiit. 34

CHANCRES E X T R A - C. k N I T A U X .

irréprochable (d'ailleurs quelle méthode serait à l'abri de tout reproche en l'espèce?); mais, après expérience, je l'ai jugé meilleur que celui dont j'avais essayé tout d'abord et que tels autres aussi dont je ne vous parlerai pas. Je l'ai donc adopté en principe. Puis, alors, je me suis évertué à l'appliquer, et cela de diverses façons que je vais dire, à la solution du problème que j'avais à cœur d'élucider.

I. — La gravité de la syphilis, c'est le tertiarisme. Donc, mon premier soin devait être de rechercher si les chancres extra-génitaux aboutissent au tertiarisme plus souvent que d'autres, en tenant compte, bien entendu, de leur proportion de fréquence relative.

Or, pour déterminer ce point, j'ai opéré de la façon que voici. J'ai pris dans mes cartons un certain nombre de syphilis à manifestations tertiaires de n'importe quel ordre. J'en ai pris un bon chiffre, 1.200; — 1.200 observées par moi et dont l'histoire complète m'était connue, y compris celle du chancre ayant servi d'exorde à l'évolution morbide. Puis, j'ai recherché quelle avait été dans tous ces cas l'origine de l'infection, c'est-à-dire quel avait été le chancre, quel siège il avait affecté, et je suis arrivé aux résultats suivants :

Sur 1.200 syphilis ayant abouti au tertiarisme, 1.12» dérivaient de chancres génitaux; — et 75 de chancres extra-génitaux.

Ramenant alors ces chiffres par le pourcentage à des expressions plus aisément comparables, j'ai trouvé ceci :

Sur 100 syphilis à manifestations tertiaires :

93,7") dérivant de chancres génitaux; et G,a5 — — extra-génitaux.

PRONOSTIC G1JNÉRAL.

Plus simplement encore, on peut dire que, sur 100 cas de tertiarisme, il en est :

6 à 7 qui résultent de syphilis à chancres extragénitaux;

Contre f)3 à V)L\ issus de chancres génitaux.

Eh bien, c'est ici, Messieurs, que se présente un rapprochement des plus significatifs, sur lequel j'appelle toute votre attention. Car, notez-le bien, ces derniers chiffres sont rigoureusement identiques à ceux qui traduisent la fréquence relative des chancres génitaux et des chancres extra-génitaux, puisque, d'après une autre statistique (résultant du relevé de 10.000 chancres), on compte, pour 100 chancres de tout siè"e :

6 à 7 chancres extra-génitaux ;

contre c)3 à 94 chancres génitaux1.

Donc, de celte identité de chiffres se dégage, au nom de la logique, cette conclusion, à savoir :

Que la proportion des accidents tertiaires dérivant des chancres génitaux et des chancres extra-génitaux est rigoureusement équivalente à la proportion de fréquence relative de ces deux ordres de chancres.

J'insiste, quoi qu'il n'en soit guère besoin, et je dis : Si, comme on le croit et comme on le dit généralement, les chancres extra-génitaux comportaient une gravité supérieure à celle des chancres d'autre siège, ils auraient dû nous fournir, dans le relevé qui précède, un quotient d'accidents tertiaires supérieur à leur proportion relative de fréquence, c'est-à-dire un quotient tel que jo, 1 2, [5, 20 pour 100, etc.; tandis que celui des syphilis à chancres génitaux aurait dû s'abaisser à 90, 88, 85, 80