DIAGNOSTIC. ULCÈRE TUBERCULEUX. I I I

groupes suivant la valeur de leur signification, à savoir : éléments de présomption, de probabilité et de certitude.

Premier groupe. — I. Une présomption (et une présomption plus que valable) sera quelquefois tirée de la personnalité même du malade, c'est-à-dire de l'existence ou de l'absence sur lui de lésions ou de symptômes relevant de la tuberculose.

Ainsi, On sera presque autorisé à soupçonner un ulcère tuberculeux si le malade est un phthisique et a fortiori un phthisique avancé; — ou bien encore, si le malade présente soit quelque lésion de tuberculose actuelle, soit quelque antécédent de tuberculose de localisation quelconque, ou ganglionnaire, ou cutanée, ou laryngée, anale, testiculaire, osseuse, etc.

C'est qu'en effet le plus souvent, et de beaucoup, l'ulcère tuberculeux lingual ou buccal n'est qu'une manifestation consécutive à d'autres manifestations de tuberculose. Donc, la constatation de quelque antécédent tuberculeux ou môme d une simple disposition (soit héréditaire, soit acquise) à la tuberculose constituera en l'espèce un renseignement précieux, susceptible de servir utilement le diagnostic.

D'autre part, cependant, le signe en question se trouve tenu en échec par deux considérations que voici, à savoir : que, pour un certain nombre de cas (12 (ois sur 65, d'après Orlow), l'ulcère tuberculeux peut être une manifestation primitive, exordiale, de tuberculose, c'est-à-dire préluder à toute autre localisation bacillaire' ; — et, d'autre part, que rien n'empêche un tuberculeux de contracter un chancre syphilitique. Un cumul

1 . V. Broca, Traite de chirurgie publié sous la direction de MM. S. Dupliiy et P. Reclus, t. V, p. U76.

C11ANCIIU OU L\ LANGUE.

de cet ordre n'est que trop possible et s'est présenté maintes fois à l'observation.

II. — Divers autres signes (toujours de présomption ) pourront encore être fournis par le siège, le nombre, l'étendue et la profondeur des lésions. Ainsi, il y aura tout lieu de soupçonner un ulcère tuberculeux, à l'exclusion du chancre, dans les quatre conditions suivantes :

i°Si la lésion siège à la partie inférieure de la langue. Car, tandis que l'ulcère tuberculeux est assez commun en ce point, le chancre au contraire y est absolument exceptionnel.

2° Si la lésion est multiple. Car l'ulcère tuberculeux est assez souvent multiple tandis que le chancre est presque invariablement unique.

3° Si la lésion présente une étendue notable. Car l'ulcère tuberculeux est parfois rapidement exlensif et s'étale sur d'assez larges surfaces*, tandis que le chancre, sauf exceptions rares, n'excède guère les limites res~ treintes que nous avons spécifiées précédemment.

4° Si la lésion, enfin, est notablement creuse, péné trante, excavanle3. Car tel peut être l'ulcère tuberculeux, qui parfois met à nu le tissu musculaire de la langue, tandis que le chancre reste le plus souvent superficiel et, même dans ses formes ulcéreuses, ne dépasse presque jamais le derme muqueux.

Mais tout cela ne constitue qu'éventualités ou présomptions. Donc, n'insistons pas davantage sur cet ordre de signes et cherchons mieux.

I. V., comme exemple, la pièce n* 3ig du Musée de Saint-Louis, (Collect. génér.).

?.. V. Musée de Saint-Louis, pièce n" 970, Collect. génér. 3. V. Musée de Saint-Louis, pièce n" 1768, Collect. génér.

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ULCÈRE TUBERCULEUX

Second groupe. — Des signes de probabilité seront fournis en faveur de l'ulcère tuberculeux, à l'exclusion du chancre, par les cinq considérations suivantes, à savoir :

i° Si le graphique de contour de la lésion se présente irrégulier, tourmenté, a fortiori s'il est atypique, amorphe, quelconque. Car tel est en nombre de cas l'ulcère tuberculeux quant à sa configuration de frontières; — tandis que le chancre a toujours un contour correct, méthodique, assujetti à une courbe géométrique, voire quelquefois régulièrement rond ou ovalaire. Alors même qu'il s'écarte de ce type, il conserve toujours une certaine régularité qui n'est pas, si je puis ainsi dire, dans le tempérament de l'ulcère tuberculeux.

2° Probabilité en faveur de l'ulcère tuberculeux, si les bords de- la lésion se présentent entaillés, coupés à l'emporte-pièce, faisant arête, ou bien, a fortiori, décollés, flottants. Tous attributs assez communs avec l'ulcère tuberculeux, tandis que le chancre n'a jamais, au contraire, de bords découpés de la sorte, n'a jamais de bords minés, disséqués à leur face profonde, déchaussés. Il n'a même pas de bords, à proprement parler; car de deux choses l'une : ou bien, quand il est plat, il se continue de plain-pied avec les parties saines périphériques; ou bien, quand il est creux, quand il se présente excavé « en cuiller », sa zone excentrique se raccorde en pente douce avec sa portion centrale, et cela sans arête, sans ressaut.

3° Probabilité en faveur de l'ulcère tuberculeux, si la lésion présente un fond, d'une part, inégal, accidenté, raviné; — d'autre part et surtout, de couleur jaune et d'un beau jaune rappelant la teinte de l'aphthe ou du chancre simple (à ce point que parfois un diagnostic

ForniNlEn. — Chancres extra-génit . #

CHANCRE DE LA. LANGUE

différentiel se présenterait presque à faire entre le chancre simple et l'ulcère tuberculeux]. — Notez en particulier ce dernier point qui, en nombre de cas, est véritablement distinctif.

Ces deux caractères forment une opposition frappante avec l'objectivité du chancre syphilitique, qui, d'une part, a toujours un fond lisse, égal, uni, souvent même uni à ce point qu'il en paraît comme poli, « vernissé »; — et qui, d'autre part, offre comme tonalités préférées soit une coloration rouge, « chair musculaire », soit une teinte grisâtre, opaline ou diphlhéroïde.

4° Probabilité en faveur de l'ulcère tuberculeux, si la base de la lésion est souple, molle, tout au moins dépourvue d'une rénitence de base nettement appréciable.

Bien accentué, ce caractère établit une différenciation fondamentale entre les deux types morbides dont nous poursuivons le parallèle. Nulle confusion possible, en effet, entre l'ulcère tuberculeux à base molle et le chancre syphilitique à base toujours indurée à des degrés divers et sous des formes spéciales que je n'ai plus à rappeler.

L'état de base, comme on dit en langage technique, serait donc absolument distinctif en l'espèce, si l'ulcère tuberculeux ne se présentait quelquefois, lui aussi, doublé d'une base rénitente, ferme, et cela soit spontanément, primitivement, soit par le fait de complications surajoutées. Je m'explique.

D'abord, plus souvent qu'on ne le dit, l'ulcère tuberculeux repose sur une véritable assise de tissus infiltrés, laquelle, pour n'avoir pas la dureté nette et sèche du néoplasme chancre ux, est cependant assez ferme pour en éveiller le soupçon .

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ULCÈRE TUBERCULEUX

Puis, SI peut se faire qu'un ulcère tuberculeux s'inclure, et cela à un degré tout à fait trompeur, en raison d'irritations répétées, assidues, chroniques, par exemple sous l'influence de cautérisations ou, mieux encore, par voisinage avec une dent ébréchée, acérée, coupante, incrustée de tartre, etc.

De cela vous avez un bel exemple dans nos salles actuellement. Le malade couché au lit L\i de la salle Saint-Louis présente un ulcère marginal de la langue, large comme une amande, et à base absolument dure, presque cartilagineuse. Qu'est-ce que cet ulcère, qui, en outre, est flanqué d'un ganglion sous-maxillaire assez gros? Vous vous rappelez nos hésitations et les opinions diverses émises à son sujet par plusieurs de nos confrères, médecins ou chirurgiens, à qui j'ai montré ce cas difficile et curieux. Pour les uns, c'était purement et simplement un ulcère dentaire, déterminé par le voisinage d'une dent brisée, à arête coupante; pour d'autres, c'était un chancre syphilitique; d'autres en faisaient un ulcère tuberculeux, etc. Eh bien, ce n'était pas (exclusivement du moins) un ulcère dentaire, car l'extraction de la dent « coupable » n'a pas été suivie du résultat significatif qui se produit en pareil cas alors que, sublatâ causa, tollitur effectus; — ce n'était pas non plus un chancre, car vainement nous avons attendu l'explosion secondaire; — c'était bel et bien, en fin de compte, un ulcère tuberculeux, comme révolution l'a démontré, mais un ulcère tuberculeux complique r? à savoir doublé d'un néoplasme inflammatoire et rénitent par le fait d'une glossite dentaire1.

5° Enfin, un dernier signe de probabilité, toujours

i. Ce cas curieux a été conservé par la photographié. — V.photogr. n" 116. Collcct. particul.

CHANCItF. DE h\ LANGUE.

en faveur de l'ulcère tuberculeux, sera tiré des troubles fonctionnels symplomatiques.

Sur ce point, en effet, contraste parfois des plus marqués entre les deux types morbides dont nous poursuivons le parallèle. Ainsi :

L'ulcère tuberculeux est, sinon toujours, du moins habituellement, une lésion éréthique, douloureuse, s'accompagnant de symptômes pénibles, à savoir : gêne constante, endolorissement continu de la langue; — douleurs vives, parfois très vives, dans tous les mouvements d'articulation, de mastication, de déglutition; — sensibilité au contact des aliments, surtout des aliments durs ou grenus, épicés ou acides, et plus encore des boissons alcooliques; — enfin, hypersécrétion salivaire plus ou moins accentuée, etc.

Tout au contraire, le chancre, pour développer quelquefois des symptômes de même ordre, ne les présente jamais que très atténués et sous une forme infiniment plus légère. Souvent même il est presque indolent. En tout cas, relativement à l'ulcère tuberculeux, on peut le dire une lésion tolérée.

Si bien que, de par celle opposition de caractères, le diagnostic différentiel entre le chancre et l'ulcère tuberculeux peut souvent, et même avant tout examen, être institué par les symptômes subjectifs, c'est-à-dire d'après le degré d'acuité des troubles fonctionnels, d'après ce fait que le malade souffre beaucoup ou ne souffre presque pas de sa lésion.

Les cinq considérations que je viens de développer sont toutes valables et parfois excellentes pour le diagnostic qui nous intéresse. Malheureusement, elles ont trait à tous signes éventuels, contingents, susceptibles

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ULCÈRE TUBERCULEUX

d'atténuations qui les rendent moins décisifs, susceptibles même de faire accidentellement défaut. D'autre part, aucun des signes qui précèdent n'est vraiment de nature à établir de l'une à l'autre espèce morbide une différenciation absolue; aucun ne saurait être ditpathognomonique. De sorte qu'au mieux des choses les signes en question ne constituent, comme je vous l'ai dit, que des éléments de probabilité, et rien de plus.

N'avons-nous pas mieux? Si vraiment, comme vous allez le voir.

Troisième groupe. — Trois signes peuvent en l'espèce donner la certitude. A savoir :

1. — D'abord, un signe d'objectivité, tiré des nodules de Féréol et des points jaunes de Trélat.

Nodules de Féréol et points jaunes de Trélat sont souvent confondus dans les descriptions cliniques. C'est un tort; car, pour être identiques d'origine et de nature, ces deux lésions n'en sont pas moins très différentes objectivement.

Les nodules de Féréol (je les appelle ainsi oomme hommage au très sagace et éminent médecin qui les a signalés et bien décrits le premier) sont constitués par de petites tumeurs tubéreuses, distribuées au voisinage de l'ulcère tuberculeux. Ce sont des nodules solides, pleins, sphéroïdaux, qui, enchâssés dans le derme muqueux, en émergent partiellement par leur segment supérieur, en forme de saillies mamiilaires. On dirait des tubercules lupiques, et qui sait si, en effet, ce ne sont pas là les tubercules d'un lupus lingual? Ces nodules, en tout cas, rappellent absolument ceux des dermatoses lupiques. Ils ont en moyenne le volume d'une tète d'épingle ou d'un grain de millet. Ils sont rénilents,

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durs an toucher. Recouverts par une muqueuse encore saine, ils se présentent avec une coloration ou rosée, ou rougeâtre, ou violacée. Leur nombre, enfin, est variable. On peut n'en trouver qu'un ou deux au voisinage de l'ulcère, comme aussi en rencontrer tout un semis, c'est-à-dire cinq, six, sept, huit et davantage. Dans un cas décrit et représenté par Féréol1, on en trouvait un groupe de sept à huit sur un des côtés de l'ulcère.

Tout autres sont les points jaunes de Trélat, qui se différencient à trois titres des lésions précédentes, à savoir :

i° Par leur volume bien moindre. Ce n'est plus de tumeurs qu'il s'agit ici, mais bien de simples taches minuscules, mesurant un demi-millimètre à un millimètre de diamètre tout au plus, quelquefois même, et pour bon nombre de cas, simplement puncliformes.

2° Par leur absence de relief. Ce sont des taches ou bien absolument plates, ou bien ne faisant qu'une imperceptible saillie.

3° Et surtout, par leur coloration jaunâtre ou jaune, parfois même d'un beau jaune doré qui tranche fortement sur la teinte rosée des parties voisines.

Nodules de Féréol et points jaunes de Trélat constituent en l'espèce des signes vraiment pathognomoniques. Et pourquoi? Tout naturellement, parce que ce sont les uns et les autres des productions tuberculeuses. Donc, leur présence au voisinage d'une ulcération est un témoignage non équivoque de la qualité tuberculeuse de cette ulcération. Elle équivaut, en quelque sorte, à la signature de la tuberculose au pourtour de la lésion.

Malheureusement, ce ne sont là que des signes in-

i. V. Mémoires et Comptes-rendus de la Société médicale des hôpitaux de Paris. 1872, t. IX, p. 188.

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constants ou même, disons mieux, des signes qui font défaut dans la bonne majorité des cas. Les points jaunes, d'abord, ne se rencontrent guère plus d'une fois sur sept à huit cas (quatre fois sur vingt-cinq cas, dans une statistique qui m'est personnelle). Et, quant aux nodules de Féréol, nul doute qu'ils ne soient plus rares encore. Si bien que ces deux excellents signes ne sont que peu fréquemment utilisables en pratique.

A leur défaut se présentent deux autres procédés diagnostiques, empruntés l'un à la bactériologie et l'autre à l'expérimentation sur les animaux. Voyons ce qu'ils valent.

ii. — Le premier semble de prime abord des plus simples et des plus infaillibles. Il consiste en ceci : Recueillir les produits de sécrétion de l'ulcère, au besoin racler la surface de l'ulcère, et porter sous le microscope les éléments organiques ainsi obtenus. La lésion est-elle un ulcère tuberculeux, le microscope révélera le bacille de Koch; n'est-elle pas de nature tuberculeuse, n'est-ce qu'un chancre, par exemple, le microscope attestera l'absence de ce bacille.

Rien de mieux théoriquement, et la pratique réalise parfois en l'espèce les espérances de la théorie. Mais il n'en est pas toujours de la sorte, tant s'en faut, et le critérium en question est bien loin de mériter l'absolue confiance qu'on lui accorde trop facilement. C'est qu'en effet (écoutez bien ceci, Messieurs), au dire des histologistes et des bactériologues les plus autorisés, l'ulcère le plus indéniablement tuberculeux peut ne pas fournir de bacilles de Koch. a ... Telles conditions font qu'il en fournira, et telles autres qu'il n'en fournira pas. Par exemple, on trouvera presque sûrement des bacilles, si l'ulcère est fongueux et végétant, si son exsudât de sur-

CIIANCltE DB LA LANGUli.

face est abondant, si son Lissa estconverti en bourbillon, en sphacèle, etc. Tandis que, dans des conditions inverses, on n'en trouvera pas En tout cas, dans les

recherches de ce genre, on trouve toujours très peu de bacilles (2, 4 à jo par préparation). Aussi bien, comme règle générale, n'est-on jamais autorisé à récuser la nature tuberculeuse d'une lésion de par l'absence de bacilles qu'après un nombre très multiplié d'examens restés tous invariablement négatifs. » (Dr Sabouraud.)

Conclusion, en ce qui nous concerne, nous praticiens : La recherche des bacilles de Koch devra toujours être tentée, mais à la condition de n'accorder à l'absence de ces bacilles que la signification restreinte qu elle comporte.

Sous le bénéfice de cette réserve, ia recherche en question est de celles qui s'imposent dans tous les cas douteux. Car, s'il n'est rien à en déduire au cas de résultats négatifs, un diagnostic formel en ressort au cas de résultats positifs. Que le bacille de Koch soit mis en évidence par le microscope, ipso facto la nature tuberculeuse de la lésion se trouve démontrée; ipso facto, voilà le diagnostic reposant sur une base scientifique et inébranlable.

Or, notez que la démonstration de ce bacille peut être, pour ainsi dire, extemporanée, ce qui confère au procédé en question un immense avantage sur celui dont il me reste à vous parler.

m. — Enfin, un dernier recours est encore offert au diagnostic par Y expérimentation. Inoculez un animal avec les produits de raclage de la lésion en litige. De cette inoculation dérivera ou non la contamination tuberculeuse de l'animal, suivant que la lésion est ou n'est pas de nature tuberculeuse.