FORMES OBJECTIVES

doute, il est susceptible de formes objectives diverses; mais en cela il ne diffère ni du chancre en général ni du chancre génital en particulier. On sait quelle multiplicité de types peut affecter celui-ci; eh bien, le chancre amygdalien, en tant que variétés de physionomie, ne fait ni plus ni moins que ce dernier.

Ce qui, sans doute, n'a pas peu contribué à lui conférer ce renom de polymorphisme, c'est qu'il réalise parfois des modalités objectives qu'on n'est guère habitué à rencontrer avec le chancre ou à mettre en parallèle avec lui. Ainsi parfois il a donné le change pour une amygdalite vulgaire, d'autres fois pour une angine couenneuse, voire diphthéritique, voire gangréneuse. De là, à son propos, toute une série de diagnostics différentiels qui n'ont pas coutume d'intervenir à propos du chancre, mais qui, en réalité, ne relèvent que d'une particularité de localisation; car tout chancre de n'importe quel siège peut aussi bien que le chancre amygdalien affecter une modalité soit inflammatoire, soit couenneuse, soit gangréneuse même. Inutile d'ailleurs d'insister sur ce point.

Quoi qu'il en soit, l'histoire clinique de ce chancre reste, au total, des plus simples et se résume en ceci.

D'abord, quelque forme objective qu'il affecte, le chancre amygdalien débute par un symptôme qui ne fait jamais défaut, à savoir : une douleur locale, une douleur angineuse, un mal de gorge.

Cette douleur est fort peu de chose à l'origine. A vrai dire même, c'est moins une douleur qu'une gêne, qu'un embarras local, qu'une sensibilité de la gorge au moment de la déglutition.

Mais bientôt ce mal de gorge s'accroît d'intensité et devient une douleur vraie, qui d'ores et déjà tend à se spécialiser par les deux particularités suivantes :

I 44 CHANCRE DE L 'AMYGDALE.

i° Son unilatér alite. — Le chancre amygdalien, élunl toujours (sauf exceptions des plus rares) une lésion unilatérale, ne se traduit tout naturellement que par une sensation douloureuse qui n'affecte qu'un côté de la gorge. En cela, tout d'abord, il se différencie de tant et tant d'angines banales qui affectent généralement les deux amygdales.

2° Sa persistance . — La douleur angineuse du chancre est une douleur durable, qui persiste au moins plusieurs semaines, à l'inverse de la plupart des autres douleurs angineuses dont le propre est de s'évanouir à courte échéance. Rien encore que de très naturel à cela, puisque ce mal de gorge n'est que le symptôme d'une lésion qui exige plusieurs septénaires pour accomplir son évolution.

Voilà donc le chancre amygdalien débutant par un mal de gorge. Alors interviennent deux alternatives.

Ou bien le malade, qui en somme souffre peu, néglige ce « petit mal de gorge», n'en prend pas souci et laisse aller les choses. Dans ce cas, le chancre reste inaperçu, et c'est l'explosion secondaire qui, quelques semaines plus tard, témoigne de l'infection spécifique. On a affaire alors à l'une de ces syphilis qui semblent débuter sans accident initial, à l'une de ces syphilis en apparence décapitées (passez-moi le mot), où le chancre fait défaut comme exorde, comme manifestation originelle.

Ou bien le malade, impatienté par ce mal de gorge a qui n'en finit pas », va trouver un médecin qui l'examine et qui constate alors sur l'une des amygdales (réserve faite pour quelques modalités rares dont nous parlerons à part) l'un des trois (Mais objectifs que voici : soit un chancre érosif; — soit un chancre ulcéreux; — soit un chancre de forme angineuse.

FORME ÉROSIVE. i 40

Telles sont, en effet, les trois modalités usuelles qu'affecte le chancre amygdalien et qu'il nous faut maintenant étudier en détail.

I. Chancre de forme érosive. — Assez commune, peut-être même la plus commune des trois, cette première forme est essentiellement bénigne à tous égards.

D'une part, elle ne comporte que des troubles fonctionnels notablement légers, à savoir ceux d'un « petit mal de gorge », et rien de plus.

D'autre part, elle ne s'accuse que par des phénomènes objectifs de faible importance : peu ou pas de tuméfaction locale; — peu ou pas de rougeur régionale; — à la surface de l'amygdale une érosion, mais une érosion vraiment bénigne; — érosion superficielle, d'abord; — petite et parfois même minime; variable, pour préciser, entre les dimensions d'une grande lentille et celles d'une amande, d'un haricot, d'une pièce de vingt ou cinquante centimes; — tantôt grisâtre, opaline, tantôt rouge, tantôt enfin alternativement grise et rouge par places; — à fond soit égal et lisse, soit, plus souvent, rendu inégal par les irrégularités et les anfractuosités normales de la surface amygdalienne.

Et c'est tout. Si bien qu'on pourrait n'accorder que peu d'importance à de tels symptômes, n'élaient deux autres signes bien mieux faits pour donner l'alarme : l'un qui saute aux yeux, si je puis ainsi parler, et qu'il est impossible de méconnaître; c'est Yadènopathie, adénopathie comportant tous les caractères du bubon satellite ; — l'autre qu'inversement il faut chercher pour le trouver; c'est l' induration.

En effet, portez le doigt sur l'amygdale affectée, et vous y constaterez une dureté morbide. Impossible,

FounsiEu. — Chancres extra-génit. 10

CIIANCI1K DK L'AMYGDALE.

bien entendu, d'apprécier ici les caractères de cette induration comme on le fait à la verge ou sur tout autre organe facilement accessible, puisqu'on ne dispose que d'un doigt pour l'explorer, au lieu d'avoir, comme d'usage, la faculté de la saisir entre deux doigts. Mais n'importe. On sent l'amygdale dure, pathologiquement dure, et un tel signe n'est pas sans constituer pour le diagnostic un appoint des plus importants.

Je dois reconnaître à la vérité que cette induration est parfois assez peu accentuée, minime, difficilement appréciable. On a même dit qu'elle peut être « impossible à percevoir ». Je le crois sans peine, d'autant que pareille chose ne laisse pas de s'observer avec les chancres de tout siège, même avec ceux qu'on tient en main et qu'on a la possibilité d'explorer à l'aise.

II. Chancre de forme ulcéreuse. — Ici, tous phénomènes plus importants que dans la forme précédente :

D'abord, troubles fonctionnels plus accentués; véritable douleur angineuse, avec dysphagie.

En second lieu, amygdale plus volumineuse, comme étalée et distendue.

Et surtout, à la surface de celte amygdale, lésion véritablement ulcérative, semblant entamer, creuser, fouiller le parenchyme de l'organe. Impossible d'ailleurs d'apprécier exactement la profondeur de cet ulcère, en raison de deux conditions locales qui font trompe-l'œil, à savoir : i° exhaussement inflammatoire des tissus qui encadrent la loge amygdalienne, et de là, comme conséquence, dépression apparente de la plaie qui semble plus creuse qu'elle ne l'est en réalité; — ia irrégularités, anfractuosités normales de la surface amygdalienne,

FOU ME ULCÉREUSE. I47

produisant l'illusion d'enfoncements, de corrosions, de ravins ulcéreux qui n'existent pas.

Mais venons au fait essentiel. Cette ulcération est-elle de natureà donner le soupçon, à éveiller l'idéed'un chancre? Oui, et cela de par les trois considérations suivantes : 1° De par son importance comme étendue. Généralement elle a les dimensions de l'ongle de l'index ou du pouce. Quelquefois elle est plus considérable, jusqu'à mesurer deux centimètres, deux centimètres et demi dans son grand diamètre.

i° De par son aspect, qui est celui d'une plaie « de mauvaise mine», comme on dit vulgairement; — plaie soit d'un rouge brun foncé, soit d'une teinte grisâtre, gris jaunâtre, gris sale, soit, plus souvent, multicolore, c'est-à-dire semée sur un fond vineux de points jaunes, grisâtres ou d'un blanc pultacé.

3° Et surtout de par la dureté locale de la région, de toute la région. L'amygdale, en pareil cas, se présente toujours rénitenle en masse et fortement rénitente, avec quelques îlots plus particulièrement durs sous le doigt.

Cela dit, je dois reconnaître qu'en l'espèce il n'est pas à tirer parti de deux autres signes qui apportent usuellement leur appoint au diagnostic du chancre (absence de bords en arête et état lisse du fond de la plaie). Car, d'une part, les bords de l'ulcère restent invisibles, masqués qu'ils sont par le bourrelet qui encadre la loge amygdalienne; et, d'autre part, le fond de l'ulcère, se moulant sur la surface de l'amygdale, en reproduit forcément les irrégularités. Mais n'importe. En l'absence de ces deux signes, le diagnostic ressort néanmoins des trois autres que j'ai mentionnés précédemment el auxquels s'ajoute, comme confirmation décisive, l'adénopathic symplomatique.

CHANCRE DE l'aMYGDALE.

De sorte qu'au total cette forme ulcéreuse du chancre amygdalien est celle qui prête le moins à confusion, celle qui constitue la catégorie de ce qu'on appelle les « cas faciles » du genre.

III. Chancre de forme angineuse. — Forme moins commune que les précédentes, mais non moins digne de toute notre attention en ce qu'elle est essentiellement insidieuse. En maintes occasions elle a conduit à des méprises absolues, et cela pour une très simple raison que vous allez comprendre dans un instant.

Une formule en résume toute la caractéristique : c'est une amvedalite avec un chancre.

D'abord et d'une façon prédominante, c'est une amygdalite, remarquez bien cela. C'est une amygdalite à trois titres :

i° De par ses symptômes objectifs. Car l'amygdale se présente à la fois tuméfiée, rouge et dure. Son hypertrophie, tout particulièrement, est bien accentuée, quelquefois considérable, au point de constituer une véritable tumeur amygdalienne qui s'avance jusqu'à la ligne médiane de la gorge.

2° C'est une amygdalite de par l'intensité de ses troubles fonctionnels : douleurs locales presque équivalentes à celles de l'esquinancie vulgaire; dysphagie; parfois même léger degré de nasonnement.

3° Souvent aussi c'est une amygdalite de par l'addition aux symptômes précédents de divers troubles généraux : malaise, courbature, inappétence, état saburral, réaction fébrile1, etc.; tous symptômes, à la vérité, d'intensité médiocre ou moyenne et de durée assez éphé-

i. V., comme exemple, une intéressante ohseivaiion de mon ami le Dr Morcl-Lavalléc, clans les Annales de demi, cl de srph., 1 883, p, 3g.

FORME ANGINEUSE. I 4q

mère, mais ne laissant pas néanmoins de témoigner en faveur du caractère phlegmasique de l'affection.

Donc, d'une part, amygdalite indéniable.

D'autre part, comme second élément de cet ensemble morbide, le chancre; — chancre érosif ou sub-ulcéreux ; — petit ou moyen; — tantôt coiffant à son sommet l'intumescence amygdalienne, et tantôt relégué excentriquement sur l'un de ses côtés; — quelquefois rouge ou rougeâtre, mais plus souventmasqué en partie par un de ces exsudats blanchâtres ou gris blanc qui sont si communs dans les angines vulgaires.

De la sorte, vous le voyez, la scène se compose de deux éléments : l'amygdalite et le chancre. Mais notez bien ce fait curieux, essentiellement curieux en l'espèce, à savoir : que, dans cet ensemble, l'amygdalite prime le chancre comme importance objective. C'est elle qui fixe l'œil, qui appelle l'attention; c'est elle qui paraît constituer la lésion principale. Le chancre est positivement effacé par elle et semble ne figurer là qu'au titre d'un incident annexe, accessoire, subordonné, de second rang. A ce point qu'en certains cas (méprise dont nous parlerons bientôt) on a pu ne voir que l'amygdalite et laisser le chancre inaperçu.

En définitive, cette forme constitue une sorte de lésion mixte par combinaison de l'amygdalite et du chancre. C'est là ce qu'on a pu très légitimement appeler le type angineux du chancre amygdalien.

Variétés. — Forme érosive, forme ulcéreuse et forme angineuse, voilà les trois modalités usuelles du chancre qui nous occupe actuellement.

Quelques mots maintenant sur deux autres variétés infiniment plus rares.

CHANCRE DE l'aMYGDALE.

I. Variété diphtliéroïde. — Constituée, comme son nom l'indique, par l'addition à la caractéristique objective qui précède d'un exsudât pseudo-membraneux rappelant l'aspect des « angines blanches ».

Dans cette forme, donc, une particularilé très spéciale s'ajoute à la symptomatologie du chancre. Elle consiste en ceci : présence à la surface de la lésion d'un exsudât représentant de tous points ce qu'en médecine générale on appelle une fausse membrane.

Cet exsudât a les dimensions du chancre qu'il recouvre soit partiellement, soit dans toute son étendue. — Il est adhérent par sa face profonde aussi bien que par ses bords et ne se laisse détacher par le pinceau que difficilement et incomplètement. — Il est couenncux, bien plutôt que pultacé. Assez épais, consistant, tenace, il constitue une sorte de pellicule, de membrane, qui, sous les mors d'une pince, se déchire en lambeaux. — Enfin, il offre une coloration grisâtre, cendrée, ou bien d'un blanc sale, à reflets jaunâtres, voire parfois, comme dans un cas curieux de Legendre, d'un gris verdâtre1.

i. Mémoire cité, obs. I, p. (19.

Cette fausse membrane du chancre ainygdnlicn est généralement considérée comme n'offrant rien de spécifique liistologiquement. D'après MM. Cornil et Leloir, elle ne se différencierait en rien de la fausse membrane diphtliéritique. « Elle serait constituée principalement par des cellules lymphatiques, des cellules épithéliales transformées eu minces lamelles et des cellules crénelées de Malpiglii dissémim es au milieu d'une substance flbrillaire analogue à de la fibrine, se gonflant comme elle et pâlissant sous l'action de l'acide acétique. »

Un médecin distingué, M. le Ur Boulloche, qui a eu l'occasion d'étudier bactériologiquement une de ces fausses membranes chancreuses et de l'ensemencer deux fois, y a trouvé a des cocci, des streptocoques et des bacilles ayant tous les caractères du bacille de Loffler, mais s'en distinguant par ce fait qu'ils ne produisaient pas de fausses membranes chez lès cobayes ». — « Il parait démontré, ajoute-t-il, que cet exsudât résulte non pas de l'agent encore inconnu de la syphilis, mais de bâclé-