V. Gazette hchdomad. de med. et de c/«>., 18 avril l

ADÉNOPATHIE.

la sous cloison 1 »; — un autre cas, qui fut suivi d'une atrésie légère de la narine; — un cas de Nettleship, où se produisit consécutivement une oblitération des voies lacrymales avec abcès lacrymal.

Adénopathie. — Les chancres des narines et du vestibule font leur bubon dans les glandes sous-maxillaires. — Quelquefois on a constaté coïncidemment, sans doute en raison d'anastomoses lymphatiques, des engorgements des glandes préauriculaires et parotidiennes.

Les chancres de la pituitaire font leur bubon dans deux ganglions situés sous le sterno-mastoïdien, à peu près au niveau du point où ce muscle est traversé par le spinal, c'est-à-dire au voisinage de la grande corne de l'os hyoïde. — On a supposé, théoriquement, « qu'un gros ganglion situé au-devant du corps de l'axis, ganglion auquel aboutissent plus particulièrement les lymphatiques de la pituitaire, doit être intéressé par les chancres de cette muqueuse. » Je ne sache pas qu'un bubon de ce siège ait jamais été recherché cliniquement. C'est là un point qui reste à vérifier par des observations ultérieures.

Le bubon symptomatique des chancres intra-nasaux se traduit usuellement par l'ensemble des caractères propres au bubon satellite, à cela près cependant des deux particularités suivantes qui, vous le remarquerez, sont précisément celles que nous avons eu à relever déjà maintes fois à propos des chancres de la cavité buccale.

La première, c'est que ce bubon peut être volumineux, plus volumineux que ne l'est d'habitude l'adéno-

i. La photographie de cette lésion se trouve reproduite (page 78) dans la thèse du Dr Bazénerye. [Étude clinique sur la syphilis nnsalo acquise, Thèses de Paris, 1894.)

CHANCI1K DIÎ LA IMTUITA I H !• .

j)atliie chancreuse, voire (mais exceptionnellement) considérable. Exemple : Dans un cas relaté par Cimmino, l'adénopathie sous-maxillaire svmptomatique d'un chancre nasal « offrait le volume d'un œuf de poule avec une dureté pierreuse1 ».

En second lieu, ce bubon se présente quelquefois avec les caractères d'une adénopathie sub-phlegmasique, sensible, douloureuse, empâtée. Cela, à la façon encore des adénopalhies symptomatiques des chancres buccaux, et sans doute aussi sous l'influence des mêmes causes, à savoir irritations surajoutées et infections microbiques secondaires.

Diagnostic . — La difficulté, en l'espèce, est moins de diagnostiquer que de découvrir le chancre.

Nombre de fois, en effet, les malades, qui ont contracté la syphilis par le fait d'un chancre nasal, ne parlent en rien au médecin de leur accident nasal, et cela parce qu'ils n'établissent en leur esprit aucun rapport entre leur syphilis actuelle et le petit « bobo du nez » dont ils ont été affectés antérieurement. C'est donc le médecin qui doit ici se mettre en frais de perspicacité pour découvrir ce qu'on ne lui dit pas et remonter a l'origine de cette syphilis à chancre méconnu. Comment? Toujours par le môme procède'1, par ce procède- que Ricord qualifiait du terme de « chasse aux ganglions ». Ce sont les ganglions qui, dans ce cas comme dans tous les autres semblables, serviront de fil d'Ariane pour remonter de par eux jusqu'au chancre.

Une fois découvert, le chancre ne sera pas difficile, au moins en général, à reconnaître en tant que chancre.

i. V. Le Bart, thèse précitée, p. 64. — V. do même une observation du Ur Poncct. [Annales de dertnttt. et de'syphil.) 1881, ]>• u5. )

DIAGNOSTIC

Quatre signes, en effet, concourront à le dénoncer comme tel, à savoir :

i° Sa qualité de lésion bien circonscrite, sous forme d'une érosion ou d'une ulcération arrondie ou ovalaire généralement rougeâtre, indolente, etc.;

2° Sa dureté, quelquefois appréciable à la pulpe du doigt;

3° Son adènopathic . Signe majeur en l'espèce, sur l'importance duquel il serait superflu d'insister encore une fois. Notons seulement que la précocité d'invasion de cette adénopalbie pourra être un élément utile de diagnostic différentiel avec certaines affections, telles que l'épithélioma, par exemple;

4° Son évolution rapide, qui, en l'espace d'un ou deux septénaires, le constitue à l'état de lésion faite, accomplie, ayant achevé sa croissance, et déjà flanquée de son bubon satellite.

Ces divers signes (les deux derniers notamment) suffironten général, et sans qu'il soit nécessaire d'en appeler à un diagnostic différentiel plus circonstancié, à distinguer le chancre nasal d'une série d'autres affections (épithéliome, lésions tertiaires, ulcère tuberculeux, lupus, furoncle, chancre simple, etc.) qui peuvent bien s'en rapprocher par quelques particularités objectives, mais qui s'en écartent bien davantage par l'ensemble clinique et l'évolution morbide.

Deux erreurs ou, disons mieux, deux surprises sont cependant à signaler :

i" Dans les cas de chancres compliqués de lymphile éi ysipélaleuse, on pourrait se laisser donner le change par l'aspect extérieur; ainsi on pourrait ne voir que la complication, c'est-à-dire la lymphite, le pseudo- (Tvsipèle, et laisser passer le chancre inaperçu. Erreur

1 88 CHAKCnE DE LA PITUITAIRE.

d'inadvertance, erreur d'examen insuffisant, dont il suffira de connaître la possibilité pour se tenir en garde contre elle.

2" La modalité croûtcuse du chancre est plus insidieuse à coup sûr. Masqué par sa croûte, le chancre des narines devient une lésion assez semblable objectivement à ces eczémas locaux, à ces impétigos circonscrits qui sont si communs sur cette région. Plusieurs fois, vous le savez déjà par ce qui précède, on s'est laissé aller à diagnostiquer impétigo ce qui était un chancre, comme aussi, réciproquement, mais d'une façon bien plus rare, à considérer comme chancres de simples lésions impétigineuses; d'autant que l'impétigo, lésion scrofuleuse par excellence, s'accompagne assez souvent d'adénopathies sous-maxillaires.

Mais le diagnostic sera rétabli sur la bonne voie par les considérations suivantes :

I. — L'impétigo n'est pas ce qu'est le chancre, à savoir une lésion bien figurée, nettement définie de contour; presque toujours, au contraire, il est constitué par une lésion disséminée, éparpillée, diffuse, à frontières indécises et sinueuses.

II. — La croûte du chancre ne fait que masquer une lésion plus importante, à savoir une érosion vraie ou même une ulcération du derme. — L'impétigo, au contraire, se borne à effleurer le derme sans l'éroder, a fortiori sans l'ulcérer véritablement; sa croûte est presque une croûte à sec, si je puis ainsi parler, ne reposant en tout cas que sur une abrasion épîdermique insignifiante.

nr. — L'impétigo n'a pas toujours d'adénopathie. — Le bubon est constant avec le chancre.

L'impétigo, il est vrai, a bien quelquefois pour an-

TRAITEMENT. xgg

neves des adénopathies scrofule uses; mais celles-ci sont multiples, disséminées; elles occupent généralement les deux régions sous-maxillaires et cervicales antérieures. Elles sont, de plus, pâteuses, moins fermes et moins dures sous le doigt que les ganglions affectés par la syphilis. Enfin, elles n'offrent pas, oe qui est la caractéristique du bubon satellite, une relation anatomique précise et exclusive avec le siège de la lésion.

iv. — L'impétigo est souvent bilatéral. — Souvent aussi il est diffus, disséminé. Par exemple, indépendamment de sa localisation narinaire, il a fréquemment des jetées sur les lèvres, le menton, les joues, le front, etc. — Rien de cela avec le chancre.

v. — Ajoutez à ces divers signes les antécédents, l'habitas scrofuleux du malade, les lésions ou les cicatrices de lésions scrofuleuses, et vous aboutirez à un ensemble qui ne laissera pas matière à erreur.

Traitement. — Si le chancre se présente sous la forme croùteuse, le premier soin sera de le débarrasser de sa croûte. On y réussira en moins de vingt-quatre heures à l'aide d'onctions de vaseline ou de quelques cataplasmes de fécule.

Le chancre à découvert sera pansé de la façon suivante :

S'il siège à la narine, rien ne vaut le pansement occlusif, suivant la méthode de Chassaignac.

Bien que d'application naturellement assez difficile, ce pansement pourra cependant être réalisé avec de petites bandelettes de taffetas de Vigo. — Ces bandelettes devront être étroites (4 à 5 millimètres, pas davantage); plus larges, elles goderaient, ne contracteraient pas adhérence, ou se détacheraient bientôt Elles devront aussi être assez longues de façon à pouvoir être

IQQ CHANCRE Diî LA PITUITA1RE.

retroussées dans le vestibule nasal jusqu'à une certaine profondeur. — Le taffetas devra être mince, flexible, et de fabrication récente; car, épais, il ne se moule pas sur les parties; et, vieilli, il perd ses qualités adhésives. — Le pansement, enfin, sera renouvelé matin et soir.

Si ce procédé n'est pas applicable, par exemple si les bandelettes, quoi qu'on fasse, sont détachées par les sécrétions nasales, on aura recours à un autre mode de pansement, qui sera celui des chancres de la cloison ou des chancres supérieurement situés dans le vestibule nasal, à savoir :

Onctions, trois, quatre ou cinq fois par jour, avec une pommade soit aucalomel(un gramme pour 10 grammes de vaseline), soit à l'iodoforme (un à trois grammes pour dix).

Ou bien, insufflations de poudres sèches (calomel, iodoforme, salol, acide borique, etc.). — Recouvrir ces poudres d'un petit tamponnet d'ouate hydrophile enduite ou non de vaseline.

Dans une période avancée, rien ne vaut mieux que les poudres absolument inertes, telles que l'oxyde de zinc, le sous-nitrate de bismuth ou le talc.

S'il y a lieu de modifier la surface du chancre, attouchements légers à la teinture d'iode ou au crayon de nitrate d'argent.

Ajoutez à cela : des bains locaux dans une décoction de guimauve, répétés malin el soir, pour une durée de dix à quinze minutes; — et des lavages antiseptiques, pratiqués soit à la seringue, soit à l'irrigateur; lavages qui répondront à la double indication de déterger le chancre et de le protéger contre les infections microbiques secondaires.