V. thèse précitée d'Aiitnont, p

VARIÉTÉ DIPHTIIÉROÏDE. VARIETE ULCEREUSE. 20g

2° La variété ulcéreuse, clans laquelle le chancre se creuse véritablement., entame le derme et le détruit jusqu'à une certaine profondeur.

Dans un cas de Steliwag, un chancre de cette forme détruisit complètement la caroncule.

Je trouve encore signalés trois cas où l'on a vu le chancre entamer, corroder, « dévorer » un segment du bord palpébral.

Mais jamais, que je sache, le chancre oculaire n'est allé plus loin, n'a étendu plus excentriquement et plus profondément ses ravages. Ainsi je n'ai pas encore observé pour ma part et je ne crois pas qu'on ait observé de chancre oculaire méritant le nom de phagédénique.

Voilà pour la symptomatologie objective. Venons maintenant aux troubles fonctionnels.

Troubles fonctionnels. — Extrêmement variables, suivant les formes.

Ainsi, on peut les dire nuls ou à peu près nuls pour les chancres à localisation exclusivement cutanée, voire pour les chancres du bord ciliaire qui n'empiètent que d'une façon peu sensible sur la conjonctive. Ces chancres sont essentiellement indolents et exempts de tout phénomène de réaction. Ce qui en résulte consiste simplement en une certaine gêne locale, avec cuissons, sensibilité douloureuse au palper, aux topiques, au lavage, et rien de plus.

Tout au contraire, les chancres qui affectent la conjonctive ne laissent pas d'éveiller un éréthisme local assez accentué, qui se traduit par divers symptômes subjectifs et objectifs, à savoir : douleurs, ardeur, agacement, larmoiement; — puis, tous signes de conjonctivite oculo-palpébrale que je n'ai pas à décrire. Fotjhhieb, — Chancres exlra-génit, i\

CHANCRES DE l'oEIL

Cette conjonctivite symptoma tique est le plus souvent, légère, tout au plus moyenne comme intensité.

Il est des cas cependant où la réaction inflammatoire exercée par le chancre sur la muqueuse a pu devenir plus vive, déterminer une conjonctivite aiguë assez violente, voire déterminer un certain degré de chémosis. On a même vu les paupières se couvrir d'une suffusion rosée, s'œdémalier, doubler et tripler de volume, jusqu'à rendre impossible l'examen de l'œil et la recherche du chancre. C'est dans les cas de cet ordre que le diagnostic n'a pu parfois être institué qu'à l'aide du sommeil chloroformique.

Exceptionnellement, enfin, on a observé, au cours de ces inflammations symplomatiques intenses, des signes de kératite et d'iritis, comme sur un malade de mon service, dont le Dr Savy a publié l'observation1.

Toujours est-il qu'en dépit de leurs apparences plus ou moins alarmantes, les complications de cet ordre n'aboutissent en général à rien de sérieux. Ce n'est là qu'un « feu de paille », comme on l'a dit. En autres termes, cet éréthisme inflammatoire a pour habitude de s'apaiser sous l'influence de quelques soins et de disparaître sans laisser de traces.

Adénopathîe. — D'abord, où se fait le bubon satellite du chancre oculaire?

D'une façon générale on peut dire ceci : i° Les chancres avoisinant l'angle externe de l'œil font leur bubon dans le ganglion préauriculaire (situé au-devant de l'oreille, à un centimètre environ du tragus) et dans les ganglions parotidiens.

1. V. Savy, Contribution à V élude des éruptions de la conjonctive, Thèses (le Paris, l8;(i.

ADENOPATHIE. CHAPELET CERVICAL. ■> I I

2° Les chancres avoisinant l'angle interne de l'œil font leur bubon dans les ganglions sous-maxillaires.

Mais il convient d'ajouter aussitôt qu'en raisort des anastomoses multiples du réseau lymphatique palpébral, les chancres oculaires ont souvent plusieurs aboutissants ganglionnaires. C'est ainsi que parfois et même assez fréquemment on trouve affectés simultanément, à propos d'un chancre oculaire, et les ganglions parotidiens et les ganglions sous-maxillaires, sans parler même d'un petit ganglion situé en avant du masséter, à la hauteur du canal de Sténon, juste au-dessous de la boule graisseuse de Bichat.

D'autre part — et ceci est très digne de remarque

— il n'est pas rare de rencontrer en aval des premiers ganglions touchés par le chancre d'autres ganglions alfectés de la même façon, et ceux-ci situés plus bas, à savoir dans les régions sus et sous-hyoïdiennes, audevant du sterno-mastoïdien. De sorte qu'en certains cas l'adénopathie du chancre oculaire est constituée par une véritable chaîne de ganglions qui, commençant au ganglion préauriculaire, se continue sur toute la région cervicale antérieure pour se terminer (et encore se termine-t-elle là?) au voisinage du creux susclaviculaire. A preuve cette photographie où vous voyez se dessiner en relief sous la peau un long chapelet glandulaire, symptomatique d'un chancre de la paupière inférieure. Ce chapelet est constitué par plusieurs ganglions de développement à peu près égal, à savoir : i°un ganglion préauriculaire; — 2° un ganglion parolidien;

— 3° quatre autres ganglions cervicaux, échelonnés le long du cou, depuis l'angle de la mâchoire jusqu'au voisinage de la clavicule'.

i. Photographie a° io4, Collection particulière.

CHANCRES DK L OlilL.

Celte multiplicité de ganglions se trouve signalée clans toute une série d'observations'. Elle n'a rien, au surplus, qui soit spécial au chancre de l'œil. Le même fait, on le suit, a été constaté plusieurs fois a propos de chancres d'autres régions, et j'ai eu notamment l'occasion d'en fournir la preuve analomique relativement aux chancres de la région génitale2.

Rien de plus à dire sur le bubon symptomatique du chancre oculaire, si ce n'est qu'il reproduit lidelement la caractéristique usuelle du bubon satellite, et cela de par son aphlegmasie, son indolence, la dureté spéciale de ses ganglions, etc.

Diagnostic. — Scindons les cas et les difficultés à débattre comme le fait la pratique même.

1. — D'abord, vraiment facile est le diagnostic, alors que le chancre oculaire siège ou bien sur le limbe palpébral ou bien sur le bord ciliaire. Là, en effet. la lésion est à la fois visible et tangible; là aussi elle se présente usuellement avec tout un ensemble de caractères qui rendent presque impossible une erreur à son sujet. Mais précisons.

Presque toujours les chancres palpébraux ou ciliaires s'affirment en tant que chancres de par une triade d'attributs significatifs, à savoir : i° leur qualité de lésion érosive ou sub-uleéreuse ; — 2° leur induration, facilement appréciable et même, en général, fortement accentuée; — 3° leur àdénopathie.

Ajoutez à cela un signe d'évolution qui comporte en

I. V. V. Lavergne et L. Pcrrin, Contribution à l'élude des chancres extra-génitaux, Annales de derin. et de sypli., 1 88-4 •> p- 38o.

■x. V. mes Leçons sur la syphilis étudiée plus particulièrement chez la Janine, a" édit., p. îlij. — V. Photographie u* io5, Collcct. partie.

DIAGNOSTIC. 21 3

l'espèce une valeur presque égale à celle des précédents : \ l'œil comme ailleurs, comme partout, le chancre est une lésion de croissance rapide, une lésion hâtivement adulte, aboutissant à maturité en moins d'une quinzaine.

Sans parler même d'autres signes qui, pour n'occuper relativement qu'un rang subalterne, n'en ont pas moins leur prix, tels que : circonscription nette de la lésion; — étendue minime ou moyenne; — configuration arrondie ou ovalaire; — état lisse de surface; — absence de bords entaillés, en arête; — coloration rouge ou « chair musculaire », etc.; — tous phénomènes qui contribuent à présenter la lésion avec la physionomie classique du chancre.

En vérité, un tel ensemble n'est guère fait pour laisser place à la possibilité d'une méprise. Aussi bien se demande-t-on aujourd'hui, et non sans un véritable étonnement, comment le chancre oculaire a pu rester si longtemps méconnu et comment il lui a fallu attendre jusqu'à l'époque de Ricord pour acquérir enfin droit de cité dans la science. Mais c'est là, à vrai dire, une question qu'on s'adresse à propos de n'importe quelle découverte, une fois que cette découverte n'est plus à faire.

En tout cas, c'est grâce audit ensemble clinique que de nos jours on arrive aisément à diagnostiquer Je chancre oculaire et à le différencier d'autres lésions qui peuvent bien se rapprocher de lui par telles ou telles analogies objectives, mais qui s'en séparent absolument par absence des attributs fondamentaux que je viens de spécifier.

Aussi bien sera-ce œuvre élémentaire de le distinguer, par exemple, soit de Vorgeolet, affection aiguë, que caractérise tout un ensemble de phénomènes inflam-

Chancres de l'okil.

njatoires (base phlegmoneuse, douleurs, élancements, fonte purulente, etc.), et qui, de plus, n'a pas d'adénopathie, elc. ; — soit de diverses affections chroniques avec lesquelles, je ne sais pourquoi, certains auteurs s'obstinent à le mettre en parallèle, comme le lupus et l'épitbéliome. Sans doute, je le répèle encore, le lupus1 et Vèpîthèliome* des paupière-, peuvent bien, à un moment donné, affecter quelques similitudes objectives avec le chancre oculaire; mais est-on jamais forcé de faire un diagnostic par quelques symptômes, sans tenir compte de l'ensemble morbide et de l'évolution? Est-ce qu'en l'espèce la marche lente et la chronicité de ces deux affections ne suflisent pas à les différencier du chancre, lésion relativement aiguë, voire suraiguë par contraste?

Passons donc sur tout cela, car rien de cela n'est de nature à créer des difficultés pratiques.

Ne disons même qu'un mot incidemment d'une au Ire maladie, la pustule maligne palpébrale, qui a pu, assure-t on, donner lieu à quelque embarras diagnostique, mais que suffiraient en général à caractériser et sa collerette de vésicules si éminemment spéciale et son eschare noire, sans parler même de ses signes bactériologiques3. Et venons à la véritable, je dirais presque à l'unique cause d'erreur en l'espèce.

Cette cause d'erreur, vous la connaissez déjà par ce qui précède, car elle n'a rien qui soit spécial au chancre oculaire, et je n'aurai qu'à vous répéter à son propos ce que je vous en ai dit à propos du chancre des lèvres

r. V. Musée de l'hôpital Saint— Louis. Coll. génér., pièce n° 385. ». V. mémoire ci lé de F. Lavergne et L. Perrin, p. 3t)o. j. V. un bel exemple de pustule maligne palpébrale au musée de l'hôphn! Saint-Louis, Collent, partie, du D'Pdau (pièce n" ai3).

DIAGNOSTIC. CHANCRE CHOUTEUX.

ou des narines. Elle n'est autre que ceci : la modalité croûteuse, le masque croûteux du chancre. A l'œil comme ailleurs on se laisse souvent prendre à cette apparence, à ce véritable piège. On voit une croûte, et cette croûte n'éveille que l'idée d'une dermatose croûteuse, telle qu'un eczéma, un herpès, un impétigo, un ecthyma, etc. On ne pense pas au chancre, puisqu'il ne s'agit que d'une croûte, et le soupçon ne vient pas à l'esprit que sous cette croûte, sous ce déguisement, puisse se masquer un chancre. De cela j'aurais pour ma seule part, relativement au chancre oculaire comme à tant d'autres chancres de tout siège, maints exemples à produire. « Que voulez-vous? me disait récemment un de mes élèves qui avait méconnu de la sorte un chancre de la paupière inférieure; j'ai vu une croûte, et, voyant une croûte, je n'ai pas pensé à un chancre. »

Comment vous mettre en garde contre une méprise de cet ordre, si ce n'est en vous répétant une fois de plus celte vérité tant rebattue, tant ressassée, que la modalité croûteuse est précisément un des aspects qu'affecte et qu'affectionne le plus le chancre alors qu'il siège à la peau? Une croûte, voilà, huit ou neuf fois sur dix, la physionomie du chancre cutané, alors du moins que ce chancre a été abandonné à son évolution propre. Donc, à l'œil comme ailleurs, alors qu'on se trouve en face d'une lésion croûteuse, il faut toujours penser au chancre comme cause possible de cette lésion; il faut toujours laisser une place au chancre dans les diverses hypothèses à discuter sur la nature d'une telle lésion. Si l'on veut bien, enfin, consentir à se pénétrer de ce principe, on aboutira au soupçon du chancre à propos d'une lésion croûteuse palpébrale; et il ne restera plus alors, chose relativement facile, qu'à confirmer ou infirmer ce

ai6 chanches i»f. l'oeil.

soupçon par la recherche clos signes propres au chancre.

IL — Avec le chancre conjonctival, avec le chancre interne) c'est un écueil d'un genre tout différent devant lequel on court risque de sombrer.

Ici, quand on se trompe, on se trompe le plus souvent pour n'avoir même pas vu le chancre. Et comment cela? Par examen incomplet, insuffisant; parce qu'on a vu seulement la complication, sans voir ce qu'il y avait derrière. On a constaté de prime abord le fait saillant, le fait qui s'impose, à savoir une conjonctivite, une blépharite, une blépharo-conjonctivite. Puis, on s'en est tenu là, sans aller plus loin, et l'on a laissé le chancre passer inaperçu.

Méprise d'ailleurs facile et pardonnable, surtout dans les cas où l'accessoire devient le principal. Le chancre, en effet, n'est souvent qu'une lésion peu importante, voire minime relativement à ses complications, lesquelles alors prennent objectivement le premier rang dans la scène morbide. Sans parler même d'autres cas où la recherche, à fortiori la découverte du chancre peut être rendue difficile, voire impossible, par le gonflement inflammatoire des paupières.

Donc, ne pas voir le chancre, voilà Terreur possible à commettre, ou plutôt même, disons mieux, facile à commettre.

La double leçon à tirer de là, c'est, d'abord, qu'étant donnée une conjonctivite ou une blépharitc, il faut, non pas se borner à la constatation de ce qu'on voit, mais en rechercher le pourquoi, la raison; — c'est, en second lieu, qu'en tout étal de cause il importe d'interroger les ganglions. En l'espèce, même, c'est l'examen du système ganglionnaire qui constitue la meilleure sau-

DIAGNOSTIC. 21J

vegarde contre la méprise en question. Car, si l'on trouve les ganglions affectés, par cela seul on sera conduit à suspecter un chancre. Or, le chancre une fois suspecté, on le cherchera, et, le cherchant, on aura toutes chances pour le trouver.

D'ailleurs, une fois le chancre découvert, avec quelles lésions pourrait- on le confondre?

Serait-ce avec les ulcérations dérivant d'une conjonctivite phlyctênulaire (dite encore conjonctivite lymphatique, herpétique, etc.)? Mais les ulcérations de cet ordre sont hien moins importantes comme étendue que ne l'est celle du chancre, hien plus irrégulières aussi, hien plus sinueuses de contour. Puis, n'ont-elles pas pour cortège tout un ensemhle de symptômes éréthiques et vivement inflammatoires qui font défaut avec le chancre, à savoir : injection très accentuée, douleurs vives et parfois très vives, larmoiement intense, et surtout photophobie excessive, « photophohie presque caractéristique par son exagération même, à ce point que les malades ne peuvent ahsolumenl pas supporter la lumière et restent des heures entières la tète enfoncée dans leur oreiller »?

Une confusion serait-elle plus admissihle avec la dacryocystite ulcérative"? Oui, puisqu'une erreur de ce genre a été puhliée, relativement à un cas où une intervention chirurgicale fut proposée pour un chancre méconnu du grand angle de l'œil (De La Personne). Mais un tel cas, en vérité, n'est qu'exceptionnel, et presque invariahlement le diagnostic dérivera en pleine lumière de l'évolution morhide, de la chronicité des accidents, d'antécédents multiples attestant une tumeur lacrymale, etc. Nul besoin d'insister.

Si bien qu'à tout prendre il n'est que deux lésions